острая полиорганная недостаточность код по мкб 10
Полиорганная недостаточность
Полиорганная недостаточность (Синдром полиорганной недостаточности, СПОН, ПОН) — тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой глубины, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма. На долю синдрома приходится до 80 % общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров.
Следует отличать синдром полиорганной недостаточности от терминальной поливисцеропатии, когда в результате хронического патологического процесса или старости последовательно и необратимо утрачивают функции все структурно-функциональные системы организма.
Содержание
История
Термин «полиорганная недостаточность» впервые появился в работе N.Тylney и сотр. «Последовательная системная недостаточность после разрыва аневризмы брюшной аорты. Нерешенная проблема послеоперационного лечения» (1973). В дальнейшем другими учёными — А.Baue (1975), B.Eisman (1977) и D.Fry (1980-1982), были окончательно выделены особенности этого состояния и его дефиниции.
Этиопатогенез
Полиорганная недостаточность развивается как исход тяжёлой сочетанной травмы, эклампсии, сепсиса, инфекционно-токсического и геморрагического шока, асистолии, комы, вызванной диабетом, менингоэнцефалитом, отравлениями.
В основе развития синдрома лежит острое снижение обмена веществ и энергообразования в результате расстройств метаболизма и микроциркуляции в тканях, что приводит к нарушению функций и структуры органов. Этиологические факторы (тяжёлая травма, токсические агенты и др.), повреждая клеточные и сосудистые мембраны, приводят полиморфноядерные нуклеары (гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние «кислородного взрыва», что провоцирует выброс огромного количества медиаторов полиорганной недостаточности, обладающих разнонаправленными эффектами. Всего известно более двухсот медиаторов, в том числе:
Развивается комплекс патологических изменений как в очаге поражения, так и на уровне формирования механизмов адаптации (гипофиз, гипоталамус, кора надпочечников).
Выделяют 3 фазы патологического процесса:
Клиника
Клиника синдрома состоит из проявлений недостаточности каждой из затронутых систем организма. Кроме того, медиаторы повреждения формируют синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — генерализованную системную воспалительную реакцию. ССВО характеризуется следующими проявлениями:
Прогноз
При развитии недостаточности 3 и более органов и систем прогноз неблагоприятный. Летальность по разным авторам колеблется от 35% до 70%.
Полиорганная недостаточность: причины, симптомы, современные методы лечения и прогноз
Полиорганной недостаточностью, или синдромом полиорганной недостаточности, называется состояние, когда развивается недостаточность одновременно в двух или большем количестве систем органов. Это очень опасная патология. Она является основной причиной смертности среди пациентов, находящихся в палатах интенсивной терапии.
В международной клинике Медика24 функционирует отделение реанимации и интенсивной терапии, укомплектованное новейшей аппаратурой для мониторинга показателей жизненных функций, проведения искусственной вентиляции легких и других лечебных процедур. Мы применяем все виды современных медикаментозных препаратов. Помощь пациентам оказывают ведущие врачи. Всегда есть возможность привлечь врачей разных специальностей, собрать экспертный врачебный консилиум. Лечить полиорганную недостаточность всегда очень сложно. Приходится действовать быстро, оперативно принимать сложные решения, задействовать множество ресурсов. В международной клинике Медика24 есть всё необходимое.
Недостаточность внутренних органов обычно развивается постепенно. Сначала возникает дисфункция. Работа органа нарушена, но организм может полностью или частично компенсировать это нарушение, немедленной медицинской помощи пока не требуется. Недостаточность — это срыв адаптационных возможностей. Когда она развивается в разных органах, то патологический процесс начинает сам себя поддерживать, в организме замыкаются различные порочные круги. Разорвать их можно только с помощью вмешательства извне.
В течение последних десятилетий число пациентов с синдромом полиорганной недостаточности постоянно растет. Эксперты считают, что это происходит следующих причин:
Причины развития синдрома полиорганной недостаточности
Полиорганная недостаточность — универсальный синдром критических состояний, который развивается в терминальной стадии многих заболеваний. Чаще всего (в 70% случаев) его причиной становится сепсис — состояние, когда происходит генерализация инфекции и развивается системный воспалительный ответ. В народе данная патология более известна под названием «заражение крови». В ответ на внедрение болезнетворных микроорганизмов в организме человека выделяются особые вещества — медиаторы воспаления. При неадекватной реакции этот процесс становится самоподдерживающимся: медиаторы воспаления активируют лейкоциты, а те выделяют еще больше медиаторов воспаления. В итоге поражаются разные органы.
По некоторым данным, СПОН имеет инфекционную природу в 90% случаев. Но к нему могут приводить и неинфекционные патологии, такие как:
Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона
В развитии полиорганной недостаточности выделяют три фазы:
Точные механизмы повреждения тканей при синдроме полиорганной недостаточности до конца не известны. Существуют разные теории, но ни одна из них не может в полной мере объяснить процессы, которые происходят в организме пациента.
Проявления полиорганной недостаточности
Клиническая картина при СПОН определяется нарушениями со стороны различных органов, которые были повреждены в наибольшей степени. В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются почки, центральная нервная, система, печень. Одной из первых мишеней становятся легкие. В них развивается широкий воспалительный процесс, нарастает дыхательная недостаточность — это состояние называется респираторным взрослых. Оно проявляется в виде одышки, учащенного дыхания, синюшности кожи.
Поражение системы проявляется в виде снижения производительности сердечной мышцы. Медиаторы воспаления нарушают микроциркуляцию, и органы перестают получать необходимое количество кислорода. Развивается шок.
При поражении почек развивается острая почечная недостаточность, уменьшается количество мочи, в крови накапливаются азотистые шлаки, нарушается баланс.
При поражении печени в крови повышается уровень билирубина, ферментов. Орган не может справляться со своими функциями, очищать кровь от токсичных веществ. Нарушается свертываемость крови.
Поражение центральной нервной системы протекает в виде менингоэнцефалита.
Одновременно возникают проявления синдрома системного воспалительного ответа (SIRS):
Степень выраженности недостаточности различных систем организма оценивают с помощью специальных шкал.
Современные принципы лечения
Основные направления лечения пациентов с полиорганной недостаточностью:
Врач составляет программу лечения в зависимости от того, поражение каких органов выступает на первый план, какие функции пострадали в первую очередь. Важно регулярно мониторировать жизненные функции, показатели обмена веществ, оксигенации тканей, баланса, уровень глюкозы в крови. Врач должен корректировать схему лечения, чтобы максимально быстро добиться целевых показателей и в дальнейшем поддерживать их. В международной клинике Медика24 для этого есть всё необходимое.
Мы вам перезвоним, оставьте свой номер телефона
Полиорганная недостаточность ( Синдром полиорганной недостаточности )
Полиорганная недостаточность – одновременное или последовательное поражение нескольких систем с первоначальным преобладанием симптомов отказа одной из них. Определяющими признаками являются цианоз, одышка, отеки, анурия, гипотония, шоковое состояние. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных лабораторного и аппаратного обследования. Специфическое лечение: поддержка дыхания и сердечной деятельности, стабилизация гемодинамики, устранение патогенетического фактора (борьба с инфекцией, коррекция метаболических нарушений, восстановление ОЦК, нормализация гемостаза), искусственная и естественная детоксикация.
МКБ-10
Общие сведения
Полиорганная недостаточность (ПОН) – патология, возникающая преимущественно у пациентов реанимационных отделений. Как самостоятельная нозологическая единица впервые была описана в 1973 году, до этого считалась сочетанием двух и более не связанных между собой нарушений. Частота встречаемости составляет около 5-10% от общего количества больных. Смертность в этой группе приближается 60%. Чаще погибают пациенты, имеющие сбои в работе трех органов. Состояние развивается на 3-5 сутки после успешного восстановления сердечной деятельности, при тяжелых сочетанных травмах, отравлениях, эндотоксикозах. В основе развития лежит синдром системного воспалительного ответа.
Причины полиорганной недостаточности
ПОН возникает в результате патологических изменений, происходящих в организме после остановки и последующего восстановления работы сердца. Кроме того, она может формироваться на фоне тяжелой политравмы, инфекционно-токсического шока, сепсиса, перитонита. Чаще развивается, если один из органов, вовлеченных в процесс, ранее был поражен хронической патологией или изменен в результате воздействия первичного фактора (контузия легкого при ДТП, снижение сократительной способности миокарда при остром коронарном синдроме). В число этиофакторов включают:
Патогенез
Полиорганная деструкция имеет несколько механизмов развития, основным из которых является ишемическое повреждение органов. Часть клеток отмирает, остальные переходят в анаэробный режим гликолиза. Основные повреждения возникают при восстановлении кровотока. В этот период образуется большое количество свободных радикалов, вызывающих перикисное окисление тканей. Вторым патогенетическим механизмом является интенсивное тромбообразование на начальной стадии ДВС-синдрома. Образующиеся микроэмболы нарушают проходимость капиллярной сети, что усиливает ишемию.
Отеки в результате повышенной проницаемости сосудов приводят к накоплению жидкости в брюшной полости, усилению внутриабдоминальной компрессии. Происходит механическое сжатие органов живота, подъем диафрагмы с ограничением подвижности легких. Отмечается рост внутригрудного давления, уменьшение рабочего пространства сердца. Нарушается отток крови от мозга. В процесс вовлекается центральная нервная система, развивается церебральный отек с появлением неврологической симптоматики.
Классификация
Деление ПОН на группы производится по результатам оценки деятельности органов и систем, общего состояния пациента. Для этого может быть использована шкала Apache II или Д. Маршалла, созданная в 1995 году специально для работы с больными, страдающими полиорганной недостаточностью. На практике более актуальным является метод А. Л. Левита, представленный в 2000 году. Согласно ему, каждая из систем может находиться в компенсированном, субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии. Полиорганная недостаточность определяется как тяжелая при декомпенсации двух систем, как крайне тяжелая – при значительных изменениях в трех органах. Оценка проводится отдельно по каждому органу.
Симптомы полиорганной недостаточности
Клиническая картина зависит от наличия поражения тех или иных структур. Обычно на первый план выходят признаки изменений со стороны дыхательной системы. Отмечается одышка, диффузный цианоз, включение вспомогательной мускулатуры в процесс вдоха, потливость, психомоторное возбуждение. Пациенты, способные самостоятельно передвигаться, занимают вынужденное положение сидя с упором руками в кровать. Позднее активность сменяется заторможенностью, угнетением сознания.
Полиорганная недостаточность с поражением сердца проявляется загрудинными болями, нестабильностью гемодинамики, накоплением жидкости в мягких тканях за счет усиления пролиферации плазмы сквозь сосудистую стенку. Может возникать отек легких, сопровождающийся появлением розоватой пены изо рта. Выявляется компенсаторная тахикардия до 180 уд./мин, позднее сменяющаяся брадикардией с урежением ЧСС до 40 и ниже. На терминальной стадии происходит снижение чувствительности к инотропным средствам и альфа-адреномиметикам.
При почечно-печеночной разновидности болезни объем диуреза заметно снижается. Затем возникает анурия, требующая проведения гемодиализа. Обнаруживается гипогликемия, влекущая за собой нарушения сознания. У пациента развивается асцит, диспепсия, белковые отеки. Кожа и слизистые оболочки желтеют, возможна геморрагическая сыпь. Через несколько часов или дней обнаруживаются признаки печеночной энцефалопатии: больной не отдает себе отчет в своих действиях, не понимает, где находится, что с ним происходит.
Поражения ЖКТ характеризуются признаками обструкции, обусловленной механическим сдавлением кишечника. Определяется боль, вздутие, асимметрия передней брюшной стенки, задержка стула и газов, рвота. Отсутствует толерантность к кормлению. Возможно развитие стрессовой язвы и кишечной геморрагии, которая проявляется снижением уровня Hb, бледностью пациента, падением АД, возникновением или усилением ДВС синдрома при массивной кровопотере.
Осложнения
При успешном купировании полиорганное поражение может завершаться развитием отсроченных заболеваний. У 5% пациентов, повторно обратившихся за помощью в ЛПУ, диагностируют хроническую почечную недостаточность, примерно 2% больных испытывают симптомы ишемической болезни сердца или имеют признаки ХСН. Легочные изменения отмечаются в 3% случаев. В остром периоде осложнением является фибрилляция желудочков на фоне токсического поражения миокарда и тахикардии с ЧСС выше 160-180/мин. Возможно повреждение проводящей системы сердца с формированием СА или АВ блокады. Ишемия мозга нередко приводит к снижению умственных способностей, энцефалопатии, парезам, параличам.
Диагностика
Диагностика осуществляется по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования. Курировать пациентов должен анестезиолог-реаниматолог, однако провести первичный осмотр и установить предварительный диагноз для направления больного в профильное отделение может врач любой специальности, в том числе сотрудник бригады СМП. Дифференциальную диагностику проводят с сочетанной патологией нескольких систем организма, этиологически не связанной с механизмами развития рассматриваемого заболевания. Полная программа обследования включает:
Лечение полиорганной недостаточности
Терапия направлена на восстановление ОЦК, нормализацию реологических свойств крови, поддержку витальных функций, предотвращение последствий отсроченного характера. Полиорганная недостаточность должна быть купирована на стадии компенсации, это увеличивает вероятность полного восстановления. Применяются следующие лечебные воздействия на больного:
Прогноз и профилактика
Полиорганная недостаточность имеет благоприятный исход при раннем начале лечения. По мере прогрессирования процесса в организме накапливаются необратимые изменения, повышающие риск возникновения осложнений. Декомпенсированная форма болезни имеет неблагоприятный прогноз, в 60% случаев приводит к гибели пациента. Профилактика заключается в предотвращении ПОН. Следует купировать очаги инфекции, при объемных травмах начинать массивную инфузию еще на догоспитальном этапе, своевременно устранять имеющиеся нарушения гемодинамики и сердечного ритма. Важным моментом является контроль диуреза пациента, находящегося на лечении в ОРИТ. Разница между употребленной и выделенной жидкостью не должна составлять более 100-200 мл в сутки.
Политравма
Общая информация
Краткое описание
Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.
Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.
— при завале сыпучими материалами.
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: пациенты с политравмой, возникшей в результате воздействия различных повреждающих агентов.
Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
Схема 1. Классификация травм [4]
Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4]. 
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.
C. Коррекция хроническими заболеваниями
Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II 
Таблица 1. Шкала ком Глазго 
Градации расстройств сознания
При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.
Острая полиорганная недостаточность код по мкб 10
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия
кафедра анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии
Кемеровская областная клиническая больница
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия
Прогнозирование и ранняя диагностика полиорганной недостаточности
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(6): 15-21
Радивилко А. С., Григорьев Е. В., Шукевич Д. Л., Плотников Г. П. Прогнозирование и ранняя диагностика полиорганной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):15-21. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806115
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия
Полиорганная недостаточность (ПОН) — универсальный синдром критических состояний, вызванный чрезмерным неконтролируемым системным воспалением в ответ на сепсис, гиповолемический шок, искусственное кровообращение. Несмотря на внедрение шкал оценки тяжести ПОН, которые включают распространенные в широкой клинической практике параметры инструментального и биохимического мониторинга, диагностическое и прогностическое значение подобных шкал далеко от совершенства. Использование биохимических маркеров ПОН является наиболее перспективным в отношении расширения возможностей оценки тяжести и прогноза ПОН. В обзоре обсуждается внедрение новых биохимических маркеров в качестве прикроватных методов диагностики ПОН.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия
кафедра анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии
Кемеровская областная клиническая больница
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово, Россия
Полиорганная недостаточность (ПОН) — универсальный синдром критических состояний, вызванный чрезмерным неконтролируемым системным воспалением в ответ на сепсис, гиповолемический шок, тяжелую травму. После операций с применением искусственного кровообращения часто развивается синдром системного воспалительного ответа (ССВО), в ряде случаев трансформирующийся в ПОН с высокой летальностью. Значительный прогресс методов интенсивной терапии, протоколов респираторной поддержки, заместительной почечной и антибактериальной терапии статистически значимо повлиял на исход ПОН, однако остается определенный пул пациентов, у которых имеет место прогрессирование органных нарушений с выходом в критическое состояние [1].
Главный путь снижения летальности — это предупреждение и устранение возможности развития основных компонентов ПОН. В настоящее время разработаны методы оценки тяжести нарушений со стороны отдельных органов и систем, однако даже в своей совокупности они не позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование ПОН [2]. Очевидно, что выявление ранних предикторов ПОН является крайне востребованным процессом, поскольку позволяет своевременно начать комплексную превентивную терапию [3].
Цель данного обзора — анализ существующих методов ранней диагностики и прогнозирования ПОН с учетом новых биомаркеров, как вошедших в клиническую практику, так и проходящих проверку на информативность.
Критерии органной недостаточности. В начале 70-х годов XX века A. Baue [4] одним из первых предположил, что критическое состояние — это не только потеря функции отдельной системы, но и комбинированное нарушение функций нескольких систем, и предложил трактовать ПОН как отдельный синдром заболевания. В настоящее время ПОН рассматривается как недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием той или иной органной недостаточности [5]. Согласно консолидированному мнению большинства специалистов, наличие и тяжесть ПОН должны оцениваться по совокупности критериев, разработка которых явилась итогом нескольких международных согласительных конференций, посвященных этому вопросу. Практически все системы получены на основе ретроспективного математического анализа большого массива данных, как правило, мультицентровых исследований. Основной подход к их построению — выделение 3—7 функциональных систем с определением от 2 до 6 уровней, характеризующих тяжесть поражения. Избранными переменными являются: Шкала Глазго тяжести комы (The Glasgow Coma Scale — GCS), PAR (Pressure Adjusted Heart Rate — HR × CVP/MAP), индекс оксигенации PaO2/FiO2 — отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), уровни креатинина плазмы, билирубина и число тромбоцитов. При суммировании баллов получается некая результирующая, численно выражающая тяжесть состояния пациента. Этот метод зачастую носит ретроспективный характер, указывая на состоявшийся факт повреждения. Ключевая роль временно́го фактора в успехе терапии ПОН диктует необходимость не только ранней диагностики, но и прогнозирования развития ПОН.
Долабораторный уровень ранней диагностики и прогнозирования ПОН. Демографические данные (возраст более 55 лет, мужской пол), коморбидность (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение), тяжесть травмы (более 25 баллов по шкале Injury Severity Scale — ISS), параметры интенсивной терапии (использование препаратов крови) являются независимыми предикторами ПОН после тяжелой травмы, сопровождаемой геморрагическим шоком [6]. Развитие кардиореспираторных осложнений после аортокоронарного шунтирования связано с наличием следующих предоперационных предикторов: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 2-го типа и мультифокальный атеросклероз [7].
E. Vanzant и соавт. [8] пришли к выводу, что пожилой возраст является одним из самых сильных факторов риска развития ПОН, не связанных с травмой. Поскольку возраст населения увеличивается, увеличивается и значение этого фактора для индивидуализации моделей прогнозирования исхода тяжелой травмы.
Некоторые авторы отмечают эффективность простых клинических критериев для прогноза ПОН и вероятности летального исхода. По данным X. Li и соавт. [9], частота пульса у пациента в день поступления, степень сердечной недостаточности и развитие госпитальной пневмонии — факторы развития ПОН у пожилых пациентов с инфарктом миокарда. J. Michelena и соавт. [10] считают ССВО, независимо от наличия инфекции, главным предиктором ПОН у пациентов с алкогольным гепатитом.
Взрослые пациенты с подозрением на инфекцию входят в группу риска развития ПОН, если они имеют, по крайней мере, 2 из следующих клинических критериев, которые в совокупности составляют новый клинический показатель qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment): частота дыхания 22/мин или более, нарушение сознания или систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст. [11].
Конечные продукты гликирования (КПГ; Advanced glycation end-products, AGEs) вовлечены в ССВО путем взаимодействия с рецепторами эндотелиоцитов и активации окислительного стресса. КПГ могут быть неинвазивно измерены в тканях при помощи флюоресценции ультрафиолетового света. В пилотном проспективном исследовании [12] определена корреляция этого показателя и других биомаркеров с развитием ПОН у пациентов отделения интенсивной терапии. В целом клиническая оценка состояния является важной, хотя и не лишена субъективности, сопряжена с опытом и квалификацией врача и малопригодна для прогноза развития ПОН [13].
Интегральные системы оценки тяжести состояния больных в ранней диагностике и прогнозировании ПОН. Для ранней диагностики, прогнозирования критического состояния и оценки тяжести состояния используют интегральные системы (шкалы), которые отличаются по пороговым значениям физиологических переменных и по количеству включенных параметров. Тяжесть состояния больных с ПОН оценивают с помощью шкалы APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений — I, II, III), упрощенной физиологической шкалы SAPS (Simplified Acute Physiology Score, Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений), а также специфических шкал оценки органных дисфункций: Denver MOF scoring system (1991), оценивающая 4 системы (дыхательная, мочевыделительная, сердечно-сосудистая, печеночная); 5 систем (+ гематологическая) — предложена W. Knaus в 1985 г.; MODS (Multiple Organ Dysfunction Score, оценка множественной органной дисфункции) — 6 систем (+ ЦНС), предложена J. Marshall в 1995 г., и SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score/Sequential Organ Failure Assessment — Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом/Динамическая оценка органной недостаточности), предложена J. Vincent [14] в 1996 г. Перечисленные шкалы дают возможность оценивать наличие или отсутствие дисфункций органов, а также определять их степень по принципу ступенчатой оценки. В некоторых исследованиях [15] показано хорошее качество модели на основе Denver MOF scoring system для прогнозирования посттравматической ПОН (AUROC, площадь под ROC-кривой — 0,89).
В целом ориентированные на констатацию факта ПОН и оценку динамики функции жизненно важных органов методики позволяют оценивать эффективность проводимого лечения, но их прогностические возможности в отношении развития осложнений ограничены.
Рутинные лабораторные методы обследования в ранней диагностике и прогнозировании ПОН. Клинико-лабораторные методы исследования более объективны и многофакторны. Попытка связать ПОН с конкретными маркерами, определяемыми лабораторным путем, до сих пор не реализована.
Частными примерами прогнозирования ПОН могут служить: нарушения системы гемостаза (количество тромбоцитов и активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибрина/фибриногена, активность прокоагулянтных фосфолипидов, активность тромбомодулина и т. д.) [16—18], концентрация глюкозы крови и лактата [19], уровень липопротеинов высокой плотности [20], реагирование кислотно-щелочного состояния и газов крови (снижение насыщения кислородом гемоглобина крови в верхней полой вене ScvO2 менее 70% в течение первых 6 ч ранней целенаправленной терапии сепсиса) [21] и уровень фосфолипазы А2 2-й группы [22]. Другие исследователи [23] считают прогностически значимыми гематологические изменения и отмечают тромбоцитопению и моноцитопению в качестве предикторов ПОН при сепсисе. S. Margraf и соавт. [24], изучив возможности прогнозирования посттравматической ПОН, предлагают использовать для этой цели уровень лимфоцитов, а также содержание маркера перекисного окисления липидов — миелопероксидазы.
Согласно результатам исследования A. Takala [23], уровень С-реактивного белка в плазме пациентов с ПОН и без нее не различаются. Противоположные результаты приводят Z. Lausevic и соавт. [22], по мнению которых динамика концентрации С-реактивного белка коррелирует с развитием ПОН у пострадавших с тяжелой травмой. Плазматическая концентрация прокальцитонина в ранние сроки после травмы является предиктором ПОН и летального исхода [25, 26]. R. Ivatury и соавт. [27] показали, что низкий уровень pH слизистой желудка — первый признак угрожающей полиорганной недостаточности.
К сожалению, в клинической ситуации мониторинг этих процессов часто оказывается затруднительным или невозможным, а ценность полученных результатов не всегда однозначна [28]. Следует признать, что выраженность расстройства функции некоторых органов трудно поддается количественному подсчету, поэтому степень поражения может оказаться недооцененной. Во всех рассматриваемых системах диагностики отсутствуют два важных компонента, принимающих участие в развитии ПОН: пищеварительная и иммунореактивная системы, для которых пока нет объективных и простых критериев оценки функций [5].
Очевидно, что дисфункция иммунной системы, как обусловленная генерализованным воспалением, так и связанная с нарастающей иммунодепрессией, является не просто фоном, а одним из главных компонентов патогенеза ПОН. Общепринято, что альтеративные изменения органов и систем человека при развитии ПОН связаны с избыточной концентрацией провоспалительных медиаторов иммунореактивной системы в системном кровотоке и биологических средах организма. Выявление таких маркеров, в частности цитокинов, и определение их прогностической ценности по-прежнему остаются актуальными задачами.
Иммуноциты и цитокины. Врожденной иммунной системе принадлежит ведущая роль в реализации ССВО и ПОН. Основными клетками иммунной системы, продуцирующими цитокины, являются моноциты, популяция которых неоднородна. Следует отметить универсальный характер реагирования субпопуляций моноцитов при септическом и неинфекционном ССВО. В.Г. Матвеева и соавт. [29] показали, что относительное содержание субпопуляций моноцитов CD14 hi CD16 + и CD14 hi CD16 — в периферической крови в 1-е сутки после аортокоронарного шунтирования может являться предиктором тяжелой формы ССВО и ПОН.
В последние годы благодаря развитию методов количественного определения цитокинов произошел значительный прогресс в понимании их роли в норме и при патологии. Наиболее оптимальными являются иммуноферментные методы, которые высокоспецифичны, быстры (время постановки составляет менее 5 ч) и относительно просты в исполнении [28].
Согласно данным многочисленных исследований [23, 30—33], предикторами ПОН и неблагоприятного прогноза являются фактор некроза опухоли-альфа — TNF-α, белки семейства TNF-R — sTNF-R1, интерлейкины — IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-27.
Однако огромное разнообразие индикаторных веществ и их сочетаний затрудняет выделение таких маркеров, а стоимость проведения этих анализов достаточно высока. Кроме того, повышенное содержание того или иного маркера еще не свидетельствует о ПОН и может наблюдаться на фоне компенсированного межорганного взаимодействия. Отношения между известными медиаторами воспаления, маркерами эндотоксикоза или специфическими биомаркерами могут существенно различаться на уровне сывороточной концентрации, на уровне содержания в тканях и на уровне клеточной концентрации. Многокомпонентностью участия медиаторов в генерализованных формах воспаления и сложностью процесса объясняют неудачи попыток привязать патогенез ПОН к конкретным цитокинам и провал «антимедиаторной» терапии.
Подводя итог в обзоре методов предикторной диагностики посттравматической ПОН, T. Visser и соавт. [34] отметили, что известные медиаторы иммунореактивной системы, включая цитокины, коррелируют с посттравматическими осложнениями с низкой чувствительностью и специфичностью, и вопрос прогнозирования по уровню отдельных лабораторных тестов можно считать на сегодняшний день открытым. В перспективе существующие системы оценки ПОН должны быть дополнены критериями клеточного повреждения, например оценкой митохондриальной дисфункции, клеточной гипоксии и апоптоза [35].
Маркеры апоптоза. В свете последних исследований участия апоптоза в формировании ПОН представляется перспективным использование белков регуляторов апоптоза в качестве предикторов осложнений и разработки новых принципов лечения [36]. Особый интерес для медицины неотложных состояний представляет прижизненное изучение апоптоза, в частности циркулирующих нейтрофилов. Нейтрофилы принадлежат к клеткам с наиболее коротким периодом жизни. Они циркулируют в крови около 10 ч и, перейдя в ткани, погибают через 3—5 дней. Растворимая форма Fas нарушает апоптоз нейтрофилов, вызывает апоптоз легочного эпителия и, в конечном итоге, приводит к ПОН [37, 38]. Делается вывод о потенциальном прогностическом значении растворимых маркеров апоптоза в плане прогноза ПОН, хотя E. Papathanassoglou и соавт. [39] отметили, что уровень циркулирующего Fas не коррелирует с объемом клеточного апоптоза.
M. Hosoya и соавт. [40] описали сывороточный цитохром С, как наиболее чувствительный и специфичный предиктор развития энцефалопатии и неблагоприятного прогноза на ранней стадии заболевания. H. Nguyen и соавт. [41] предположили, что повышение уровня каспазы 3-го типа в течение 72 ч является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с сепсисом. У пациентов с ПОН выявлен повышенный уровень циркулирующих нуклеосом, источником которых являются подверженные апоптозу клетки. По мнению исследователей [42], нуклеосомы являются независимым передиктором сепсиса и ПОН.
Высвобождающиеся при травме фрагменты митохондриального генома мтДНК (damage-associated molecular patterns — DAMPs) считаются триггером ССВО, апоптоза и дистантного повреждения органов. Исследование показало, что мтДНК плазмы может служить предиктором посттравматической ПОН и сепсиса [43].
Циркулирующая свободная ДНК (circulating free DNA, cf-DNA) и микроРНК (microRNAs) являются недавно идентифицированным классом биомаркеров, которые могут служить для диагностики и прогноза в различных патологических состояниях, включая сепсис [31]. Высвобождающаяся из подверженных апоптозу клеток cf-DNA является перспективным дополнительным маркером тяжести вторичного воспалительного ответа и ПОН [24]. Описывая соотношение апоптотической ДНК (aDNA) и некротической ДНК (gDNA) после политравмы, J. Pachl и соавт. [44] отметили, что превышение aDNA над gDNA является независимым предиктором развития ПОН.
Несмотря на успехи биохимической диагностики апоптоза, необходимо учитывать, что апоптоз — морфологическое понятие. Поэтому апоптоз не может быть установлен без учета морфологических критериев, определяемых с помощью световой, электронной или флюоресцентной микроскопии.
Биомаркеры активации и дисфункции эндотелия. Для диагностики нарушений иммунитета у больных в критическом состоянии имеет значение количественное определение молекул адгезии в плазме крови как маркеров активности воспалительного процесса, ПОН и ее прогноза. Согласно результатам исследования H. Nguyen и соавт. [41], концентрация растворимой формы межклеточной адгезии 1-го типа (s-ICAM-1) при сепсисе является маркером повреждения эндотелия и прогностическим фактором развития ПОН.
Тромбомодулин — интегральный гликопротеин плазменной мембраны эндотелиальных клеток является высокоаффинным рецептором тромбина и участвует в системе антикоагуляции. В исследовании B. Orwoll и соавт. [45] определена положительная корреляция между уровнем растворимого тромбомодулина и ПОН у детей с острым респираторным дистресс-синдромом.
Эндотелин 1-го типа является мощным вазоконстриктором, участвующим в системном воспалении. Повышение сывороточного уровня предшественника эндотелина 1-го типа белка CT-proET-1 коррелирует с вероятностью развития ПОН у пациентов с сепсисом [46]. В обзоре, посвященном диагностической и прогностической ценности маркеров активации эндотелия (angiopoietin-2, sICAM-1, sVCAM-1, s E-selectin, endocan, sVEGF, sFLT, endothelin-1, von Willebrand Factor) при сепсисе, показано, что с высокой вероятностью развития тяжелого сепсиса коррелирует уровень angiopoietin-2, endocan, sFLT [47]. C. Mikacenic и соавт. [48] подтвердили значение раннего изменения концентрации ангиопоэтина 1-го и 2-го типов у пациентов с ССВО в прогнозировании ПОН.
Другие биомаркеры. О роли полиморфизма гена TLR4 11367 в развитии ПОН и потенциальном прогностическом значении пишут Z. Duan и соавт. [49]. Пациенты с политравмой, несущие 11367С-аллель, менее подвержены развитию посттравматического сепсиса и ПОН из-за сниженной способности периферических лейкоцитов продуцировать TNF-α и IL-6 в ответ на стимуляцию липополисахаридом. Клеточная и молекулярная гетерогенность сепсиса и большое количество генов, потенциально участвующих в патогенезе, подчеркивают важность изучения изменений экспрессии генов. В основе исследований лежит гипотеза о том, что гены и белки являются уникальными идентификаторами, которые могут представлять «молекулярную подпись» конкретного заболевания. Зная это, медицинская геномика имеет возможность предсказать развитие той или иной патологии у конкретного человека. За этим следует ряд превентивных мер, а в отдельных случаях и направленное лекарственное воздействие. Но пока далеко до рутинного клинического применения этих технологий [21].
Исследование S. Abrams и соавт. [50] выявило новый механизм острого повреждения легких после тяжелой травмы — токсичность, индуцированную гистоном. Циркулирующая форма гистонов (ядерных белков, необходимых для сборки и упаковки нитей ДНК в хромосомы) прямо воздействует на эндотелиальные клетки, стимулирует цитокиновый ответ и высвобождение миелопероксидазы активированными нейтрофилами, что приводит к развитию острого повреждения легких и ПОН. По мнению авторов, циркулирующие гистоны — «перспективный диагностический, прогностический и терапевтический объект».
Растворимый рецептор урокиназного активатора плазминогена (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor — SuPAR) недавно предложен в качестве потенциального биомаркера активации иммунной системы. Он присутствует на многих типах клеток, включая моноциты и макрофаги, и участвует в миграции воспалительных клеток из крови в ткани. У больных в критическом состоянии концентрация в сыворотке коррелирует со степенью дисфункции органов, но имеет ограниченное применение для выявления сепсиса [51].
Одним из новых перспективных плазменных маркеров повреждения тканей является семейство белков, связывающих жирные кислоты (БСЖК; fatty acid-binding protein, FABP). Идентифицированы 9 изоформ БСЖК с тканеспецифическим распределением. Авторы показали потенциал L-FABP и I-FABP не только для ранней диагностики повреждения кишечника и острой почечной недостаточности, но и в качестве предикторов ПОН, сепсиса и летальности [52]. Пресепсин (presepsin; sCD14-ST) представляет собой гликопротеин, который экспрессируется на моноцитах и макрофагах в качестве рецептора для липополисахаридов. Известно, что CD14 играет важную роль в иммунных процессах, активируя провоспалительный сигнальный каскад при контакте с патогенами. Пресепсин предложено использовать в качестве диагностического и прогностического биомаркера тяжелого сепсиса [31].
Мультимодальный подход к ранней диагностике и прогнозированию ПОН. Ни один из биомаркеров не может адекватно отражать быстро меняющийся характер состояния пациента с угрозой развития ПОН, поэтому некоторые исследователи предложили использовать панель биомаркеров. В 2009 г. N. Shapiro и соавт. [53] сообщили, что сочетание 3 биомаркеров позволяет более точно идентифицировать тяжелый сепсис. Используя многомерную логистическую регрессию, исследователи сузили первоначальный список более чем из 150 различных биомаркеров до панели из 3 маркеров, лучше всего предсказывающих начало тяжелого сепсиса. Удивительно, но эта панель из 3 биомаркеров (антагонист рецептора IL-1 — IL-1ra, протеин C и липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов — NGAL, neutrophil gelatinase-associated lipocalin) не включает в себя традиционные маркеры для диагностики ПОН. Аналогичные панели с использованием 3 биомаркеров (РСТ, CD64 и sTREM-1) [54] и широкодоступных показателей (уровни лактатдегидрогеназы, альбумина, Mg 2+ ) предложены и другими авторами [55].
Несмотря на значительное разнообразие маркеров и предикторов полиорганной недостаточности, все они далеки от характеристик «идеального» маркера, который должен оценивать это состояние количественно и качественно, обладать высокими специфичностью и чувствительностью, быть доступным и воспроизводимым (концепция SMART: S — specific and sensitive (чувствительный и специфичный); M — measurable (измеряемый); A — available and affordable (доступный); R — responsive and reproductive (воспроизводимый); T — timely (своевременный).
Общим ограничением подавляющего большинства исследований является отсутствие стандартизированных тестов для изучаемых молекул. Очень немногие исследования в прогностическом анализе сообщают пороговые значения для потенциальных биомаркеров. Приведенные абсолютные значения могут варьироваться в зависимости от типа анализа и типа используемого образца (сыворотка/плазма). Ограничением является и гетерогенность популяций пациентов в разных исследованиях. Эти проблемы приводят к ограничениям в обобщаемости и надежности выводов исследований [56].
Заключение
Анализ литературы показал, что проблема ранней диагностики и прогнозирования полиорганной недостаточности остается нерешенной. Следует, отметить, что применение известных биомаркеров и их сочетаний имеет большое значение в области скрининга, диагностики, стратификации риска этого состояния. Однако существующих инновационных методов диагностики и лечения явно недостаточно, чтобы контролировать развитие синдрома полиорганной недостаточности, смертность от которого остается на высоком уровне.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.