желудочно кишечная диспепсия код по мкб
Диспепсия
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Функциональная диспепсия (ФД) представляет собой симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку и другие симптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание.
В странах Западной Европы ФД обнаруживают у 30-40% населения, она служит причиной 4-5% всех обращений к врачу. В США и Великобритании диспепсические жалобы (симптомы) беспокоят соответственно 26% и 41% населения. В России ФД обнаруживают у 30-40% населения. ФД чаще встречается в молодом возрасте (17-35 лет), причем у женщин в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин.
В зависимости от клинической картины заболевания различают три варианта ФД:
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
При язвенноподобном варианте наблюдают постоянные или периодические боли различной интенсивности в эпигастрии или ощущение дискомфорта, чаще возникающие натощак, ночью, уменьшающиеся после приёма пищи или антисекреторных средств.
При дискинетическом варианте ФД пациента беспокоят диспепсические расстройства в виде тяжести, вздутия, чувства переполнения живота, тяжести в эпигастральной области после еды, тошноты, рвоты, чувства быстрого насыщения.
При неспецифическом варианте наблюдают смешанную симптоматику, и сложно бывает выделить ведущий симптом.
Для ФД характерно длительное (многолетнее) течение без выраженного прогрессирования.
Диспепсия: Диагностика [ править ]
Диагноз ФД может быть поставлен при наличии диагностических критериев ФД (Рим, 1999).
— Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед за последние 12 мес.
— Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждённого тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и УЗИ органов брюшной полости.
— Отсутствие доказательств того, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (характерно для синдрома раздражённого кишечника).
Важную роль при проведении дифференциального диагноза играет выявление «симптомов тревоги», к которым относят дисфагию, лихорадку, немотивированную потерю массы тела, видимую примесь крови в стуле, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФД и требует тщательного обследования пациента для выявления у него более серьёзного заболевания.
Обязательные методы обследования
— В рамках общеклинического обследования: клинические анализы крови, мочи, кала, анализ кала на скрытую кровь.
— Биохимические исследования крови: содержание общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, билирубина, сывороточного железа, активности аминотрансфераз, амилазы.
Для ФД изменения лабораторных показателей не характерны.
а) Обязательные методы обследования
— ФЭГДС позволяет исключить органическую патологию верхних отделов пищеварительного тракта: эрозивный эзофагит, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка.
— УЗИ гепатобилиарной области позволяет выявить жёлчнокаменную болезнь, хронический панкреатит.
б) Дополнительные методы обследования
— Внутрижелудочная рН-метрия позволяет оценить кислотопродуцирующую функцию желудка.
— Сцинтиграфия позволяет определить скорость опорожнения желудка; используют пищу, меченную изотопами. Метод позволяет рассчитать скорость опорожнения желудка.
— Гастродуоденальная манометрия: используют перфузионные катетеры или миниатюрные манометрические датчики, установленные на катетерах, введённых в полость антрума и двенадцатиперстной кишки; датчики отражают изменение давления при сокращении стенки желудка.
— Желудочный баростат: изучают процессы нормального и нарушенного рецептивного расслабления желудка, сократительную активность.
— Рентгенологическое исследование позволяет выявить стеноз или дилатацию различных отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка, исключить органическую природу заболевания.
При персистировании симптомов диспепсии (несмотря на эмпирическую терапию и отсутствие «тревожных» признаков) следует провести исследование на Helicobacter pylori (см. Хроническая язва желудка без кровотечения или прободения )
Дифференциальный диагноз [ править ]
Органические причины диспепсии (см. раздел диагностика) обнаруживают у 40% пациентов. Основными дифференциально-диагностическими критериями служат результаты инструментальных методов исследования.
Диспепсия: Лечение [ править ]
— Уменьшение клинической симптоматики.
Показания к госпитализации
Госпитализация показана при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальном диагнозе.
Лечение пациентов с синдромом ФД должно быть комплексным и включать в себя мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, медикаментозную терапию, при необходимости психотерапевтические методы.
Изменение образа жизни предполагает устранение физических и эмоциональных перегрузок, способных отрицательно влиять на моторику ЖКТ, исключение курения и алкоголя.
— Избегать длительных перерывов в приёме пищи, употребления жирной и острой пищи, консервантов, маринадов, копчёностей, кофе, газированных напитков.
— Пищу принимать небольшими порциями, тщательно пережёвывать и равномерно глотать.
Назначают в зависимости от варианта заболевания.
— При язвенноподобном варианте назначают антациды (алюминия гидроксид + магния гидроксид по 1 дозе через 1,5-2 ч после еды и перед сном) и антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса предпочтительнее блокаторов Н2-рецепторов гистамина) в обычной суточной дозе.
— При дискинетическом варианте назначают прокинетики, нормализующие двигательную функцию желудка: домперидон (10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до приёма пищи). Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому имеет меньше побочных эффектов по сравнению с метоклопрамидом.
— При неспецифическом варианте ФД назначают прокинетики в сочетании с антисекреторными препаратами.
Дальнейшее ведение больного
При неэффективности одних ЛС у пациентов с ФД без «тревожных» признаков проводят пробное лечение препаратом другой группы (прокинетики, антагонисты H2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса).
Следует помнить о возможности кровотечения, потери массы тела и дисфагии. При возникновении этих симптомов диагноз ФД исключается, а пациента направляют на консультацию к гастроэнтерологу.
У пациентов, получивших эрадикационную терапию, нужно провести исследование на H. pylori для подтверждения результата эрадикационной терапии.
Профилактика [ править ]
Меры профилактики развития ФД не разработаны.
Прочее [ править ]
В связи с отсутствием органической причины ФД прогноз можно считать благоприятным, хотя заболевание ухудшает качество жизни пациентов. Для ФД характерно рецидивирование симптомов, поэтому вероятность возобновления заболевания после курса лечения сохраняется.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ
МГМСУ им. А.И. Евдокимова
В ежедневной клинической практике с симптомами диспепсии часто встречаются не только гастроэнтерологи, но и врачи других специальностей. По статистике, лишь у меньшей части пациентов такие симптомы объясняются органической патологией. В большинстве случаев (60—67%) в основе диспепсических нарушений лежат функциональные причины.
Синдром функциональной диспепсии (ФД) комплекс симптомов, включающий боль и/или жжение в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и/или раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев. В случае с ФД эти симптомы не могут быть объяснены органическими заболеваниями, т.е. имеют функциональный характер.
Римские критерии IV пересмотра (2016 г.) выделяют 2 клинических вида ФД:
При этом отмечается, что СЭБ и ПДС могут сочетаться друг с другом, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом разраженного кишечника (СРК).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность ФД, в зависимости от регионов, колеблется на уровне 5—40%.
Ранее считалось, что у женщин ФД встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Однако сегодня данные о значительном превалировании этого синдрома у лиц женского пола ставятся под сомнение. По современным представлениям показатели обнаружения ФД среди мужчин и женщин существенно не различаются в отличие от других функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ЭТИОЛОГИЯ
Этиопатогенез синдрома ФД в настоящее время рассматривается как сложный мультифакторный процесс с не до конца известными причинно-следственными связями. Считается, что комбинация физиологических, генетических, экологических и психологических факторов у индивидуального пациента ведет к развитию моторных нарушений ЖКТ и, как следствие, к появлению симптомов ФД (табл. 1). При этом многие вопросы, касающиеся причин и механизма развития ФД, по-прежнему спорны, имеется много противоречий.
Среди ведущих патогенетических причин развития клинических проявлений ФД, в частности болевого синдрома, обсуждается роль желудочной гиперсекреции соляной кислоты. С одной стороны, результаты ряда исследований свидетельствуют:
Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у детей
Особенностью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является отсутствие явного морфологического субстрата патологического процесса. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений по D. A. Drossman (1994) и близк
Особенностью функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является отсутствие явного морфологического субстрата патологического процесса. Согласно широко распространенному определению функциональных нарушений по D. A. Drossman (1994) и близкой к нему формулировке, представленной в «Римских критериях II», международном консенсусе по функциональным заболеваниям органов пищеварения (1999 г.), к ним относится «разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений» [1, 2]. При этом изменения, лежащие в основе функциональных нарушений, происходят вне пораженного органа и связаны с регуляцией (нервной или гуморальной) нарушенной функции. Такое объяснение представляется наиболее приемлемым как с теоретических, так и с практических позиций.
Жалобы, связанные с нарушением моторики ЖКТ, могут быть обусловлены изменениями на уровне пораженного органа («органическая» патология), могут быть нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут быть сгенерированы независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. При этом возникает возможность генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего или генерации нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например при гиперреактивности рецепторов. Любой симптом (жалоба) становится таковым из разрозненной нервной импульсации только на уровне психической деятельности, и если истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении, то генератором соматоподобных жалоб может стать сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным, и здесь могут «зарождаться» жалобы, не имеющие своего «прообраза» на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Дифференцирование первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения [3].
Несмотря на то, что «Римские критерии II» указывают на стабильный и благоприятный характер течения функциональных нарушений, практика показывает, что возможна их эволюция в органическую патологию. Например, заболевания, сопровождающиеся гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), могут эволюционировать в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия — в гастрит, а синдром раздраженного кишечника — в колит. Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а меры лечения — адекватными.
Последняя классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в нашей стране была принята в 2004 г. на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва) в рамках «Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей». Основой для данного документа послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта «Римские критерии II». Согласно этой классификации функциональные нарушения с преимущественным вовлечением верхних отделов пищеварительного тракта вошли в две категории: функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой, к которым относятся регургитация, руминация, циклическая (функциональная) рвота и аэрофагия, и функциональные расстройства, проявляющиеся абдоминальной болью (функциональная диспепсия).
Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в том числе тщательно собранного анамнеза) и результатов дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность диагностики функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания.
Симптоматика при функциональных нарушениях многообразна, но жалобы должны иметь место на протяжении длительного периода времени (согласно «Римским критериям II», 12 последних месяцев и более (необязательно непрерывно!).
Говоря о клинических и лабораторных симптомах, следует отметить так называемые «симптомы тревоги», при наличии которых развитие функциональных нарушений представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины. К «симптомам тревоги» относятся: лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота кровью, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Так как функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, в комплекс обследования всегда следует включать консультации невропатолога, психолога, психоневролога.
Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений, основными направлениями их лечения следует считать:
В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой, лежат ГЭР, ретроградное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод. ГЭР в ряде классификаций, в том числе и МКБ-10 (XI, К21) нередко рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, хотя, по существу, ГЭР является нормальным физиологическим процессом, наблюдающимся и у здоровых лиц, а патологический ГЭР представляет собой патогенетический механизм, лежащий в основе ряда заболеваний. Кроме того, патологический ГЭР может быть связан не только с нарушением регуляторных механизмов, т. е. выступать в качестве чисто функционального феномена. В ряде случаев он также развивается на фоне органических процессов, например аномалий пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. В этом случае ГЭР рассматривается как проявление указанных заболеваний или их осложнение.
Для диагностики ГЭР наиболее информативна суточная внутрижелудочная рН-метрия, которая позволяет определить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, а также их продолжительность. В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4. Критерием патологического ГЭР является частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.
В основе любого ГЭР лежит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (или невозможность его смыкания при ряде органических заболеваний) и повышение внутрижелудочного давления. Снижение рН желудочного содержимого играет вспомогательную роль и имеет большее значение для повреждения слизистой оболочки пищевода. Развитие воспалительного процесса в пищеводе (рефлюкс-эзофагит) или возникновение связанных с функциональным ГЭР внепищеводных патологических процессов (поражение дыхательных путей, полости рта и зубов в результате высокого заброса желудочного содержимого, а также патологических рефлексов — в результате раздражения слизистой оболочки пищевода) знаменует формирование ГЭРБ и переход от функциональной патологии к органической. Дальнейшая эволюция ГЭР через ГЭРБ может включать метаплазию слизистой оболочки пищевода на фоне длительного персистирующего воспаления с формированием пищевода Барретта, в свою очередь чреватого развитием рака пищевода. Представленная гипотетическая цепочка событий полностью отвергает отношение к функциональным заболеваниям как к транзиторным и не имеющим серьезных последствий состояниям.
Одним из наиболее частых заболеваний рассматриваемой группы является регургитация (срыгивание) (МКБ-10, XVIII, R11) — обратный заброс пищевого химуса вскоре после проглатывания съеденной пищи. У детей первых месяцев жизни регургитация может расцениваться как физиологическое состояние, если имеет редкий, необильный характер и возникает не позже, чем через час после кормления. Наоборот, в этом возрасте она считается патологической, если наблюдается более двух раз в сутки, возникает через час и позднее после еды и носит обильный характер. К развитию срыгиваний у детей первых месяцев жизни предрасполагают особенности строения верхних отделов пищеварительного тракта и незрелость нейрогуморальной регуляции сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ. Часто срыгивания обусловлены неадекватным вскармливанием (аэрофагия, перекорм, нарушение режима вскармливания, неадекватный подбор смесей и др.), а также перинатальным поражением центральной нервной системы.
К регургитации в ряде случаев приводит наличие пилороспазма (МКБ-10, XVIII, R19) — затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. С первых дней жизни при пилороспазме отмечаются срыгивания, по мере нарастания объема питания появляется рвота, «отсроченная», створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышающая объем съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоту, прибавляет в весе, хотя и недостаточно, при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патология не определяется, хотя при осмотре через 2 ч может отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.
Руминация (МКБ-10, XVIII, R19) представляет собой повторяющиеся периодически приступы сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящие к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается. Характерно начало в возрасте 3–8 мес и отсутствие эффекта от изменения характера питания, вскармливания через соску или гастростому. Признаки дискомфорта отсутствуют. Может служить симптомом депривации или признаком тяжелого органического поражения центральной нервной системы.
Циклическая (функциональная) рвота (МКБ-10, XVIII, R11) — остро возникающие приступы тошноты и рвоты продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, перемежающиеся с бессимптомными периодами, длительность которых составляет несколько недель или месяцев. Может наблюдаться хроническое течение, причем симптомы отмечаются в течение не менее 3 мес (или с перерывами суммарно 3 мес в течение года). Встречается в основном у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического обследования.
Аэрофагия — заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму, наблюдающееся на протяжении 12 мес и более (необязательно непрерывно) на протяжении последнего года. Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия выражена у недоношенных и детей, незрелых к моменту рождения. Аэрофагию провоцируют разговоры во время еды, привычка торопиться при приеме пищи, употребление жевательной резинки, а также газированных напитков. Упорная аэрофагия у детей старше 1 года жизни требует исключения неврологической патологии [4].
Лечение перечисленных заболеваний проводится в соответствии с общими принципами терапии функциональных нарушений и предусматривает прежде всего устранение первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога.
Коррекция нарушенной моторики при ГЭР включает режимные, диетологические и медикаментозные воздействия.
Больным с ГЭР рекомендуется спать с поднятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, избегать ношения тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия тяжестей весом более 8–10 кг.
Также следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка в рационе, избегать употребления раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем приема пищи (можно увеличить частоту). Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес.
У детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, следует применять специальные антирефлюксные смеси, особенностью которых является изменение соотношения казеина и сывороточных белков в сторону казеина, а также включение в их состав загустителей (чаще всего камеди из плодов рожкового дерева, Е410).
По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в том числе седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, b-адреномиметиков. Необходимо также отказаться от курения.
Медикаментозная терапия включает применение прокинетиков (домперидон), а также антисекреторных препаратов, повышающих рН рефлюксата и в определенной степени тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонного насоса).
Действие домперидона (мотониум, мотилиум), так же как и метоклопрамида (церукал), связано с антагонизмом к дофаминовым рецепторам ЖКТ и, как следствие, с усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 мес. Побочные эффекты (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (0,5–1,8% больных).
Применение мотониума у детей с ГЭР функционального происхождения уменьшает, согласно данным внутрипищеводной рН-метрии, частоту эпизодов рефлюкса на 68%. Клиническое улучшение (уменьшение выраженности изжоги) при этом наблюдается не менее чем у 70% детей, хотя успех лечения во многом зависит от характера патологического процесса.
Применение антисекреторных препаратов показано лишь при тяжелых формах ГЭР, не поддающихся устранению другими путями, у детей старшего возраста и у взрослых пациентов. Эффективность препаратов этой группы при ГЭР связана в первую очередь со снижением желудочной секреции, повышением рН желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод, и уменьшением раздражающего действия рефлюксата на слизистую оболочку пищевода.
В настоящее время существуют два подхода к выбору терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае (так называемая «step-up» терапия) лечение начинают с организации режима и питания пациента, а при отсутствии эффекта назначают прокинетики и далее антисекреторные препараты. Если врач пользуется альтернативной («step-down») схемой лечения, терапия начинается с полного комплекса средств, который в дальнейшем на фоне улучшения показателей сокращается.
Содержание термина «диспепсия» в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали алиментарную диспепсию, что наиболее точно соответствует переводу данного термина («нарушение переваривания») и под которым понимается несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Термин «алиментарная диспепсия» наиболее часто использовался в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако он подходит для описания состояния пациентов любого возраста.
В конце XX в. в отечественной литературе появилось новое, пришедшее из западных публикаций определение диспепсии.
Синдром диспепсии, в соответствии с определением Комитета по функциональным заболеваниям Всемирного конгресса гастроэнтерологов (1991 г.), представляет собой комплекс расстройств, включающих боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. В дальнейшем, в 1999 г. диспепсию с изжогой отнесли к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а боли или дискомфорт в животе, сочетающиеся с нарушениями дефекации, — к синдрому раздраженного кишечника.
Термин «синдром диспепсии» используют на начальных этапах обследования или в случаях, если невозможно проведение углубленного диагностического процесса. При дальнейшем обследовании диагноз может быть расшифрован как органическая диспепсия, т. е. поставлен диагноз гастрита, язвенной болезни и т. д., или как диспепсия функциональная, относящаяся к функциональным нарушениям. По существу, в настоящее время под функциональной диспепсией понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в том числе обусловленные висцеральной гиперчувствительностью.
Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30) — симптомокомплекс, выделяемый у детей старше 1 года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области (необязательно связанные с приемом пищи или физическими упражнениями), раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и другие симптомы, наблюдающиеся не менее 12 нед в течение последних 12 мес, если при этом в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Важно также отсутствие связи симптомов с дефекацией или изменением частоты и характера стула.
Выделяют следующие варианты функциональной диспепсии: язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, «голодные» боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту).
Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.
Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Также исключаются все продукты, способные вызвать боли в эпигастрии, изжогу, отрыжку: жирные блюда, копченые колбасы, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов-пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты), сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4–5 раз в день [4].
Антацидные и антисекреторные препараты показаны при язвенноподобном варианте функциональной диспепсии. Антацидные препараты могут назначаться, если их прием уменьшает выраженность клинических проявлений. Антисекреторные препараты при необходимости назначаются с учетом характера желудочной секреции.
Прокинетики назначаются в первую очередь пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота (дискинетический вариант диспепсии). Препаратом выбора при дискинетическом варианте функциональной диспепсии является домперидон, назначаемый в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 мес. Применение отечественного препарата мотониум у детей с функциональной диспепсией уменьшает в большинстве случаев выраженность дискомфорта в эпигастральной области, чувство тяжести и тошноты, а также у большого числа больных уменьшает или устраняет болевую симптоматику.
Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях: миотропные спазмолитики — мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) применяется у детей с 12 лет по 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды; новая форма выпуска 200 мг в микрогранулах, заключенных в капсулу, обеспечивает не только наибольшую эффективность препарата, но также пролонгированность действия во времени и на протяжении всего ЖКТ; папаверин (детям, в зависимости от возраста, по 0,005–0,06 г 2 раза в сутки), дротаверин (но-шпа, спазмол) — детям до 6 лет внутрь по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет по 0,02 г 1–2 раза в сутки.
Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности холинолитических при ваготонии.
В настоящее время диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделяют на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в том числе исключая симптомы «тревоги») и результаты скринингового обследования (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография), может с высокой степенью вероятности предположить функциональный характер заболевания и назначить лечение сроком на 2–4 нед. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения [5].
Комплексное, своевременное и адекватное лечение функциональных нарушений органов пищеварения у детей является важным фактором предупреждения развития у маленьких пациентов более серьезных патологических состояний.
Литература
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Пономарева
РГМУ, Москва