Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)
Общая информация
Краткое описание
Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП
Преренальные причины
Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения
Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:
Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].
Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация
Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.
• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.
• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.
• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.
Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.
• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.
• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?
• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).
генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.
• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).
КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].
Инструментальные исследования:
• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].
Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.
Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].
Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии
Лечение
Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ).
Принципы лечения ОПП
Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.
• адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
• адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.
• купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.
• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?
Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.
По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:
— постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)
• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.
По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.
Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).
Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)
Код мкб разрыв почки
ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин)
ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию)
**- кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией
Необходимость выявления ХБП на ранней стадии у детей
У детей определен свой перечень заболеваний, которые приводят к развитию ХБП:
1. Поликистоз почек или другие генетические болезни почек в семейном анамнезе.
2. Малая масса при рождении.
3. Острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек.
4. Почечная дисплазия или гипоплазия.
5. Урологические аномалии, особенно обструктивные уропатии.
6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыводящих путей и рубцеванием почек.
7. Острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе.
8. Гемолитико-уремический синдром в анамнезе.
9. Болезнь Шенлейна — Геноха в анамнезе.
10. Сахарный диабет.
11. Системная красная волчанка.
12. Гипертензия в анамнезе, в частности в результате тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.
Дети с отставанием в физическом развитии (задержка роста, низкая масса тела), рахитоподобными деформациями скелета, метаболическим ацидозом, рано возникающей анемией, полиурией, полидипсией, протеинурией, гипертензией, нарушением концентрационной функции почек представляют группу риска по развитию ХБП, что требует тщательного обследования этих пациентов, назначения корригирующей и заместительной терапии с целью предотвращения или замедления прогрессирования ХБП.
Врожденные, наследственные и приобретенные заболевания почек у детей, потенциально несут вероятность развития неблагоприятных исходов – формирования хронической болезни почек (ХБП) и ХПН.
Гидронефроз почек
Общая информация
Краткое описание
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующимухудшениемвсехосновныхфункций, вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N13.0 | Гидронефроз, обусловленныйстриктуройлоханочно-мочеточниковогосегмента (ЛМС) |
| N13 | Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.Гидронефроз. |
| Q62 | Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника. Врожденный гидронефроз. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация[1,2]:
Данное заболевание подразделяют на две формы:
· первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
· вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Различают 4 степени гидронефроза:
· 1 степень – паренхима сохранена;
· 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
· 3 степень – значительное повреждение;
· 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.
Различают 3 стадии гидронефроза:
· 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
· 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
· 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
· 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
| Группа | Категория факторов риска | Примеры факторов риска |
| 1 | препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре | ▪ заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию и нарушающие, при длительном существовании, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП): ▪ стриктуры; ▪ дивертикулы; ▪ врождённые и приобретённые клапаны уретры; ▪ аденома простаты (за исключением ретротригонального роста); ▪ заболевания мочевого пузыря как причина гидронефроза: ▪ опухоли; ▪ дивертикулы; ▪ уретероцеле; ▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ▪ нейрогенный мочевой пузырь (атония стенок мочевого пузыря). |
| 2 | препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета | ▪ аденому простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных крючков»); ▪ РПЖ со сдавлением устьев мочеточников; ▪ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.); ▪ увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства (опухолевые метастазы); ▪ воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовыйлипоматоз); ▪ заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); ▪ последствия лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая кишка). |
| 3 | препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника | ▪ перегибы и искривления; ▪ перекручивание вокруг продольной оси; ▪ ретрокавальное расположение мочеточника; ▪ обтурацию просвета. Эти причины ведут к возникновению одностороннегогидроуретеронефроза. |
| 4 | препятствия (сдавления) по ходу мочеточника или зоны лоханочно-мочеточникового сегмента | ▪ высокое отхождение мочеточника от лоханки; ▪ добавочный почечный сосуд, идущий к нижнему сегменту почки и перекрещивающий мочеточник у места отхождения его от лоханки, — одна из наиболее частых причин гидронефроза. Сосуд сдавливает мочеточник и воздействует на его нервно-мышечный аппарат. Кроме того, в результате воспалительной реакции в этой области образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС. В самой стенке мочеточника в этом месте формируется рубцовая зона с резко суженным просветом — странгуляционная борозда; ▪ камни; ▪ опухоли; ▪ клапаны и шпоры на слизистой оболочке в области ЛМС и мочеточника; ▪ стриктуры мочеточника (при наличии стриктур верхней трети мочеточника стоит исключить так называемоеовариковарикоцеле); ▪ дивертикулы мочеточника; ▪ кистозный уретерит; ▪ полипы мочеточника |
| 5 | изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи. | ▪ нейромышечной дисплазией мочеточник с обструкцией просвета, первичныммегауретером; ▪ посттравматическими изменениями и стриктурами мочеточника в результате повреждения его стенки (огнестрельные ранения, повреждения при гинекологических операциях). |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14,16,18]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется:
· болью в поясничной области;
· макрогематурией;
· гипертермией;
· дизурией.
Анамнез:
· наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра;
· перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Физикальное обследование:
· обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота;
· тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости;
· ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ.Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении;
· общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко):лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;
биохимический анализ крови:азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия. Содержание креатинина и мочевины, электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).
Инструментальные исследования[16]:
· КТ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· УЗИ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие добавочных сосудов
· Дополнительным методом обследования является УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) –определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте
· Экскреторная урография:расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы на отсроченных урограммах.
· Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением:показывает паренхиматозную, экскреторную и сосудистую фазу, расширение чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, наличие дополнительных сосудов, конкрементов, объемные образования забрюшинного пространства, сдавливающие мочеточник из вне.
· Антеграднаяпиелоуретерография:дополнительный метод обследования,позволяющий определить расширение чашечно-лоханочной системы, локализацию обструкции.
· Ретроградная уретеропиелография: дополнительный метод обследования, позволяющий определить уровень и протяженность обструкции.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта –для исключения сопутствующей соматической патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, системные заболевания, аллергические заболевания, язвенная болезнь желудка и т д.);
· консультация кардиолога – для исключения патологии ССС (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркты миокарда, оперативные вмешательства на сердце в анамнезе и т д.);
· консультация пульмонолога – для исключения патологии дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ и т д.);
· консультация оториноларинголога – для исключения патологии носоглотки;
· консультация стоматолога – для санации полости рта.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и лечения гидронефроза
