мед субкомпенсация что это

Субклинический гипотиреоз

С появлением высокочувствительных методов гормональной диагностики было сформировано понятие о субклинических формах дисфункции щитовидной железы. Термин «субклинический» означает, что у пациента имеются изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), в то

С появлением высокочувствительных методов гормональной диагностики было сформировано понятие о субклинических формах дисфункции щитовидной железы. Термин «субклинический» означает, что у пациента имеются изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), в то время как все остальные функциональные параметры щитовидной железы остаются в пределах нормы. Для субклинического гипотиреоза (СГ) характерно повышение базального уровня ТТГ при нормальном уровне свободного тестостерона (СТ) — СТ₄ и СТ₃. Клиническое значение СГ до сих пор не определено. Отсутствие четкой симптоматики закономерно поставило вопрос о том, является ли СГ патологией или это лабораторный феномен, не требующий назначения заместительной терапии и нормализации уровня ТТГ. СГ посвящено большое количество исследований, метаанализ которых показал, что при СГ могут выявляться нарушения со стороны различных органов и систем, а заместительная терапия тиреоидными гормонами улучшает самочувствие пациента и нормализует многие функциональные параметры.

Частота встречаемости СГ в общей популяции варьирует от 1,3 до 17,5% в зависимости от пола и возраста. Распространенность СГ более высока у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом, достигая пика — 21% у женщин и 16% у мужчин — после 74 лет. По данным Фрамингемского исследования, из 2139 обследованных пациентов старше 60 лет СГ выявлялся у 126 пациентов (5,9%), причем среди женщин почти в 2 раза чаще. В Колорадском популяционном исследовании, в которое были включены 25 862 человека в возрасте от 18 до 91 года, было также обнаружено увеличение частоты манифестного и СГ с возрастом. Закономерно возникает вопрос: является ли СГ самостоятельным заболеванием или предстадией манифестного гипотиреоза? Длительное наблюдение за больными СГ показало, что в течение последующих 4–8 лет явный гипотиреоз развивается у 20–50% из них. При наличии тиреоидных антител у лиц старше 65 лет риск развития манифестного гипотиреоза в последующие 4 года составляет 80%. При СГ и наличии тиреоидных антител риск развития явного гипотиреоза в общей популяции составляет 5% в год. При эпидемиологических исследованиях СГ встречается чаще, чем манифестный, но в клинической практике реже диагностируется.

Этиология СГ такая же, как и у манифестного. Основными процессами, которые лежат в основе развития СГ, являются либо разрушение ткани щитовидной железы со снижением ее функциональной активности, либо нарушение синтеза тиреоидных гормонов, либо медикаментозные или токсические воздействия на щитовидную железу (табл). Наиболее часто СГ представляет собой исход аутоиммунного тиреоидита.

Современная лабораторная диагностика СГ основана на определении уровня ТТГ и СТ₄. Манифестный гипотиреоз характеризуется повышенным уровнем ТТГ и сниженным уровнем СТ₄. При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ повышен, уровень СТ₄ в норме. В основе диагностики первичного гипотиреоза лежит принцип отрицательной обратной связи между гипофизом и щитовидной железой, согласно которому снижение уровня Т₄ и Т₃ приводит к увеличению синтеза ТТГ. Приоритет тестирования в диагностике гипотиреоза отдается прежде всего определению ТТГ.

В тех случаях, когда уровень ТТГ не укладывается в диапазон нормальных значений, проводится определение СТ₄. Следует отметить, что СГ может быть транзиторным, и не всегда представляется возможным избежать технических погрешностей определения гормонов. Поэтому для постановки диагноза СГ необходимо провести повторное определение уровня ТТГ и СТ₄ через 3–6 мес, и при подтверждении стойкого повышения ТТГ решать вопрос о заместительной терапии.

Определение Т₃ для диагностики гипотиреоза не имеет дополнительного значения. Снижение уровня Т₃ может быть отмечено у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Это состояние называется «синдром низкого Т₃» или «синдром эутиреоидной патологии», оно обусловлено нарушением конверсии Т₄ в Т₃ с преимущественным образованием реверсивного Т₃, при этом уровни ТТГ и Т₄ остаются в пределах нормы. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, низкий уровень Т₃ является фактором неблагоприятного прогноза заболевания.

Несмотря на то что термин «субклинический гипотиреоз» подразумевает отсутствие каких-либо клинических проявлений, во многих исследованиях сообщается об отклонении от нормы в различных параметрах обмена веществ и функции различных органов и систем. Так, например, частота депрессивных состояний у пациентов с СГ значительно выше, чем у лиц в эутиреоидном состоянии. По данным стандартных психологических тестов, у лиц с СГ отмечается снижение параметров общей, логической и зрительной памяти, внимания, которые достоверно улучшаются на фоне заместительной терапии левотироксином. По данным тестов, проводящихся с целью исследования уровня тревожности, ощущения боли, истерии, депрессии, установлено изменение всех параметров по сравнению с эутиреоидной группой.

Особенно много работ и дискуссий посвящено влиянию гипотиреоза на липидный обмен и кардиологические параметры. У больных СГ отмечено повышение уровня эндотелиальной дисфункции (маркера раннего развития атеросклероза), которая оказалась обратимой на фоне терапии левотироксином. СГ в 2–3 раза чаще выявляется у лиц с гиперхолестеринемией. У лиц с СГ выявлены более высокие уровни триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В и липопротеина А. Атерогенные изменения липидного профиля при СГ подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии левотироксином. По результатам Роттердамского исследования (2000), СГ выявлен у 10,8% женщин в возрасте 69±7,5 года, при этом его наличие ассоциировалось с большей распространенностью признаков атеросклероза аорты и инфаркта миокарда. При СГ уровень ЛПНП, в отличие от холестерина, положительно коррелирует с уровнем ТТГ и отрицательно с уровнем СТ₄. В то же время уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), как правило, снижается, а соотношение общий холестерин/ЛПВП увеличивается. Тем не менее данные о липидных нарушениях при СГ противоречивы. В ряде исследований не выявлено повышения уровня холестерина и не отмечено динамики параметров липидного обмена на фоне терапии левотироксином. В нашем исследовании, посвященном амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы, назначение заместительной терапии левотироксином при СГ, развившемся на фоне приема амиодарона, с использованием минимально эффективных доз позволило достоверно снизить показатели общего холестерина и ЛПНП.

Тиреоидные гормоны оказывают многообразные эффекты на сердечно-сосудистую систему и гемодинамику. Показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом. У пациентов с СГ так же, как и при манифестном гипотиреозе, выявляются признаки гипертрофии миокарда, проявляющиеся изменениями толщины межжелудочковой перегородки, увеличение максимальной скорости предсердного кровотока, снижение средней величины ускорения кровотока в аорте, удлинение периода изоволюмического расслабления, более низкий индекс систолической вариации. При обследовании в покое кардиологические показатели у пациентов с СГ были приблизительно сходны с таковыми у эутиреоидных лиц. Однако при нагрузке пациенты с СГ имели достоверно более низкие показатели ударного объема, сердечного индекса, пиковой скорости кровотока в аорте. Все эти показатели нормализовались после достижения эутиреоидного состояния.

До сих пор до конца не выяснен вопрос, уменьшает ли терапия левотироксином при СГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС). Коронарное ангиографическое исследование обнаружило более выраженные повреждения у пациентов с СГ по сравнению с эутиреоидными лицами. Однако данные других исследований не показали ассоциации гипотиреоза со смертностью или развитием ИБС. На сегодняшний день доказательств, подтверждающих уменьшение сердечно-сосудистых осложнений у лиц с СГ, получающих лечение левотироксином, недостаточно.

СГ у беременных. Во время беременности на щитовидную железу матери действует ряд факторов, которые оказывают влияние на ее функциональную активность. К таким факторам относятся: гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ), эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), увеличение почечного клиренса йода и изменение метаболизма тиреоидных гормонов в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Эти факторы в физиологических условиях способствуют увеличению синтеза тиреоидных гормонов во время беременности на 30–50%. Плацента активно продуцирует ХГ в первом триместре беременности. Повышение его уровня приводит к стимуляции щитовидной железы, увеличению уровня СТ₄ и — по принципу отрицательной обратной связи — снижению уровня ТТГ. Ко второму триместру происходит снижение продукции ХГ и уровень ТТГ нормализуется. В то же время увеличение продукции ТСГ печенью приводит к дополнительному связыванию СТ₄ и повышению уровня общего Т₄, при этом уровень СТ₄ несколько снижается, а ТТГ повышается. Активное дейодирование тиреоидных гормонов под действием плацентарных дейодиназ, в свою очередь, снижает уровень СТ₄ и стимулирует выработку ТТГ.

В связи с многообразием факторов, действующих на щитовидную железу во время беременности, оценка функции щитовидной железы в разные триместры имеет свои особенности. В первом триместре в результате гиперпродукции ХГ может развиться преходящий гестационный тиреотоксикоз, который следует дифференцировать с истинным тиреотоксикозом. Снижение уровня СТ₄ в первом триместре беременности вместо ожидаемого его увеличения должно насторожить врача в плане повышенного риска развития гипотиреоза. Пограничное снижение уровня СТ₄ на более поздних сроках беременности при нормальном уровне ТТГ связано с избыточной продукцией ТСГ и не имеет клинического значения. Наличие СГ, как и манифестного, может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга. Известно, что в первые 16 нед щитовидная железа плода только формируется и развитие плода осуществляется под действием тиреоидных гормонов матери. Если при гипотиреозе не восполнять потребность в тиреоидных гормонах, то помимо патологии, связанной с самой беременностью, у ребенка после рождения могут обнаружиться пороки развития и снижение интеллекта. Многочисленные исследования показали, что дети, рожденные от матерей, не прошедших курс лечения от СГ, имеют худшие показатели коэффициента интеллекта, выживаемости, баллов по шкале Апгар по сравнению с детьми, матери которых получали адекватную дозу левотироксина.

У женщин с некомпенсированным СГ чаще наблюдаются вагинальные кровотечения, преждевременные роды, отслойка плаценты, гипертония, бесплодие, неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения, возникает необходимость кесарева сечения. В связи с этим необходимо проводить скрининг на гипотиреоз всех беременных или на этапе планирования беременности, или при первом обращении беременной в женскую консультацию для немедленного назначения заместительной терапии.

Транзиторный гипотиреоз. СГ часто бывает транзиторным. Он может развиться вследствие деструктивных форм тиреоидита (подострого, постлучевого, амиодарониндуцированного), а также аутоиммунных вариантов тиреоидита (послеродового, безболевого, ювенильного, цитокининдуцированного). Дисфункция щитовидной железы при деструктивных и аутоиммунных вариантах тиреоидита часто имеет фазовый характер, начинаясь с преходящего тиреотоксикоза, сменяющегося гипотиреозом. Субклинический транзиторный гипотиреоз может развиться после оперативного лечения, приема тиреостатических препаратов, препаратов лития, перхлората калия. Для исключения стойкого характера гипотиреоза необходимо повторить исследование ТТГ через 3–6 мес, если препараты левотироксина не были назначены, или отменить препараты, если лечение проводилось, и повторить исследование ТТГ через 3 мес.

Лечение СГ

При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемий, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина в случае СГ. В настоящее время существуют точно дозированные препараты левотироксина с большим выбором дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг левотироксина в таблетке. Прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что СГ не носит транзиторный характер. Показаниями к назначению заместительной терапии левотироксином являются: стойкий характер СГ при уровне ТТГ ≥ 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии. Детям и подросткам рекомендуется назначать заместительную терапию при превышении ТТГ верхней границы нормы. Как правило, доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующей кардиальной патологии.

Оптимальное целевое значение уровня ТТГ, к которому нужно стремиться, составляет 0,5 — 2,0 мЕд/л.

Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак, не менее чем за 30 мин до еды. Исследование уровня ТТГ проводится не ранее чем через 2–3 мес после подбора полной заместительной дозы препарата.

В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее чем через 2–3 мес. Обычно контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.

У лиц моложе 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой патологии первоначальная доза препарата может составить 25–50 мкг. У лиц более старшего возраста, особенно при наличии сопутствующей кардиальной патологии, следует проявлять большую осторожность, так как назначение заместительной терапии может вызвать обострение недиагностированного заболевания сердца.

Лечение больных СГ с кардиальной патологией. Лечение СГ у лиц с сопутствующей кардиальной патологией, особенно ИБС и нарушением ритма сердца, следует начинать с минимальных доз левотироксина — 12,5–25,0 мкг, постепенно увеличивая дозу на 12,5–25,0 мкг каждые 1–2 мес до снижения уровня ТТГ до верхнего показателя нормы. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. Если у больного отмечается ухудшение течения сердечной патологии, особенно ИБС, следует сохранять уровень ТТГ в пределах, не превышающих 10 мЕд/л.

Лечение СГ у беременных. Учитывая необратимые последствия дефицита тиреоидных гормонов на развитие плода и функций мозга, при выявлении даже СГ рекомендуется лечение тиреоидными гормонами начинать незамедлительно. Препараты левотироксина назначаются в полной заместительной дозе из расчета 2,3 мкг/кг. Если женщина до беременности принимала левотироксин, доза последнего должна быть увеличена на 50%. Дополнительно беременная должна принимать препараты йода (йодбаланс, йодомарин) в дозе 100–200 мкг в сутки. Оценка эффективности лечения гипотиреоза во время беременности должна проводиться прежде всего по уровню СТ₄, так как показатель ТТГ меняется медленно и на его уровень влияют другие факторы (избыток ХГ), в то время как уровень СТ₄ реагирует достаточно быстро. Желательно поддерживать уровень ТТГ менее 2 мЕд/л и уровень СТ₄ ближе к верхней границе нормы. Контроль уровня ТТГ и СТ₄ осуществляется каждые 8–10 нед.

Лечение ятрогенных йодиндуцированных форм СГ. Прежде чем начинать лечение гипотиреоза, развившегося на фоне введения фармакологических доз йода, необходимо убедиться, что гипотиреоз не является транзиторным. Для этого рекомендуется повторить исследование уровня ТТГ через 3–6 мес.

Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может быть устранен двумя путями: отменой амиодарона либо подбором заместительной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата. Наши исследования амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы показали, что гипотиреоз, в том числе и СГ, не приводит к потере антиаритмической эффективности препарата, и лечение амиодароном обычно продолжается. Пациентам назначаются препараты левотироксина для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы. Рекомендуется начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами с минимальных доз 12,5–25,0 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4–6 нед до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру. При отсутствии показаний к проведению заместительной терапии (ТТГ не более 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии) пациентам с СГ, развившимся на фоне приема амиодарона, показано динамическое наблюдение — определение ТТГ 1 раз в 6 мес.

После введения йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов при проведении коронарографии или коронарной ангиопластики также может развиться СГ, который часто носит транзиторный характер и не требует заместительной терапии. Если СГ развился на фоне аутоиммунного тиреоидита и при повторном исследовании через 3–6 мес уровень ТТГ остается повышенным, рекомендуется назначить препараты левотироксина.

Рекомендуется следующий алгоритм ведения больных при СГ.

Литература

Н. А. Косьянова
Н. Ю. Свириденко, доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

Источник

Хроническая ишемия головного мозга

Одним из самых распространённых диагнозов на приёме у невролога для пациентов старшей возрастной группы является хроническая недостаточность мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра-МКБ-10- эти термины отсутствуют и принято название «хроническая ишемия головного мозга». По примерным оценкам, заболеваемость хронической ишемией мозга в России превышает 700 на 100000 населения. хроническая ишемия головного мозга включает в себя ряд разнообразных по клиническим проявлениям состояний, объединённых общим формирующим болезнь механизмом, в основе которого лежит медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, ведущая к возникновению множественных очаговых изменений ишемического или дегенеративного характера, которые в дальнейшем обуславливают нарушение работы мозга. Наибольшее влияние в развитии хронической ишемия головного мозга оказывают атеросклероз, артериальная гипертензия, их сочетание.

При атеросклеротическом поражении затрагиваются крупные сосуды, которые со временем стенозируются. Поражается сначала один, реже два магистральных сосуда, затем процесс охватывает большинство артерий головы. Снижение кровотока возникает при сужении 70-75% площади просвета артерии, что описывается врачом функциональной диагностики, как гемодинамически значимый стеноз.

Для гипертонического поражения, наоборот, характерно повреждение мелких сосудов головного мозга. Особенно опасно кризовое течение гипертонии, во время которого значительно возрастает нагрузка на сосуды Поражённые атеросклерозом артерии оказываются не в состоянии поддерживать нормальный мозговой кровоток, структура их стенок со временем нарушается, что является причиной ОНМК.

Клинически хроническая ишемия головного мозга имеет прогрессирующее развитие симптомов и характеризуется ступенеобразным нарастанием неврологического и когнитивного дефектов с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации.

Выделяют три стадии хронической ишемии головного мозга:

В клинике хронической ишемии головного мозга выделяют несколько основных неврологических синдромов. К ним относятся цефалгический, вестибуло-атактический, психопатологический, синдром пароксизмальных расстройств, пирамидной недостаточности, псевдобульбарный синдром.

Цефалгический синдром характеризуется болями в различных отделах головы. Часто связь между головными болями и гемодинамическими нарушениями отсутствует. В процессе прогрессирования хроническай ишемии головного мозга приступы головной боли становятся реже.

Вестибуло-атактический синдром один из наиболее частых у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Он включает в себя вертиго, нарушение координации движений, неустойчивость, шум в голове. Эти жалобы возникают при недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе, а также возрастными изменениями вестибулярного аппарата, ишемией преддверно-улиткового нерва.

Пароксизмальные расстройства при хронической ишемии головного мозга разнообразны и включают в себя эпизоды транзиторной глобальной амнезии, синкопальные состояния, дроп-атаки, эпилептические припадки. Тяжесть таких состояний нарастает по мере прогрессирования ишемии и сопутствующих заболеваний.

Психические расстройства часто присутствуют на всех стадиях хронической ишемии мозга. Сначала они носят характер астеноневротических, депрессивных, тревожных нарушений, на II-III стадиях к ним присоединяются когнитивные нарушения, возникает деменция.

Основные обследования у пациентов с хронической ишемией головного мозга:

Лечение и профилактика хронической ишемии головного мозга должны быть направлены на коррекцию текущего сосудистого заболевания. Во главу угла ставится антигипертензивная терапия, профилактика тромбозов, снижение уровня холестерина крови. Также важным компонентом лечения является коррекция сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, ожирения), нарушений сна и тревожно-депрессивных расстройств. Заметную роль играют сосудистая терапия, нейропротекция, улучшение нейрометаболизма. Рекомендуется комплексное лечение, включающее немедикаментозные методы воздействия: психотерапия, ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение.

В клинике «Первая неврология» представлены разнообразные аппаратные методики, способствующие улучшению мозгового кровообращения, такие, как мезодиэнцефальная модуляция (МДМ- терапия), микрополяризация головного мозга, электросон. С помощью современной методики нейростимуляции CEFALY уменьшается интенсивность головной боли, улучшается память, концентрация внимания.

Наши специалисты

Тарасова Светлана Витальевна

Деревянко Леонид Сергеевич

Палагин Максим Анатольевич

Романова Татьяна Александровна

Детский невролог.
Стаж: 24 года.

Темина Людмила Борисовна

Детский невролог высшей категории.
Кандидат медицинских наук.
Стаж: 46 лет.

Журавлёва Надежда Владимировна

Мизонов Сергей Владимирович

Безгина Елена Владимировна

Дроздова Любовь Владимировна

Источник

Самый редкий вид дружбы — дружба с собственной головой… Современные подходы к терапии хронического нарушения мозгового кровообращения

Опубликовано в журнале:
Амбулаторный прием / Т. 3. № 1 (7), 2017

А. Л. Вёрткин, А. У. Абдуллаева
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова

С годами проблема терапии хронических нарушений мозгового кровообращения приобретает все большую актуальность. Статья посвящена оценке эффективности применения одной из наиболее перспективных групп нейропротекторов — препаратов на основе янтарной кислоты — и ее отечественному представителю Цитофлавину.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, атеросклероз, Цитофлавин.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют важнейшую медико-социальную проблему современности. Трагедия заключается не только в высокой заболеваемости ЦВЗ, но и в смертности и инвалидности пациентов с этими заболеваниями. Так, в России ежегодно в среднем регистрируют около 400–450 тыс. инсультов (80–85% ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются смертью, а не менее 80% выживших пациентов, в том числе молодых, остаются инвалидами [11, 21]. Естественно, подобная ситуация отрицательно сказывается и на экономике страны: необходимы огромные финансовые затраты на лечение и реабилитацию пострадавших, снижается качество жизни больных и их семей.

Наряду с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), важнейшее значение приобретают хронические формы ЦВЗ. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) — одно из наиболее распространенных патологических состояний, особенно среди пациентов пожилого возраста. По современным данным, среди лиц старше 60 лет распространенность ХНМК может достигать 10% [3, 14, 16]. Расходы на лечение больных с сосудистой патологией головного мозга составляют до 20% всех затрат на здравоохранение России [6].

Патологическая морфология хронической недостаточности мозгового кровообращения

Как известно, адекватная работа головного мозга обеспечивается высоким уровнем его кровоснабжения. С возрастом объем мозгового кровотока снижается, что объясняется прогрессирующим атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга. Начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения отмечают, если приток крови к мозгу составляет менее 30–45 мл/100 г/мин. Развернутую стадию наблюдают при снижении кровоснабжения мозга до уровня 20–35 мл/100 г/мин. Критическим признан порог регионарного кровотока в пределах 19 мл/100 г/мин (функциональный порог кровоснабжения мозга), при котором оказываются нарушенными функции соответствующих участков головного мозга. Нервные клетки гибнут при регионарном артериальном мозговом кровотоке, сниженном до 8–10 мл/100 г/мин (инфарктный порог кровоснабжения мозга) [2, 12].

В условиях хронической гипоперфузии мозга, выступающей основным патогенетическим звеном ХНМК, механизмы компенсации истощаются, энергетическое обеспечение мозга становится недостаточным, в результате сначала развиваются функциональные расстройства, а затем — и необратимое морфологическое повреждение. При хронической гипоперфузии мозга выявляют замедление мозгового кровотока, уменьшение содержания кислорода и глюкозы в крови, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лактоацидоз, гиперосмолярность, капиллярный стаз, склонность к тромбообразованию, деполяризацию клеточных мембран, а также активацию микроглии, которая начинает вырабатывать нейротоксины, что наряду с другими патофизиологическими процессами приводит к гибели клеток [7, 24, 25].

Поражение мелких пенетрирующих мозговых артерий (церебральная микроангиопатия), от которых зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга, у больных ХНМК сопровождается морфологическими изменениями в головном мозге [8, 15, 18, 22].

Основные корригируемые факторы развития хронической ишемии включают АГ и атеросклероз.

Артериальная гипертензия и хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Для адекватной ауторегуляции мозгового кровообращения необходимо поддержание определенного АД в магистральных артериях головы. В норме среднее систолическое АД (САД) в них находится в пределах 60–150 мм рт. ст. При длительно существующей АГ эти значения несколько смещаются вверх, поэтому нарушение ауторегуляции не наступает достаточно долго, и уровень мозгового кровообращения остается нормальным. При этом адекватное кровоснабжение мозга поддерживается путем повышения сосудистого сопротивления, что приводит к увеличению нагрузки на сердце. Хроническая неконтролируемая АГ ведет к вторичным изменениям сосудистой стенки — липогиалинозу, наблюдаемому преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, вызывающий изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях уменьшение АД в результате присоединения сердечной недостаточности со снижением сердечного выброса, избыточной антигипертензивной терапии или физиологических циркадных изменений АД приводит к гипоперфузии в зонах терминального кровообращения [9, 17]. Острые ишемические эпизоды в бассейне глубоких пенетрирующих артерий вызывают лакунарные инфаркты небольшого диаметра в глубинных отделах головного мозга.

При неблагоприятном течении АГ повторные острые эпизоды приводят так называемому лакунарному состоянию — одному из вариантов мультиинфарктной сосудистой деменции [19].

Помимо повторных острых нарушений, предполагается и хроническая ишемия в зонах терминального кровообращения. Маркером последней служит разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества (лейкоареозис), которое патоморфологически представляет зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств [9, 17]. В некоторых случаях неблагоприятного течения АГ возможно подострое развитие диффузного поражения белого вещества головного мозга с клинической картиной быстро прогрессирующей деменции и других проявлений разобщения, что иногда обозначают в литературе термином «болезнь Бинсвангера» [20].

Атеросклероз и хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Как правило, при ХНМК множественное атеросклеротическое поражение сосудов мозга локализовано преимущественно в экстра- и интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий, а также в артериях виллизиева круга и их ветвях, и формирует стенозы. Различают гемодинамически значимые и незначимые стенозы. Снижение перфузионного давления дистальнее атеросклеротического процесса свидетельствует о критическом или гемодинамически значимом сужении сосуда. Гемодинамически значимые стенозы развиваются при сужении просвета сосуда на 70–75%.

Однако мозговой кровоток зависит не только от выраженности стеноза, но и от механизмов, предотвращающих развитие ишемии: состояния коллатерального кровообращения и способности мозговых сосудов к расширению. Указанные гемодинамические резервы мозга позволяют существовать асимптомным стенозам без жалоб и клинических проявлений.

Тем не менее обязательное развитие хронической гипоперфузии мозга при стенозе приводит к ХНМК, выявляемой при МРТ. При этом визуализируются перивентрикулярный лейкоареоз (отражающий ишемию белого вещества мозга), внутренняя и наружная гидроцефалия (обусловленная атрофией мозговой ткани); могут выявляться кисты (как последствие перенесенных инфарктов мозга, в том числе и клинически «немых»).

Считается, что ХНМК есть у 80% пациентов со стенозирующим поражением магистральных артерий головы. Для атеросклеротически измененных сосудов головного мозга характерны не только локальные изменения в виде бляшек, но и гемодинамическая перестройка артерий на участке дистальнее атеросклеротических стенозов и окклюзий. Все это приводит к тому, что асимптомные стенозы становятся клинически значимыми. Большое значение имеет и структура бляшек: так называемые нестабильные бляшки вызывают развитие артерио-артериальных эмболий и ОНМК, чаще по типу преходящих. При кровоизлиянии в такую бляшку ее объем быстро увеличивается с нарастанием степени стеноза и усугублением признаков ХНМК. При наличии подобных бляшек гемодинамически значимым признано перекрытие просвета сосуда до 70%.

При поражении магистральных артерий головы мозговой кровоток становится весьма зависимым от системных гемодинамических процессов. Такие пациенты особенно чувствительны к артериальной гипотензии, возникающей при переходе в вертикальное положение (ортостатической гипотензии), а также к нарушениям сердечного ритма, приводящим к кратковременному снижению сердечного выброса [1, 10].

Клинические проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения

Основные клинические проявления ХНМК:

Прогрессирование симптомов постепенно приводит к дезадаптации больных в повседневной жизни.

В течении ХНМК выделяют три стадии [5].

I стадия (компенсация). В клинической картине преобладают субъективные проявления: общая слабость и утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, снижение памяти и внимания, головные боли. Отчетливые неврологические синдромы выделить не удается, но в неврологическом статусе появляются некоторые симптомы: анизорефлексия, дискоординация, симптомы орального автоматизма. Нарушения памяти, праксиса и гнозиса удается выявить, как правило, только при проведении специальных тестов.

При II стадии (субкомпенсации) увеличивается количество субъективных жалоб, а оценка неврологического статуса позволяет выделить конкретные синдромы (пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический), один из которых обычно доминирует. Характерно снижение профессиональной и социальной адаптации пациентов.

Особенности III стадии (декомпенсации с развитием сосудистой деменции) включают нарастание выраженности неврологических симптомов, появление отчетливого псевдобульбарного синдрома, иногда — пароксизмальных состояний (в том числе эпилептических припадков). Ярко выраженные когнитивные расстройства приводят к нарушению социальной и бытовой адаптации, полной потере работоспособности. В конечном итоге ХНМК ведет к формированию сосудистой деменции [4].

Ключевым проявлением ХНМК, во многом определяющим тяжесть состояния пациентов, выступают когнитивные нарушения. Зачастую именно они служат ведущим диагностическим критерием ХНМК и чувствительным маркером для оценки прогрессирования заболевания.

Выделяют следующие основные клинические синдромы, характерные для ХНМК:

Особенность цефалгического синдрома состоит в его полиморфности, непостоянстве, в большинстве случаев в отсутствии связи с конкретными сосудистыми и гемодинамическими факторами (исключая головную боль при гипертонических кризах с высоким АД), а также в уменьшении частоты встречаемости по мере прогрессирования болезни.

Второе место по частоте занимает вестибуло-атаксический синдром. Основные жалобы пациентов при этом включают головокружение, неустойчивость при ходьбе и координаторные нарушения. Иногда, особенно на начальных стадиях, больные, жалуясь на головокружение, не отмечают нарушений координации. Недостаточно показательны также результаты отоневрологического исследования.

На более поздних стадиях заболевания субъективные и объективные дискоординаторные нарушения четко взаимосвязаны. Нередко головокружение, неустойчивость при ходьбе частично связаны с возрастными изменениями вестибулярного аппарата, двигательной системы и с ишемической невропатией преддверно-улиткового нерва. Следовательно, для оценки значимости субъективных вестибуло-атаксических нарушений важен их качественный анализ при опросе больного, неврологическом и отоневрологическом обследовании. В большинстве случаев эти расстройства вызваны хронической недостаточностью кровообращения в бассейне кровоснабжения вертебробазилярной артериальной системы, поэтому необходимо не полагаться на субъективные ощущения больных, а искать признаки диффузного поражения отделов мозга, кровоснабжение которых осуществляется из этого сосудистого бассейна.

У некоторых больных с ХНМК II–III стадий атаксические нарушения обусловлены не столько мозжечково-стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-стволовых путей. Возникает феномен лобной атаксии, или апраксии ходьбы, напоминающей гипокинезию больных паркинсонизмом. При КТ выявляют значительную гидроцефалию (наряду с корковой атрофией), то есть возникает состояние, близкое к нормотензивной гидроцефалии. В целом, синдром недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне диагностируют при ХНМК чаще, чем недостаточность каротидной системы.

Особенность пирамидного синдрома состоит в его умеренной клинической манифестации (анизорефлексии, мимической асимметрии, минимально выраженных парезах, оживлении рефлексов орального автоматизма, кистевых симптомах). Отчетливая асимметрия рефлексов указывает либо на перенесенный ранее мозговой инсульт, либо на другое заболевание, протекающее под маской ХНМК (например, объемные внутричерепные процессы, последствия травматического повреждения головного мозга). Диффузное и достаточно симметричное оживление глубоких рефлексов, как и патологические пирамидные рефлексы, часто сочетающиеся со значительным оживлением рефлексов орального автоматизма и развитием псевдобульбарного синдрома, особенно в пожилом и старческом возрасте, говорит о многоочаговом сосудистом поражении мозга (при исключении иных возможных причин).

У больных с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения в бассейне вертебро-базилярной системы часто наблюдают пароксизмальные состояния.

При ХНМК достаточно характерны психические расстройства, формы которых разнообразны на разных стадиях заболевания. Если на начальных стадиях они имеют вид астенических, астенодепрессивных и тревожно-депрессивных нарушений, то на II и особенно на III стадии к ним присоединяются выраженные дисмнестические и интеллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции, нередко выходящий в клинической картине на первое место.

Основные подходы к лечению хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Цитофлавин и его место в терапии данного заболевания

Говоря о лечении ХНМК, важно помнить о его полиэтиологичности, следовательно, один из основных подходов к терапии предполагает лечение основного заболевания и коррекцию факторов риска, в частности АГ и атеросклероза. Этиотропное лечение включает применение антигипертензивных, антитромбоцитарных, или антикоагулянтных, и гиполипидемических средств, а также сосудистую хирургию.

Вторая, не менее важная стратегия лечения ХНМК — патогенетическая терапия. Именно она позволяет оптимизировать мозговой кровоток и обеспечить нейрометаболическую защиту головного мозга от ишемии и гипоксии. Одними из наиболее перспективных и патогенетически оправданных методов первичной и вторичной нейропротекции выступают терапевтические стратегии, позволяющие уменьшить энергозатраты и выраженность постгипоксических церебральных нарушений [13]. В неврологической практике с успехом используют препараты на основе янтарной кислоты, представленные отечественным комплексным препаратом Цитофлавин.

В состав таблетированной формы Цитофлавина, помимо янтарной кислоты, входят рибоксин (инозин), никотинамид и рибофлавин.

Янтарная кислота как ключевой компонент препарата выступает в роли важнейшего эндогенного внутриклеточного метаболита, выполняющего каталитическую функцию в цикле Кребса, ускоряя кругооборот цикла и стимулируя синтез АТФ — универсального источника энергии. Антигипоксическое действие янтарной кислоты реализуется вследствие увеличения концентрации гамма-аминомасляной кислоты в мозговой ткани.

Рибофлавин — энергокорректор — флавиновый кофермент, активирующий окислительно-восстановительные реакции цикла Кребса.

Никотинамид — антигипоксант + антиоксидант — влияет на окислительно-восстановительные процессы, замедляет развитие энцефалопатии и ее проявлений.

Инозин (рибоксин) — энергокорректор — производное пурина, предшественник АТФ (метаболит). Обладает способностью активировать некоторые ферменты цикла Кребса, стимулируя синтез ключевых веществ. Защищает клетки от повреждающих факторов.

В состав раствора для инъекций, помимо указанных выше компонентов, входит вспомогательное вещество N-метилглюкамин, ускоряющее доставку действующих агентов Цитофлавина в цитоплазму, а затем и на внутреннюю мембрану митохондрий. Данные особенности позволяют использовать препарат в ургентных ситуациях, когда время начала терапии сводится к минутам.

Все компоненты Цитофлавина представлены естественными метаболитами организма и стимулируют тканевое дыхание. Метаболическая энергокоррекция, антигипоксическая и антиоксидантная активность препарата обусловлены взаимодополняющим действием янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина. В отличие от других антигипоксантов Цитофлавин работает на всех этапах клеточного дыхания (рис. 1).

Рис. 1. Точки приложения Цитофлавина в каскаде клеточного дыхания.
Примечание: ПВК — пировиноградная кислота, МК — молочная кислота, АцХ — ацетилхолин; КоА — коэнзим А, ЭМГПС — этилметилгидроксипиридина сукцинат

Таким образом, Цитофлавин обладает суммой основных (антигипоксического, антиоксидантного, энергокоррекционного) и плейотропных эффектов: антиишемическим, нейропротективным, метаболическим, репаративным, эрготропным, антиастеническим, восстановительным. При этом препарат оказывает универсальное действие при различных нарушениях функций головного мозга, защищает его благодаря антигипоксическому действию и инициирует естественные процессы самовосстановления.

Особенности фармакологических эффектов Цитофлавина определяют и область его применения в клинической практике. Показаниями к назначению Цитофлавина у взрослых являются:

Многочисленные исследования разного уровня продемонстрировали эффективность применения Цитофлавина у пациентов с различными формами ХНМК.

Так, по данным крупного исследования эффективности препарата у 600 пациентов с астеноневротическим синдромом на фоне хронической церебральной недостаточности, применение Цитофлавина по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 25 дней способствовало положительной динамике неврологического статуса больных хронической ишемией головного мозга. Чаще всего после курса лечения отмечали уменьшение выраженности астенического, цефалгического, вестибуло-мозжечкового и кохлеовестибулярного синдромов, а также расстройств эмоционально-волевой сферы (рис. 2).

Рис. 2. Клинические проявления (по формализованной шкале) у больных хронической ишемией мозга на 30-е сутки после приема Цитофлавина (выраженность симптома: 0 баллов — нет, 1 балл — незначительно, 2 балла — умеренно, 3 балла — выраженный симптом)

Кроме того, по результатам многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности Цитофлавина у пациентов с хронической ишемией головного мозга, терапия повышала показатели шкалы двигательной активности Тиннетти, что свидетельствовало о статистически значимом улучшении функции поддержания равновесия и ходьбы (рис. 3).

Рис. 3. Двигательная активность (по шкале Тиннети) у пациентов с хронической ишемией мозга на 30-е сутки после приема Цитофлавина

Таким образом, Цитофлавин увеличивает объем непосредственного запоминания предложенного словесного или цифрового материала, улучшает внимание и существенно повышает объем запоминаемой информации, а также улучшает когнитивную сферу (процессы запоминания, мышления, внимания) у пациентов с хронической ишемией мозга. Помимо этого, эффект Цитофлавина сохраняется и на 30-е сутки после прекращения курса лечения.

Опубликованы доказательства эффективности применения Цитофлавина и при отдельных формах ХНМК. В частности, у пациентов с гипертонической энцефалопатией препарат статистически значимо уменьшал частоту жалоб, в том числе специфических «венозных», способствовал снижению выраженности цефалгического синдрома, а также проявлений астенических и вегетативных расстройств. Кроме того, прием Цитофлавина обеспечивал улучшение показателей церебральной гемодинамики таких пациентов и повышение качества их жизни в целом.

Продемонстрирована высокая степень безопасности препарата: не зафиксировано его непереносимости, побочных явлений, как и нежелательных взаимодействий с препаратами базисной терапии.

Отдельную группу составляют пациенты с ОНМК. Согласно международным рекомендациям, нейропротективную терапию при инсульте необходимо начать как можно раньше, в том числе на догоспитальном этапе, и продолжать до полного подтверждения диагноза. В ходе исследования, посвященного оценке влияния терапии Цитофлавином на формирование очага ишемического повреждения в остром периоде полушарного инсульта, выявлена тенденция к более полному сохранению вещества мозга в остром периоде инсульта на фоне использования препарата. Прием Цитофлавина способствовал уменьшению неврологического дефицита и увеличению способности пациентов к самообслуживанию, что связано с меньшим конечным объемом поражения мозга.

Помимо доказанной эффективности Цитофлавина, не менее важен его профиль безопасности. В ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования побочные эффекты Цитофлавина отмечены лишь у 1,25% пациентов. Они связаны лишь с нарушением засыпания при позднем (позже 20–22 часов) приеме препарата (рис. 4). Его отмена при этом не требовалась.

Рис. 4. Безопасность применения Цитофлавина

Следует отметить также удобную схему приема Цитофлавина, а благодаря двум формам выпуска (в растворе для инъекций и в таблетках для приема внутрь) есть возможность ступенчатой терапии (табл.).

Таблица. Схема применения Цитофлавина

Нормативно-правовая база назначений

Согласно распоряжению Правительства РФ от 26.12.2015 г. № 2724-р, Цитофлавин вошел в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 г., а также в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций.

Кроме того, использование Цитофлавина у пациентов с ОНМК на догоспитальном этапе отражено в приказе МЗ РФ от 22.01.2016 г. № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».

Заключение

«Когда мозг здоров и находится в спокойном состоянии, то человек здраво мыслит». Эти слова принадлежат Гиппократу. Действительно, лишь адекватно функционирующий мозг способен обеспечить не только физическое, но и социальное здоровье.

Тем не менее именно цереброваскулярные заболевания, в частности хронические нарушения мозгового кровообращения, представляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины.

Патогенетическая терапия хронических нарушений мозгового кровообращения выступает ключевым звеном в общей терапевтической стратегии данной группы заболеваний. Одно из перспективных направлений предполагает применение препаратов на основе янтарной кислоты у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Отечественным представителем группы, продемонстрировавшим высокую эффективность во множестве исследований, является препарат Цитофлавин.

Богатая доказательная база позволяет с успехом применять Цитофлавин не только в неврологической, но и в терапевтической практике.

Литература

Библиографическая ссылка:

Вёрткин А. Л., Абдуллаева А. У. Самый редкий вид дружбы — дружба с собственной головой… Современные подходы к терапии хронического нарушения мозгового кровообращения // Амбулаторный прием. 2017. Т. 3. № 1 (7). С. 35–41.

Вёрткин Аркадий Львович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Абдуллаева Асият Умаровна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.

Источник