код операции паховая грыжа с сеткой

Поиск кода медицинской услуги

Результаты поиска по запросу «грыж» (открываются в новом окне):

— A15.30.003 Пособие по наложению бандажа и/или фиксирующих устройств при бедренной грыже

— A15.30.004 Пособие по наложению бандажа при пупочной грыже

— A16.04.032 Удаление грыжи межпозвонкового диска

— A16.23.020 Реконструктивные операции при врожденных грыжах черепа

— A16.30.001 Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи

— A16.30.002 Оперативное лечение пупочной грыжи

— A16.30.003 Оперативное лечение околопупочной грыжи

— A16.30.004 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки

— A16.30.005 Оперативное лечение диафрагмальной грыжи

— A16.30.041 Операция при грыже поясничной, промежностной, седалищной области

— B03.010.002 Комплекс исследований для диагностики ущемленной паховой грыжи у детей

— A16.04.032.001 Удаление грыжи межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий

— A16.09.032.006 Реконструктивно-пластические операции на грудной стенке и диафрагме при дефектах диафрагмы и гигантских посттравматических диафрагмальных грыжах

— A16.23.020.001 Реконструктивные операции при врожденных грыжах черепа с лобноглазничной реконструкцией

— A16.23.020.002 Реконструктивные операции при врожденных грыжах черепа с реконструкцией черепноглазничнолицевого комплекса

— A16.23.020.003 Реконструктивные операции при врожденных грыжах черепа с реконструкцией костей носа

— A16.30.001.001 Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий

— A16.30.001.002 Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи с использованием сетчатых имплантов

— A16.30.002.001 Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий

— A16.30.002.002 Оперативное лечение пупочной грыжи с использованием сетчатых имплантов

— A16.30.004.001 Грыжесечение при грыже белой линии живота (легкая форма)

— A16.30.004.003 Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма)

— A16.30.004.004 Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма)

— A16.30.004.005 Операция при большой послеоперационной грыже

— A16.30.004.006 Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях

— A16.30.004.007 Операция при гигантской послеоперационной грыже

— A16.30.004.008 Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях

— A16.30.004.009 Операция при грыже спигелиевой линии живота

— A16.30.004.010 Лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах

— A16.30.004.011 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов

— A16.30.004.012 Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов

— A16.30.004.013 Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий

— A16.30.004.014 Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий

— A16.30.004.015 Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

— A16.30.004.016 Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

— A16.30.005.002 Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

— A16.30.005.003 Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием видеоэндоскопических технологий

Источник

Хирургическое лечение послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов

Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.

Посмотреть видео операций при вентральных послеоперационных грыжах в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Показания к операции, методика отбора пациентов.

Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора

Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.

Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.

Цель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).

Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.

Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.

Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж

Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.

С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.

Открытые операции при послеоперационных грыжах

В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.

Техника операции

Для определения стадии послеоперационной грыжи и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать фото живота в прямой и боковой проекции в надутом и спокойном состоянии (можно снять телефоном), полное описание УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки, выписки предшествующих операций, желательно осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.

Резекция сальника у пациентов с выраженным висцеральным ожирением является не только технически вынужденным приемом, но и способствует снижению уровня внутрибрюшного давления (соответственно и «профилактирующем» мероприятием нарушения системной гемоциркуляции).

Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,

Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.

В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).

При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.

При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.

При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).

Рис. 2. Техника герниопластики underlay.

Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.

При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.

При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.

При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.

В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.

При небольшом грыжевом дефекте, можно сшить медиальные края прямых мышц живота, путем наложения узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры. В случае достаточно больших грыж возможно закрытие имплантанта с использованием следующего технического приема. Проводят рассечение переднего листка прямой мышцы живота по латеральному краю, на протяжении, превышающем длину имплантанта на 2-4 см в обе стороны. После выделения лоскутов (возможно использование гидропрепаровки) они сшивается по средней линии. Причем нередко в медиальный ряд швов, для уменьшения объема «мертвого пространства», захватывается сетчатый имплантант. Завязывание фиксирующих сетку швов проводят как после наложения медиального ряда апоневротических швов, а также и последовательно за ними. Думаем не лишним напомнить, что узлы должны быть завязаны достаточно свободно, чтобы не вызвать излишнее давление на мышечную ткань, атрофию, прорезывание и миграцию сетки.

Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.

При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.

Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.

Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.

Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.

Список опубликованных работ по теме вентральные грыжи

Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).

Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Источник

Грыжа передней брюшной стенки

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Таблица 2. Уровни доказательности

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

Лечение

устранение грыжевого выпячивания в передней брюшной стенке, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Медикаментозное лечение
В зависимости от размеров грыжевого дефекта, степени сложности и состояния тканей передней брюшной стенки, обезболивание может быть достигнуто либо местной анестезией, иногда дополняемой внутривенной седацией (медикаментозный сон), либо эндотрахеальным наркозом, когда требуется адекватная миорелаксация.

При средних и больших грыжах протезирующую герниопластику проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или при локализации грыж М2–М3 операцию допустимо проводить под перидуральной анестезией с использованием 2 % раствора лидокаина.

Хирургическое лечение
Предоперационное обследование больных с послеоперационными грыжами должно включать, помимо общеклинических методов, исследования сердечно-сосудистой системы, функцию внешнего дыхания и УЗИ брюшной полости и зоны грыжевых ворот [13].

Преимуществом «ненатяжных» методов аллогерниопластик объясняется тем, что при их применении значительно в меньшей стемени, чем при обычном сшивании грыжевых ворот или еще сильнее, при создании дубликатуры, возникает дефицита объема брюшной полости (потеря домена) за счет вправления большого объема грыжевого содержимого и по причине наличия выраженных дистрофических изменений тканей передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания с утратой их функции сокращения и растяжимости, а также усугубляется послеоперационным парезом кишечника [11].

Применение аллопластических методов закрытия грыжевых ворот ущемленных вентральных грыж возможно при отсутствии местных гнойно-воспалительных осложнений, критического состояния больного [14].

При грыже передней брюшной стенки с гангреной ущемленного органа показано удаление омертвевших тканей. Резекция приводящего отрезка кишки должна быть произведена на расстоянии 30—40 см от патологически измененного участка, резекция отводящего отрезка — на расстоянии 15—20 см. При воспалении в области грыжевого выпячивания, особенно в области пупка, рекомендуется удаление грыжи по И. И. Грекову полностью (блоком) без предварительного вскрытия грыжевого мешка.

Использование сетки в области воспаленных тканей чревато нагноением раны, что может потребовать в последующем удаление сетки.

Принципы хирургического лечения
Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот. Все методики пластики можно разделить на две группы: натяжные и ненатяжные (tension free).
Пластика местными тканями (натяжная) заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза. Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза.

Укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной вентральной грыже синтетическим протезом наиболее рациональный способ герниопластики. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента.

Как вариант ненатяжной герниопластики при послеоперационной вентральной грыже возможно установление синтетической сетки изнутри брюшной полости с использованием лапароскопических технологий.
Уровень 1а. Установлено, что герниопластика ГПБС местными тканями с простым сшиванием грыжевых ворт, без эндопротезирования сетчатым эксплантатом сопровождается более высоким числом рецидивов от 12% до 54%, тогда как грыжепластика с сеткой приводит к рецидивам от 2-х% до 36%[15, 16].
Аналогичные выводы делают и другие исследователи – через 36 месяцев рецидивы составиляют 46% у пациентов без использования сеток и 23% с использованием сеток, а через 75 месяцев эти цифры составляют 63% и 32%, соответственно [17].

В настоящее время сетчатые протезы делятся на пять групп, в зависимости от плотности (веса), измеряющегося в г/м²:
1. Сверхтяжелые (100 г/м² и более).
2. Тяжелые (70 — 100 г/м²). SPMM, Prolene, Premilene Mesh, Parietene.
3. Средние (50-70 г/м²)
4. Легкие (25 — 50 г/м²): Vypro, Vypro II, Ultrapro.
— простые;
— композитные;
5. Сверхлегкие (> 10 г/м²). Ti-mesh Extralight, DDome.

Сетка протезы изготавливают из полипропилена, полиэфира, ПТФЭ или PVDF.
Разработаны сетки, которые тоньше, предоставлены волокнами частично рассасывающегося материала (например, Vypro) и путем увеличения диаметра пор были оптимизированы для их биологической совместимости. Актуальность данных новых разработок связано со сморщиванием (сокращением) и ригидностью сетчатого материала, которая приводит к феномену «жесткого живота» и другим осложнениям [18, 19, 20].

Виды оперативного устранения ГПБС
При лечении вентральных и послеоперационных грыж натяжные методы, в виде различных вариантов пластики местными (собственными) тканями, в настоящее время неактуальны и допустимы только при лечении малых грыж (W1

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Рецензент:
Шакеев К.Т. заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Карагандинского государственного медицинского университета.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению.
Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по хирургическому лечению ГПБС.

Источник