желудочный свищ код мкб 10
Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки (K31.6)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
По характеру формирования различают свищи, которые образуются вследствие патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции для отведения содержимого полого органа.
Примечание. В данной подрубрике рассматриваются только свищи, сформировавшиеся вследствие патологического процесса (желудочно-тонкокишечные и желудочно-тонко-толстокишечные свищи). Из данной подрубрики исключены искусственно выполненные гастро- и дуоденостомы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Единая классификация свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отсутствует.
I. Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две группы:
II. Для наружных свищей, описываемых в данной подрубрике, может быть применена классификация Макаренко Т.П. и Богданова А.В. (1986).
1. По локализации:
— желудок;
— ДПК;
— тощая кишка;
— подвздошная кишка;
— слепая кишка;
— ободочная кишка;
— прямая кишка.
2. По морфологии:*
— губовидные;
— трубчатые.
3. По степени сформированности:
3.1 Несформировавшиеся свищи:·
— свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану;
— свищ, открывающийся в гнойную полость;
— свищ, открывающийся в гранулирующую рану;
— свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.
3.2 Сформировавшиеся свищи.
4. По функции:
— полные свищи;
— неполные свищи.
5. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).
6. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)
7. По осложнениям:
7.1 Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затёки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
7.2 Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов; почечная недостаточность; истощение.
8. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах):
— шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие;
— шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие;
— шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.
9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
— перитонит;
— остаточные гнойники брюшной полости;
— частичная кишечная непроходимость;
— эвентрация.
III. Классификация наружных свищей ДПК.
1. По типу:
— боковой;
— концевой.
2. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК:
2.1 Супрапапилярный:
— І части ДПК;
— ІІА части.
2.2 Инфрапапилярный:
— ІІБ части ДПК;
— ІІІ части;
— ІV части.
3. По морфологии:**
— несформированный;
— сформированный.
4. По форме:
— трубчатый;
— губовидный.
5. По количеству внутренних отверстий:
5.1 Одиночный.
5.2 Множественные:
— комбинированные;
— сочетанные.
6. По объему свищевых выделений в сутки:
— низкодебитный (200 мл и меньше);
— высокодебитный (свыше 200 мл).
7. По возможности пассажа содержимого по ДПК:
— неполный;
— полный.
8. По наличию дистального препятствия пассажу содержания из ДПК:
— без дистального препятствия;
— с дистальным препятствием.
** Различают сформировавшиеся и несформировавшиеся свищи (необходимость разделения обуславливается отличиями в тактике ведения пациентов).
Сформировавшиеся свищи имеют устойчивый, оформленный канал (свищевой ход) или сообщение с полым органом или наружной поверхностью тела. Наличие сформировавшегося свищевого хода не исключает наличия дополнительных слепых ходов и наличия гнойных затёков.
IV. Виды патологических сообщений (внутренних свищей) между желудком и толстой кишкой:
Этиология и патогенез
— злокачественные опухоли;
— некротические изменения в стенке желудка и/или кишки вследствие расстройства кровообращения;
— технические и тактические ошибки оперативного вмешательства;
— радиационное воздействие.
Более редко наблюдается возникновение свищей при прорастании в полые органы опухоли желудка с последующим распадом и образованием сообщения между органами.
Встречается и обратный механизм формирования свища (например, при холецистодуоденальных свищах) в результате прорыва в ДПК или желудок гнойника, расположенного в соседних органах.
Наружные желудочные свищи встречаются редко и в основной массе случаев (85%) являются ятрогенными. Они могут возникать вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, швов гастостомы, швов, формирующих малую кривизну желудка. Около 80% небольших наружных свищей ДПК формируются как осложнения абдоминальной хирургии. Вероятные причины их появления: несостоятельность шва анастомоза, случайное ятрогенное вскрытие кишки, небольшая травма кишечника в момент закрытия раны.
В случаях, не связанных с оперативным вмешательством, свищи, как правило, являются следствием облучения, злокачественных опухолей, воспаления, травмы стенки желудка и ее ишемии.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Данные о распространенности свищей желудка и ДПК существенно разнятся как по регионам так и по конкретным клиникам.
Факторы и группы риска
Дополнительные факторы риска:
— пожилой возраст;
— истощение;
— сопутствующая системная патология (например, сахарный диабет);
— прием цитостатиков и/или лучевая терапия.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клинические проявления внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, и от характера основного заболевания, ставшего причиной формирования свища.
Клиническая картина в момент образования свища может напоминать таковую при прикрытой перфорации язвы желудка.
Клинические признаки сформировавшегося желудочно-ободочного свища:
— каловый запах изо рта;
— каловая отрыжка;
— каловая рвота (степень примеси кала при рвоте зависит от размеров свища);
— понос с содержанием непереваренной пищи в кале;
— быстрое похудание;
— появление отеков вследствие нарушения белкового обмена.
При попадании кала в тонкую кишку возможно развитие аутоинтоксикации, проявляющейся головной болью, апатией и депрессией.
В некоторых случаях внутренние желудочные свищи диагностируют только при проведении операции по поводу пептической язвы анастомоза. Было отмечено, что при образовании подобного свища возможно исчезновение болей, которые ранее были упорными. Однако если свищ узкий и воспалительный процесс широко захватывает окружающие ткани, а также при наличии еще одной пептической язвы, боли могут оставаться мучительными или усиливаться.
При наличии в анамнезе больного операции на желудке (гастроэнтероанастомоз или резекция по методу Бильрот II), а также жалоб на каловую рвоту или отрыжку с каловым запахом, изнуряющий понос, истощение, клинический диагноз можно считать установленным.
Постановка диагноза затруднена при отсутствии отчетливой клинической картины и удовлетворительном состоянии больного.
Возможность формирования свища всегда следует иметь в виду при наличии у пациента пептической язвы гастроэнтероанастомоза.
Диагностика
Задачи диагностики:
— выяснение локализации свища;
— уточнение состояния желудка, отводящей и приводящей петли;
— выяснение взаимоотношения органа, несущего свищ, с соседними органами;
— определение наличия или отсутствия затёков в окружающие ткани.
Методы исследования:
1. Выяснение скорости прохождения пищи по пищеварительному тракту с использованием красителей (средняя скорость составляет приблизительно 10 см/мин.)
2. Рентгенологическое исследование.
При наружных свищах проводится фистулография (введение контрастного вещества в свищ). Следует уделить внимание обязательному попаданию контраста в отводящую петлю с целью выяснения скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружения его задержки и определения уровня этой задержки. Данная информация имеет значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать сам свищ, а также перегибы и деформации отводящей петли. Это позволит избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде.
Лабораторная диагностика
При образовании свищей желудка и ДПК изменения в анализах разнообразны и зависят от этиологии, анатомии и патофизиологии свища.
При несформировавшихся свищах на первый план выходят общевоспалительные изменения:
— лейкоцитоз;
— повышение СОЭ;
— сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лабораторные признаки при сформировавшихся свищах: нарушение водно-электролитного баланса в сочетании с белково-энергетической недостаточностью.
Для прогнозирования закрытия свищей и смертности осуществляется динамическое исследование уровня сывороточного альбумина:
— уровень выше 3,5 мг/дл не является предиктором смертности;
— уровень менее 2,5 мг/дл ассоциируется со смертностью в 42% случаев.
Для прогнозирования вероятности закрытия свища проводятся исследования уровней сывороточного трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка. Уровень сывороточного трансферрина более 200 мг/дл связан с более высокой скоростью закрытия свищей и со снижением смертности; уменьшение уровня связано с ухудшением прогноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика не представляет особенных трудностей при наличии у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рака желудка и ДПК, перенесенной операции на органах желудочно-кишечного тракта в сочетании с характерными признаками изменения раны (при наружных свищах).
Сложности в дифференциальной диагностике возникают в основном при несформировавшихся свищах.
При внутренних свищах следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— острый перитонит с межпетельными абсцессами;
— флегмоны забрюшинного пространства, передней брюшной стенки;
— язвы анастомозов;
— свищи других отделов пищеварительного тракта (например, при болезни Крона, дизентерии).
Осложнения
Лечение
Внутренние свищи желудка и ДПК
Наружные свищи
При наружных свищах ДПК применяются методы консервативного и оперативного лечения, которые дополняют друг друга.
Консервативное лечение показано в качестве начальной терапии, за исключением пациентов с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением, которым показано срочное оперативное вмешательство.
Задачи консервативного лечения пациентов с наружным свищом ДПК:
1. Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно-основного состояния.
2. Борьба с инфекцией.
3. Снижение дебита свища.
4. Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.
5. Защита кожи от повреждающего действия выделений из свища.
6. Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.
7. Энтеральная нутритивная поддержка и частичное (дополнительное) парентеральное питание.
При подготовке к операции задачей консервативной терапии является перевод несформированного свища в сформированный.
Оперативное лечение
Выбор методов и сроков оперативного лечения осуществляется в зависимости от следующих факторов:
— состояние пациента;
— эффективность консервативной терапии;
— длительность существования свища;
— наличие гнойно-септического процесса;
— объем выделений из свища;
— морфофункциональные характеристики свища.
Кишечный свищ
Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
МКБ-10
Общие сведения
Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.
Причины кишечного свища
Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.
Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.
Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.
Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.
Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация кишечного свища
По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).
В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.
По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).
Симптомы кишечного свища
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Диагностика кишечного свища
Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.
Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).
Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Прогноз и профилактика кишечного свища
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.