осложнение послеродового периода код по мкб 10

Осложнения в послеродовом периоде, не классифицированные в других рубриках (O90)

Вторичный разрыв промежности

Состояния, классифицированные в рубрике I42.-, осложняющие послеродовой период

Гепаторенальный синдром, сопровождающий роды

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Послеродовый эндометрит

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Послеродовый эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: родильницы

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1]

По характеру родоразрешения:

· эндометрит после самопроизвольных родов;
· эндометрит после кесарева сечения.

По клинической картине:
· классическая форма;
· абортивная форма;
· стертая форма.

По степени выраженности адаптационно- компенсаторных реакций организма:
· компенсированный;
· субкомпенсированный;
· декомпенсированный.

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: Критерии диагноза послеродового эндометрита (для постановки диагноза, достаточно 2 симптома) 2
· повышение Т* тела ( 38* и выше);
· тазовая боль или болезненная матка при пальпации;
· выделения из половых путей с необычным/неприятным запахом;
· гнойные выделения из влагалища;
· субинволюция матки – задержка в темпах уменьшения размеров матки

Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовый эндометрит.
К симптомам классической формы заболевания присоединяются:
· вздутие живота;
· отсутствие стула и отхождения газов;
· снижение количества выделяемой мочи за сутки.

Физикальное обследование при послеродовом эндометрите:
· измерение Т°, пульса, АД,ЧДД.
· пальпация живота – болезненность при пальпации матки;
· осмотр на зеркалах (состояние послеродовой шейки, характер выделений, наличие запаха);
· бимануальное исследование: состояние матки (мягкая, болезненная, увеличенная в размере), состояние маточных труб, яичников и параметрия (пастозность, отечность, инфильтрация).
При субфебрильной температуре тела до 37,5° в течении более 24 часов со 2-х суток послеродового периода, при отсутствии клинических признаков эндометрита показано [7,8,11]:
· контроль t° тела каждые 3 часа;
· микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры;
· ультразвуковая диагностика для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита.
· гистероскопия.

Лабораторные исследования:
Клинический и биохимический анализ крови, наиболее характерные изменения показателей периферической крови:
· лейкоцитоз 12,0 ·10 /л и более;
· палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
· гипохромная анемия;
· увеличение СОЭ;
· снижение уровня общего белка плазмы крови.
NB! Повышение количества лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции (УД- 2А).
Бактериологические исследования аспирата из полости матки:
· позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4)

Показания для консультации специалистов:
NB! При неэффективности проводимой терапии, необходима консультация клинического фармаколога, а при необходимости выполнения хирургических вмешательств – анестезиолога.

Диагностический алгоритм (схема)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита следует проводить со всеми патологическими состояниями, сопровождающимися лихорадкой после родов. В большинстве случаев это послеродовые осложнения инфекционно – воспалительного характера, источником которых служит матка. К ним можно отнести пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке после кесарево сечения. Нельзя категорически исключать и острую хирургическую патологию – холецистит и прободную язву желудка. Развитие острого воспаления мочевыводящих путей также дает схожую клиническую картину.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Принципы лечения [12]:
• санация очагов инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани);
• инфузия кристалоидов;
• применение антибактериальных средств широкого спектра действия.
При прогресирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистероскопий, аспирационно-промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапии. Нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). В ситуации купирования эндометрита заживления швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 уровня), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствие эффекта от лечения показана радикальная операция – тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).

Немедикаментозное лечение:
Режим: лечебно-охранительный. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений.
Диета: Стол №15. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Медикаментозное лечение

Альтеративная терапия:
· Имипенем/циластатин 500 мгх 3-4 р/сут в/в;
· Меропенем 1 г х 3 р/сут в/в;
· Пиперациллина тазобактам 4,5 г х 4 р/сут в/в.
NB! Антибактериальная терапия считается эффективной если основные симптомы исчезают в течении 48-72 часов [8,12,13].
При отсутствии клинических признаков улучшения в течении этого времени следует:
· исключить наличие других возможных источников инфекции, скопление гноя в полости матки, развитие тромбоза глубоких вен и вен таза;
· при исключении вышеуказанных причин клинической неэффективности целесообразно произвести смену режима антибактериальной терапии, по возможности с учетом результата бактериологического исследования.
NB! Критерии отмены антибиотикотерапии: санация очага, нормализация температуры тела в течении 24-48 часов [8,13,14].
NB! Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению и генерализации инфекции. При осложненных формах послеродовых септических заболеваний показан перевод родильниц на 3 уровень оказания медицинской помощи.

Инфузионная терапия:
Показана при гипертермии и интоксикации (УД-В) [8,13,14]:
· хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400-800 мл 1р/сут, 3-4 сут.
NB! Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Объем инфузионной терапии составляет 1,2-1,5 л/сут.

При субинволюции матки к АБ добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками (УД-С):
· окситоцин в/м 5 ЕД* 2р/сут, 4-5 сут + Дротаверин в/м 40 мг *2р/сут, 4-5 сут.

Профилактика тромботических осложнений:
· ацетилсалициловая кислота внутрь 75мг 1р/сут, 5 сутки.
· Антибиотикопрофилактика: профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально за 30 минут-1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины 1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи 19. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов ои пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ) [12]
или
· цефалоспорины 1-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (1А) [17]
или
· пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (1А) [17].

Показания для проведения антибиотикопрофилактики:
Оперативные вмешательства:
· плановое и экстренное кесарево сечение (1 – сильная рекомендация ВОЗ) [12,17]

· ручное отделение плаценты и выделение последа [15, 21]и ручное обследование полости матки (12). NB! ВОЗ (2015) рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения [22]
· преждевременный разрыв плодных оболочек ( при недоношенной беременности) (уровень 1а) (сильная рекомендация [12, 15] См КП «Преждевременные роды).
· дородовый разрыв плодных оболочек при безводном промежутке более 18 часов (уровень 2а) [15]
· разрывы промежности 3-4 степени (1 – сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Рекомендуемая продолжительность курса – 5 дней

Не рекомендуется
· рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во 2-3 триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (кроме пациенток высоко риска инфекционных заболеваний и осложнений в родах) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015 [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с неосложненными влагалищными родами (имеются в виду вагинальные роды при отсутствие каких либо специфических факторов риска лили клинических признаков послеродовой инфекции у матери) (сильная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов) (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15];
· для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать пенициллины и цефалоспорины 1- II однократно [15].

Основанием для применения антибактериальных препаратов в послеродовом периоде по лечебным схемам является наличие инфекционного компонента:
· лихорадка в родах, послеродовом периоде;
· признаки интраамниотического инфекционного процесса;
· соматическая патология с инфекционным компонентам в стадии суб- и декомпенсации;
· ПРПО (при недоношенной беременности);
· присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis.

Хирургическое вмешательство [4]:
Гистероскопия + кюретаж полости матки с гистологическим исследованием
Показания:
· наличие остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато и лохиометре.

Тотальная гистерэктомия
Показания: при безэффективности консервативного лечения, при прогрессировании симптомов заболевания.

Дальнейшее ведение:
· передача информации о пациенте в поликлинику по месту жительства для динамического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс клинических симптомов;
· отсутствие гипертермии;
· улучшение лабораторных показателей;
· отсутствие осложнений.

Профилактические мероприятия:
· диагностика и лечение инфекции мочевыводящих путей, анемии и растройств питания, сахарного диабета, ЗППП и других вагинальных инфекций [12];
· своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод [12], ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек [12];
· строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия в ЛПУ (условная рекомендация ВОЗ, 2015) [15]. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением [12];
· обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом) [15,16];
· применение индивидуальных комплектов и наборов на роды [12];
· ведение партограммы в родах всем пациентам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов [12];
· строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале [12];
· избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведение необоснованной эпизиотомии [12];
· профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводным периоде [12];
· в послеродовом периоде: ранняя выписка [12].

Источник

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Шаг 2 – Этиотропная терапия.

10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.

Тактика ведения

Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!

5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

4. Учет кровопотери.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ

Осмотр родовых путей в зеркалах.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).

Классификация гиповолемического шока

Источник

Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

Примечание. В рубрики O88.-, O91.- и O92.- включены перечисленные ниже состояния, даже если они возникают во время беременности и родов.

Послеродовой сепсис

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Другие послеродовые инфекции

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Исключена: инфекция во время родов (O75.3)

Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде

Включены: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде.

Акушерская эмболия

Включена: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде.

Исключена: эмболия, осложняющая аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2)

Осложнения, связанные с применением анестезии в послеродовом периоде

Осложнения в послеродовом периоде, не классифицированные в других рубриках

Инфекции молочной железы, связанные с деторождением

Другие изменения молочной железы и нарушения лактации, связанные с деторождением

Включены: перечисленные состояния во время беременности, послеродового периода или лактации

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-ый пересмотр.
С изменениями и дополнениями, опубликованными Всемирной организацией здравоохранения в 1996-2019 гг.
Последние изменения в МКБ-10 (по состоянию на 2021 г.) внесены ВОЗ в 2019 г.

Источник

Послеродовое кровотечение

Общая информация

Краткое описание

Послеродовое кровотечение – кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарево сечение [1,2].

КОД(Ы) МКБ-10:

39.7944Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки

Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии

Полная абдоминальная экстирпация матки

Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии

Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий

Другая и неуточненная экстирпация матки

Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерийО67.0Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости кровиО67.8Другие кровотечения во время родовО67.9Кровотечение во время родов неуточненноеО70Разрывы промежности при родоразрешенииО71Другие акушерские травмы. Включено: повреждение инструментамиО71.1Разрыв матки в родахО71.2Послеродовой выворот маткиО71.3Акушерский разрыв шейки маткиО71.4Акушерский разрыв верхнего отдела влагалищаО71.5Другие акушерские травмы тазовых органов при родоразрешенииО71.7Акушерская гематома тазаО72Послеродовое кровотечение. Включено: кровотечение после рождения плода или ребенкаО72.0Кровотечение в третьем периоде родовО72.1Другие кровотечения в раннем послеродовом периодеО72.2Позднее или вторичное послеродовое кровотечениеО72.3Послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, фельдшеры, ВОП.

Категория пациентов: роженицы и родильницы в послеродовом/послеоперационном периодах.

Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Раннее послеродовое кровотечение:

· в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение:

· по истечении 24 часов до 42 дней послеродового периода.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Таблица-1. Факторы риска по ПРК (УД-IIA) (Приложение 1)

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
• боли внизу живота;
• общая слабость и головокружение.

Физикальное обследование:
Оценка состояния родильницы:
· пульс более 100 ударов в 1 минуту;
· АД менее/равно 100/60 мм рт ст;
· сатурация O2 менее 95%;
· снижение тонуса матки.
Осмотр шейки матки на зеркалах:
· разрывы родовых путей.
Определение объема кровопотери:
· кровотечение из половых путей в последовом/раннем послеродовом/послеоперационном периоде в объеме 500 мл и более при влагалищных родах;
· 1000 мл и более-при кесаревом сечении, и/или клинические признаки гипоксии тканей и органов;
NB! С целью ранней диагностики ПРК проводить тщательный мониторинг за родильницей (Приложение 2).

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – снижение Нt ниже 10% от исходного уровня.
• коагулограмма – снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;

Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм:
Приложение 3 – Алгоритм диагностики и лечения ПРК

Если риск высокий:
· просмотрите протокол ПРК;
· убедитесь в наличии 2 доз ЭМ и CЗП в кабинете/центре крови;
· уведомите анестезиологов;
· уведомите руководство медицинской организации.

Оцените появление дополнительных факторов риска во время родов:
· затянувшиеся роды;
· применение окситоцина;
· обильное кровотечение;
· хориоамнионит;
· гипертермия;
· вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы;
· кесарево сечение, особенно экстренное;
· эмболия околоплодными водами.
NB! Если обнаружено 2 и более факторов риска – риск считается высоким:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови (в том числе Hb, Ht, тромбоциты);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов малого таза;
· ЭКГ;
· допплерометрия (при подозрении на приращение плаценты).

Профилактика послеродовых кровотечений:

II. Постоянная оценка количества теряемой крови:
· оценка объема кровопотери до рождения последа;
· оценка объема кровопотери после рождения последа;
· использование информативных методов определения объема кровопотери при помощи градуированных емкостей, взвешивание материалов, пропитанных кровью (1грамм=1 мл).

III. Постоянная оценка жизненных показателей: АД, ЧСС, ЧД, почасовой диурез.

IV. Продолжать мониторинг в течение первых 24 часов после родов с обязательным документированием в истории родов (Приложение 2).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
Физикальное обследование:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде);
· оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
· определение объема кровопотери;
· определение тонуса матки;

Медикаментозное лечение:
· катетеризация периферической вены и инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
· согревание женщины;
· ингаляция увлажненного кислорода
· информирование родильного дома

Лечение (стационар)

Тактика лечения

Медикаментозное лечение:

ШАГ 1 – Первоочередные мероприятия по борьбе с ПРК

Активируется контрольный лист ПРК (Приложение 4)

· оценка состояния и гемодинамических показателей родильницы каждые 5-10 минут (АД, пульс, температура, частота дыхания, диурез) с обязательным документированием в истории родов;
· мобилизация персонала: опытного акушера-гинеколога, второй акушерки, анестезиолога, анестезистки, лаборанта;
· катетеризация и опорожнение мочевого пузыря;
· катетеризация 2-х периферических вен катетерами №14-16: одна вена для инфузии окситоцина струйно; вторая вена – для взятия крови на анализы (Hb, Ht, тромбоциты, время свертывания, коагулограмма, на совместимость с препаратами крови) и последующей инфузии кристаллоидов со скоростью 1000,0 мл (20 мл/кг) за 15 минут в соотношении 3:1 к объему кровопотери;
· согревание женщины: одеяло, смена влажного белья на сухое;
· подача увлажненного кислорода;
· определение объема кровопотери каждые 5-10 минут;
· заказать 2 дозы ЭМ и СЗП;
NB! Первоочередные мероприятия должны быть проведены в течение 5-10 минут!
NB! При эффективности первоочередных мероприятий и стабилизации состояния – продолжить интенсивный послеродовый уход и наблюдение (Приложение 5)

ШАГ 2 – Этиотропное лечение

Таблица – 2. Правило 4 «Т»

ТОНУС

ТРАВМА

ТКАНЬ

ТРОМБИН

• наружный массаж матки;
• утеротоники;
• бимануальная компрессия матки;
• баллонная тампонада матки;
• хирургический гемостаз.

• осмотр на зеркалах и ушивание разрывов и гематом родовых путей;
• выворот матки анестезия, релаксация и репозиция матки в условиях операционной;
• разрыв матки – лапаротомия.

• ревизия полости матки, ручное отделение и удаление задержавшихся частей последа при подозрении на остатки последа и его приращение

• массивная трансфузия ЭМ, СЗП, тромбоцитарной массы, концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного VII фактора свертываемости

• при продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери 1000,0 мл и более – хирургический гемостаз;
• своевременный хирургический гемостаз! «Лучше раньше, чем позже!»;
• лапаротомия – это не всегда гистерэктомия!;
• проверить наличие ЭМ и СЗП! Готовность к возможной массивной трансфузии ЭМ и СЗП
• при массивном кровотечении начать гемотрансфузию ЭМ, опираясь на клинические симптомы и объем кровопотери, не обязательно дожидаясь результатов лабораторных исследований!.

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК (70%). Для лечения атонии матки могут быть использованы утеротонические препараты в следующей последовательности [4,5]:

Таблица – 3. Утеротонические препараты (УД-IIA)

Бимануальная компрессия матки может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Баллонная тампонада матки:
Баллонная тампонада может использоваться для лечения ПРК и в период транспортировки в операционную.

Техника:
• разместите резервуар на стойке;
• заполните резервуар и трубку тёплым стерильным раствором;
• закройте клемму на трубке;
• введите баллонный катетер в полость матки рукой;
• соедините баллонный катетер с трубкой резервуара и откройте клемму;
• пополните убывающий раствор в резервуаре;
• удерживайте заполненный баллонный катетер в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре;
• поэтапно снижайте высоту размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, которое возникает в связи с восстановлением сократительной функции матки);
• удалите баллонный катетер.

В зависимости от степени кровопотери различают следующие гемодинамические нарушения:

Таблица – 4. Клинические симптомы в зависимости от степени кровопотери

При продолжающемся кровотечении:
Проводить интенсивную трансфузионную терапию совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Таблица – 5. Принципы нормализации объема циркулирующей крови

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови [6]:
· остро развившаяся анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 80 г/л в венозной крови;
· хроническая анемия, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, и выраженных признаках анемического синдрома (слабость, головная боль, тахикардия и одышка в покое, головокружение).

NB! Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим показание для гемотрансфузии [7]!

Показания для переливания СЗП:
• коагулопатия разбавления во время обильного кровотечения, когда применяется массивная инфузионно-трансфузионная терапия;
• снижение факторов свертывания менее 30% от нормальных показателей или удлинение АЧТВ в 1,5 раза и более;
• при острой массивной кровопотере;
• ДВС-синдром;
• геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза.

Показания для введения криопреципитата:
• массивное кровотечение;
• ДВС синдром;
• снижение уровня фибриногена менее 2 г/л.

Показания для переливания тромбоцитов:
• продолжающееся коагулопатическое кровотечение, а также перед или во время операции при количестве тромбоцитов менее 50×109/л;
• клинические проявления геморрагического синдрома, уровень тромбоцитопении 50×109/л и менее;
• депрессия кроветворения (апластическая анемия, миелодиспластический синдром и другие), снижение уровня тромбоцитов ниже 20×109/л.

Показания для введения транексамовой кислоты:
• массивное кровотечение;
• обстоятельства, при которых активируется фибринолитическая система – ЭОВ, ПОНРП, антенатальная гибель плода, травмы родовых путей.

Немедикаментозное лечение

Хирургическое вмешательство:

ШАГ 4 – Лапаротомия, поэтапный хирургический гемостаз

Чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий

Перевязка маточных и яичниковых артерий по О’Лири

Компрессионные гемостатические швы

Другие виды лечения

• чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий.

Показания для консультации специалистов:

• ангиохирург – при необходимости перевязки внутренних подвздошных артерий;

• консультация профильных специалистов в зависимости от наличия экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

• после хирургического вмешательства;

• необходимость продолжения массивной инфузионно-трансфузионной терапии;

• необходимость продолжения интенсивного наблюдения и интенсивной терапии.

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение частоты массивных послеродовых кровотечений;
· уменьшение количества гемотрансфузий;
· снижение количества гистерэктомий.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение в послеродовом периоде под контролем лабораторных показателей;
· лечение постгеморрагической анемии;
· консультация ВОП, профильных специалистов

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

· заблаговременная госпитализация в 37 недель беременных с высоким риском ПРК в учреждения III уровня.

Показания для экстренной госпитализации:

· кровотечение в родах и послеродовом периоде.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматы акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:
1) Омарова Гульжахан Кашкинбаевна – зав. курсом № 1 кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н.
2) Кожахметов Али Нурбатырович – руководитель отдела НЦАГиП, д.м.н., анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.
3) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Приложение 2

Оценка в раннем послеродовом/послеоперационном периоде (в первые 24 часа)

Приложение № 1
(должно быть в каждой истории родов)

Факторы риска и профилактика ПРК

Пациентка ______________________________________ № Истории родов ____________ Дата____________201___г. Степень риска _____________________

Приложение 3

Алгоритм диагностики и лечения акушерского кровотечения

Приложение № 4
(должно быть в каждой истории родов после ПРК и каждой укладке по оказанию помощи при ПРК)

Контрольный лист при ПРК
общая кровопотеря >500 мл при влагалищных родах или >1000 мл при к/с, или жизненные показатели изменились на >15 %, или пульс >100, АД

ШАГ 2 ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Утеротонические препараты при лечении атонии матки

в/в капельно
за 1 час с учетом тонуса маткиНе более
3 часовТошнота, рвота, гипонатремия,
снижение АД,
учащение пульсаГиперчувстви
тельностьКомнатная температураМизопростол800-1000 мкгректальноОднократноТошнота, рвота, понос, озноб, дрожь, головная больГиперчувстви
тельностьКомнатная температураМетилэргометрин0,2 мгв/мКаждые 2 часа, до 3-х доз
Эффективность повторных доз –маловероятнаТошнота, рвота,
значительная гипертензияГипертензия, гипертензивные состояния при беременности сердечная патология Гиперчувстви
тельностьВ холодиль
нике,
в темном местеЭнзапрост250 мкгв/м или в миометрий!Каждые 20 минут до 3-х раз
Эффективность повторных доз –маловероятнаТошнота, рвота, понос, лихорадка, головная боль, озноб, дрожь, гипертензия,
бронхоспазмБолезни печени, астма, гипертензия, сердечная и легочная патология Гиперчувстви
тельностьВ холодиль
нике

ШАГ 3, 4
При продолжающемся кровотечении или объеме кровопотери >1000 мл, нестабильных жизненных показателях или подозрении на ДВС-синдром
Транспортировка в операционную

Кровь и ее компоненты

Приложение 5
(заполняется после всех случаев ПРК)

Лист интенсивного наблюдения после ПРК

Данные отмечаются Х, Если отмечен 1 красный квадрат или 2 желтых – немедленно сообщите врачу!

Источник