состояние после тэла код по мкб
Тромбоэмболия легочной артерии
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Риск ранней смертности при ТЭЛА | Маркеры риска | Стратегия лечения | |||
| Клинические (шок или гипотония) | Дисфункция правого желудочка | ||||
| Невысокий | Промежуточный | — | + | + | Госпитализация |
| + | — | ||||
| — | + | ||||
| Низкий | — | — | — | Ранняя выписка или лечение на дому | |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).
• определение количественного Д-димера в плазме крови.
Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.
• боль в правом подреберье.
Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.
Инструментальные исследования
Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.
С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти
Тромбоэмболия легочной артерии
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I26 | Легочная эмболия | 38.39 | тромбэктомия, реконструктивная операция на сосуда |
Дата пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, акушер-гинекологи, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Класс рекомендаций | |
| Класс I | Доказательства и/или единое мнение, что диагностическая процедура или вид лечения является эффективным и полезным. |
| Класс II | Противоречивые данные и мнения об эффективности/ пользе лечения |
| Класс II a | Соотношение данных/мнений в пользу эффективности/ пользы лечения |
| Класс II b | Соотношение данных/мнений в отношении эффективности/пользы не совсем установлено. |
| Класс III | Данные или единое мнение, что лечение/процедура не является полезной, эффективной, а в ряде случаев может быть даже опасной. |
| Уровни доказательности | |
| Уровень A | Данные получены по результатам множества рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. |
| Уровень B | Данные получены по результатам 1-го рандомизированного исследования или масштабных исследований с неопределенными результатами. |
| Уровень C | Единое мнение экспертов и/или небольшие неконтролируемые исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
· Высокого риска;
· Низкого риска.
В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
· ТЭЛА высокого риска;
· ТЭЛА промежуточного риска;
· промежуточный – высокий риск;
· промежуточный – низкий риск;
· ТЭЛА низкого риска.
Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.
| Риск смерти | Маркеры риска | ||||
| Шок, гипотензия | Класс ИТ ТЭЛА IV-V или у ИТ ТЭЛА≥1 (a) | Дисфункция ПЖ (b) | Сердечные биомаркеры (с) | ||
| Высокий | + | (+) (d) | (+)* | (+) (d) | |
| Промежуточ- ный | высокий | _ | + | + оба | |
| низкий | – | + | + один или отрициальные оба (е) | ||
| Низкий | — | — | Оценка при необходимости, но при анализе оба маркера отрицательны (е) | ||
Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА
| Параметры | Исходная версия | Упрощенная версия | ||
| Возраст, в годах | Возраст, в годах | 1 балл (если возраст >80 л) | ||
| Мужской пол | +10 баллов | — | ||
| Рак | +30 баллов | 1 балл | ||
| Хроническая сердечная недостаточность | +10 баллов | 1 балл | ||
| Хроническое заболевание легких | +10 баллов | |||
| Пульс ≥ 110 в мин | +20 баллов | 1 балл | ||
| Систолическое артериальное давление | +30 баллов | 1 балл | ||
| Частота дыхания ≥ 30/мин | +20 баллов | — | ||
| Температура | +20 баллов | — | ||
| Изменение психического состояния | +60 баллов | — | ||
| Насыщение артериальной крови кислородом | +20 баллов | 1 балл | ||
| Статификация риска (а) | ||||
| Класс I: ≤ 65 баллов Очень низкий 30-дневный риск смертности (0-1,6%); Класс II: ≤ 66-85 баллов низкий риск смертности (1,7-3,5%) Класс III: 86-105 баллов умеренный риск смертности (3,2-7,1%) Класс IV, 106-125 баллов высокий риск смертности (4-11,4%) Класс – V >125баллов очень высокий риск смертности (10-24,5%) | 0 баллов = 30 дневный риск смертности 1% (95% ДИ 0,0%-2,1%) | |||
>1 балла(ов) = 30 дневный риск смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%-13,2%)
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии.
Жалобы:
· на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.
Анамнез:
· наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.
NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.
Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.
| Критерий Wells | Клиническое решение | |
| Оригинальная версия | Упрощенная версия | |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 1,5 | 1 |
| ЧСС ≥ 100 в мин | 1,5 | 1 |
| Недавняя операция/иммобилизация в течение последних 4 недель | 1,5 | 1 |
| Кровохарканье | 1 | 1 |
| Активный рак | 1 | 1 |
| Клинические симптомы ТГВ | 3 | 1 |
| Альтернативный диагноз маловероятен | 3 | 1 |
| Клиническая вероятность | – | – |
| 3-уровневая оценка | – | – |
| Низкая | 0-1 | Н/П |
| Промежуточная | 2-6 | Н/П |
| Высокая | ≥7 | Н/П |
| 2-уровневая оценка | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-4 | 0-1 |
| ТЭЛА вероятна | >5 | >2 |
| Пересмотренная шкала Genova | Оригинальная версия | Упрощенная версия |
| ТГВ и ТЭЛА в анамнезе | 3 | 1 |
| ЧСС 75-94 в мин ЧСС ≥95 в мин | 3 5 | 1 2 |
| Операция или перелом в течение месяца | 2 | 1 |
| Кровохарканье | 2 | 1 |
| Активный рак | 2 | 1 |
| Боль в одной ноге | 3 | 1 |
| Боль в глубоких венах н/к при пальпации и асимметричный отек | 4 | 1 |
| Возраст >65 лет | 1 | 1 |
| Клиническая вероятность | ||
| 3-уровневая оценка | ||
| Низкая | 0-3 | 0-1 |
| Промежуточная | 4-10 | 2-4 |
| Высокая | ≥11 | ≥5 |
| 2-уровневая оценка | ||
| ТЭЛА маловероятна | 0-5 | 0-2 |
| ТЭЛА вероятна | ≥6 | ≥3 |
Лабораторные исследования:
· чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.
Физикальное обследование:
· необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.
NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.
Инструментальные исследования:
· компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
· трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
.
Диагностический алгоритм:
Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).
NB! В рамке указаны перечень необходимых диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.
| Рекомендации [2] | Класс | Уровень |
| КУЗИ вен нижних конечностей | ||
| Проведение КУЗИ вен нижних конечностей для диагностики ТГВ необходимо проводить выборочно у больных, с подозрением на ТЭЛА, для исключения необходимости проведения дальнейших визуализирующих обследований в случае положительного результата | IIb | B |
| При наличии проксимального тромбоза глубоких вен по данным КУЗИ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА подтверждается | I | B |
| При наличии только дистального ТГВ по данным КУЗИ необходимо проведение дальнейших обследований для подтверждения ТЭЛА | IIa | B |
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень
NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.
NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.
NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.
NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.
NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации
| Рекомендации [2] | Класс | Уровень |
| МДКТ ангиография | ||
| Нормальные данные МДКТ ангиографии исключают наличие ТЭЛА у больных с низкой и промежуточной клинической вероятностью и ТЭЛА маловероятна | I | A |
| Нормальные данные МД КТ ангиографии надежно исключают наличие ТЭЛА у больных с высокой клинической вероятностью или если у больных наличие ТЭЛА возможно | IIа | B |
| Визуализация сегментарного или более проксимального тромба на МДКТ ангиографии подтверждает наличие ТЭЛА | I | B |
| Можно рассмотреть возможность проведения дальнейших обследований для подтверждения ТЭЛА в случаях обнаружения изолированного тромбоза субсегментарной артерии | IIb | C |
| В/П сцинтиграфия (а) | ||
| Нормальные показатели снимков при перфузионной сцинтиграфии легких исключают ТЭЛА | I | A |
| Картина высокой вероятности ТЭЛА при В/П сканировании подтвержает диагноз ТЭЛА | IIa | B |
| Отсутствие диагностических изменений при В/П сцинтиграфии позволяет исключить ТЭЛА при отсутствии проксимального тромбоза по данным КУЗИ у больных с низкой клинической вероятностью или ТЭЛА маловероятна | IIa | B |
Диагностический алгоритм:
NB! Если у стационарного пациента подозревается ТЭЛА невысокого риска необходимо полностью следовать алгоритму 9.2.
Рисунок – 2. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА высокого риска с шоком и гипотензией
Перечень основных диагностических мероприятий:
· трансторакальная эхокардиография;
· чреспищеводная эхокардиография;
· мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алтеплаза (Alteplase) |
| Апиксабан (Apixaban) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин (Heparin) |
| Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Ривароксабан (Rivaroxaban) |
| Сулодексид (Sulodexide) |
| Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: выбор тактики лечения зависит от степени риска ТЭЛА (низкого, промежуточного и высокого) и степени тяжести ТЭЛА (смотрите ниже в разделе лечения на стационарном этапе).
Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – для верификации высокой вероятности диагноза ТЭЛА и направления в стационар;
Профилактические мероприятия:
· профилактика ТГВ с помощью утвержденных схем, особенно, у больных высокого риска развития ТГВ длительно лежащие больные с тяжелыми терапевтическими заболеваниями ХСН, после инсульта, с ревматоидным артритом, после тяжелых хирургических вмешательств, включая травматологические, ортопедические, онкологические операции, пациенты на химиотерапии. При этом антикоагулянты необходимо применять после оценки риска кровотечения и пользы профилактики;
· соблюдение длительности лечения ТГВ с помощью антикоагулянтов;
· в случае спровоцированного ТГВ длительность антикоагулянтной терапии должна быть минимум 3 мес (антагонисты витамина «К», НОАК);
· в случае неспровоцированного ТГВ, особенно, у мужчин, и у пациентов с повышенным уровнем «Д-димера» минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии должна составить 3 месяца. Однако эти пациенты нуждаются в более длительной антикоагулянтной терапии с помощью АВК и НОАК.
· у больных с высоким риском кровотечения, особенно, у пожилых, у молодых, кто отказывается прекратить спортивную активность, необходимо рассмотреть применение Сулодексида 500 липасемических ЕД до 2 р в сутки.
Мониторинг состояния пациента:
Направить пациента в стационар для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести ТЭЛА и подбора антикоагулянтной терапии
Индикаторы эффективности лечения:
· минимальная длительность антикоагулянтной терапии до 3 мес;
· нормализация показателей правых отделов сердца;
· отсутствие посттромботического синдрома;
· отсутствие развития хронической посттромботической легочной гипертензии;
· отсутствие кровотечения, время нахождения больного в терапевтической зоне в случае применения АВК.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение:
· оксигенотерапия при сатурации кислорода меньше 95%;
· НФГ однократно в/в только у больных умеренного и высокого риска в момент верификации диагноза в дозе 80МЕ на кг массы тела однократно и далее по уровня АЧТВ в стационаре;
· у больных с низким сердечным индексом при нормальном уровне АД возможно применение добутамина 5-20 мкг/кг в мин;
· у больных со значительным снижением артериального давления (систолическое АД
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Пациенты высокого и промежуточно-высокого риска нуждаются в тромболитической терапии. В случае неэффективности тромболитической терапии требуется проведения катетер-направленной тромболитической терапии или хирургической легочной эмболэктомии. Больные промежуточно-низкого риска и низкого риска нуждаются в антикоагулянтной терапии. Необходимо проведения симптоматической терапии в зависимости от уровня сатурации кислорода, уровня АД.
Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА с шоком и гипотензией (высокого риска) [2]
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендовано начать внутривенную антикоагулянтную терапию НФГ без промедления у больных ТЭЛА с высоким риском | I | C |
| Рекомендуется проведение тромболитической терапии | I | B |
| Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется тем больным, кому противопоказана тромболитическая терапия или в случае неудачи или отсутствия эффекта (a) | I | C |
| В случае противопоказаний к применению тромболитической терапии в полной дозе или в случае неудачи терапии необходимо обсудить возможность проведения чрезкожной катететер-направленной терапии как альтернативы хирургической эмболэктомии. | IIа | A |
Медикаментозное лечение
Рекомендации в острый период лечения при ТЭЛА без шока и гипотензии (умеренный и низкий риск) [2].
| Рекомендации | Класс | Уровень | |
| Антикоагулянтная терапия: комбинация парентеральной терапии с АВК | |||
| Рекомендуется начать парентеральную антикоагулянтную терапию без промедления у больных с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА в процессе обследования для постановки диагноза | I | C | |
| У большинства больных рекомендуется применение НМГ или Фондапаринукса в качестве парентеральной антикоагулянтной терапии в острой фазе | I | А | |
| Параллельно к парентеральным антикоагулянтам рекомендуется применение АВК с целевым уровнем МНО 2,5 (в пределах от 2 до 3) | I | В | |
| Антикоагулянтная терапия: новые пероральные антикоагулянты (НОАК) | |||
| Как альтернатива комбинированной парентеральной антикоагулянтной терапии с АВК рекомендуется терапия ривароксабаном (15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз в сутки) | I | В | |
| Как альтернатива комбинированной парентеральной анти-коагулянтной терапии АВК, рекомендуется терапия апиксабаном (10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки) | I | В | |
| Как альтернативная терапии АВК, рекомендуется применение дабигатрана 150 мг 2 раза в сутки или 110 мг 2 раза в сутки у больных ≥ 80 лет, или при сопутствующем лечении верапамилом, после острого периода парентеральной антикоагулянтной терапии | I | B | |
| Новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) не рекомендуются у больных с тяжелым нарушением функции почек (a) | III | A | |
| Реперфузионная терапия (b) | |||
| Рутинное применение первичного системного тромболизиса не рекомендуется у больных без шока или гипотензии | III | В | |
| Рекомендуется тщательное мониторирование больных с промежуточно-высоким риском ТЭЛА для раннего выявления гемодинамической декомпенсации и своевременной инициации «спасительной» реперфузионной терапии | I | В | |
| Тромболитическая терапия должна рассматриваться и применена при промежуточно-высоком риске ТЭЛА, и клинических признаках гемодинамической декомпенсации | IIa | B | |
a- Клиренс креатинина ≤30 мл/мин для ривароксабана, дабигатрана и ≤25 мл/мин для апиксабана.
b- при наличии надлежащей экспертизы и надлежащих ресурсов в учреждении.
Утвержденные режимы назначения тромболитической терапии
| Алтеплаза (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена) | 100 мг в течение 2 часов; или |
| 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг) |
Противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные противопоказания:
· геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности;
· ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
· повреждение или новообразование ЦНС;
· недавняя крупная (множественная) травма/операция/повреждение в течение последних 3 недель;
· желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
· имеющийся известный риск кровотечения.
Относительные противопоказания
· транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
· прием пероральных антикоагулянтов;
· беременность, или ранний послеродовой период (в течение первой недели после родов);
· состояние после пункции (в недоступной для последующей компрессии зоне);
· пункция органа, не доступного для компрессии;
· травматичная реанимация;
· рефрактерная артериальная гипертония (систолическое АД > 180 мм рт ст);
· прогрессирующее заболевание печени;
· инфекционный эндокардит;
· активная пептическая язва.
NB! абсолютные риски могут быть классифицированы как относительные у пациентов с жизнеугрожающей тромбоэмолией легочных артерий высокого риска.
Перечень основных лекарственных средств:
| Международное непатентованное наименование | Разовая доза лекарственных препаратов | Интервал |
| Основные | ||
| Фибринолитические средства | ||
| В течение 15 минут или 2 часов | ||
| Парентеральные антикоагулянты, при стратегии «оверлап» НМГ или Фондапаринукс плюс Варфарин | ||
| Нефракционированный гепарин | До 10 000 МЕ | Под контролем АЧТВ |
| Надропарин (a) | 86 МЕ/кг 171 МЕ/кг | Через 12 часов Один раз в сутки (a) |
| Фондапаринукс (b) | 5 мг (при массе тела 100 кг) | Один раз в сутки |
| Эноксапарин | 1.0 мг/кг 1.5 мг/кг (A) | Через 12 часов Один раз в сутки (a) |
| Варфарин (b) | В комбинации с НМГ или фондапаринуксом | 1 раз в сутки |
| Стратегия перевод с НМГ или Фондапаринукса на НОАК | ||
| Дабигатрана этексилат (b) | 150 мг. У больных > 80 лет или при сопутствующем лечении верапамилом 110 мг приблизительно после 10 дней лечения НМГ или Фондаринуксом | 2 раза в сутки |
| Стратегия монотерапии НОАК | ||
| Ривароксабан (b) | 15 и 20 мг | 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, затем по 20 мг 1 раз в сутки |
| Апиксабан (b) | 10мг и 5 мг | 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг один раз в сутки |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· норэпинефрин 2 мг 1 мл;
· адреналин 0,1% 1мл;
· добутамин 250 мг/50 мл и/или допамин 50 мг или 200 мг 5 мл;
· сулодексид 500 липасемическая ЕД;
· левосимендан 0,25% 5 и 10 мл.;
· натрия хлорид.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях.
Рисунок – 2. Алгоритм действий при неотложных ситуациях при подозрении на ТЭЛА.
Примечание:
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Можно рассмотреть возможность хирургической легочной эмболэктомии при промежуточно-высоком риске у больных с возможным высоким риском кровотечения на фоне тромболитической терапии (а) | IIb | С |
| При возможности высокого риска кровотечения на фоне тромболитической терапии у больных промежуточного, но высокого риска необходимо обсудить возможность проведения катетер-направленной терапии (а) | IIb | B |
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10. Режим- 1,2
Хирургическое вмешательство:
Хирургическая эмболэктомия из ЛА:
Показание к операции:
· абсолютная противопоказания к ТЛТ;
· неэффективности ТЛТ;
· внутрисердечный тромб при открытом овальном окне.
Катетерная эмболэктомия из ЛА:
Показание к операции:
· абсолютная противопоказания к ТЛТ;
· неэффективности ТЛТ.
Другие виды лечения:
· кислородотерапия при сатурации кислорода меньше;
· установка венозных фильтров при ТЭЛА.
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Фильтры в НПВ следует рассматривать для имплантации только при абсолютном противопоказании к применению антикоагулянтной терапии | IIа | С |
| Фильтры в НПВ следует рассматривать для имплантации у больных с рецидивом ТЭЛА, несмотря на терапевтический уровень антикоагулянтной терапии | IIа | С |
| Рутинное применение кава-фильтра при ТЭЛА не рекомендуется | III | B |
Показания для консультации специалистов:
· консультация интервенционного кардиолога для проведения катетер-направленного тромболизиса;
· консультация кардиохирурга для проведения хирургической тромбоэмбоэктомии из легочных артерий.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· ТЭЛА высокого риска и при степени тяжести ТЭЛА IV и V класса.
Индикаторы эффективности лечения:
· количество успешной ТЛТ при ТЭЛА высокого риска;
· клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ).
Дальнейшее ведение:
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Ранняя выписка и амбулаторное лечение | ||
| Больные с острой ТЭЛА низкого риска могут быть выписаны раньше, но с продолжением антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях. При этом необходимо обеспечить правильное амбулаторное наблюдение с адекватной антикоагулянтной терапией | IIa | В |
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
· все пациенты с подозрением на ТЭЛА независимо от степени риска
Информация
Источники и литература
Информация
| АВК | – | антагонист витамина К |
| ОКС | – | острый коронарный синдром |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| УВМ | – | ударов в минуту |
| МНП | – | мозговой натрийуретический пептид |
| АД | – | артериальное давление |
| СВ | – | сердечный выброс |
| КТ | – | компьютерная томография/томограмма |
| ХТЭЛГ | – | хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия |
| КУЗИ | – | компрессионная венозная ультрасонография |
| ТГВ | – | тромбоз глубоких вен |
| EОК | – | Европейское общество кардиологов |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| НПВ | – | нижняя полая вена |
| НМГ | – | низкомолекулярные гепарины |
| ЛЖ | – | левый желудочек, левожелудочковый |
| МДКТ | – | мульти детекторная компьютерная томография (ангиография) |
| МРА | – | магнитно резонанансная ангиография |
| НОАК | – | новые витамин К независимые пероральные антикоагулянты |
| НТ МНПН | – | протерминальный промозговой натрийуретический пептид |
| ЛАГ | – | легочная артериальная гипертензия |
| ТЛТ | – | тромболитическая терапия |
| ТЭЛА | – | тромбоэмболия легочных артерий |
| ЛЭЭ | – | легочная эндоартериоэктомия |
| ИТ ТЭЛА | – | индекс тяжести ТЭЛА |
| ЛГ | – | легочная гипертензия |
| ртАП – | – | рекомбинантный тканевой активатор плазминогена |
| ПЖ | – | правый желудочек, правожелудочковый |
| УД в мин | – | ударов в минуту |
| уИТ ТЭЛА | – | упрощенный индекс тяжести ТЭЛА |
| TAPSE | – | систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана |
| ТГВ | – | тромбоз глубоких вен |
| ТЭЭ | – | трансэзофагиальная эхокардиография |
| ТК | – | трикуспидальный клапан |
| НФГ | – | нефракционированный гепарин |
| В/П | – | Вентиляционно/перфузионная сцинтиграфия |
| ВТЭ | – | венозная тромбоэмболия |
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| ХОБЛ | – | хроническая обструктивная болезнь легких |
| ХСН | – | хроническая сердечная недостаточность |
| ОИМ | – | острый инфаркт миокарда |
| КАГ | – | коронарная ангиография |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность, место работы, ученая степень | Подпись |
| Сугралиев Ахметжан Бегалиевич | Кандидат медицинских наук, член рабочей группы по тромбозам ЕОК, член АСС, тромбокардиолог, ангиолог ЦИО ЦКБ МЦ УДП РК. | |
| Абсеитова Сауле Раимбековна | Доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр» главный научный сотрудник отдела инновационных технологий в кардиологии и кардиохирургии, главный внештатный кардиолог МЗСР РК. | |
| Калиева Шолпан Сабатаевна | Кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, главный внештатный клинический фармаколог МЗСР РК. |
Конфликт интересов: нет.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Список рецензентов:
1) Артыкбаев Жанибек Токенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии РГП на ПХВ «Научный исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» МЗСР РК.