состояние после геморрагического инсульта код по мкб 10
Последствия цереброваскулярных болезней
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Цереброваскулярные заболевания за последние годы становятся основной социально-медицинской проблемой клинической неврологии. Причины инсультов у детей разнообразны, в отличие от взрослых. Для ишемических инсультов в детском возрасте характерно сочетание нескольких факторов риска.
Распространенность инсультов в детском возрасте в последние годы обнаруживает рост и составляет от 1,5 до 7,5 случаев на 100 000 детского населения. Значительное внимание уделяется не только интрацеребральным, но и экстрацеребральным причинам инсульта, тем более что его этиология и патогенез у детей и у взрослых существенно отличаются.
Протокол «Последствия цереброваскулярных болезней»
Код по МКБ-10: I 69
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Ишемический инсульт:
2. Геморрагический инсульт:
— внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние;
Основные цереброваскулярные заболевания и патологические состояния, приводящие к инсульту у детей:
1.1. Артериовенозные мальформации и аневризмы.
1.2. Артериальная гипертензия.
1.3. Патология крови:
— геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха);
— осложнения антикоагулянтной терапии;
— токсические или инфекционные васкулопатии;
— дефицит кофактора гепарина III;
— дефицит протеина С;
— дефицит протеина S;
— дефицит плазминогена и др.
1.5.1. Наследственные и врожденные формы:
— мембранные и внутриклеточные аномалии, дефицит тромбоксансинтетазы, афибриногенемия, аномалия коллагена и субэндотелия и др.;
— функционально-морфологические формы (нарушение агрегации тромбоцитов, дефицит гранул тромбоцитов и их хранение и др.).
1.5.2. Приобретенные тромбоцитопатии:
— лекарственная тромбоцитопатия и др.
— аллоиммунные и трансиммунные (проникновение антител от матери к ребенку);
— гетероиммунные (чаще под влиянием вируса);
— аутоиммунные (например, коагуляционные антифосфолипидные тромбоцитопении);
— мальабсорбция, вызывающая недостаток витамина К, и др.
2. Ишемический инсульт:
2.1. Тромботические инсульты:
2.1.1. Патология сосуда:
— врожденная аплазия или стенозирование;
— артериосклероз (прогерия) и др.;
— системные и церебральные артерииты;
— системная красная волчанка;
— сифилитический артериит и др.
2.1.2. Тромбоз синусов и мозговых вен:
— внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит;
— инфекция области лица, ушей, параназальных синусов;
— воспалительные заболевания кишечника;
— тромбозы при применении метотрексата.
Дегидратация или гиперосмолярность.
2.1.3. Экстраартериальные поражения:
— опухоли основания черепа;
2.1.4. Ангиопатозные дисплазии:
— синдром моямоя идиопатический;
— синдром моямоя симптоматический;
— нейрофиброматоз (болезнь Рекленхаузена, преимущественно тип 2);
2.1.5. Другие сосудистые заболевания:
— синдром Снеддона (инсульт + кожное сетчатое ливедо + тромбоцитопения + антифосфолипидные антитела);
2.1.6. Вирусные заболевания:
— herpes zoster (альтернирующая гемиплегия);
— грибковые заболевания (мукоромикоз);
2.1.7. Необычные и раритетные причины тромботического инфаркта у детей:
— чрезмерное использование назальных противоотечных средств;
— длительное применение противозачаточных средств у девочек-подростков (тромбозы маточных и церебральных сосудов);
— непосредственное прорастание или сдавление опухолью;
2.2. Эмболические инсульты:
— аритмии (идиопатические и постмиокардические);
— бактериальный эндокардит (острый или подострый);
— врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево (цианотичные пороки);
— пролапс митрального клапана;
— слабость синусового узла;
— неонатальная антифосфолипидная церебральная васкулопатия (вследствие антифосфолипидного синдрома матери).
— осложнение бактериальной пневмонии или абсцесса легких;
— катетеризация пупочной вены и др.
2.2.4. Жировые: осложнение переломов и жировых инфузий.
2.2.5. Воздушные: ятрогенные и не ятрогенные.
2.3. Гемодинамические ишемические инсульты:
— выраженная кардиомиопатия (различного генеза);
— тяжелая патология сердца, сочетающаяся с врожденно-приобретенными сужениями магистральных сосудов головы;
— хронические истощающие заболевания.
2.4. Ишемические инсульты метаболического генеза:
— митохондральная энцефаломиопатия, рецидивирующий лактат-ацидоз, инсулиноподобные эпизоды;
— церебральная амилоидная ангиопатия;
— хроническая недостаточность функции поджелудочной железы (рецидивирующие ацетонемические состояния);
— метаболический ацидоз и др.
3. Заболевания, которые могут проявляться ишемическим или геморрагическим инсультом (либо их трансформацией).
3.1. Синдром Элерса-Данло (преимущественно типы 3 и 4).
3.2. Синдром Марфана.
3.3. Pseudoxantoma elasticum.
3.4. Гипермобильный синдром как недифференцированное проявление патологии соединительной ткани: MASS- фенотип (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin).
3.5. Факоматоз (Гиппеля-Линдау, Стерджа-Вебера).
Диагностика
Диагностические критерии
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови: повышенное СОЭ может указывать на инфекционный эндокардит.
3. Коагулограмма и тромбоэластограммы.
4. Время свертываемости крови.
5. Протромбиновый индекс.
7. Определение содержания в крови глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов (натрия, калия, кальция), холестерина.
8. Серологические пробы на сифилис.
9. Ревматоидный фактор с целью исключения активности ревматического процесса.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография головного мозга (КТ):
2. КТ позволяет также выявить инфаркт мозга, который выглядит как область пониженной плотности. В отличие от мозгового кровоизлияния эти изменения можно обнаружить лишь спустя 24-48 часов после возникновения симптомов. При контрастировании очаг инфаркта на КТ напоминает опухоль, однако в случае инфаркта масс-эффект выражен в меньшей степени, чем при опухоли. Иногда масса-эффект обнаруживают и при инфаркте. В этом случае диагноз можно уточнить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), повторной КТ и клинического наблюдения. Однофотонная эмиссионная КТ выявляет очаг ишемии через несколько часов после его развития.
3. Геморрагический инфаркт часто бывает следствием массивной эмболии. Он проявляется на КТ в виде зоны неоднородной или повышенной плотности.
5. Используя КТ, определяют смещение мозговых структур, при которых требуется активное лечение отека мозга, а иногда и оперативное вмешательство.
6. Субарахноидальные кровоизлияния сразу же проявляются на КТ в виде очага повышенной плотности у 90% больных, но в 10% дает ложноотрицательный результат. Следовательно, при подозрении на САК в отсутствие изменений на КТ необходимо произвести люмбальную пункцию.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще более чувствительный метод диагностики инфаркта на ранних стадиях.
1. МРТ обнаруживает в головном мозге ишемические очаги в ранних стадиях, когда они еще не видны на КТ, лучше выявляет инфаркты.
2. С помощью МРТ выявляют очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ.
4. МРТ лучше выявляет небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные.
5. МРТ с контрастированием помогает установить давность инфаркта, выявить артериовенозную мальформацию (АВМ), которая может быть причиной инсульта; или опухоль.
1. Для исключения артериовенозной мальформации, аневризмы или васкулита.
2. Для уточнения диагноза в спорных случаях.
3. Для уточнения диагноза перед назначением антикоагулянтов.
Электроэнцефалография (ЭЭГ):
1. Как правило, изменения на ЭЭГ появляются при патологии крупных сосудов и эмболии.
2. ЭЭГ имеет особое значение при подозрении на эпилептический припадок.
3. При дисциркуляторных расстройствах в вертебробазилярном русле могут наблюдаться явления десинхронизации и уплощения ЭЭГ. В острой стадии ишемического инсульта отмечаются изменения на ЭЭГ в виде локальных θ-и δ-волн соответственно зоне ишемии. При ишемических изменениях в бассейне вертебробазилярных сосудов наблюдается картина генерализованных билатерально-синхронных медленных волн или иногда явления десинхронизации с диффузной β-активностью, соответствующие поражению стволовых неспецифических ретикулярных систем мозга.
4. При корковых инфарктах над зоной поражения обнаруживается замедление электрической активности.
5. Нормальная ЭЭГ при соответствующей клинической картине свидетельствует в пользу лакунарного инфаркта.
6. Стойкость и выраженность патологических изменений на ЭЭГ в существенной мере зависят от возможностей коллатерального кровообращения и тяжести поражения мозга. После острого периода, в случае если нет повторных инсультов, на ЭЭГ наблюдается уменьшение выраженности патологических изменений, которое идет параллельно клиническому улучшению.
7. При геморрагических инсультах изменения на ЭЭГ значительно более грубые и стойкие, сопровождаются более выраженными общемозговыми изменениями, что соответствует более тяжелой клинической картине.
8. При субарахноидальных кровоизлияниях, если не происходит локального повреждения мозгового вещества в области прорыва аневризмы, изменения на ЭЭГ носят общемозговой характер и нередко сопровождаются билатерально-синхронными разрядами, очевидно, обусловленными воздействием излившейся крови на медиобазальные неспецифические структуры мозга, а также гидроцефалией, связанной затруднением ликворного оттока.
9. При благоприятном исходе изменения на ЭЭГ относительно быстро исчезают и она возвращается к исходному состоянию.
Исследование глазного дна.
Люмбальная пункция (ЛП) дает ценную информацию у большинства больных с внутримозговым кровоизлиянием и во всех случаях САК, в спинно-мозговой жидкости можно обнаружить кровь. При ЛП внутричерепное кровоизлияние проявляется повышенным (>200 мм вод. ст.) давлением кровянистой (>1000 эритроцитов 1 мкл) ЦСЖ. При тромбозе и лакунарном инфаркте клеточный состав ЦСЖ обычно не меняется, иногда в ЦСЖ увеличивается число лейкоцитов. С появлением КТ, к ЛП прибегают все реже.
В настоящее время ЛП показана в следующих ситуациях:
1. При подозрении на инфекцию.
2. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (КТ в 5-10% случаев дает ложноотрицательные результаты).
3. При подозрении на внутримозговое кровоизлияние, когда КТ не доступна, но только при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии.
4. Перед назначением антиконвульсантов для исключения кровоизлияния (если КТ не доступна).
5. При подозрении на васкулит.
6. При неясном диагнозе.
Эхокардиография позволяет обнаружить поражение клапанов сердца, более точно установить источник эмболии.
Измерение артериального давления.
Показания для консультации специалистов:
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови и мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: уровень содержания глюкозы, холестерина.
5. КТ головного мозга.
6. МРТ головного мозга.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. УЗИ органов брюшной полости.
5. ЭЭГ видеомониторирование.
Дифференциальный диагноз
Признак
Заболевание
Инсульт
Опухоль головного мозга
Черепно-мозговая травма (субдуральная гематома)
Варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инсульта, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемиплегия, афазия, атаксия
Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления
В остром периоде: нарушение сознания, рвота, ретроградная амнезия
Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное
КТ головного мозга
Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия
Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ
МРТ головного мозга
Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз, небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ
Опухоль, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков, гидроцефалия
Лечение
Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в условиях специализированного учреждения. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, кинезотерапию, направленную на тренировку двигательных функций, постуральной устойчивости, локоматорных навыков, восстановление бытовых и трудовых навыков, предупреждение контрактур, методы физио- и рефлексотерапии, нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей, психотерапию.
Цели лечения: восстановление утраченных двигательных и психоречевых функций, при эпилептических припадках подбор адекватной противосудорожной терапии.
Немедикаментозное лечение:
3. Физиолечение: озокеритовые аппликации, электрофорез с эуфиллином на шейный отдел позвоночника, кислородный коктейль.
5. Занятия с логопедом.
6. Занятия с психологом.
7. Кондуктивная педагогика.
Медикаментозное лечение
Согласно современным представлениям к ноотропным препаратам относятся:
— пирацетам (ноотропил, луцетам, фезам);
— производные пиридоксина: пиритинол (энцефабол, пиридитол);
— препараты нейроаминокислот: производные гамма-аминомасляной кислоты (фенибут), гопантеновой кислоты (пантогам), глицин, глутаминовая кислота;
— препараты гинкго-билоба (танакан);
— холиномиметик центрального действия: холин альфосцерат (глиатилин), 1-3 г/сут. в/в капельно или внутримышечно в течение 10-30 сут., в дальнейшем внутрь по 400 мг 3 раза в день, в течение 60-90 дней;
4. Антиагреганты (аспирин, 100-325 мг/сут.) назначают в отсутствие показаний к тромболитикам и антиагрегантам.
5. Препараты, усиливающие мозговое кровообращение (вазоактивные средства), микроциркуляцию и метаболизм: винпоцетин (кавинтон), винкамин (оксибрал), циннаризин, ницерголин (сермион), стугерон.
6. Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
7. При выраженной спастичности назначают препараты, уменьшающие мышечный тонус: баклофен, мидокалм, тизанидин гидрохлорид (сирдалуд).
8. При стенозе магистральных артерий или поражениях мелких артерий назначают антиагреганты.
Препаратом первого ряда является аспирин. В широком диапазоне доз (от 30 мг до 1,5 г) эффективность аспирина примерно одинакова, но малые дозы реже вызывают побочные эффекты, прежде всего желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего аспирин назначают в дозе 100-300 мг 1 раз в сутки. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, используют аспирин в оболочке, не растворяющийся в желудке (аспирин-кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил).
Немедленное применение аспирина снижает риск развития раннего повторного инсульта и увеличивает вероятность выживания без инвалидности. Кроме того, аспирин может снижать риск развития венозной тромбоэмболии.
При противопоказаниях к назначению аспирина или его плохой переносимости могут быть назначены клопидогрел (плавикс), 75 мг/сут., или тиклопидин, 250 мг 2 раза в день.
9. При кардиогенной эмболии, прежде всего у пациентов с мерцательной аритмией? показаны непрямые антикоагулянты под контролем протромбинового индекса: варфарин, неодикумарин. Антикоагулянты эффективно предупреждают повторные кардиогенные эмболии. Чтобы исключить кровоизлияние перед назначением антикоагулянтов, необходимо произвести КТ или МРТ. Непрямые антикоагулянты (варфарин) достоверно снижают риск развития тромбоэмболических осложнений и должны использоваться для профилактики повторных инсультов, когда есть убедительные данные за кардиальный источник эмболии (мерцательная аритмия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, поражение клапанного аппарата сердца и др.).
11. Общеукрепляющая терапия: витамины группы В, фолиевая кислота, препараты кальция.
12. Для коррекции аффективных нарушений (апатико-абулический синдром, депрессия, тревога, эмоциональная лабильность) назначают антидепрессанты со стимулирующим действием: флуоксетин, сертралин.
13. Эпилептические припадки особенно часто возникают при обширных корковых инфарктах и кровоизлияниях. Для предупреждения повторных приступов назначают антиэпилептические средства длительного действия: вальпроевая кислота 30-40 мг/кг/сут., топирамат (топамакс), капсулы 25 мг.
Профилактические мероприятия:
1. Профилактика вирусных и бактериальных инфекций.
2. Предупреждение повторных инсультов.
3. Профилактика контрактур, пролежней, остеопороза.
Дальнейшее ведение:
1. Диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства.
2. Коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии.
3. Соблюдение диеты: ограничить соленое.
4. Регулярные занятия ЛФК.
5. Занятия с логопедом.
6. Психологическая поддержка, избегать эмоциональный стресс.
7. Социальная реадаптация больного.
Основные медикаменты:
2. Актовегин, ампулы 2 мл 80 мг
3. Аскорбиновая кислота (витамин С), 0,2
4. Винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
5. Инстенон, ампулы 2 мл
6. Инстенон, таблетки
7. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы 1 мл, 5%
8. Тиамин хлорид, ампулы 5%, 1 мл
9. Токоферол ацетат (витамин Е), капсулы 200 МЕ
10. Толперизона гидрохлорид (мидокалм), таблетки 50 мг
11. Фолиевая кислота, таблетки 0,01
12. Церебролизин, ампулы 1,0 мл
13. Цианокобаламин, ампулы 500 мкг
14. Циннаризин (стугерон), таблетки 25 мг
Дополнительные медикаменты:
1. Амлодипин, таблетки 10 мг
2. Аспаркам, таблетки
3. Атенолол, таблетки 50 мг, 100 мг
4. Ацетилсалициловая кислота (тромбо асс 50 мг, 100 мг, кардиомагнил 75 мг и 150 мг)
5. Баклофен, таблетки 10 и 25 мг
6. Бисопролол (конкор), таблетки 5 мг и 10 мг
8. Глицин, таблетки 0,1
9. Депакин, таблетки 300 мг и 500 мг
10. Диазепам, ампулы 5% 2 мл, таблетки 10 мг
11. Диакарб, таблетки 0,25
12. Дибазол, таблетки 0,02
13. Дипиридамол (курантил), драже 25 мг
14. Карбамазепин, таблетки 200 мг
15. Клоназепам, таблетки 2 мг
16. Клопидогрел (плавикс), таблетки 75 мг
17. Нейромультивит, таблетки
18. Неуробекс, таблетки
19. Нифедепин (коринфар, адалат), таблетки 10 мг
20. Ницерголин (сермион), таблетки 5 мг
21. Пентоксифиллин (трентал), таблетки 100 мг, ампулы 5 мл, 100 мг
22. Пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4
23. Пиритинол (энцефабол), драже 100 мг, суспензия 200 мл
24. Тизанидин (сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг
25. Топирамат (топамакс), капсулы 15 мг, 25 мг, таблетки 25 мг, 100 мг
26. Холина альфоцерат (глиатилин), ампулы по 1000 мг, капсулы по 400 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Восстановление или улучшение двигательных функций.
2. Улучшение речевых функций.
3. Повышение эмоционального и психического тонуса.
4. Купирование приступов судорог.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков
Разработчик
Место работы
Должность
Кадыржанова Галия Баекеновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна
Кафедра нервных болезней, КазНМУ
Ассистент, кандидат медицинских наук
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Геморрагический инсульт у взрослых. Клинические рекомендации.
Геморрагический инсульт у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АД – артериальное давление
ГИ – геморрагический инсульт
ДСА – дигитальная субтракционная ангиография
КТ – компьютерная томография
КТА – компьютерно-томографическая ангиография
МЕ – международные единицы
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРА – магнитно-резонансная ангиография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ЧСС – частота сердечных сокращений
GCS – Glasgow Coma Scale
Термины и определения
Геморрагический инсульт – (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) – полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием
Локальный фибринолиз гематомы – введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер
Открытое удаление внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии
Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы – удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники
1. Краткая информация
1.1.Определение
Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы).
1.2.Этиология и патогенез
Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.
При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:
Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.
Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.
Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.
1.3 Эпидемиология
Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [14].
1.4 Кодирование по МКБ
I60.8 – другое субарахноидальное кровоизлияние
I60.9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I61.0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное
I61.1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
I61.2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное
I61.4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
I61.5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
I61.6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
I61.8 – другое внутримозговое кровоизлияние
I61.9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное
1.5 Классификация
ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.
Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
2.2 Физикальное обследование
Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.
На этапе постановки диагноза:
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
2.4. Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)
При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см 3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
3.2 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания [19–23].
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [14, 24, 25, 28]:
Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см 3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет [21].
Выбор метода хирургического лечения
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы [20, 23, 29]. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания [30].
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга [35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2A)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Проведение пункционной аспирации гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при путаменальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови [31–33]. Для удаления гематомы может быть использован метод нейроэндоскопии [14, 22–24, 28]. При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата – 24–72 часа [17, 31, 32, 34].
Послеоперационный период
После операции пациент находится в отделении нейрореанимации. В течение 1–2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
4. Реабилитация
Реабилитацию больных с ГИ следует начинать в ранние сроки, еще при лечении пациентов в стационаре. Реабилитационные мероприятия включают вертикализацию и активизацию пациента, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом, отработку навыков выполнения повседневных задач с тонкой моторикой. Целесообразно сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре после проведения основных лечебных мероприятий для скорейшего перевода больных в реабилитационные центры и проведения восстановительных занятий в полном объеме.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Пациенты с диагнозом ГИ должны быть госпитализированы в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. Это может быть первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.
Осмотр больного проводят невролог и реаниматолог. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ (МРТ) исследовании является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза. Противопоказанием к консультации нейрохирурга является тяжелая соматическая патология (декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность, гнойно-воспалительные заболевания). Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально. Существенную помощь при консультировании пациентов, удаленных на большие расстояния от консультанта и специализированного стационара, может оказывать телемедицина.
Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой в отделение нейрохирургии многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (региональный сосудистый центр), имеющей возможности проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной ангиографии, КТ-, МР-ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную оборудованием для проведения нейрохирургических операций, а также врачей – нейрохирургов, обладающих опытом хирургии сосудов головного мозга.