код диагноза по мкб 189

Пневмония неуточненная

Рубрика МКБ-10: J18.9

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Не доказанными пока считают предположения о передаче вируса от животных к человеку (хотя известны коронавирусные заболевания у домашних животных, и, по мнению некоторых экспертов, именно штаммы коронавируса животного происхождения лежат в основе появления особо вирулентного штамма вируса человека) и латентном носительстве коронавирусов.

«Атипичная пневмония» зарегистрирована в 28 странах. Все случаи на настоящий момент связаны с Юго-Восточной Азией, включая такие страны, как Китай, Вьетнам, Гонконг, Сингапур. Больные «атипичной пневмонией» выявлены теперь во многих странах: Австралии, Англии, Ирландии, Румынии, Словении, Германии, Израиле, Брунее, Таиланде, Тайване и Японии. Заболевают пассажиры, прилетевшие из Юго-Восточной Азии.

Вопрос о длительности выделения вируса и возможности рецидива или реинфекции достоверно не изучен.

Безусловно, факт длительного выделения вируса после перенесенного заболевания, как и возможность бессимптомного вирусоносительства, могут значительно усложнить проведение и конечную эффективность противоэпидемиологических

Вирус сохраняет жизнеспособность во внешней среде в течение как минимум 24 ч (при комнатной температуре).

Этиология и патогенез [ править ]

Род коронавирусы объединяет большие, оболочечные, одноцепочечные РНК-содержащие вирусы, которые вызывают широко распространенные заболевания человека и животных.

В Китае получены данные по исследованию нескольких изолятов вируса SARS. Сравнение последовательностей этих изолятов с данными, представленными американскими и канадскими учеными, позволяет предположить, что вирус может быстро мутировать.

По мнению исследователей, вирус «атипичной пневмонии» по нуклеотидным последовательностям отличается на 50-60% от трех известных групп коронавирусов, но, несомненно, это типичная вариация среди существующих II и III групп коронавирусов.

Сравнение полных геномов коронавирусов не позволяет выявить наиболее близкий к вирусу «атипичной пневмонии» геном, хотя наибольшее число совпадающих линий наблюдают между этим вирусом и бычьим коронавирусом II типа.

Мутациям также подвержены коронавирусы, вызывающие заболевания животных. Так, известно, что и птичий кишечный коронавирус, который похож по строению на вирус «атипичной пневмонии», может вызывать тяжелую пневмонию скота. А в 1980-х гг. коронавирус кишечной инфекции свиней неожиданно мутировал и вызвал у животных заболевание с поражением дыхательных путей.

Известно, что так называемые бычьи вирусы, как правило, оказываются также и вирусами мелких грызунов и кошек, живущих вместе или рядом с коровами, поэтому гипотеза о кошачьей природе возбудителя «атипичной пневмонии» не лишена основания.

Многие вопросы развития коронавирусной инфекции еще не изучены. Вместе с тем, некоторые патогенетические механизмы развития симптомов заболевания общие для группы возбудителей ОРВИ. Так, доказано, что возбудитель избирательно поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, где происходит его размножение. При этом отмечают универсальные признаки воспаления слизистых оболочек дыхательных путей. Фаза активной репликации вируса сопровождается гибелью клеток эпителия. Эта патогенетическая особенность лежит в основе катарального синдрома, а также интоксикации, что характерно для течения ОРВИ.

Клинические проявления [ править ]

Инкубационный период обычно составляет 2-7 сут, но в отдельных случаях может достигать 10 сут. Начало болезни чаще всего острое и характеризуется высокой температурой (свыше 38 °С), сопровождающейся ознобом, мышечными болями, ломотой в теле, головными болями и сухим кашлем. Больных беспокоит слабость, недомогание, заложенность носа, затрудненное дыхание. Сыпь, неврологические или желудочно-кишечные симптомы обычно отсутствуют, однако в некоторых случаях отмечают диарею в начальном периоде заболевания.

Таким образом, начало коронавирусной инфекции, т.е. «атипичной пневмонии», клинически не отличается от начала многих респираторно-вирусных инфекций, что, несомненно, осложняет раннюю диагностику этого заболевания.

Смертность в таких случаях высока и может быть связана с наличием у больных, кроме «атипичной пневмонии», других заболеваний.

Характерные рентгенологические изменения легких можно отметить уже через 3-4 сут после появления первых симптомов заболевания, но в некоторых случаях рентгенологические изменения могут отсутствовать в течение первой недели и даже всего заболевания. При развитии тяжелого течения «атипичной пневмонии» у большинства больных наблюдают двусторонние изменения в виде внутритканевых инфильтратов. Эти инфильтраты дают на рентгенограммах специфическую картину легких, испещренных пятнами. В дальнейшем инфильтраты могут сливаться.

Высказано предположение, что мутировавшие формы вируса способны вызывать более тяжелое течение заболевания. У больных чаще отмечали диарею на ранних сроках заболевания, в 2 раза больше пациентов нуждались в интенсивной терапии и были менее восприимчивы к комплексному лечению противовирусными препаратами. Вместе с тем, более высокая частота диареи у пациентов этой группы позволила предположить, что данный вирус может поражать не только верхние дыхательные пути, но и ЖКТ.

Прогностически неблагоприятным считают возраст больных старше 40 лет, когда отмечена большая вероятность развития тяжелой формы заболевания.

Пневмония неуточненная: Диагностика [ править ]

В начальном периоде клиническая картина заболевания не имеет каких-либо патогномоничных симптомов, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими респираторно-вирусными заболеваниями.

С учетом сложности дифференцированной диагностики «атипичной пневмонии» в начале заболевания были разработаны клинико-эпидемиологические критерии для выявления случаев, вызывающих подозрение на это заболевание и с вероятным предполагаемым диагнозом этого заболевания. К «подозрительным случаям» следует относить респираторные заболевания неизвестной этиологии и соответствующие следующим критериям:

• повышение температуры тела выше 38 °С и наличие одного или более клинических признаков респираторного заболевания (кашель, учащенное или затрудненное дыхание, гипоксия);

• путешествие в течение 10 сут до начала заболевания в районы с массовой заболеваемостью «атипичной пневмонией» или общение с больными, подозрительными по данной болезни;

• при выявлении «предполагаемого» диагноза следует учитывать такие критерии, как:

— подтверждение пневмонии на рентгеновских снимках или наличие респираторного дистресс-синдрома;

— результаты аутопсии, соответствующие респираторному дистресс-синдрому без идентифицируемых причин.

Лабораторная диагностика коронавирусной пневмонии в первую очередь опирается на обнаружение генетического материала вируса или антител к нему.

Во всех методах определения специфических антител к вирусу «атипичной пневмонии» результаты считают достоверными при четырехкратном повышении их титра, что наблюдают после 21 сут от начала болезни и позднее, т.е. исследования динамики содержания антител носят скорее ретроспективный характер, что, несомненно, снижает актуальность исследований для практических врачей.

Вирусологические исследования дают возможность выращивать вирус на культурах клеток, и поэтому достаточно трудоемки и дорогостоящи. В качестве материала для вирусологических исследований используют кровь, фекалии, мокроту. Вместе с тем, отрицательный результат выращивания вируса при однократном исследовании не исключает наличия у больного «атипичной пневмонии». Следует отметить, что у пациентов с «атипичной пневмонией», наряду с коронавирусами, можно обнаруживать и другие вирусы, способные вызывать ОРВИ.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Пневмония неуточненная: Лечение [ править ]

В настоящее время пока нет эффективных лекарственных препаратов для борьбы с «атипичной пневмонией» (коронавирусной инфекцией) на всех этапах инфекционного процесса.

Несмотря на то что существуют разноречивые мнения в оценке эффективности противовирусных препаратов и отсутствуют официальные рекомендации по лечению «атипичной пневмонии», в качестве основного противовирусного препарата врачи в очагах заболевания чаще всего используют рибавирин.

В качестве лекарственного препарата против вируса «атипичной пневмонии» использовали плазму крови пациентов, благополучно перенесших инфекцию.

Дезинтоксикационное лечение включает внутривенное введение глюкозы, кристаллоидов, производных поливинилпироллидона (гемодез-Н) в сочетании с препаратами калия и витаминами, объем введения может варьировать от 800 до 1200 мл/сут при адекватном диурезе. Десенсибилизирующее лечение в первую очередь предусматривает назначение глюкокортикоидов, обладающих не только мощным противовоспалительным действием, но и способных снизить уровень гипериммунных реакций. Препараты назначают парентерально, в составе кристаллоидных растворов, в том числе глюкозы, преднизолон в дозах 180-300 мг/сут.

ВОЗ рекомендует включение с первых дней заболевания в схемы лечения нескольких антибактериальных препаратов для предотвращения угрозы развития бактериальной инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия: цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам.

При появлении симптомов развивающегося отека легких больных необходимо перевести в отделение реанимации, где проводят интенсивную терапию с применением ИВЛ.

Симптоматическое лечение включает препараты, направленные на снижение температуры, уменьшение кашля, снятие головной боли и т.д.

Профилактика [ править ]

Наряду с обычными гигиеническими мерами, такими как мытье рук, а также частое проветривание помещения и ношение масок при работе с пораженными «атипичной пневмонией» обязательно ношение очков, двух пар перчаток и двух халатов или специальных противочумных костюмов, как при работе в очаге высококонтагиозных (особо опасных) инфекций. При уходе за больным необходимо соблюдать меры защиты от возможного инфицирования и проводить обработку рук дезинфектантами.

При возникновении случая «атипичной пневмонии» или подозрении на него осуществляют комплекс противоэпидемических, дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий, включающих нижеперечисленные мероприятия.

Больные и лица с подозрением на «атипичную пневмонию» любого возраста подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар в боксы. Эвакуацию больных (подозрительных) осуществляют специальным медицинским транспортом, который подлежит обязательной дезинфекции.

Вакцина против коронавирусной инфекции не разработана.

В случае возникновения признаков заболевания у лиц, находящихся в поездке и возвратившихся из стран Юго-Восточной Азии, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Прочее [ править ]

Синонимы: нозокомиальная пневмония, госпитальная пневмония

Этиология и патогенез

Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной.

Среди вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний выделяют ранние и поздние пневмонии. Этиология их различна. Пневмонии, развившиеся в первые 72 ч после интубации, обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов того же возраста. Это обусловлено тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки. При поздней ВАП в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, а также S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др., так как поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру.

• укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком/участками легкого;

• локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

Клинические проявления госпитальной пневмонии такие же, как при внебольничной пневмонии. Таким образом, диагноз госпитальной пневмонии следует предполагать, если у ребенка, находящегося в стационаре, появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до 1 года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.

Для госпитальных пневмоний в неблагоприятных случаях характерно молниеносное течение, когда пневмония в течение 3-5 сут приводит к летальному исходу вследствие дыхательной, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности, а также вследствие развития инфекционно-токсического шока. Нередко присоединяется ДВС-синдром, сопровождающийся кровотечениями, в том числе и из легких.

а) Лабораторная диагностика

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 1012х10 9 /л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х10 9 /л или лейкоцитоз более 25х10 9 /л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др.

б) Инструментальные методы

• размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

• наличие или отсутствие плеврального выпота;

• наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

При отчетливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если рентгенографическое исследование сделано за 48 ч до летального исхода, то в 15-30% случаев может быть отрицательный результат. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъем температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжелой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата.

При нетяжелой и относительно тяжелой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия: в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или в/в. При тяжелой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты. Если есть подозрение на нетяжелую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Но если подозревают тяжелую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение легких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в легких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают сульфаметоксазол/триметоприм. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним сульфаметоксазол/триметопримом не менее чем 3 нед.

Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии легких, показана КТ легких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин B в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед. Как правило, терапия бывает более длительной.

Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Именно поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях.

Пневмонии в домах престарелых

Синонимы: пневмония у обитателей домов престарелых

По условиям возникновения пневмонии у обитателей домов престарелых следовало бы рассматривать как внебольничную, но спектр возбудителей (и их профиль антибиотикорезистентности) приближает их к нозокомиальным пневмониям.

Пневмонии, развивающиеся у стариков, находящихся в домах престарелых и интернатах, чаще всего обусловлены пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой и легионеллой.

Наиболее частым этиологическим агентом аспирационных пневмоний у пожилых являются неклостридиальные облигатные оральные анаэробы, попадающие в дыхательные пути из желудка при регургитации. Чаще всего они сочетаются с разнообразной грамотрицательной микрофлорой.

Источники (ссылки) [ править ]

Источник

Доброкачественные новообразования молочной железы (фиброаденома, киста, липома, цистаденома, локализованный фиброаденоматоз и т.д.)

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Лечение

Другие виды лечения не проводятся.

Выполняется секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием удаленного операционного материала.

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объѐма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Рецензенты:
Зав. кафедрой онкологии АГИУВ д.м.н. Балтабеков Н.Т.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Источник

Мой опыт составляет более 160 лапароскопических операций при раке матки с позитивными результатами, который обобщен в монографиях и научных трудах. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака матки.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Актуальность проблемы рака тела матки (рака эндометрия).

Рак тела матки (синоним: рака эндометрия) – злокачественная опухоль матки, исходящая из слизистого слоя (эндометрия). Рак тела матки занимает 3-е место по частоте после рака шейки матки и молочной железы среди женщин в возрасте до 54 лет и 2-е место среди женщин старше 55 лет. Ежегодно в России регистрируется более 21000 больных раком тела матки.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями тела матки до 75% составляют женщины в пре- и постменопаузе (старше 50 лет), но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных. По данным МНИОИ им. Герцена П.А. аденокарцинома эндометрия диагностируется у 10% женщин моложе 40 лет.

Факторы риска развития рака тела матки

У пациентки, находящейся в операционной телевизионной клиники программы «Здоровье», самая злокачественная форма рака матки. Бригада врачей-эндоскопистов под руководством профессора К.В. Пучкова виртуозно провела бескровную операцию по удалению рака матки

Международная классификация болезней Х пересмотра

С54.0 – рак перешейка матки (нижнего сегмента матки)

C54.1 – рак эндометрия

C54.2 – рак миометрия

C54.3 – рак дна матки

C54.9 – рак тела матки неуточненной локализации

Клиническая картина рака тела матки

В 80% случаев рак тела матки диагностируется на I-II стадиях ввиду наличия характерных симптома – кровяные выделения их половых путей. В репродуктивном периоде эти выделения носят ациклический характер (не связаны с менструацией), в постменопаузе само наличие кровяных выделений из половых путей позволяет заподозрить злокачественные изменения в матке. В ряде случаев рак эндометрия может протекать бессимптомно.

Также могут отмечаться такие симптомы, как тянущие боли в нижних отделах живота, водянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния (боли и дискомфорт во время полового акта).

Диагностика рака тела матки

Эндометрий – гормонально чувствительная ткань. В течение всего менструального цикла он претерпевает изменения: постепенно утолщается и меняет структуру, готовясь к имплантации эмбриона, если же беременность не наступает – происходит его отторжение, проявляющееся в виде менструации, и цикл роста слизистой в полости матки начинается заново.

Чаще всего образованию рака эндометрия предшествует доброкачественный процесс – гиперплазия эндометрия – чрезмерное разрастание клеток слизистой полости матки, за счет чего увеличивается ее объем и толщина. При длительном существовании, отсутствии лечения и наличии факторов риска гиперплазия эндометрия может трансформироваться в рак, в связи с чем гиперплазию относят к предраковым заболеваниям матки. Особую настороженность при гиперплазии эндометрия вызывают 2 фактора: атипическая гиперплазия эндометрия по гистологическому строению и рецидивы заболевания (повторное образование гиперплазии в течение 2-х лет после проведенного лечения) – это наиболее частые ситуации, предшествующие образованию рака эндометрия.

Поставить диагноз гиперпластического процесса и рака эндометрия можно только на основании гистологического исследования, поэтому во всех случаях, когда по данным УЗИ органов малого таза возникают подозрения на наличие патологии эндометрия первым этапом проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки. Целью данной операции является удаление патологически измененной ткани и определение ее гистологической структуры для определения дальнейшей тактики лечения.

При подтверждении рака эндометрия по данным гистологии для определения распространенности процесса проводится следующее дообследование:

Типы рака тела матки (рака эндометрия)

Для определения стадии заболевания при раке эндометрия и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах РТМ ( Бохман Я.В., 1985):

Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту рака тела матки, необходимы 2 условия: соответствие более, чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями.

В практической работе возможен упрощенный вариант определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к 1 варианту (Бохман Я.В., 1985).

Определение у каждой больной 1 или 2 патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оценить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.

Особенности опухоли матки и ее клинического течения в зависимости от патогенетического варианта:

У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.

В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:

Остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак матки составляет менее 5% от всех случаев рака тела матки. Чаще наблюдается у пожилых больных, отличается чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при светлоклеточном раке матки колеблется от 33 до 64% и зависит от глубины инвазии в миометрий и наличия раковых эмболов (Козаченко В.П., 2005).

Международная классификация стадий рака тела матки

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Опухоль ограничена телом матки

Опухоль в пределах эндометрия

Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины

Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины

Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки

Опухоль распространяется на канал шейки матки в пределах эндоцервикальных желез

Опухоль распространяется на строму шейки матки

Местное и/или регионарное распространение опухоли

Прорастание серозной оболочки матки и/или
в придатки матки (прямое распространение или метастазы) и/или наличие опухолевых клеток в асците или смывах из брюшной полости

Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)

Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Метастазы в поясничных лимфатических узлах

Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4)

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Благодаря накоплению клинического опыта, показания к лимфаденэктомии у больных РТМ претерпели значительную эволюцию, где определяющими являются 2 аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.

Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии при раке эндометрия (раке тела матки) являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):

Этапы лимфогенного метастазирования:

1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные л/у;
2 этап – поясничные и общие подвздошные л/у;
3 этап – латеральные крестцовые, паховые, нижние и верхние ягодичные л/у.

При 1 клинической стадии рака матки метастазы в лимфатических узлах диагностируются:

Лечение рака тела матки

При отсутствии прямых противопоказаний (генерализация заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания) хирургическое лечение является основным или первым этапом в лечении больных злокачественными опухолями тела матки.

Основной путь метастазирования РТМ лимфогенный. Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных.

Доказано, что у 38% больных первой клинической стадии во время операции обнаруживается большее распространение опухоли, чем предполагалось до вмешательства, а метастазы в лимфатических узлах таза выявляются в 16% случаев (Я.В. Бохман, 2002г).

При образовании метастазов рака тела матки в регионарных лимфатических узлах, их барьерная иммунологическая функция на какое-то время задерживает наступление широкой диссеминации опухоли, поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов 1 порядка, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение больных со злокачественными опухолями матки.

При значительном местном и регионарном распространении злокачественной опухоли матки повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенных метастазов. Естественно, что при этом хирургические воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки (Бохман Я.В., 2002).

Нельзя недооценивать важность клинического стадирования рака матки на этапе предоперационного обследования, во многом предопределяющего объем оперативного вмешательства. Необходимо уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, вероятность регионарных метастазов.

Особенности хирургического лечения рака тела матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

Я всегда выполняю операцию лапароскопическим доступом. Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей. Это позволяет пациентке максимально быстро активизироваться, ускоряет сроки реабилитации и значительно приближает сроки адъювантного лечения (при его необходимости).

Техника лапароскопической операции при раке тела матки (эндометрия):

Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшую лимфодиссекцию осуществляют по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца. Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отводят медиально, делая окно в области корня брыжейки. Выполняют лимфодиссекцию в области бифуркации аорты и нижней полой вены, вдоль подвздошных сосудов.

Следуя вдоль внутрибрюшной фасции и ориентируясь на надкостницу крестца в области мыса, отсепаровывают париетальную фасцию таза. Начинают удаление париетальной фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. Тазовую лимфодиссекцию начинают с отсепаровки париетальной фасции от крестца.

Самым сложным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. На данном этапе следует быть максимально осторожным, чтобы не повредить расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии бедренно-половой нерв и проходящую кнутри подвздошную вену. Последняя обычно находится в спавшемся состоянии вследствие повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом. Лимфодиссекцию из запирательного пространства осуществляют следующим образом. Мочеточник выделяют и отводят медиально. Захватив жестким зажимом края рассеченной брюшины, вдоль наружной подвздошной артерии латеральнее мочеточника посредством острой и тупой отсепаровки удаляют клетчатку по направлению к наружной подвздошной вене.

С помощью эндоскопического ретрактора наружные подвздошные сосуды отводят латерально и вверх, открывая доступ к запирательным областям. При этом кзади и медиально обнаруживается запирательный нерв с сопровождающими его сосудами и внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины лимфодиссекции. Постоянно осуществляя тракцию вверх и в стороны, удаляют клетчатку, расположенную под наружными подвздошными сосудами в запирательной области единым блоком с сохранением запирательного нерва.

Длительность операции в руках опытного хирурга составляет около 1,5 часов. Количество осложнений не превышает 1,7 %.

После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.

Диспансерное наблюдение

Пятилетняя выживаемость

Прогнозы выживаемости сильно варьируют в зависимости от гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток. Усредненные показатели представлены ниже.

Источник