Молекулярно – генетические
исследования
и Иммуногистохимия | Патологической анатомии (67)
Лабораторной диагностике (38)
Лабораторному делу (37) | Патологическая анатомия (48)
Лабораторная диагностика (215)
Лабораторное дело (217)
Лабораторной диагностике(38)
Лабораторному делу (37)
Клинической лабораторной диагностике (34)
Лабораторная диагностика (215)
Лабораторное дело (217)
Клиническая лабораторная диагностика (26)
другие варианты запрещены.
1.4. Цель посещения указывается «Посещение по заболеванию» (P_CEL) значение «1.0».
1.5. В поле «Количество единиц оплаты медицинской помощи» (ED_COL) указывается значение «1».
1.6. Поле «Стоимость медицинской услуги, выставленная к оплате» (SUMV_USL) и поле (TARIF) блока «Сведения о услуге» (USL) заполняется нулевыми значениями.
1.7. Поле SUM_M случая и п оле TARIF блока «Сведения о случае» (SL) заполняется значением из приложения №13 ТС для вида исследований к которому принадлежат услуги.
1.9. В поле «Код способа оплаты медицинской помощи» (IDSP) указывается «За медицинскую услугу» значение «28».
1.10. Организация, выполняющая исследования, в обязательном порядке заполняет поля NPR_MO и NPR_DATE с указанием направившей организации и даты направления на исследования.
С целью исключения повторной оплаты случаев, СМО должна проводить сверку поданных МО случаев с оплаченными ранее случаями на предмет отсутствия дублирования, а также соответствия срока повторной подачи, который соответствует 25 рабочим дням с даты получения МО акта от СМО, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного МО счета на оплату медицинской помощи (п. 128 Правил ОМС).
Блок NAPR заполняется следующим образом:
Для гистологических исследований в обязательном порядке указывается дата забора материала в полях DATE_1 «Дата начала лечения» блока SL «Сведения о случае» и поле DATE_IN «Дата начала оказания услуги» блока USL «Сведения об услуге». В поле NAPR_DATE «Дата направления» блока NAPR «Сведения об оформлении направления» указывается дата проведения прижизненного патологоанатомического исследования.
Не подлежат оплате и не должны быть поданы в реестры случаи выполнения гистологических исследований с датой забора материала в период пребывания в круглосуточном или дневном стационарах. Не допустима подача на оплату по одному парафиновому блоку двух и более услуг. Уровень сложности всего исследования определяется по самой сложной из применённых методик.
2. Требования к файлу отклоненных ранее от оплаты счетов
2.2.3. для отклоненных ранее по превышению объёмов реестров указывается номер комиссии, разрешившей доплату в формате «РК_ ХХ», где ХХ – номер решения комиссии в текущем году.
2.2.4. Пример1: Исправительный за май «MAINCODE=1»;
2.3. признак исправленной записи (
) должен иметь значение «1» (запись передается повторно после исправления)
2.4. номер позиции записи ( ) должен в точности соответствовать номеру позиции записи, под которым запись подавалась впервые
2.5. номер ЗС в реестре случаев ( ) должен в точности соответствовать номеру ЗС, под которым запись передавалась впервые
2.6. идентификатор элемента SL в пределах законченного случая ( ) должен в точности соответствовать идентификатору элемента SL в пределах законченного случая, который передавался впервые
2.7. при передаче указанных файлов от МО в ТФОМС должен быть указан тип оплаты ( ) «доплата по МЭК» (значение «4») или «доплата по превышению» (значение «5»)
2.8. номер счёта должен совпадать с номером счёта основного файла ( ), по которому был отказ
2.9. дата счёта должна быть равна текущей дате выставления счёта ( )
2.10. код счёта ( ) должен быть уникальным в отчетном году.
3.1. Услуги телемедицины подаются отдельным законченным случаем
3.2. Способ оплаты 28 (За медицинскую услугу)
3.3. Цель посещения 3.0 (Обращение по заболеванию)
3.4. Количество единиц оплаты (ED_COL) равно сумме полей KOL_USL всех услуг, входящих в случай
3.5. Тариф случая равен сумме тарифов всех услуг в него входящих
3.6. Вид медицинской помощи (VIDPOM) 14 (первичная медико-санитарная помощь с применением телемедицинских технологий)
4. Реанимация
4.1. Пребывание в отделении реанимации подаётся блоком «Сведения о услуге» (USL) в рамках блока «Сведения о случае» (SL) в котором описано пребывание в отделении, в которое пациент был переведён из реанимационного отделения. В случае смерти пациента в реанимационном отделении в том блоке SL в котором описано пребывание в профильном отделении.
4.2. В поле «Количество услуг (кратность услуги)» (KOL_USL) указывается количество дней пребывания пациента в реанимационном отделении рассчитывается по количеству услуг «B03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента».
4.3. Поле «Код отделения» (PODR) заполняется согласно региональному справочнику « RS009 OTDMO » (OTDMO).
4.4. В поле «Код услуги» (CODE_USL) указывается услуга «B03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента».
4.5. В поле «Специальность медработника, выполнившего услугу» (PRVS) код специальности врача анестезиолога-реаниматолога.
4.6. В поле «Код медицинского работника, оказавшего медицинскую услугу» (CODE_MD) код врача анестезиолога-реаниматолога.
4.7. В поле «Стоимость медицинской услуги, выставленная к оплате» (SUMV_USL) указывается «0».
Случаи по диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактических медицинским осмотрам взрослого населения:
5.1. Могут быть поданы только в реестрах с типом «D»
5.2. При межтерриториальных расчётах подаются только по прикреплённым пациентам.
5.3. В общих реестрах присутствовать не должны.
5.6. Услуги по профилактическим осмотрам и диспансеризации в реестрах подаются по справочнику RS011 (Перечень медицинских мероприятий).
5.7. Повышающий коэффициент 1.2 применяется при выполнения профилактических мероприятий в выходной день и при условии выполнения полного объёма комплекса в течении одного дня. Обозначается в реестре заполнением поля OS_SLUCH значением «6».
5.8. Второй этап диспансеризации отдельных групп взрослого населения должен подаваться отдельным файлом DV*.
6. Обращения по заболеванию в АПП
Поскольку тарифы за обращения по АПП определены для отдельных специальностей, возможна подача обращений только по одной специальности для каждого обращения. Поэтому обращения группируются по специальности.
6.1. Обращение подаётся в рамках одного блока Z_SL, в структуре которого один блок случая SL, посещения подаются в рамках SL каждое посещение отдельным блоком USL.
6.2. Цель посещения P_CEL=3.0
6.3. Способ оплаты IDSP = 30
6.4. В блоке SL Тариф указывается в соответствии со специальностью
6.5. Сумма случая, выставленная к оплате SUM_M = TARIF
6.6. Количество единиц оплаты медицинской помощи ED_COL = 1
6.7. В блоке USL посещение подаётся по услугам в поле код услуги CODE_USL
6.9. Обращения по заболеванию в амбулаторно – поликлинических условиях подаются на оплату только по завершении случая. Дробление случаев не допускается.
6.10. Случаи оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом подаются в составе блока Z_SL отдельным блоком SL каждое посещение. Один блок Z_SL должен содержать один блок SL, блок USL заполняется кодом услуги посещения. Оплата производится не по тарифу обращения, а по тарифу посещения. Для посещений к медицинским работникам, имеющим среднее медицинское образование, ведущим самостоятельный прием (включая зубных врачей) цель посещения P_CEL = 2.6 «Посещение по другим обстоятельствам», 1.0 «Посещение по заболеванию», 1.2 «Aктивное посещение».
0000000000000000132456789654
3
8347000898000241
83001
0
7. Прерванные случаи и случаи предыдущего отчетного периода
Случаи медицинской помощи в условиях АПП, прерванные по причине неявки пациента в течении 10 дней, могу быть поданы на оплату с результатом обращения 302 «Лечение прервано по инициативе пациента».
• При неявке более чем за 10 дней до завершения отчётного периода (между датой последней явки и датой завершения отчётного месяца прошло более 10 дней) случаи должны быть поданы на оплату в рамках реестра за текущий отчётный период.
• При неявке в течении 10 дней и менее до завершения отчётного периода случаи за предыдущий отчётный период могут быть поданы на оплату в текущем отчётном периоде, датой завершения случая будет дата последнего посещения пациента.
8. Правила округления
8.1. Округление, при расчёте конечной стоимости законченного случая, а также при расчёте КСЛП, осуществляется по следующему правилу:
где N – номер знака, до которого нужно округлить.
8.2. При расчёте стоимости законченного случая лечения заболевания в условиях круглосуточного и дневных стационаров, промежуточные результаты перемножения не округляются (за исключением КСЛП). Вычисление осуществляется с точностью до четырёх знаков после запятой, символы после четвёртого знака «отбрасываются» после каждого этапа вычисления. Итоговый результат округляется до целого числа. При расчёте стоимости прерванного случая итоговый результат, округлённый до целого числа, умножается на коэффициент прерванного случая и округляется до целого числа.
8.2. Округление при расчёте выполнения 85% объёма услуг случаев диспансеризации и профилактического осмотра, осуществляется по следующему правилу:
9. Учёт амбулаторных посещений
Для учёта посещений в условиях АПП в зависимости от цели необходимо использовать следующие правила:
По неотложной помощи:
1.1 (Посещениe в неотложной форме).
3.0 (Обращение по заболеванию).
С профилактической целью:
1.0 (Посещение по заболеванию),
1.2 (Aктивное посещение),
1.3 (Диспансерное наблюдение),
2.3 (Комплексное обследование),
2.6 (Посещение по другим обстоятельствам),
3.1 (Обращение с профилактической целью).
По зубным врачам по заболеванию учитываются обращения с целью 2.6 (посещения по другим обстоятельствам) и способ оплаты 30 (за обращение).
10. Онкология
10.1. При заполнении реестров по онкологической помощи поле NAPR_MO подлежит заполнению при направлении в другое МО и не подлежит заполнению при направлении внутри МО.
10.2. В дневном стационаре, при возникновении подозрения пациент продолжает лечиться по основной патологии, и направляется к онкологу поликлиники. Онколог оформляет подозрение на онкологическую патологию и проводит обследование, формируя историю онкологического пациента.
10.3. В круглосуточном стационаре не онкологического профиля, при возникновении подозрения проводится обследование, после получения результат гистологии проводится онкологический консилиум. Если в дальнейшем требуется специфическое лечение пациент переводится в онкологическое отделение. Если непосредственно после диагностики специфическое лечение не требуется (оперативное лечение, полихимиотерапия, лучевая терапия), либо требуется направление в другую МО пациент выписывается из отделения, где проведено обследование.
10.4. В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.
Схема sh039 «гемцитабин + карбоплатин». Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м² в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе – 1;
Схема sh039.1 «гемцитабин + карбоплатин». Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м² в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе – 2.
Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы sh039 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы sh039.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации. Таким образом, предусмотрено два варианта оплаты одной схемы лечения – за введение и за весь цикл.
При этом наличие возможности оплаты за весь цикл (выделение схем с точкой в коде) предусмотрено только для схем, предусматривающих перерыв между введениями лекарственных препаратов, во время которого пациент может нуждаться в круглосуточном либо в ежедневном наблюдении.
10.5. При оформлении случаев химиотерапии введения препаратов необходимо показывать как в ниже приведённом примере:
002333
sh058
2019-04-01
2019-04-02
10.6. В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непро-ходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования. При формировании реестров счетов в указанных случаях в поле «OS_SLUCH» проставляется код «7».
11. Стационары
11.1. Для случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных и дневных стационарах для каждого блока SL (Сведения о случае) в котором оформлено пребывание на койках различного профиля, необходимо заполнять блок KSG_KPG. Заполняется блок KSG_KPG и формируется стоимость законченного случая согласно рекомендациям, из приложения №27 к тарифному соглашению. В блоке SL по которому не должна производится оплата в полях TARIF указываем сумму, рассчитанную в блоке КСГ, а в поле SUM_M указывается нулевое значение. В поле SUMV (Сумма, выставленная к оплате) вносится рассчитанная по Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств ОМС сумма.
11.2. При заполнении блока USL (Сведения об услуге) поля SUMV_USL (Стоимость медицинской услуги, выставленная к оплате) и TARIF (Тариф) для случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров должны иметь стоимость и тариф только для услуг гемодиализа.
11.4. При определении стоимости КСГ длительность пребывания рассчитывается следующим образом:
11.5. При оформлении внутрибольничного перевода с одного профиля на другой, поле P_PER заполняется значением «4» для того SL куда был перевод с другого профиля. Поле VB_P заполняется значением «1» для тех законченных случаев, которые имеют в составе переводы с одного профиля на другой.
11.6. При проведении телемедицинских консультаций пациентам, находящимся в круглосуточном или дневной стационаре, в поле VIDPOM (Вид медицинской помощи) указывается 14 («Первичная медико-санитарная помощь с применением телемедицинских технологий») или 33 («Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с применением телемедицинских технологий»).
11.7. Для КСЛП №3 и №4 обязательно указание служебных услуг в блоке «Сведения о случае» (SL).
11.8. Для КСЛП №9 в блоке «Сведения о случае» (SL), по которому рассчитана КСГ, обязательно указание всех выполненных операций, это или 2 блока USL с указанием кода операции или в одном блоке USL в поле KOL_USL указать значение «2».
11.9. Для прерванных случаев понижающий коэффициент применяется к случаю, который оказался прерванным в рамках законченного случая госпитализации. А не ко всему законченному случаю.
11.10. В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования. При формировании реестров счетов в указанных случаях в поле «OS_SLUCH» проставляется код «7».
11.11. КСГ st27.014 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования»
Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответ-ствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации. Перевод в онкологическое отделение возможно в случае, когда предполагается специальное лечение без выписки из МО.
11.12. При оформлении случаев КСГ с подгруппами признак использования подгруппы KSG_PG, должен иметь значение «1». При оформлении случаев КСГ без подгрупп признак использования подгруппы KSG_PG, должен иметь значение «0».
12. Стоматология
12.2. Профилактические посещения подаются каждое посещение отдельным законченным случаем.
12.3. Посещения к зубному врачу могут подаваться в составе блока Z_SL отдельными блоками SL каждое посещение. Один блок Z_SL может содержать несколько блоков SL, в случае подачи лечения по заболеванию ( Способ оплаты IDSP = 30).
12.4. Для каждой услуги обязательно заполнение номера зуба в пол е USL/ VID_VME. Для услуг, не связанных с отдельным зубом, указывается значение «0».
13. Посещения в АПП
13.1. При подаче посещений в АПП для каждого посещения обязательно указание кода услуги посещения врача соответствующей специальности (либо специалиста из среднего медицинского персонала). Услуга указывается в зависимости от характера посещения (первиное, повторное, профилактическое, диспансерное) в соответсвии со справочником » RS005 Справочник соответствия кода услуг специальности для посещений в АПП «. В блоке USL с указазвается код услуги, тариф и стоимость услуги в соответсвии с приложением №12 ТС.
13.3. П осещения подаются каждое посещение в отдельном блок Z_SL.
Пример оформления посещения
1234567890
3
8123456789321654
83005
0
Источник
Формирование реестров счетов по случаям оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи Екатеринбург
Общая информация
Для успешного формирования реестров счетов по случаям оказания амбулаторно-поликлинической помощи должны быть соблюдены правила и условия, приведенные в статье Правила экспорта реестров.
Условия попадания случая в реестр
Параклинические услуги выгружаются в реестр по поликлинике присовокупности условий:
При этом у выгружаемой услуги поле NPR_DC_USL заполняется кодом врача из направления
Услуга «А09.05.083 Гликированный гемоглобин» выгружается в реестр по поликлинике, если услуга выполнены в текущей МО с заполненным объемом «Стандарты МО» значением «664»
Условия включения случаев в реестр в зависимости от порядка подачи:
Типы случаев по признаку наличия ЗНО
Стоматологические ТАП: хотя бы в одном заболевании ТАП установлен флаг «Подозрение на ЗНО»
Заполнение полей файлов выгрузки
Особенности заполнения полей файла реестра
Проверяется признак записи «Есть в списке ошибок ТФОМС/Нет»:
Для реестров первичной подачи и реестров повторной подачи с установленным флагом «ФЛК»:
Для реестров повторной подачи без флага «ФЛК»:
Если тип документа «ОМС (единого образца)», то указывается значение поля «Ед. номер» блока «Полис», формы «Человек».
Иначе значение поля Номер блока «Полис», формы Человек.
Заполняется, только если в случае имеется утверждённое направление на МСЭ.
Если в последнем посещении в поле «Вид мед. помощи» указано значение, отличное от 4, 11, 12, 13, то выгружается это значение.
Если в качестве направившей организации указано значение «3. Другая организация», то поле заполняется кодом текущей МО.
Если данных о направлении нет, то не заполняется.
Если в качестве направившей организации указано значение «3. Другая организация», то не заполняется.
Если данных о направлении нет, то не заполняется.