мбт 1 гдн что это

05/11/202314/08/2023 admin 0 Comments

Формы туберкулеза легких

Туберкулез – заболевание инфекционно-аллергической природы, вызываемое туберкулезной палочкой и протекающее в виде хронического воспалительного процесса в различных органах и тканях. Основным путем проникновения возбудителя в организм является аэрогенный, поэтому болезнь чаще поражает органы дыхания – легкие, бронхи и трахею, верхние дыхательные пути, а также плевру и внутригрудные лимфоузлы.

Патология характеризуется затяжным течением и многообразием клинических проявлений, в связи с чем выделяют несколько форм туберкулезного поражения. Различают открытые туберкулезные процессы, протекающие с выделением возбудителя в окружающую среду, и закрытые, при которых выделения микобактерий туберкулеза не происходит.

Первичный туберкулез

Значительно чаще диагностируется в детском и подростковом возрасте, однако в последние годы встречается и у взрослых. Болезнь может протекать в клинически выраженной и стертой формах, что зависит от многих причин: количества внедрившегося возбудителя, его болезнетворных свойств, состояния иммунной системы организма.

Для варианта с явными клиническими проявлениями характерно острое начало с высокой лихорадкой (38–39 о С) и умеренным нарушением общего состояния. Нередко отмечаются кашель, насморк, покраснение слизистой зева как проявления аллергической реакции, а также увеличение групп периферических лимфатических узлов. При стертых формах болезни температура тела нормальная или повышена незначительно, воспалительные явления верхних дыхательных путей не выражены, общее состояние практически не страдает.

Рентгенологически первичный туберкулез проявляется участком затемнения в пораженном легком, похожим на пневмонию, а также расширением корня легкого. Характерной особенностью, говорящей в пользу специфического процесса, является отсутствие быстрого положительного результата при назначении антибактериального лечения.

Диссеминированный туберкулез легких

Возбудитель попадает в легкие с током крови. Источником заражения могут быть существующие туберкулезные очаги в различных органах или процесс в лимфоузлах корня легкого. Ведущее место в механизме развития диссеминированного туберкулеза легких принадлежит реакция организма на туберкулезную палочку, в частности, ослаблению иммунитета и снижению защитных сил.

Процесс может протекать остро, подостро и хронически. Острые случаи встречаются у детей, реже у лиц пожилого возраста. Острый диссеминированный туберкулез легких в своем дебюте протекает по типу кишечной инфекции – с лихорадкой до 38 о С, недомоганием, головной болью, расстройством стула. В дальнейшем температура тела нарастает до 39–40 о С, появляются учащенное сердцебиение, сухой кашель, одышка.

У взрослых, как правило, наблюдается подострая форма заболевания. Ее симптомы ничем не отличаются от остро протекающего процесса, но нарастают постепенно и выражены слабее. Общее состояние нарушается незначительно.

Хронический диссеминированный туберкулез является наиболее часто встречающимся вариантом болезни. Он протекает со стертой клинической картиной и выявляется в большинстве случаев спустя много лет после перенесенного первичного процесса. Появление симптомов заболевания свидетельствует не о начале болезни, а об обострении уже имеющегося туберкулеза.

При диссеминированной форме множественные мелкие туберкулезные очаги располагаются в обоих легких. В начале болезни рентгенологические признаки могут отсутствовать. По прошествии недели изменяется сосудистый рисунок ткани легких, приобретая сетчатый вид, а далее появляются множественные очаговые тени. В зависимости от степени активности процесса, очаги могут сливаться, увеличиваясь в размерах, или уплотняться, переходя в фиброз.

Очаговый туберкулез легких

Составляет около 50% всех выявляемых случаев туберкулеза. Развивается на фоне сниженного иммунитета и характеризуется наличием единичного или нескольких очагов в верхних отделах легких. Может наблюдаться одностороннее или двустороннее поражение.

Клиническое течение возможно от острого до бессимптомного, однако даже при остром процессе симптомы, как правило, слабо выражены. Больных беспокоит кашель, иногда кровохарканье, боль в грудной клетке, а также повышенная утомляемость, нарушение сна и расстройства пищеварения –проявления хронической интоксикации. Температура тела повышена до 37.1–37.5 о С.

Рентгенологическая картина при очаговом туберкулезе легких характеризуется многообразием проявлений и зависит от стадии болезни. Возможно выявление как свежих форм с размытыми границами очагов, так и длительно существующих процессов с четкими очертаниями и явлениями фиброза.

Инфильтративный туберкулез легких

Эта форма заболевания объединяет все варианты туберкулезных процессов, протекающих с формированием очагов уплотнения (инфильтрации) в ткани легких. В связи с этим для нее свойственно многообразие клинических проявлений, определяющихся степенью поражения и стадией процесса.

Неосложненный инфильтративный туберкулез в активной фазе напоминает клинику пневмонии. Он протекает с высокой лихорадкой (38 о С и выше) и сопровождается сухим кашлем, болью в грудной клетке, одышкой, нарушением общего состояния. При обширных инфильтратах температурная реакция сохраняется в течение 2–3 недель. При неблагоприятном течении инфильтраты могут распространяться на всю долю легкого или подвергаться распаду. Благоприятным исходом является отграничение процесса и его переход в очаговую форму.

На рентгенологических снимках выявляют круглые или облаковидные инфильтраты, а в случаях осложненных форм – поражение доли легкого или очаги распада.

Туберкулома легких

Туберкулома представляет собой очаг распада, отграниченный от окружающих тканей плотной соединительнотканной капсулой. Образование является вариантом исхода различных форм туберкулеза легких: первичного, очагового, диссеминированного, но чаще – инфильтративного. Туберкуломы чаще встречаются в молодом возрасте и могут формироваться как на фоне применения антибактериальной терапии, так и без нее.

Характерной особенностью туберкулом является малосимптомное и бессимптомное течение. Доказательством этому служит частое выявление образований во время профилактических флюорографических исследований. Иногда туберкуломы проявляют себя нарушением общего состояния, незначительным повышением общей температуры, реже – кашлем, болью в грудной клетке.

Рентгенологически туберкулома выглядит как неоднородная тень с четко очерченными границами. Количество туберкулом, их размер и расположение зависят от формы тубпроцесса, явившегося их предшественником.

Кавернозная форма туберкулеза легких

Отличительными чертами данной формы патологии является наличие полости с тонкими стенками (каверны) без инфильтрации и фиброза. Каверны являются источником быстрого распространения инфекции по бронхиальному дереву, а их тонкие стенки угрожают возможностью опасных осложнений.

Кавернозный туберкулез протекает разнообразно, что связано с неодинаковым размером полостей и их различным расположением, однако всем случаям все же присущи общие черты. Симптомы интоксикации, такие как слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, бывают выражены незначительно. Пациентов беспокоит кашель по утрам с отделяемым слизистого или слизисто-гнойного характера, а также боль. Проявления могут быть выражены в большей или меньшей степени, а могут и вовсе отсутствовать. Их выраженность напрямую зависит от степени сужения бронха, препятствующего выходу секрета наружу.

На рентгеновских изображениях в верхних отделах определяется тонкостенная полость округлой формы, иногда содержащая жидкость. Легочная ткань других отделов чаще не изменена.

Фиброзно-кавернозная форма

Формируется годами и является конечной стадией всех очаговых процессов в легких в случае их дальнейшего продолжения. Причинами возникновения данной формы являются неполноценное лечение или полное его отсутствие.

Ведущим симптомом у лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом является кашель с отделяемым различного характера. В некоторых случаях за счет спазма бронхиальных мышц отмечается приступообразный кашель, интенсивность которого более высокая в утренние часы. В фазе обострения количество мокроты увеличивается, при стихании воспалительных явлений – уменьшается, может наблюдаться кровохарканье. У больных в большей или меньшей степени выражена одышка.

В печени, сердце, почках за счет длительной хронической интоксикации развиваются дистрофические изменения. Кроме этого, нарушается обмен веществ и функции эндокринных органов.

Рентгенография позволяет увидеть одну или несколько каверн с плотными стенками и участками фиброза, а также признаки обсеменения легочной ткани.

Цирротический туберкулез легких

Данной форме заболевания свойственно отсутствие привычных туберкулезных очагов и полостей. Цирроз, как процесс замещения ткани легких соединительной тканью, может являться исходом различных форм болезни.

Наибольшие изменения при цирротической форме касаются дыхательной функции, которая может сильно страдать из-за снижения рабочей поверхности легких. Кроме этого, ввиду сужения легочных сосудов, происходит ухудшение газообмена, еще более усугубляющее явления недостаточности дыхания. Наиболее частые жалобы – одышка, слабость, кашель. Одышка, появляющаяся вначале при нагрузке, в дальнейшем возникает и в покое. Приступы кашля, больше выраженные в первой половине дня, после откашливания на какое-то время прекращаются, а затем возникают вновь.

Рентгенологически цирротический туберкулез представлен понижением прозрачности пораженных участков и множественными очагами склероза. Непораженная часть легких, наоборот, имеет повышенную прозрачность за счет компенсаторного увеличения здоровой ткани.

Туберкулезный плеврит

Развивается при вовлечении в патологический процесс плевры. Туберкулезные плевриты, сопровождающиеся образованием экссудата (выпота), носят название экссудативных, а протекающие без выпота – сухих, или фибринозных. В их развитии, кроме инфекционной составляющей, принимают участие многие факторы: особенности лимфообращения и иммунитета, а также особое состояние повышенной чувствительности организма к возбудителю, носящее название сенсибилизации.

Основными симптомами сухих плевритов являются боль, соответствующая участку поражения, и сухой кашель. В ряде случаев наблюдается температурная реакция (37.1–37.5 о С) и одышка. Экссудативные плевриты чаще проявляют себя болью в грудной клетке и лихорадкой, вначале невысокой, а затем доходящей до 38 о С и выше. Кашель, как правило, сухой является непостоянным симптомом заболевания. Еще реже наблюдается скрытое течение экссудативного плеврита. Среди малораспространенных форм плеврита выделяют гнойный и геморрагический, но они практически не встречаются.

Рентгенологические признаки плевритов выглядят в виде тени на фоне нормального легочного рисунка. У фибринозного плеврита тень соответствует месту поражения, а у экссудативного располагается в задненижних и боковых отделах, что соответствует местам скопления экссудата.

Кроме описанных форм легочного туберкулеза существует несколько менее часто встречающихся, но заслуживающих внимания разновидностей поражения органов дыхания.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов является осложнением различных активных форм легочных процессов, чаще запущенных. Патология протекает с неудержимым и плохо поддающимся медикаментозной коррекции кашлем. Иногда приступы кашля сопровождаются загрудинной болью и одышкой.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (туберкулезный бронхоаденит) сопровождает формирование в легких первичного очага, а также может протекать изолированно. Часто он протекает с сухим кашлем и невысокой лихорадкой, а иногда проявляется лишь общими расстройствами – утомляемостью, плохим сном и аппетитом и др.

Диагностика туберкулеза

Основными методами выявления легочного туберкулеза являются рентгенография и компьютерная томография (КТ). Не последнюю роль в этом также играют туберкулинодиагностика и бронхоскопия. Бактериоскопия и бактериологические методики позволяют определить и идентифицировать возбудителя. Исследование крови подтверждает наличие в организме инфекционно-воспалительного процесса и говорит о его активности.

Многообразие клинических и рентгенологических изменений при туберкулезе требует от врача глубоких знаний и умения отличать различные его формы от других заболеваний. Специалисты медицинского центра «СанМедЭксперт» владеют современными навыками и методиками выявления многообразной патологии органов дыхания.

Принципы лечения туберкулеза

Ведущая роль в лечении легочного туберкулеза принадлежит антибактериальному лечению. Химиотерапия всех форм инфекционного процесса значительно повышает эффективность консервативного и хирургического лечения. Сегодня современная фтизиатрия располагает широким арсеналом средств, обладающих различными механизмами противотуберкулезного действия.

Кроме антибактериальных средств, в лечении туберкулеза легких широко используются препараты других групп – кортикостероиды, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства, иммуностимуляторы, а также средства симптоматической терапии – анальгетики, жаропонижающие, отхаркивающие, гепатопротекторы и пр. Немаловажная роль отводится лечебному питанию, соблюдению режима, оздоровительным процедурам. Только комплексный подход к лечению туберкулеза способствует быстрому и полноценному выздоровлению.

При обширных повреждениях легочной ткани, а также при четко отграниченных туберкулезных очагах, не поддающихся рассасыванию, прибегают к хирургическому вмешательству. Операция также показана для устранения рубцовых деформаций и других поздних осложнений перенесенного тубпроцесса.

Источник

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

(Коды по МКБ: А15-А16, А19 часть)

2013

Яблонский Петр Казимирович, профессор,д.м.н.

Васильева Ирина Анатольевна, профессор, д.м.н.

Эргешов Атаджан Эргешович, профессор, д. м. н.

Марьяндышев Андрей Олегович, член-корр. РАМН, профессор, д.м.н.

Самойлова Анастасия Геннадьевна, к.м.н.

Багдасарян Татев Рафиковна, к.м.н.

Багиров Мамед Адилович, д.м.н.

Комиссарова Оксана Геннадьевна, профессор, д.м.н.

Черноусова Лариса Николаевна, профессор, д.б.н.

Ловачева Ольга Викторовна, профессор, д.м.н.

Перфильев Андрей Владимирович, д.м.н.

Баласанянц Гоар Сисаковна, профессор, д.м.н.

Галкин Владимир Борисович, к.м.н.

Иванов Александр Константинович, профессор, д.м.н.

Павлова Мария Васильевна, профессор, д.м.н.

Шульгина Марина Владимировна, профессор, д.б.н.

Скорняков Сергей Николаевич, профессор, д.м.н.

Стаханов Владимир Анатольевич, профессор, д.м.н.

Казенный Борис Яковлевич, к.м.н.

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск информации: поиск в электронных базах данных: PubMed, Scopus, E-library, EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой (схема прилагается).

Таблица 1. Рейтинговая система для оценки силы рекомендаций

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов

Систематические обзоры с таблицами доказательств

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследования методология изучается для того, чтобы убедится в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблица доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4, экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points- GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не приводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1, 1+, 1-, 2,2+, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводится при изложении текста рекомендаций.

2. Определения и сокращения

АЛТ/АСТ – аланин аминотрансфераза/аспартат аминотрансфераза

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

Впервые выявленный пациент с туберкулёзом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца.

ЛДГ – лактат дегидрогеназа

МБТ – микобактерии туберкулеза, Mycobacterium tuberculosis

МБТК – микобактерии туберкулезного комплекса, включающего, помимо МБТ, микобактерии: M.bovis, M.bovis-BCG*, M.africanum, M.microti, M.canetti, M.caprae, M.pinnipedii.

МГМ – молекулярно-генетические методы

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.

НТМБ – микобактерии, не относящиеся к комплексу микобактерий туберкулеза (нетуберкулезные микобактерии)

ОДМ – обязательный диагностический минимум

ОМИ – обязательные методы исследования

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТП – противотуберкулезный препарат

Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован».

После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии».

Рецидив туберкулёза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза.

Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ

* Состояние, вызываемое M.bovis-BCG, не является заболеванием туберкулезом( А 15-А16, А19), а относится к поствакцинальным осложнениям (Y58)

3. Диагностика туберкулеза органов дыхания

Процесс диагностики включает несколько этапов, начиная с выявления признаков туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом

3.1. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

3.1.1. Отбор лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими симптомами.

Лица, у которых при профилактическом обследовании выявлены изменения, подозрительные на туберкулез.

Лица, обратившиеся за медицинской помощью в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) с жалобами или симптомами, подозрительными в отношении туберкулеза: симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; а также лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

3.1.2. Обследование в организациях ПМСП:

В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить:

Трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Общеклинический анализ крови.

Посев мокроты на жидкие среды настоятельно рекомендуется

Перед началом лечения назначить 2-кратное исследование мокроты или другого патологического материала на лекарственную чувствительность МБТ на жидких и/или твердых средах

Перед началом лечения назначить молекулярно-генетические методы диагностики лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину

3.1.3. Обследование в организациях, оказывающих специализированную противотуберкулёзную помощь (как правило – противотуберкулёзный диспансер – ПТД).

3.1.3.1. В комплекс обязательных методов исследования (ОМИ) при диагностике

туберкулеза органов дыхания:

— сбор жалоб и анамнеза;

— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (молекулярно-генетический метод, микроскопия, посев на жидкие/плотные питательные среды) не менее, чем двукратно;

— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала из двух образцов на лекарственную чувствительность МБТ молекулярно-генетическим, или культуры МБТ, выделенные из образцов диагностического материала – молекулярно-генетическим и/или микробиологическим методом. При двукратном выявлении ЛУ исследования лекарственной чувствительности к этим препаратам не дублируются;

— рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при возможности компьютерная томография;

— клинические анализы крови, мочи;

3.1.3.2. При подтверждении диагноза туберкулеза перед началом лечения необходимо проведение также следующих исследований:

— серологическое исследование на сифилис;

— исследование крови на антитела к ВИЧ;

— исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

— определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

— определение содержания глюкозы/сахар в крови;

— определение клиренса креатинина;

— осмотр окулиста перед назначением этамбутола;

— осмотр ЛОР-врача перед назначением аминогликозидов или полипептида.

3.1.4. По показаниям для подтверждения и уточнения диагноза туберкулеза, проведения дифференциальной диагностики проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):

3.1.4.1 Неинвазивные

Этиологические методы в соответствии с разделом 4.2.

Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения.

Проба Манту 2ТЕ, Диаскинтест.

ИФА к антигенам МБТ.

3.1.4.2. Инвазивные (по показаниям) – с целью верификации диагноза:

Бронхоскопия со взятием диагностического материала при катетер-биопсии, браш- биопсии, транстрахеальной и трансбронхиальной пункции, проведении бронхоальвеолярного лаважа, прямой биопсии слизистой оболочки бронхов и патологических образований в них.

Трансторакальная аспирационная биопсия легкого.

Пункционная биопсия плевры.

Пункция периферического лимфатического узла.

Диагностические операции: биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, открытая биопсия легкого, плевроскопия.

Во всех случаях диагностический материал исследуется цитологически, гистологически и микробиологически (микроскопия, посев, ПЦР, ТЛЧ микробиологическим и МГМ методом минимум из двух образцов).

3.1.5. Факультативные методы исследования (ФМИ) для оценки состояния других органов и систем.

Радиоизотопная сцинтиграфия легких и внутригрудных лимфоузлов

УЗИ органов грудной полости и других паренхимтозных органов

3.1.6. Контрольные обследования больных туберкулезом

Контрольные обследования служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического материала.

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

— клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; * определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

— определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

— определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва;

— уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;

— при химиотерапии по I и II режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;

— определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и режиму лечения ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

— осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;

— исследование мочевой кислоты при назначении пиразинамида и других препаратов, влияющих на обмен пуринов.

3.2. Методы этиологической диагностики

В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы этиологической диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. Среди методов этиологической диагностики, отвечающих этим требованиям – современные методы микробиологической диагностики (на жидких средах с флуоресцентной детекцией роста) и молекулярно-генетические методы (ПЦР в реальном времени) для подтверждения наличия возбудителя в диагностическом материале.

Диагностический материал.

При туберкулезе легких, наиболее распространенной и эпидемически опасной локализации заболевания, доступным и часто исследуемым диагностическим материалом является мокрота. При невозможности собрать мокроту у пациента с подозрением на ТБ органов дыхания, могут исследоваться и другие виды диагностических материалов (промывные воды бронхов, аспирационный материал, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), браш-биоптат, биоптат, экссудат и др.).

Кратность обследования

Исследование мокроты методом микроскопии и посева на жидкие и плотные среды проводится не менее чем в двух образцах, два из них также исследуются молекулярно- генетическими методами (МГМ) (если в первом образце МГМ обнаружены МБТ, исследование второго образца не проводится). В случае исследования других видов отделяемого трахеобронхиального дерева допустимо исследование одного образца.

Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, исследования МГМ должны проводиться из аликвоты той же пробы, которая исследуется методами посева и микроскопии.

Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПЦР как минимум из двух образов мокроты, собранных до начала химиотерапии). Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «туберкулез» может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса или ДНК хотя бы в одном образце.
1.1. Классические микробиологические методы.
1.1.1. Методы микроскопии для выявления КУБ: с окраской по Циль-Нильсену или люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день).
1.1.2. Культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (жидкая среда Мидлбрука и плотная – обязательно). Применение посева только на плотные среды (Левенштейна-Йенсена и Финна-II допустимо только на переходный период.
1.2. Молекулярно-генетические методы (картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени)

Дифференциация МБТ от НТМБ – иммунохроматографическим или молекулярно- генетическим или другими молекулярно-биологическими методами.

Во время лечения туберкулеза больным проводится:

при химиотерапии по I и II стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;

определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

Результаты лабораторных исследований могут применяться для принятия клинических решений или учитываться при мониторинге противотуберкулезных мероприятий только при наличии в лаборатории системы управления качеством, гарантирующей стабильную работу и достоверность исследований.

Если в месте первичного обращения/выявления пациента как подозреваемого на туберкулез или в месте диагностики и лечения больного туберкулезом невозможно организовать его обследование в соответствии вышеприведенными требованиями и алгоритмами, сбор диагностического материала должен проводиться в медучреждении, выявившем пациента с подозрением на ТБ (проводящем лечение больного туберкулезом), с последующей доставкой материала с нарочным или курьерской почтой в лабораторию, которая может провести такие исследования (вспомогательную/субподрядную лабораторию).

Во вспомогательную/субподрядную лабораторию может быть направлен как первичный, так и вторичный (обработанный диагностический материал или его аликвота, выделенная ДНК, выделенная культура) диагностический материал.

Пациент также может быть направлен в специализированное медицинское учреждение противотуберкулезной службы для дообследования.

3.3. Методы лучевой диагностики

Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента.

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза

Определение клинической формы туберкулеза, фазы и локализации процесса

Оценка активности и распространенности процесса

Мониторинг и контроль результатов лечения

Алгоритм лучевого обследования пациентов во время лечения:

Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I и II режимам, 1 раз в 3 месяца в фазе продолжения лечения по IV и V режимам, внеочередная для контроля за эффективностью коллапсотерпии, а также в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде на первые сутки и по необходимости.

Спиральная компьютернаятомография для диагностики и уточнения характера изменений по показаниям не более 1 раза в 3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения

Обзорная цифровая флюорография или рентгеноскопия при коллапсотерапии 1 раз в 2 недели

3.4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Необходимость проведения дифференциальной диагностики при туберкулезе органов дыхания обусловлена неспецифичностью симптомов, широким диапазоном степени их выраженности, разнообразием картины изменений в легких, выявляемой методами лучевой диагностики, и схожестью их с таковыми при многих альтернативных заболеваниях.

Наиболее специфичные для туберкулеза диагностические признаки — выявление микобактерий туберкулеза и обнаружение казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и других элементов туберкулезного бугорка при гистологическом исследовании биоптатов.

Основания для проведения дифференциальной диагностики возникают в случаях, когда:

имеют место атипичные проявления заболевания;

полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы;

первоначально допущена неправильная трактовка результатов обследования;

отсутствует адекватный ответ на лечение.

Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности:

Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.

Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии количества признаков, из которых один или несколько специфичны для определенного заболевания.

Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов.

Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания: наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больного, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики

Сила	Описание

Таблица 3. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Немногочисленные очаговые изменения различной плотности

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;
отрицательные Диаскинтест и проба Манту;
быстрое (менее месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; положительные Диаскинтест и проба Манту; контакт с больными туберкулезом в анамнезе; отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Ограниченный фиброз после перенесенных воспалительных процессов

Данные анамнеза о перенесенных ранее воспалительных процессах в легких; отсутствие МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту;
плотные очаговоподобные тени в легких при наличии фиброзных изменений.

Данные анамнеза о контакте с больными туберкулезом, ранее перенесенном туберкулезе;
обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; положительные Диаскинтест и проба Манту;
«свежие» очаговые тени в легких.

Затенения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
контакт с больным туберкулезом в анамнезе; мягко очерченные перифокальные очаговые тени;
положительные Диаскинтест и проба Манту; отсутствие динамики изменений в процессе в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия; цитологические и гистологическе признаки туберкулеза в материале биопсии.

Ателектаз, обусловленный эндобронхиальным ростом опухоли

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательные Диаскинтест, проба Манту.

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
контакт с больным туберкулезом в анамнезе; мягко очерченные перифокальные очаговые тени;
цитологические и гистологическе признаки туберкулеза в материале биопсии; положительные Диаскинтест и проба Манту.

Легочная форма лимфогранулематоза

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест, проба Манту; обнаружение клеток Березовского-Штернберга при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии.

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; в материале биопсии; отрицательные Диаскинтест и проба Манту, обнаружение ШИК-положительных липопротеидных масс и кристаллов холестерина при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии и бронхоальвеолярного лаважа.

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте при наличии участков деструкции в легочных инфильтатах; поражение почек, глаз, верхних дыхательных путей; картина некротизирующего васкулита и нетуберкулезного гранулематоза в биоптатах легких повышенный уровень ANCA в крови.

Округлые и шаровидные тени

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест, проба Манту опухолевые клетки в материале биопсии.

Доброкачественная опухоль легкого

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; характерная гистологическая картина в материале биопсии.

Кольцевидные, полостные изменения

Острое начало заболевания;
резко выраженные симптомы и воспалительные изменения в крови;
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;
отрицательные Диаскинтест, проба Манту; быстрый ответ на лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Распадающийся рак легкого

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии;
отрицательные Диаскинтест, проба Манту

Диссеминация в легких

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологических, гистологических и иммуногистохимических исследований биоптатов легких, БАЛ

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; положительные Диаскинтест и проба Манту; характерные для туберкулеза результаты цитологического и гистологического исследования материала при биопсии легкого, БАЛ.

Первичный легочный амилоидоз

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в БАЛ; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; как правило, сочетание диссеминации в легких с увеличением внутригрудных лимфатических узлов на КТ ОГК; обнаружение гранулем из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса без некроза при гистологическом исследовании биоптатов легких и ВГЛУ

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов ВГЛУ.

Положительные Диаскинтест и проба Манту; обнаружение туберкулезных гранулем при гистологическом исследовании биоптатов ВГЛУ; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в биоптатах ВГЛУ.

Медиасинальная форма лимфогранулематоза

Выпот в плевральной полости

Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, микседема, уремия.

Анализ плевральной жидкости: транссудат (плотность менее 1015), реакция Ривальта отрицательная, содержание белка менее 20 г/л, активность ЛДГ менее 1,6 ммоль/л.х.ч.; отсутствие МБТ и ДНК МБТ в выпоте; результаты исследований ЭКГ, эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости, почек. КТ ОГК; отрицательные Диаскинтест и проба Манту.

Анализ плевральной жидкости: экссудат плотность более 1015, реакция Ривальта положительная, содержание белка более 30 г/л, активность ЛДГ более 1,6 ммоль/л.х.ч.; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в выпоте, положительные Диаскинтест и проба Манту.

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в выпоте; положительные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры.

4. Лечение туберкулеза органов дыхания

Целью лечения больных туберкулезом является не только их излечение (ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое прекращение бактериовыделения, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности), но и предупреждение передачи возбудителя туберкулеза, предотвращение летальных исходов и тяжелых осложнений, а также предупреждение развития лекарственной резистентности МБТ.

Добиться поставленных целей лечения можно только при соблюдении следующих принципов: своевременное начало лечения, применение комплекса лечебных мероприятий в течение длительного времени, использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного, преемственность лечения на разных этапах, строгая контролируемость лечения.

Приоритетным подходом к составлению режима терапии является использование ускоренных молекулярно-генетических и/или культуральных методов определения лекарственной чувствительности МБТ, зарегистрированных в установленном порядке в РФ.

Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает гигиено- диетический режим, химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), патогенетическую терапию, коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум), хирургическое лечение, а также лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. При этом основным компонентом комплекса является этиотропная противотуберкулезная химиотерапия.

Диетические рекомендации

Химический состав диеты:

Белки 120-150 г (в основном животного происхождения)

Соль (15 г/сут, при экссудативных процессах 3—5 г/сут);

Витамины (50% животного и растительного происхождения).

Энергетическая ценность питания –

при строгом постельном режиме и режиме относительного покоя 2880—3000 ккал/сут, при обычном режиме — 3500—4000 ккал/сут.

При снижении индекса массы тела ниже 18,5 необходимо применять дополнительное белковое питание (НУТРИЭН ФТИЗИО, Нутриола, Нутриция)

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

регресс проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных), оцененных комплексом лучевых и специальных инструментальных (аппаратных) методов, специфичных для конкретного пораженного органа(системы);

восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

4.1. Режимы химиотерапии туберкулеза

Режим химиотерапии включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Режим химиотерапии определяется в соответствии с результатами теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала больного.

Если наличие лекарственной устойчивости, полученной ускоренными методами ПЦР-диагностики, в последующем не подтверждается посевами, то при дальнейшем назначении ПТП учитываются данные ТЛЧ, полученные микробиологическими методами.

Если наличие ЛУ, полученной молекулярно-генетическими методами, в последующем не подтверждается микробиологическими методами вследствие того, что не получено роста МБТ, учитываются данные, полученные ускоренными методами.

Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на:

Резервные лекарственные средства назначаются после положительного решения врачебной комиссии противотуберкулезного учреждения;

Лекарственные средства, эффективность которых для лечения туберкулеза не доказана, но имеются рекомендации экспертов для лечении больных с широкой лекарственной устойчивостью туберкулеза (ШЛУ-ТБ), назначаются по решению врачебной комиссии научно-исследовательского института туберкулезного профиля или противотуберкулезного учреждения, которому вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации.

Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом капреомицину.

Изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ ОГК	Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику	Признаки, не характерные для туберкулеза	Признаки, характерные для туберкулеза

Таблица 4.

Рифампицин и рифабутин имеют высокую перекрестную резистентность

Имеют 100% перекрестную резистентность. При устойчивости к изониазиду с мутацией в гене inhA возможна устойчивость к тиоамидам.

Аминогликозиды и полипептид

Амикакцин и канамицин имеют высокую перекрестную резистентность Аминогликозиды и капреомицин имеют низкую перекрестную резистентность

Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В исследованиях in vitro доказано, что некоторые штаммы МБТ могут быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций при устойчивости к офлоксацину.