Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Острый ларинготрахеит – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению дыхания и голосообразования. Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три: — острый ларинготрахеит; — подскладковый ларингит (ложный круп); — гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит.
Название протокола: Острый ларинготрахеит у детей Код протокола:
Дата разработки протокола: апрель 2013 год. Категория пациентов: дети с диагнозом «Острый ларинготрахеит». Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По времени развития различают следующие стенозы: — острые; — подострые; — хронические.
По этиологии выделяют следующие группы: — воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление); — острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори, скарлатине и других инфекциях); — травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги (химические, термические, лучевые, электрические); — аллергический отек гортани (изолированный) или сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком лица и шеи); — внегортанные процесы и другие.
По общепринятой классификации В.Ф.Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани гортани: I – компенсации; II – неполной компенсации; III – декомпенсации; IV – терминальная (асфиксия).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные: 1. Непрямая ларингоскопия
Дополнительные: 1. Прямая ларингоскопия при необходимости 2. Фиброларингоскопия 3. Рентгенография грудной клетки с целью исключения бронхопневмонии
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: — сухой, грубый «лающий» кашель, охриплость и осиплость голоса, иногда афония.
Физикальное обследование: — стенотическое дыхание – затруднение и удлинение вдоха (инспираторная одышка) с западением яремных областей, грудины, межреберий.
При внешнем осмотре необходимо установить стадию стеноза: I. Участие в акте дыхание крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не реже обычного; II. Дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг; III. Прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землянистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника; IV. Растройство сердечно-сосудистой деятельности, падение артериального давления, остановка дыхания (асфиксия).
Инструментальные исследования: — непрямая ларингоскопия, фиброларинготрахеоскопия, прямая ларингоскопия (под в\в анестезии) – отек слизистой гортани, ограничение подвижности надгортанника, в зависимости от формы ларингита инфильтрация и гиперплазия слизистой надгортанника, истинных голосовых складок или подскладочного пространства.
Показания для консультации специалистов: — инфекциониста; — педиатра; — пульмонолога.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Симптомы
Ложный вирусный круп
— «Лающий» кашель — Осиплый голос — Дыхательная недостаточность — Развивается в результате инфекции верхних дыхательных путей
Заглоточный абсцесс
— Отек мягких тканей — Затрудненное глотание — Лихорадка — Развитие в течении нескольких дней с постепенным ухудшением состояния
Дифтерия (истинный круп)
— Симптом «бычьей шеи» вследствие увеличения шейных лимфоузлов и отека — Гиперемия зева — Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки — Выделения из носа с примесью крови — Вакцинация АКДС не проводилась
Аспирация инородного тела
— Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей — Дыхательная недостаточность — Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы
Лечение
Цели лечения: — восстановление дыхания и голоса.
Тактика лечения
Другие виды лечения Пациентам показаны физиотерапевтические процедуры: — ингаляции увлажненного кислорода; — трипсин + химотрипсин; — электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань; — терапевтический лазер, микроволны, фонофорез,в том числе эндоларингеально и др. Прохладный, влажный воздух является благоприятным: при такой погоде ребенка следует выводить на улицу.
Хирургическое вмешательство – трахеотомия при стенозе гортани и трахеи II–III степени.
Профилактические мероприятия Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, соблюдении голосового режима.
Дальнейшее ведение: При исчезновении вышеуказанных клинических признаков – выписка из стационара.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе — восстановление дыхательной и голосовой функции; — купирование одышки, кашля.
Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия
III (стадия декомпенсации)
Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз
IV (терминальная стадия, асфиксия)
Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца
Выраженность симптома
Баллы*
Стридор
Отсутствует
0
При возбуждении
1
В покое
2
Втяжение уступчивых мест грудной клетки
Отсутствует
0
Легкое
1
Умеренно выраженное
2
Резко выраженное
3
Проходимость дыхательных путей
Нормальная
0
Нарушена умеренно
1
Значительно снижена
2
Цианоз
Отсутствует
0
При двигательной активности
4
В покое
5
Сознание
Без изменений
0
Нарушения сознания
5
*Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени – 3-6 баллов, тяжелой степени – более 6.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Диагностика
— Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.
• При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.
— Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.
• Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии [11].
Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15·109/л), повышенным уровнем С-реактивного белка и прокальцитонина.
Комментарий:эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15∙109/л), повышенным уровнем С-реактивного белка и прокальцитонина.
Свое название заболевание получило от английского глагола «каркать» или «хрипло кричать». Прежнее название «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерии гортани. Также в англоязычной литературе имеются следующие устаревшие альтернативные названия laryngotracheitis и laryngotracheobronchitis, что подчеркивает вовлечение в процесс трахеи и бронхов.
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 3
Максимальный период протекания (дней): 7
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Степень стеноза гортани
Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)
Этиология и патогенез
Этиология Вирусы парагриппа (типы 1, 2, 3) несут ответственность за приблизительно 80% случаев крупа, при этом на долю вируса парагриппа 1-го типа приходится около 66% случаев, а также большинство госпитализаций.
Гистология
Эпидемиология
Мужчины и женщины болеют крупом в соотношении примерно 1,4:1.
Примерно 5% детей болеют крупом более 1 раза.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Круп обычно начинается с неспецифических симптомов респираторных заболеваний: лихорадка, насморк, боль в горле и кашель. Температура тела в основном 38-39 о C, но может подниматься до 40 о C и выше.
Стридор проявляется жестким, высоким, скрипящим, свистящим музыкальным тоном, который производится турбулентным потоком воздуха при его прохождении через суженные верхние дыхательные пути. Подобная частичная обструкция дыхательных путей может быть обусловлена наличием преграды на уровне надсвязочного пространства, голосовой щели, подсвязочного пространства и/или трахеи. Податливые участки дыхательных путей втягиваются во время вдоха. Это происходит вследствие возникновения отрицательного давления в дыхательных путях ниже уровня препятствия. Эти же податливые участки выбухают во время выдоха. В зависимости от фазы дыхательного цикла, стридор может быть слышен на вдохе, выдохе, или в обоих фазах (двухфазный). Стридор на вдохе предполагает препятствие на уровне гортани, а стридор на выдохе может наблюдаться в результате трахеобронхиальной непроходимости. Двухфазный стридор свидетельствует об аномалии подсвязочного или глоточного отдела.
Одним из признаков крупа является острое начало выраженного стридора на вдохе, также при крупе может присутствовать и стридор на выдохе (слышен как слабый скрип).
Симптомы крупа, как правило, исчезают в течение 3-7 дней, но могут длиться до 2 недель.
Отдельным клиническим вариантом крупа может быть так называемый «судорожный» (спастический) круп (laryngismus stridulus), который предположительно не является инфекционным. Судорожный круп имеет такие же клинические проявления, как и острое заболевание, но не проявляется выраженными предшествующими симптомами ОРЗ (например, насморка). Клинические проявления этого варианта крупа («крупозный» кашель и стридор) всегда отмечаются ночью и повторяются с нерегулярными интервалами в течение определенного периода, поэтому он также называется «часто повторяющийся круп». Подсвязочный отек при спазматическом крупе происходит без воспаления, характерного для вирусной респираторной инфекции. Предполагаемым механизмом развития этого варианта течения крупа скорее всего является аллергия, а не прямое повреждение тканей инфекционными агентами.
Альтернативное мнение. У детей при спазматическом крупе, возможно, присутствовали невыраженные признаки ОРВИ, оставшиеся незамеченными для окружающих. Однако более часто симптомы крупа у них возникают при полном отсутствии проявлений ОРВИ.
Диагностика
Рентгенография При диагностике крупа рентгенография не является рутинной процедурой, но применяется для исключения других заболеваний, вызывающих стридор и имитирующих круп (инородное тело, врожденный стеноз подсвязочного пространства, эпиглоттит, заглоточный абсцесс).
Круп является клиническим диагнозом. Рентгенограмма может быть использована как инструмент для подтверждения этого диагноза в исключительных случаях и абсолютно не требуется в типичных, неосложненных случаях.
До 50% детей с крупом не имеют рентгенологических признаков заболевания. «Шпиль» может также наблюдаться у пациентов без крупа, с такими заболеваниями как эпиглоттит, ожог гортани и/или глотки, отек Квинке, бактериальный трахеит. Во время съемки, необходимо тщательное наблюдение за ребенком, потому что прогрессирование обструкции дыхательных путей может наступить очень быстро.
Ларингоскопия (прямая и непрямая) необходима только в исключительных случаях (болезнь имеет нетипичное течение или у ребенка есть симптомы, свидетельствующие об анатомических повреждениях или врожденных аномалиях развития). Ларингоскопия применяется также для выделения культуры возбудителя у пациентов с бактериальным трахеитом.
Лабораторная диагностика
Круп является прежде всего клиническим диагнозом. Результаты лабораторных тестов редко способствуют подтверждению диагноза, но могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Осложнения редки и развиваются менее чем у 5% детей, которые были госпитализированы с крупом, и менее чем у 2% из тех, кто были госпитализированы и интубированы.
Лечение
Лечение зависит от степени тяжести. Разработаны и применяются различные шкалы оценки степени тяжести заболевания. Наиболее известными являются Westley и Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Первая используется в основном в исследовательских целях.
Наиболее употребляемой в Российской Федерации является классификация крупа по степени тяжести, приведенная в разделе «Классификация».
Общие принципы терапии:
2. По мнению большинства врачей, возможность усиления симптомов крупа при осмотре полости ротоглотки шпателем преувеличена. Данный осмотр необходим для проведения дифференциальной диагностики, но может быть отложен, в крайнем случае, до стабилизации состояния ребенка.
Начальная терапия в стационаре:
Во время интубации желательно присутствие рядом хирурга или оториноларинголога, готовых при невозможности интубации к наложению трахеостомы.
Последующая терапия: 1. Инфузия для коррекции дегидратации. 2. Наблюдение и выписка, если в течение 12-36 часов состояние улучшилось и ребенок может самостоятельно есть и пить и не имеет лихорадки. 3. Применение парацетамола для купирования лихорадки. 4. Антибиотики, антигистаминные и прочие препараты применяются строго по показаниям.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Восстановление, как правило, полное.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что госпитализация по поводу крупа может быть связана с будущим развитием астмы. По крайней мере одно исследование детей, госпитализированных с крупом, показало у них в дальнейшем развитие гиперчувствительности бронхов и более выраженную аллергическую реакцию при кожном тестировании.
Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
J04.0
Острый ларингит
J04.2
Острый ларинготрахеит
J05.1
Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглотит
J05.0
Острый обструктивный ларингит (круп)
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год/пересмотрен 2017 год.
интегрированное ведение болезней детского возраста
ИФА
иммунофлюоресцентный анализ
ОАК
общий анализ крови
ОАМ
общий анализ мочи
ОРВИ
острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ
острое респираторное заболевание
ОСЛТ
острый стенозирующий ларинготрахеит
ПМСП
первичная медико-санитарная помощь
ПЦР
полимеразная цепная реакция
РКИ
рандомизированные клинические исследования
РНГА
реакция непрямой гемагглютинации
РПГА
реакция пассивной гемагглютинации
РС-инфекция
респираторно-синцитиальная инфекция
РСК
реакция связывания комплемента
РТГА
реакция торможения гемагглютинации
СОЭ
скорость оседания эритроцитов
УД
уровень доказательности
ЦНС
центральная нервная система
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая фармацевтическая практика
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
По времени развития различают следующие стенозы:
• острые; • подострые; • хронические.
По этиологии выделяют следующие группы:
• воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление); • острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующийларинготрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори и других инфекциях); • травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги (химические, термические, лучевые, электрические); • аллергический отек гортани (изолированный) или сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком лица и шеи); • внегортанныепроцесы и другие.
В зависимости от вида вирусной инфекции:
• грипп; • парагрипп; • РС-инфекция и т.д.
По клиническому варианту:
• первичный; • рецидивирующий.
По общепринятой классификации В.Ф. Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани
I –компенсации; II – неполной компенсации; III – декомпенсации; IV – терминальная (асфиксия).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 1
Диагностические критерии:
жалобы
• грубый«лающий»кашель; • охриплость и осиплость голоса, иногда афония; • одышка; • повышение температуры тела; • насморк, боль в горле; • недомогание, снижение аппетита.
анамнез:
• острое начало заболевания; • контакт (не менее 2-5 дней) с больным с катаральными явлениями; • температура тела может быть в пределах нормы или повышенной до фебрильных цифр (38-39 0 С), иногда до 40 о C;
физикальное обследование
стридорозное дыхание – втяжение уступчивых мест грудной клетки, затруднение и удлинение вдоха, требующее участия дополнительной мускулатуры в акте дыхания, звонкие свистящие шумы в фазу вдоха.
Симптомы
Степень стеноза
1
2
3
4
компенсации
неполной компенсации
декомпенсации
терминальная (асфиксия)
Общее состояние, сознание
Удовлетворительное или средней тяжести, сознание ясное, периодическое возбуждение
Средней тяжести, сознание ясное, постоянное возбуждение
Тяжелое или очень тяжелое, сознание спутанное, постоянное резкое возбуждение
Выраженный цианоз кожи лица, акроцианоз, мраморность кожи
Цианоз всего тела
Участие вспомогательной мускулатуры
Раздувание крыльев носа: в покое отсутствует, при беспокойстве умеренное
Втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок, выраженное даже в состоянии покоя
Выраженное, при поверхностном дыхании может отсутствовать
Становится менее выраженным
Дыхание
Не учащено
Умеренно учащено
Значительно учащено, может быть поверхностным
Прерывистое, поверхностное
Пульс
Соответствует температуре тела
Учащен
Значительно учащен, выпадение на вдохе
Значительно учащен, нитевидный, в ряде случаев замедленный
Пульсоксиметрия
Норма 95-98%
–
Для определения степени стеноза необходимо учитывать [6]: · наличие инспираторной одышки в покое и при беспокойстве; · участие в дыхании вспомогательной мускулатуры в покое и при беспокойстве; · признаки гипоксии (цианоз, тахикардия, бледность, артериальная гипертензия или гипотензия, повышенная возбудимость или заторможенность).
Балльная оценка тяжести крупа (шкала Уэстли, Тhe Westhley Croup Score). Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов. Существует несколько модификаций шкалы (в оригинальной шкале максимальная сумма баллов – 17).
ШкалаУэстли (Westley CR et al.)
Критерий
Выраженность
Баллы
Инспираторная одышка
Отсутствует
0
В покое (с помощью стетоскопа)
1
В покое (на расстоянии)
2
Участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки
Отсутствует
0
Умеренно в покое
1
Выражено в покое
2
Цианоз
Отсутствует
0
Во время плача
1
В покое
3
Сознание
Нормальное
0
Возбуждение
2
Сопор
5
Тип дыхания
Регулярное
0
Тахипноэ
2
Апноэ
5
Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа: · легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2
Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7,при этом учитываются следующие признаки: · одышка в покое; · умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция); · слабо или умеренно выраженное возбуждение; · Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17,приэтом учитываются следующие признаки: · выраженная одышка в покое; · одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха; · отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины); · резкое возбуждение или угнетение сознания.
Инструментальные исследования: · пульсоксиметрия–измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.
Показания для консультации специалистов: · оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита, папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов; · пульмонолога – при наслоении пневмонии; · другие узкие специалисты – по показаниям.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Заглоточный абсцесс
Стридорозное дыхание; Изменение голоса
1.Бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; 2.Консультация оториноларинголога
Постепенное нарастание носового оттенка голоса без осиплости, затруднения глотания, слюнотечения с ухудшением состояния; Выраженная интоксикация, кашель отсутствует; Вынужденное положение (голова запрокинута назад и в больную сторону), иногда тризм жевательной мускулатуры, дыхание «храпящее», рот открыт; Фарингоскопически: отек и асимметричное выпячивание задней или заднебоковой стенки глотки.
Инородное тело
Спастический кашель; Изменение голоса; Одышка
1. Обзорная рентгенография органов дыхания: изменения в связи с наличием инородного тела; 2. Прямая ларингоскопия; 3.Бронхоскопия; 4. Консультация хирурга.
Анамнез – проглатывание инородного тела (ребенок «подавился»); Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (приступа кашля и/или удушья) на фоне полного здоровья; Отсутствие симптомов интоксикации с нормальной температурой, отсутствие катаральных явлений; Кашель разнохарактерный, иногда спастическими приступами чаще в связи с изменением положения тела, приступы цианоза и рвоты. Локализованное ослабление дыхание, свистящие хрипы Стойкий стеноз гортани, не поддающийся стандартной терапии.
Врожденный стридор
Кашель; Изменение голоса; Одышка
1. Обзорная рентгенография органов дыхания:
Анамнез – симптомы с рождения у детей первых месяцев жизни (наличие у ребенка стридорозного дыхания); Кашель «кудахтающий», шумное дыхание с особым призвуком на вдохе, с втяжением в области грудины, голос звонный; Отсутствие симптомов интоксикации с нормальной температурой, отсутствие катаральных явлений.
Анамнез –наличие у ребенка и ранее приступов стенотического дыхания, стойкая осиплость голоса); Постепенное длительное течение с грубым «лающим» кашлем и осиплый или беззвучный голос; Отсутствие симптомов интоксикации с нормальной температурой, отсутствие катаральных явлений;
Острый эпиглоттит («бактериаль-ный круп»,вызванный H.influenzae b)
Осиплость голоса; Инспираторная одышка
1.Бактериологическое исследование мазка из места поражения на гемофильную палочку; 2.Прямая ларингоскопия; 3.Рентгенография шеи в боковой проекции: «симптом большого пальца». 4. Консультация оториноларинголога
Анамнез-отсутствие иммунизации Hib-вакциной у детей до 5-летнего возраста; Острое начало с симптомов выраженной интоксикации и резких болей в горле, затем невозможность глотания и, вследствие этого, обильное слюнотечение, чувство испуга; Афония, кашель обычно отсутствует; Вынужденное положение ребенка (наклоняя туловище вперед и вытягивая шею, старается надгортанник отвести от голосовой щели (поза «принюхивания»), в положение лежа может быть острая асфиксия и остановка сердца; При надавливании на корень языка виден резко отечный вишнево-красный надгортанник; Течение обычно тяжелое.
1.Бактериологическое исследование мазка из места поражения наBL; 2.Прямая ларингоскопия;
Контакт (>2 недель) с больным дифтерией, отсутствие прививок АбКДС, АДС-М; налеты плотные бело-серого цвета на слизистой оболочке ротоглотки и на голосовых связках; Стадийность течения, в динамике афония, кашель беззвучный.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Будесонид (Budesonide)
Гентамицин (Gentamicin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Сальбутамол (Salbutamol)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,3-6,8-10] На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести. Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка.При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.
Немедикаментозное лечение: • Режим – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации. • Диета– легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.
Медикаментозное лечение: При легкой степени тяжести: · будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг; · по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;
Перечень основных лекарственных средств[4,6, 7.10,12-14]:
№
Международное непатентованное наименование ЛС
Показания
УД
Топические ГКС
1
Будесонидсуспензия для ингаляций дозированная 0,25 мг/мл,0,5 мг/мл
Дальнейшее ведение: · мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии. Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей на актив.
Индикаторы эффективности лечения: · отсутствие затрудненного вдоха; · отсутствие дыхательной недостаточности.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6,8-10]: Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг.
Мониторинг по признакам
Время и мероприятия
Первичный осмотр
Через 30 минут
Через 1 час
Через 2 часа
Через 4 часа
• общее состояние; • состояние голоса; • характер кашля; • частота дыхания ЧСС, пульсоксиметрия.
введение будосонида 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора
введение будосонида 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ. раствора
• дексаметазон 0,6 мг/кг; или • преднизолон 2-5мг/кг в/м при отсутствии эффекта ингаляции.
повторная оценка
оценка и передача по дежурству
Критерии оценки: общее состояние, состояние голоса,характер кашля,частота дыхания (инспираторная одышка), бледность и другие признаки гипоксии.
Маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение: · режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; · Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье; NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.
Медикаментозное лечение [4-6,9-12] · всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия.
При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени: · будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора; · внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг; · при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; · с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); · при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол); · антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений-цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней; · по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот.
Перечень основных лекарственных средств[5,6, 9.10,12]:
№ п/п
Международное непатентованное наименование ЛС
Показания
УД
Топические ГКС
1.
Будесонидсуспензия для ингаляций дозированная 0,25 мг/мл,0,5 мг/мл
Натрияхлоридраствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл
С целью дезинтоксикации
С
цефалоспорины
5.
Цефтриаксонпорошок для приготовления раствора для инъекций 250 мг, 1 гр.
Бактериальные инфекции
А
6.
Цефуроксимпорошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250 мг, 750 мг, 1500 мг
Бактериальные инфекции
А
Прочие аминогликозиды
7.
Амикацинпорошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, раствор для инъекций 500 мг/2 мл по 2 мл
при осложнении пневмонией
А
8.
Гентамицинраствор для инъекций 4%-2 мл
при осложнении пневмонией
А
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [1,4,7]: · пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры; · актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ. Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления. · диспансерное наблюдение не устанавливается. Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев.При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе · купирование стеноза гортани; · купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры; · отсутствие бактериальных осложнений.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4-6,8,9]
