гнойный медиастинит мкб 10 код

Медиастенит

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Медиастенит

Медиастенит – асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением (Абакумов М.М., 2004).

Код протокола:

Код по МКБ 10:
J98.5 –Болезни средостения, не классифицированные в другой рубрике

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДН – Дыхательная недостаточность
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – Фибробронхоскопия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – Электрокардиография
ЭхоКГ – Эхокардиография
Naocl –Гипохлорит натрия

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: торакальные хирурги, челюстно-лицевые хирурги, общие хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Медиастинит может развиваться у больных любого возраста и характеризуются прогрессирующим течением. Причинами медиастинита могут быть: осложнения воспалительных заболеваний легких, плевра, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца. Первичные медиастиниты возникают вследствие травмы и экзогенного инфицирования при открытых огнестрельных травмах средостения, при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании, кардиодиллятации, нередко травмирование происходит инородными телами пищевода, трахеи, ожогами, перфорацией дивертикулов, изъязвлением опухолей, спонтанным разрывом. Первичные медиастиниты могут развиваться после операций на органах грудной клетки, при несостоятельности анастомозов пищевода, трахеи, бронхов, после кардиохирургических операций и инфицированием клетчатки средостения.
Первичным источником инфекции могут быть флегмоны верхних и нижних коненчностей, отморожения, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс, флегмонозный паротит, гнойный лимфаденит, сепсис.
Микрофлора при медиастините представлена, в основном, смешанной инфекцией. Анаэробы (бактериоиды, пептострептококки, фузобактерии, превотеллы и др.) могут сочетаться с аэробами (стафилококки, стрептококки, клебсиелла ), синергизм их определяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Физикальное обследование:
Клиника переднего медиастинита.
Пульсирующая боль за грудиной, усиление болей при поколачивании по грудине, усиление болей при откидывании головы назад (симптом Герке), пастозность тканей в области яремной вырезки появляется крепитация. Втягивание яремной вырезки при вдохе (симптом Равич-Щербо). Синдром сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен груди, шеи). Расширение границ, притупление в области грудины.
Задний медиастинит.
Пульсирующая боль в груди с иррадиацией в межлопаточную область, усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера), пастозность в области грудных позвонков, припухлость над ключицей, появление крепитации, ригидность длинных мышц (паравертебральных симптом Штейнбдега), выпот в плевре, перикарде («сочувствующий плеврит»).
Хронический медиастинит (туберкулезный, сифилитический, фибринозный) протекает с клиникой туберкулеза.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· осмотр, аускультация и перкуссия грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· микрореакция на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· кровь на электролиты.
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
· КТ органов грудной клетки (распространённость процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность) (уровень доказательства – 1, сила рекомендации – А) [2];
· Пункция плевральной полости (с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, внешнего вида, цитологического исследования);
· Диагностическая торакоскопия (в случаях коллапса или ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антибактериальных препаратов, закрытия свища).
· МРТ органов брюшной полости (в случаях наличия свища между плевральной и брюшной полостью или полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит);
· Микробиологическое исследование экссудата из средостенного и плеврального дренажей и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
Рентгенологическая картина – расширение тени средостения с уровнями жидкости, либо наличие воздуха в медиастинуме в виде пузырьков.

Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация пульмонолога: в целях определения степени ДН, функциональных возможностей легких, а также проведения предоперационной антибактериальной терапии.
· Консультация анестезиолога-реаниматолога: для решения вопроса о проведении предоперационной подготовки, выбора метода анестезии.
· Консультация кардиолога: для исключения заболеваний сердца, назначения кардиотропных средств с целью предоперационной подготовки.
· Консультация абдоминального хирурга: при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики.
· Консультация клинического фармаколога: с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения.
· Консультация терапевта: при наличии сопутствующей терапевтической патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
· достижение санации гнойных полостей средостения
· купирование интоксикации.

Тактика лечения:

Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях – плевральная пункция.

хирургическое вмешательство в стационарных условиях:
Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:
1) надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому выполняется при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.
2) Шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхне-боковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют гнойную полость.
3) Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову рекомендуется при ограниченных задних медиастинитах. Ход операции: больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенным латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают париетальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором с последующей постановкой дренажа.
4) Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных применяется при задних нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и
выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.
5) Торакотомный чрезплевральный доступ по Добромыслову. Показания:
· сочетание гнойного медиастинита с гнойным плевритом,
· распространенный медиастинит,
· задние локализации гнойного процесса в средостении.
Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди, обнаруживают гнойный экссудат, нередко с неприятным запахом. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в
восьмом межреберьи по средне-подмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

В клиниках оснащенных видеоскопическими стойками может применяться малоинвазивная техника операции, так называемая видеоассистированная миниторакотормия, медиастинотомия, дренирование. Операция проводится в условиях однолегочной вентиляции с выключенным легким на стороне вмешательства. Выполняется боковая миниторакотомия в 4 межреберье ( длина кожного разреза 5-7 см) с последующей установкой торакопорта, через который в плевральную полость вводится оптика подключенная к видеосистеме. Под контролем оптики вскрывается медиастинальная плевра опорожняется и промывается гнойная полость в средостении с последующей установкой средостенного и плеврального дренажей, которые подключаются на активную аспирацию 10-40 см вод.ст. ( Гришин И.Н., 2002, Колос А.И. и соавт, 2006, Ракишев Г.Б. и соавт, 2015).

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Важной задачей является налаживание энтерального питания, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода. С целью борьбы с интоксикационным синдромом следует применять методы экстрокорпоральной детоксикации: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция, гемофильтрация. Немаловажное значение имеет симптоматическая терапия направленная на поддержание сердечно-сосудистой респираторной систем, нормолизацию гемодинамических параметров, лабораторных тестов.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 1 (постельный).
· Диета 7 (богатая калориями).

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
· перечень основных лекарственных средств:
Консервативное лечение может применятся при остром серозном или хроническом медиастините. При остром гнойном медиастините выполняются оперативные вмешательства направленные на адекватное дренирование средостения с налаживанием промывной системы, а так же на устранение причины медиастинита (ушивание фистулы пищевода, трахеи и др.).
Антибактериальная терапия.
При остром медиастините назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

илиСредняя суточная доза составляет 1–2 г. 1 раз в сутки или 0,5–1 г каждые 12 ч.1-2 разав\м, в/в7-14 (зависит от течения заболевания)Цефалоспорины 3-го поколенияА2Цефотаксим

или1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день3-4 разав\м, в/в7-14 днейЦефалоспорины 3-го поколенияА3Цефепим

Другие виды лечения в условиях стационара:
Физиотерапия проводится при выраженности грубых изменений со стороны средостения, плевральной полости, наличии швартов, тяжей, спаек:
· УВЧ;
· Магнитотерапия;
· Электрофорез;
· Биоптрон.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· отсутствие характерных жалоб (боль при глотании, запрокидывание головы, при постукивании по грудине, остистым отросткам позвонков);
· уменьшение или отсутствие отечности в надключичных областях;
· прекращение экссудации из средостения и плевральной полости по дренажам;
· исчезновение уровней жидкости, пузырьков воздуха в медиастинуме и сокращение тени средостения на рентгенограмме;
· нормализация показателей: снижение лейкоцитоза, нейтрофиллеза, замедление СОЭ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:

Источник

Медиастинит

МКБ-10

Общие сведения

Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.

Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.

Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.

Классификация медиастинита

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

Причины медиастинита

Первичные травматические медиастиниты возникают вследствие экзогенного инфицирования. Чаще всего это происходит при открытых, в том числе огнестрельных, травмах органов средостения. Второй по частоте причиной первичного медиастинита выступают травмы пищевода при инструментальных манипуляциях (бужировании пищевода, кардиодилатации, эзофагоскопии, интубации трахеи, трахеостомии, желудочном зондировании). Нередко повреждения пищевода обусловлены инородными телами, спонтанным разрывом пищевода, ожогами, перфорацией ди­вертикула, изъязвлением опухолей и др.

К числу первичных медиастинитов также относят послеоперационные воспаления клетчатки средостения, обусловленные нарушением герметичности пищеводно-желудочных анастомозов (после выполнения резекции и пластики пищевода, резекции желудка), осложнениями кардиохирургических вмешательств (маммарокоронарного шунтирования, аортокоронарного шунтирования, протезирования митрального клапана и аортального клапана).

Вторичные медиастиниты являются осложнением какого-либо гнойного или деструктивного процесса и развиваются при непосредственном переходе воспаления на клетчатку средостения или метастазировании возбудителей из установленных или неустановленных инфекционных очагов. Контактный медиастинит может развиваться на фоне ран и флегмон шеи, гнойного тиреоидита, пневмонии, ранений легкого и плевры, абсцесса и гангрены легких, туберкулеза, эмпиемы плевры, бронхоэктатической болезни, пищеводно-плевральных свищей, перикардита, остеомиелита ребер, грудины и грудного отдела позвоночника.

Первичным источником инфекции при метастатических медиастинитах могут являться флегмоны верхних и нижних конечностей, отморожения, периостит, остеомиелит нижней челюсти, заглоточный абсцесс при тонзиллите, флегмонозный паротит, ангина, язвенный колит, дизентерия, рожа, лимфаденит, сепсис и мн. др.

Микробиологическая основа медиастинита представлена, в основном, смешанной флорой. Актуальными патогенами при медиастините выступают анаэробы (бактероиды, пептострептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии) и аэробы (стафилококки, стрептококки, клебсиелла), грибки. Особенность смешанной микрофлоры заключается в синергизме анаэробов и аэробов в ассоциациях, что предопределяет злокачественность течения медиастинита и высокую летальность.

Симптомы медиастинита

Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии.

Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными мест­ными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера.

Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия.

Диагностика медиастинита

Раннее распознавание медиастинита представляет большие трудности. Необходимо детальное изучение анамнеза и проведение тщательного анализа клинической картины. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др.

Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи.

Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота.

Лечение медиастинита

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Прогноз и профилактика медиастинита

Прогноз медиастинита всегда очень серьезен. На исход заболевания влияет характер основного заболевания или травмы, своевременность распознавания медиастинита, адекватность хирургического вмешательства и правильность ведения послеоперационного периода. При остром гнойном медиа­стините летальность достигает 70%.

Пути профилактики медиастинита заключаются, главным образом, в предупреждении ятрогенных повреждений и интраоперационных ранений органов средостения, своевременной диагностике и рациональном лечении заболеваний, приводящих к медиастиниту.

Источник