коды нарушений при экспертизе качества медицинской помощи

Приложение N 7. Коды дефектов медицинской помощи

к Положению о системе управления

качеством медицинской помощи

населению Омской области

Коды дефектов медицинской помощи

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Коды нарушений при экспертизе качества медицинской помощи

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 мая 2017 г. № 226н “Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании”

В соответствии с частью 4 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165) и подпунктом 5.2.76 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3526; 2013, № 16, ст. 1970; № 20, ст. 2477; № 22, ст. 2812; № 33, ст. 4386; № 45, ст. 5822; 2014, № 12, ст. 1296; № 26, ст. 3577; № 30, ст. 4307; № 37, ст. 4969; 2015, № 2, ст. 491; № 12, ст. 1763; № 23, ст. 3333; 2016, № 2, ст. 325; № 9, ст. 1268; № 27, ст. 4497; № 28, ст. 4741; № 34, ст. 5255; № 49, ст. 6922; 2017, № 7, ст. 1066), приказываю:

Утвердить Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 мая 2017 г.
Регистрационный № 46910

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16 мая 2017 г. № 226н

Порядок
осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании

2. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата*(1).

3. Экспертиза качества медицинской помощи основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, ответственности экспертов за проведение и результаты экспертизы.

4. Экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении:

5. При осуществлении государственного контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется при проведении:

1) проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;

2) проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи*(2).

6. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках осуществления государственного контроля проводится аттестованными в установленном законодательством Российской Федерации порядке*(3) экспертами, привлекаемыми Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»*(4).

8. В случае если эксперту, специалисту известны обстоятельства, препятствующие его привлечению к проведению экспертизы качества медицинской помощи либо не позволяющие ему соблюдать принципы ее проведения, установленные пунктом 3 настоящего Порядка, эксперт, специалист сообщает об указанном обстоятельстве в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) или федеральный орган исполнительной власти (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации), осуществляющий ведомственный контроль.

9. Эксперты, специалисты при проведении экспертизы качества медицинской помощи обязаны:

1) самостоятельно провести полное исследование представленных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) или федеральным органом исполнительной власти (органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации), осуществляющим ведомственный контроль, материалов, дать обоснованное и объективное заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

2) точно формулировать выводы в пределах своей компетенции;

3) не разглашать сведения, которые стали известны в связи с проведением экспертизы качества медицинской помощи, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну;

4) соблюдать установленные сроки и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи.

10. Срок проведения экспертизы качества медицинской помощи не может превышать срока осуществления государственного и ведомственного контролем, указанных в пункте 4 настоящего Порядка.

11. При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт, специалист путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»*(6):

1) выявляет нарушения при оказании медицинской помощи;

2) оценивает своевременность оказания медицинской помощи;

3) оценивает правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

4) оценивает степень достижения запланированного результата.

12. В случае выявления нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе несвоевременности оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эксперт, специалист определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

13. По результатам оценки степени достижения запланированного результата эксперт, специалист определяет наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания.

14. По результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертом, специалистом, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение.

15. В экспертном заключении указываются:

1) дата, время и место оформления экспертного заключения;

2) наименование проверяющей организации, органа;

3) основание проведения экспертизы качества медицинской помощи;

4) фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности эксперта, специалиста или экспертов, специалистов, проводивших экспертизу качества медицинской помощи;

5) наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, а также фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), присутствовавшего при проведении экспертизы качества медицинской помощи;

6) дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы качества медицинской помощи;

7) сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения;

8) степень достижения запланированного результата с указанием наиболее значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания;

9) сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с экспертным заключением руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении экспертизы качества медицинской помощи, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи.

Экспертное заключение подписывается экспертом, специалистом или экспертами, специалистами, проводившими экспертизу качества.

16. Экспертное заключение прилагается к акту проверки, в рамках которой проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

*(1) Часть 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).

*(2) Пункты 11 и 12 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 47, ст. 6501; 2016, № 38, ст. 5567).

*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 10 июля 2014 г. № 636 «Об аттестации экспертов, привлекаемых органами, уполномоченными на осуществление государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, к проведению мероприятий по контролю» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 29, ст. 4142).

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 52, ст. 6249; 2014, № 26, ст. 3366.

*(5) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 июня 2013 г., регистрационный № 28631).

*(6) Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165.

Обзор документа

Урегулированы вопросы проведения экспертизы качества медпомощи (кроме помощи в рамках ОМС).

Закреплены основные процедуры, сроки их проведения. Определен порядок составления экспертного заключения.

Источник

Коды нарушений при экспертизе качества медицинской помощи

Обзор документа

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 сентября 2016 г. № 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций”

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, направляет для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход).

Указанные Методические рекомендации необходимо довести до сведения страховых медицинских организаций.

Приложение: на 12 л. в 1 экз.

Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи
(мультидисциплинарный подход)

1. Общие положения

Методические рекомендации определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 21 Порядка контроля ЭКМП проводится путем проверки оказанной медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

2. Поводы для проведения МД ЭКМП

Поводом для проведения целевой МД ЭКМП могут являться:

— жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;

— случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах:

— первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:

Поводом для проведения плановой тематической МД ЭКМП могут являться:

— случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию ФОМС;

3. Сроки организации и проведения МД ЭКМП

Сроки проведения МД ЭКМП с учетом ее сложности, мультидисциплинарности, длительности периода, подлежащего экспертному анализу, а также иных факторов (времени, необходимого для получения страховой медицинской организацией, ТФОМС информации о патологоанатомическом заключении, запросов всей необходимой ПМД), для предварительного анализа ПМД специалистом-экспертом, времени на подбор, заключение договора с экспертами КМП и т.д.) могут составить до 4 месяцев с момента:

— выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения СМО информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;

— даты поступления из ТФОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;

— даты поступления в СМО информации о случаях первичного выхода на инвалидность;

Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток.

4. Период, проверяемый в рамках проведения МД ЭКМП

При проведении МД ЭКМП по экспертному случаю с учетом этапов и уровней оказания медицинской помощи проверяемый период определяется организатором экспертизы на основании анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.

В случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, страхование которого осуществлено на территории другого субъекта Российской Федерации, согласно раздела XII Порядка контроля необходимые контрольные и экспертные мероприятия, в том числе и с применением мультидисциплинарного подхода, организует и проводит ТФОМС субъекта по месту оказания медицинской помощи.

В случаях перехода застрахованного лица за период, подлежащий экспертизе, из одной СМО в другую, МД ЭКМП проводится с участием одного экспертного состава.

5. Организация и проведение МД ЭКМП

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ФОМС осуществляется на основании приказа ФОМС с указанием тематики.

Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ТФОМС осуществляется на основании распоряжения/приказа ТФОМС с указанием тематики и исполнителей.

Организация и проведение МД ЭКМП СМО/ТФОМС осуществляется на основании поручения/приказа руководителя СМО/ТФОМС, в котором указывается по каким специальностям проводится ЭКМП.

5.1. Организатор МД ЭКМП.

5.1.1. Функции Организатора МД ЭКМП:

— формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым принято решение о проведении МД ЭКМП;

— определяет временной период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы;

— на основании указанной в реестре счетов специальности или профиля отделения, а также основного диагноза Организатор определяет состав группы экспертов для проведения МД ЭКМП;

— определяет в отобранном своде счетов перечень медицинских организаций и случаев оказания медицинской помощи, которые следует подвергнуть контролю в ходе МД ЭКМП с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;.

— проверяет наличие актов плановой или целевой ЭКМП, проведенной в прошедшие отчетные периоды по случаям оказанию медицинской помощи, отобранным для проведения МД ЭКМП;

— запрашивает в медицинских организациях ПМД и иную учетно-отчетную документацию, в иных организациях материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей МД ЭКМП (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения МСЭ, результаты ведомственного контроля, протоколы ЭКМП по МТР и т.д.)

— при необходимости формирует комплект материалов для проведения МД ЭКМП на основании протоколов патологоанатомического вскрытия, заключения КИЛИ, результатов внутреннего и ведомственного контроля, результатов иных медицинских экспертиз, проведенных органами государственной власти субъекта РФ и иных материалов;

— определяет Руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза и рассматривает предложения Руководителя по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи;

— осуществляет выбор экспертов качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи соответствующей клинической специальности, информирует их о составе экспертной группы и ее Руководителе;

— формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений Руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи;

— готовит совместно с Руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов в соответствии с пунктом 5.1.2. настоящих рекомендаций, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой МД ЭКМП;

— контролирует выполнение сроков МД ЭКМП;

— при необходимости формирует, в том числе для эксперта качества медицинской помощи, комплект бланков экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи и дополнительным материалам, связанным с предметом МД ЭКМП, и передает их Руководителю экспертной группы для подготовки общего экспертного заключения;

— принимает участие в оформлении протокола МД ЭКМП на основе экспертных заключений и актов и направляет его в ТФОМС, МО (в соответствии с пунктом 56 Порядка контроля);

— осуществляет оформление актов ЭКМП на основе экспертных заключений, расчет финансовых санкций по результатам контроля, и направляет их на согласование в МО;

— при необходимости направляет сводное экспертное заключение по МД ЭКМП в ТФОМС;

— обеспечивает учет и отчетность по случаям МД ЭКМП (по установленным формам).

5.1.2. Примерный перечень вопросов к экспертам качества медицинской помощи:

— причина смерти или неблагоприятного исхода;

— имеется ли нарушение прав застрахованного по ОМС на получение качественной и своевременной медицинской помощи;

— соблюдены порядок (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС соответствующему профилю медицинской помощи и/или заболеванию, возможные причины неисполнения;

— оцените правильность, адекватность, своевременность проведения медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим рекомендациям;

— оцените исполнение критериев качества медицинской помощи, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступает в силу с 1 июля 2017 года).

5.2. Руководитель экспертной группы

В качестве Руководителя экспертной группы могут привлекаться только эксперты качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи, соответствующей клинической специальности.

Функции Руководителя экспертной группы:

— на основании материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, готовит обоснованные предложения по составу экспертной группы;

— на основании анализа экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи, связанным с предметом МД ЭКМП, и дополнительных материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, осуществляет подготовку протокола по МД ЭКМП с выводами и рекомендациями и определяет наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания;

— координирует работу членов экспертной группы;

— проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей клинической специальности;

— формирует предложения на основании заключений экспертов качества медицинской помощи.

5.3. Эксперты качества медицинской помощи (экспертная группа)

Эксперт качества медицинской помощи, привлеченный для проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого отдельного случая оказания медицинской помощи:

— анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);

— устанавливает дефекты медицинской помощи, их негативные последствия;

— оценивает правильность выбора медицинской организации, степень достижения запланированного результата;

— оформляет мотивированное экспертное заключение, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;

— участвует в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании;

— передает экспертное заключение Организатору МД ЭКМП.

6. Порядок оформления результатов МД ЭКМП

По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в состав экспертной группы, составляется экспертное заключение и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании анализа которых Руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений.

Протокол МД ЭКМП составляется в 3 экземплярах (для СМО, ТФОМС, МО). СМО уведомляет МО и ТФОМС о результатах МД ЭКМП.

6.1. Проведение МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации

Организацию проведения МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации обеспечивает Организатор МД ЭКМП, который анализирует списки умерших застрахованных лиц, сопоставляет их с реестрами оказанной и оплаченной медицинской помощи, и оформляет запрос в медицинскую организацию по месту прикрепления/регистрации умершего застрахованного лица на предоставление медицинской карты амбулаторного больного на имя умершего.

Перечень застрахованных лиц, умерших вне медицинской организации, разделяется в СМО на два списка:

— случаи, по которым в амбулаторной карте отсутствует протокол ПАВ трупа умершего застрахованного.

При наличии протокола ПАВ организатор МД ЭКМП выбирает из реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных в СМО, все оплаченные в течении календарного года с даты смерти случаи по основному заболеванию, которым считается заболевание явившееся причиной смерти, указанной в протоколе ПАВ, запрашивает отобранную медицинскую документацию в МО, попавших в проверку, и поручает одному эксперту качества медицинской помощи по профилю основного заболевания провести ЭКМП всех случаев оказания медицинской помощи на разных этапах и уровнях по основному заболеванию.

При отсутствии протокола ПАВ в ПМД МД ЭКМП не проводится.

Обзор документа

В ходе экспертизы анализируются первичная меддокументация и другие вспомогательные источники информации.

Перечисляются поводы для целевой и плановой тематической экспертизы.

Сроки экспертизы в зависимости от различных факторов могут составить до 4 месяцев. Уточняется, что экспертиза по жалобе гражданина проводится в течение 60 суток с даты регистрации ее поступления.

Проверяемый период определяется на основе анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.

Раскрываются особенности организации и проведения экспертизы. Подробно описываются функции организатора экспертизы, экспертной группы и ее руководителя. Перечисляются примерные вопросы к экспертам.

Каждый эксперт группы составляет заключение и оформляет акт, на основе которых руководитель группы совместно с организатором составляет протокол экспертизы в 3 экземплярах не позднее 15 рабочих дней после получения заключений. Форма протокола прилагается. Уточняется порядок оформления результатов экспертизы по летальным исходам вне медорганизации.

Источник