лимфоцеле код по мкб
Лимфорея и лимфоцеле
Лечение в Инновационном сосудистом центре
В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом. Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи. В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.
Осложнения лимфореи
Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее.
Лимфатическая жидкость-это естественная «пища» для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.
Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.
Прогноз при лимфорее
В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.
Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.
Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках
Рубрика МКБ-10: I89.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
а) Характер поражения
— ранняя (lymphedema praecox);
• Вторичная лимфедема вследствие:
— травмы (в том числе операционной);
б) Этапы развития заболевания
• I стадия (компенсация).
• II стадия (субкомпенсация).
• III стадия (декомпенсация).
Этиология и патогенез [ править ]
Лимфатические отеки относят к так называемым высокобелковым отекам, при которых содержание белка в интерстиции превышает 10 г/л. Вследствие нарушения межклеточных контактов, необходимых для беспрепятственной циркуляции газа (особенно если он плохорастворим в воде), возникает недостаточная оксиге-нация тканей. Гипоксия замедляет работу клеток, заживление ран и т.д. Обширный отек может привести к нарушению функции всей конечности. Таким образом, в основе почти всех изменений тканей, которые происходят при лимфедеме, может лежать простое скопление в них белков плазмы.
Несмотря на различия клинических признаков, любой отек предпочтительнее рассматривать с анатомо-физиологической точки зрения. Это позволяет лучше понять механизм его образования и выбрать правильный метод лечения. Лимфатическое русло нижних конечностей состоит из капилляров, посткапилляров, сосудов и регионарных лимфатических узлов (подколенных и паховых). Оно делится на поверхностное русло и глубокое. Из анатомического распределения лимфатических сосудов нижних конечностей следует, что решающее функциональное значение для лимфооттока имеет поверхностное лимфатическое русло, которое отводит лимфу из большей части кожи и подкожной клетчатки конечности, а также благодаря анастомозам может участвовать в отведении лимфы из глубокого лимфатического коллектора. Наибольшее функциональное значение имеют поверхностные лимфатические сосуды медиальной группы, сопровождающие большую подкожную вену и впадающие в поверхностные паховые лимфатические узлы. Именно эти сосуды выступают главным объектом внимания при диагностике и лечении лимфедемы.
Клинические проявления [ править ]
Наиболее характерным проявлением лимфедемы нижних конечностей выступает отек, который может быть проходящим, частично проходящим и постоянным.
Вторичная лимфедема характеризуется поражением одной из конечностей. Отек может быть мягким и плотным, как правило, безболезненным, кожные покровы бледные, кожная складка утолщена и формируется с трудом (симптом Стеммера).
Из сопутствующих симптомов следует отметить выраженные нейровегетативные расстройства. Эти нарушения обычно выявляют у больных с первичной лимфедемой, как правило, в возрасте до 30 лет. Кроме того, формируется серьезный косметический дефект, далеко не безразличный для больных, подавляющее большинство из которых женщины. На фоне заболевания иногда отмечают изменение психики пациентов. Такие больные мнительны, погружены в свои страдания, в ряде случаев наблюдают депрессию.
При осмотре обращают внимание на уровень распространения и симметричность отека, цвет кожных покровов, наличие рубцов, варикозного расширения вен, трофических изменений кожи на нижних конечностях. Пальпация позволяет уточнить характеристику отека (мягкий или плотный), состояние регионарных лимфатических узлов, пульсацию периферических артерий. Следует обратить внимание на отеки других локализаций, провести исследования всех органов и систем.
Для контроля эффективности лечения следует регулярно измерять окружности конечностей (как пораженной, так и контрлатеральной) на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты.
Для объективизации антропометрических исследований применяют волюметрию, т.е. измерение объема вытесненной воды при погружении конечности в градуированную емкость. Объем вытесненной воды равен таковому погруженной части нижней конечности. Метод позволяет в цифровой форме оценить выраженность и динамику отека. Желательно производить измерения утром и в конце дня в одно и то же время. Обычно эту процедуру выполняют сами пациенты и ежедневно записывают результаты в своеобразный дневник.
Из специальных методов исследования используют лимфосцинтиграфию, хромолимфоскопию и рентгеноконтрастную лимфографию, КТ и МРТ, которые позволяют выявить структурные изменения лимфатического русла и прогнозировать развитие заболевания.
Хромолимфоскопия служит методом предварительной оценки состояния лимфатического русла, позволяющим сделать предположение о функциональной активности лимфатических сосудов и сохранности просвета коллекторов.
КТ и МРТ позволяют оценить распространенность отека и фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке нижних конечностей по плотности тканей
Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках: Диагностика [ править ]
Большая часть больных отмечают резкое ухудшение своего состояния летом, в жаркое время года.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках: Лечение [ править ]
В настоящее время основные принципы комплексного лечения лимфедемы могут быть сформулированы следующим образом.
• Лечение должно быть направлено на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона.
• Хирургическое лечение следует проводить строго по показаниям в зависимости от уровня блока лимфооттока и сохранности сократительной активности лимфангиона.
• Консервативное лечение необходимо начинать как можно раньше, на I стадии заболевания, когда еще сохраняются структура и функция лимфатических сосудов.
• Фармакокоррекция должна улучшать моторику лимфатических сосудов, оксигенацию тканей и реологические свойства крови, предотвращать возникновение или рецидив рожистого воспаления.
• Наиболее патогенетически оправданным физиотерапевтическим методом лечения выступает электростимуляция лимфатических сосудов, поскольку раздражающие стимулы по амплитуде, продолжительности и частоте соответствуют естественной активности лимфангионов.
Показания к госпитализации
Необходимость использования методов хирургического лечения служит показанием к госпитализации.
а) Механические методы
Механические методы наиболее просты, но при этом достаточно эффективны в лечении лимфедемы.
Комплекс гимнастических упражнений направлен на активизацию внелимфатических сил (сокращение икроножных и других групп мышц). Крайне полезны при лимфедеме плавание, кратковременная ходьба и легкие пробежки. Лечебную гимнастику необходимо дополнять легким массажем, выполнять который могут и сами пациенты.
Физиологические предпосылки эффективности массажа определяются тем, что он поддерживает ток лимфы, дренирует лимфу из отечных тканей, усиливает функцию капиллярного лимфатического насоса и стимулирует фагоцитарную активность тканевых макрофагов. При этом происходит экстралимфатическое разрушение макромолекулярных веществ, что имеет большое значение при лимфедеме. Специальный лимфатический массаж способствует поддержанию и усилению сохраненной активности лимфатических сосудов, резорбтивной и транспортной функции лимфатического русла. Лечебный эффект лимфатического массажа временный, поэтому необходимо проводить повторные курсы, а значит, возрастает актуальность сочетания постоянного самостоятельного массажа пациентами и профессионального (1-2 курса в год).
Для компрессионной терапии широко используют эластичные бинты различной ширины и степени растяжимости. Техника наложения эластичных бинтов включает бинтование каждого пальца стопы в отдельности, затем стопы, голени и бедра. При лимфедеме III-IV степени с элементами фибредемы показано применение компрессионного трикотажа IV класса. Широкому использованию специального трикотажа препятствует необходимость индивидуального изготовления изделия по специальным меркам.
— Контроль массы тела
б) Физические методы
— Патогенетически обоснованным методом представляется электростимуляция лимфатических сосудов. Изучение сократительной активности биоптатов лимфатических сосудов голени и бедра показало, что наибольшая производительность работы лимфангионов происходит при электростимуляции с частотой импульсов 8-10 в минуту. Возможно также восстановление собственной ритмической сократительной активности и сохранение ее после прекращения стимуляции. Процедуру повторяют ежедневно в течение 8-10 дней. Положительное действие оказывает амплипульс-терапия, которая приводит к увеличению скорости лимфооттока и уменьшению отеков. Эти методы лечения дают непосредственный эффект, но продолжительность его недостаточна: срок ремиссии не превышает 2-4 мес.
— УФО аутокрови. Метод способствует оксигенации тканей, улучшению реологических свойств крови, активации неспецифического иммунитета и резистентности организма. Курс лечения составляет 5 сеансов 2 раза в год.
Фармакологическая терапия включает использование препаратов, способствующих улучшению лимфооттока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, улучшению венозного оттока, купированию воспалительных и трофических изменений тканей.
В настоящее время в медикаментозном лечении лимфедемы можно выделить традиционную терапию, а также системную энзимотерапию и применение бензопиронов.
Традиционная терапия, влияющая на сократительную активность лимфатических сосудов. Проведенные исследования изолированных участков лимфатических сосудов, в том числе и биоптатов больных лимфедемой, позволили подойти к фармакокоррекции лимфотока с достаточно доказательных позиций.
Препарат венодинамического ряда троксерутин в широком диапазоне концентраций в эксперименте оказывает дозозависимое увеличение частоты и амплитуды фазных сокращений лимфатических сосудов.
Флавоноиды (диосмин, гесперидин) оказывают защитное действие на микроциркуляторное русло, улучшают венозный тонус и лимфатический дренаж. Для лечения лимфедемы применяют такие средства, как диосмин-гесперединовую фракцию (гесперидин), синтетический диосмин (флебодиа 600), экстракт из красных виноградных листьев (антистакс). Курс лечения одним из препаратов составляет не менее 2 мес 2 раза в год. Чем раньше начато лечение флавоноидами, тем оно эффективнее.
Спазмолитики периферического действия (дротаверин и папаверин) использовать при лимфедеме нецелесообразно, поскольку они вызывают расслабление сосудов и дозозависимое угнетение спонтанных сокращений вплоть до полного исчезновения моторики лимфангионов.
Все виды хирургических вмешательств, применяемых при лимфедеме конечностей, можно разделить на три основные группы: лимфангиопластику, операции резекционного характера и наложение лимфовенозных анастомозов.
— Лимфангиопластика. Операции, относящиеся к этой группе вмешательств, направлены на создание новых путей для оттока лимфы. С этой целью H. Goldsmith и соавт. (1967) предложили протягивать на конечность из брюшной полости прядь сальника, обладающего развитой лимфатической сетью. С той же целью S. Medquesi (1983) использовал специальный кожно-мышечный лоскут. Эти операции сейчас имеют ограниченное применение вследствие большого риска развития послеоперационных осложнений и сомнительного лечебного эффекта.
— Операции резекционного характера. В настоящее время применяют дермолипофасциоэктомию, разработанную Н.И. Краковским и Т.В. Савченко на основании операции Servelle. Она заключается в иссечении измененных участков кожи, подкожной клетчатки и фасции стопы при III стадии лимфедемы. Оперативные вмешательства резекционного характера отличаются достаточно высокой степенью радикальности, но в то же время они связаны с развитием обезображивающих рубцов: в 25-30% случаев формируются келлоиды. Часто встречают такие осложнения, как лизис кожного лоскута, лимфорея, трофические язвы, гнойная хирургическая инфекция. Высокая травматичность и частые осложнения значительно ограничивают показания к подобным операциям. Хирургические вмешательства резекционного характера показаны лишь в поздних стадиях заболевания при достоверной информации о полной безвозвратной утрате функции лимфатических сосудов.
— Лимфовенозные анастомозы. В 1950 г. Н.И. Махов впервые применил для лечения лимфедемы прямой анастомоз между лимфатическими сосудами бедра и большой подкожной веной. Эффект операций, создающих лимфовенозные соустья, объясняется устранением блока лимфооттока за счет сброса лимфы дис-тальнее препятствия в венозную систему, а также укорочением пути оттока лимфы. Существует два вида шунтирующих операций: лимфонодуловенозные анастомозы и сосудистые лимфовенозные анастомозы. Наложение лимфовенозных анастомозов дает временный эффект, что связано с функциональной неполноценностью лимфатических сосудов. Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме с точки зрения функциональной морфологии позволяет правильно определить показания к различным видам хирургического лечения и в конечном счете улучшить его результаты.
Характер лечения в зависимости от стадии заболевания
Схематично лечение лимфедемы на разных стадиях заболевания можно представить в следующем виде.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Первичная кишечная лимфангиэктазия
Синонимы: болезнь Вальдмана, кишечная лимфангиэктазия.
Определение и общие сведения
Первичная кишечная лимфангиэктазия является редким заболеванием кишечника, которое характеризуется дилатацией млечных сосудов кишечника, которое вызывает выход лимфы в просвет тонкой кишки. Клинические проявления включают в себя отеки, связанные с гипоальбуминемии (белок-теряющая энтеропатия), астению, диарею, лимфедему и снижение прибавки массы тела у детей.
Распространенность неизвестна. Менее 500 случаев было зарегистрировано во всем мире.
Этиология и патогенез
Этиология остается неизвестной. Описано несколько семейных случаев болезни Вальдмана.
Первичная кишечная лимфангиэктазия, как правило, диагностируется у детей в возрасте до 3-х лет, но может обнаруживаться у пациентов пожилого возраста. Основным симптомом является преимущественно двусторонний отек нижних конечностей, связанный с белок-теряющей энтеропатии, сопровождаемой гипоальбуминемией. Отек может быть умеренным (ступни, лодыжки, икры) или тяжелым с анасаркой и может сопровождаться перикардитом, лимфатическим асцитом или плевритом. Могут также наблюдаться быстрая утомляемость, боль в животе, потеря веса, отставание в развитии, умеренная диарея и недостаток жирорастворимых витаминов вследствие мальабсорбции. У некоторых пациентов лимфедема конечностей вызвана кишечной лимфангиэктазия и ее в этом случае трудно отличить от отека. Также сообщалось о развитии у пациентов В-клеточных лимфом желудочно-кишечного тракта (желудок, тощая, средняя кишки или подвздошная кишка), либо с внекишечного локализаций.
Экссудативная энтеропатия подтверждается повышенным уровнем альфа-1 антитрипсина в 24-часовом стуле. Диагноз кишечной лимфангиэктазии подтверждается также эндоскопически: дилатация млечных сосудов кишечника с соответствующей гистологией при биопсии. Эндоскопия с помощью видеокапсулы может быть полезна, если простая эндоскопия малорезультативна. Данные биохимических анализов выявляют лимфопению, гипоальбуминемию, гипогаммаглобулинемию, гипокальциемию и гипохолестеринемию вследствие выхода лимфы просвет кишечника.
Дифференциальный диагноз включает Т-клеточная лимфому ассоциированную с энтеропатией, болезнь Уиппла, болезнь Крона, саркоидоз, туберкулез (с внелёгочными вовлечением), системный склероз и констриктивный перикардит.
Прогноз варьирует. Первичная кишечная лимфангиэктазия может протекать бессимптомно или слабосимптомно при умеренной форме заболевания или у пациентов на диете низким содержанием жиров. Угрозу для жизни представляет объемный серозный выпот (ы) (плевральный, перикардиальный), которые возникают спонтанно, после нарушений диенты или случаях злокачественных осложнений.
Лимфостаз
Общая информация
Краткое описание
Лимфостаз (лимфедема, лимфатический отек) – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся стойким отеком, который сопровождается уплотнением кожи, заметным утолщением конечностей, в дальнейшем приводит к образованию язв и развитию слоновости. Лимфостаз возникает вследствие нарушения баланса между образованием лимфы и ее оттоком от капилляров и периферических лимфатических сосудов в тканях конечностей и органов, до основных лимфатических коллекторов и грудного протока[1- 6].
Название протокола: Лимфостаз.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
I89.0 Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках. Лимфангиэктазия.
I89.1 Лимфангит. Лимфангит: БДУ, хронический, подострый.
I97.2 Синдром постмастэктомического лимфатического отека. Элефантиаз. Облитерация лимфатических сосудов обусловленная мастэктомией.
Q82.0 Наследственная лимфедема.
Сокращения, используемые в протоколе:
| CDT – полная противоотечная терапия (CompleteDecongestiveTherapy) ISL – Internationalsocietyoflymphology КТ – компьютернаятомография КТА – компьютерно-томографическая ангиография МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование УЗИ – ультразвуковое исследование |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов:взрослые, дети.
Пользователи протокола: ангиохирургии, терапевты, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
К линическаяклассификация:
Классификация международного сообщества лимфологов ISL (theinternationalsocietyoflymphology).
Таблица №1. Классификация по стадиям заболевания [7]
| Стадия | Определение |
| 0 (или Ia) | Скрытая или суб-клиническое состояние, когда клинически отек не определяется, несмотря на имеющиеся нарушения транспорта лимфы, характеризуется незначительными изменениями в тканях соотношение жидкость / состав, а также изменениями в субъективных симптомах |
| 1 стадия (легкая) | Характеризуется наличием систематических проходящих незначительньных отеков ближе к вечерним часам, которые практически исчезают к утру или после отдыха. Отеки увеличиваются в результате интенсивных физических нагрузок или длительного пребывания в неподвижном состоянии. Клиническая картина: консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная. |
| 2 стадия (средняя тяжесть) | Характерно наличие неисчезающих отеков, которые сохраняются и после ночного отдыха. Клиническая картина отмечается разрастанием соединительной ткани, натянутостью кожи, уплотнением, плохой смещаемость, при надавливании не остается ямки, появляется болевой синдром. |
| 3 стадия (тяжелая форма) | Нарушения лимфооттока обретают необратимый характер, в пораженных тканях происходят фиброзно-кистозные изменения, развивается слоновость. Пораженная конечность теряет контуры и пропорции. Присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров («подушек»), разделенных глубокими складками. Характерны повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне Могут развиваться сопутствующие заболевания и осложнения: деформирующий остеоартроз, контрактуры, экземы, лимфорея при повреждениях кожи (при этом отек может уменьшаться), трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции. |
| Первичная лимфедема | Идиопатическая или как результат нарушения развития лимфатической системы: Аплазии / атрезии; Гипоплазии; Гиперплазии ; Фиброз лимфатических узлов; Отсутствие лимфатических сосудов, узлов. |
| Вторичная лимфедема | Доброкачественные и злокачественные опухоли лимфатической системы. Травмы (механические повреждения, ожоги, радиационное облучение и т.д.) с повреждением лимфатических сосудов и лимфоузлы. Малоподвижный образ жизни пациента (в основном, у лежачих больных). Хронические заболевания, приводящие к венозной недостаточности и лимфостазу конечностей, осложняющиеся посттромбофлебитической болезнью, чаще всего у пожилых людей. Стафилококковые и паразитарные инфекции. Рожистое воспаление нижних конечностей. Ожирение. Синдром Клиппель-Треноне. Микрососудистые нарушения на фоне других заболеваний. |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне[7]:
• УЗАС.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне[7]:
• магнитно-резонансная томография/лимфоангиография;
• компьютерная томография/ангиография;
• генетическое тестирование для определения наследственных синдромов.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: нет.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на:
· отеки;
· поражение кожи;
· трофические нарушения.
Анамнез жизни:
· наследственный и семейный анамнез;
· хирургические вмешательства и травмы;
· наличие онкологических заболеваний;
· воспалительные процессы;
· заболевания вен и артерий;
· путешествие за рубежом;
· иммобилизация на фоне ортопедических или неврологических процессов;
· прием лекарственных препаратов.
Анамнез заболевания:
· длительность заболевания;
· время появления отека;
· продолжительность обратимого этапа;
· факторы приведшие к развитию процесса (беременность, выраженная нагрузка на конечность в течение ограниченного промежутка времени, незначительная травма, иногда небольшое повреждение кожных покровов (укус насекомого, царапина);
· первоначальная локализация периферических отеков (дистальный или центральный);
· болезненность;
· частота инфекционных осложнений.
Физикальное обследование:
Осмотр:
· локальные или распространенные отеки;
· симметрия или асимметрия в области отека;
· разница в длине конечностей;
· локализация отека: дистальный, проксимальный, общий, наличие деформаций связанных с отеком;
· наличие: варикозно-расширенных вен, телеангиоэктазий, флебэктатической короны;
· нарушения со стороны сердечно-сосудистойсистемы: дисплазии, эупноэ, ортопноэ, тахипноэ, цианоз, бледность, синюшность, мраморность, гиперемия, блестящий, сухость, потливость, кожи;
· клинические особенности: эритема (рожистое воспаление, грибковое поражение, эритродермия), гиперкератоз, эктазия лимфатических сосудов, лимфатические кисты, свищи лимфатических протоков, грибковые инфекции, наличие кожных складок;
Пальпация:
· измерение объема конечностей;
· признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку, ткани уплотнены;
· пальпация пульса;
· венозное наполнение;
· признаки флебита:
· неврологические нарушения и дефициты;
· ортопедические нарушения.
Лабораторные исследования: нет
Инструментальные исследования 8:
• ультразвуковое дуплексное и допплеровское исследование сосудов;
• магнитно-резонансная томография/лимфоангиография;
• компьютерная томография/ангиография;
Наличие интерстициального отека тканей, наличие блока лимфатического оттока.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
| ХВН | Венозный тромбоз | Лимфедема (ЛЭ) | «Нефротический» отек | «Сердечный» отек | Ортостатический отек | «Суставной» отек | Отек беременных | |
| Локализация поражения | Чаще двусторонняя | Односторонняя | Первичная ЛЭ — чаще двусторонняя; вторичная ЛЭ —чаще односторонняя | Всегда двусторонняя | Всегда двусторонняя | Всегда двусторонняя | Чаще двусторонняя | На обеих нижних конечностях |
| Локализация отека | Нижняя треть голени, над- и окололодыжечнаязона.стопа отекает очень редко | Отек всей голени (± отек всего бедра) | Характерный отек тыла стопы + отек Iолени (± отек бедра) | Голень, окололодыжечная область(± тыл стопы) | Голень, окололодыжечная область (± тыл стопы) | Нижняя треть голени, окололодыжечная область, может быть отек тыла стопы | В зоне пораженного сустава | Нижняя треть голени |
| Характер отека | Мягкий | Отек подкожной клетчатки не выражен, увеличен объем мышц | Мягкий вначале, плотный на поздних стадиях | Мягкий | Мягкий; плотным становится при длительно существующей НК | Мягкий | Мягкий | Мягкий |
| Оттенок кожных покровов в зоне отека | От обычного до цианотичного | Слегка цианотичный | Бледный | Бледный | Розоватый | Бледный | Обычный | Бледный |
| Суточная динамика | Преходящий (исчезает утром) | Обьем конечности в остром периоде не меняется | На ранних стадиях уменьшается, но не исчезает утром; на поздних стадиях динамика отсутствует | Нет | Нет | Связан с нахождением в неподвижном ортостазе. исчезает с восстановлением двигательной активности | Нет | Преходящий |
| Варикозное расширение вен | Очень часто | Не характерно | Не характерно | Не характерно* | Не характерно* | Не характерно* | Не характерно» | Не характерно* |
| Трофические расстройства | У 10-15 % пациентов | Нет | Нет | Нет* | Нет* | Нет* | Нет* | Нет |
| Дополнительные критерии | На момент осмотра отек существует или периодически появляется уже в течение длительного времени (недели, месяцы, годы) | Отек появляется внезапно, обычно за несколько дней до обращения к врачу, нарастает в течение нескольких часов или дней | При первичной ЛЭ отек появляется в возрасте до 35 лет, при вторичной ЛЭ — чаще после 40 лет | Выраженные признаки основною заболевания | Выраженные признаки основною заболевания | Всегда есть прямая связь с многочасовым нахождением в неподвижном орто- статическом положении | Выраженныйболевой синдром. Ограничениедвижений. «Стартовые»боли и скованность | Возникает во второй половине беременности. Не сопровождается болевым синдромом. |
Лечение
Цели лечения:
· увеличение качества жизни.
Тактика лечения:
Направлена уменьшение/стабилизацию отека пораженной конечности, симптоматическое лечение при поражении кожных покровов.
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния)
Диета: общая
Программа полной противоотечной терапии:
Полная противоотечная терапия (CompleteDecongestiveTherapy (CDT))
Компоненты CDT:
· мануальный лимфодренаж (MLD);
· компрессионная терапия(Компрессионное белье должно заменяться каждые 4-6 месяцев);
· комплекс упражнений;
· уход за кожей;
· обучение по уходу за болезнью, подбору и использованию компрессионного белья.
Компрессионная терапия: рекомендованы эластическими изделия низкой степени растяжения: предпочтительнее компрессионный трикотаж. Эластичные бинты при неправильном применении могут быть бесполезны или вызвать ухудшение состояния [7].
Рекомендуется назначение компрессионного белья с классом компрессии от 20 до 60 мм. рт. ст. 2-4 степени компрессии.
Таблица №4. Выбор класса компрессионного изделия
| 1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст | — ретикулярный варикоз, телеангиэктазии — функциональные флебопатии, синдром «тяжелых ног» — профилактика варикоза у беременных |
| 2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст | — ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных — состояния после флебэктомии или склерооблитерации — для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных |
| 3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст | — ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) — острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни — тромбоз глубоких вен — посттромбофлебитическая болезнь — лимфовенозная недостаточность |
| 4 класс компрессии >46 мм.рт.ст | — Лимфедема — Врожденные ангиодисплазии |
Тщательная гигиена и уход за кожей (очищение, смягчающие лосьоны с низким рН) имеют первостепенное значение при всех подходах к лечению.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
• специфического лечения нет.
• антибактериальная терапия – при наличии трофических язв, с учетом результатов посева на чувствительность к антибиотикам.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:нет
Другие виды лечения:
Пневмокомпрессионная терапия.
Рекомендуется проведение пневмокомпрессионной терапии под давлением, в диапазоне от 30-60 мм рт.ст., в зависимости от индивидуальных особенностей. Низкое давление считается более предпочтительным, для снижения риска осложнений. Продолжительность 1 процедуры – один час. Пневмокомпрессионная терапия используется вместе с CDT (Фаза II). Для сохранения контроля над заболеванием, между процедурами рекомендуется использовать компрессионное белье.
Хирургическое вмешательство:нет
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга1 раз в год;
· УЗАС раз в год;
Индикаторы эффективности лечения.
· уменьшение объема пораженной конечности;
· повышение качества жизни.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации: нет.
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.
Условия пересмотра протокола:пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.