ицн код мкб 10 при беременности
Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери (O34.3)
Ушивание шейки циркулярным швом с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Шов по Широдкару (Shirodkar suture) с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери
Рубрика МКБ-10: O34.3
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: несостоятельность, некомпетентность шейки матки
Частота ИЦН в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%.
Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
• Врожденная ИЦН (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
Этиология и патогенез [ править ]
Факторы риска развития ИЦН:
■ репродуктивные потери и ИЦН в анамнезе;
■ воспалительные заболевания гениталий (ИППП, условно патогенная флора);
■ аномалии строения матки;
■ патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.
Клинические проявления [ править ]
Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери: Диагностика [ править ]
Диагностика ИЦН во время беременности:
■ анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
■ при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
■ УЗ-трансвагинальная эхография. УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.
Ультрасонографические критерии ИЦН:
■ ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери: Лечение [ править ]
Коррекция ИЦН осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.
Показания, противопоказания, условия коррекции ИЦН при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования. Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.
Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности
• Признаки ИЦН по данным влагалищного исследования.
• ЭХО-признаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии.
• Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки ИЦН).
• Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.
Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции ИЦН.
Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Источники (ссылки) [ править ]
Ицн код мкб 10 при беременности
Беременность – самый необыкновенный, прекрасный и волнительный период для каждой женщины. Но, к большому сожалению, существует огромное количество факторов, ведущих к прерыванию беременности на различных сроках. Один из самых частых факторов, способствующих этому – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН); (код МКБ – 10 О34.3). Связь ИЦН и потерь беременности на большом сроке в настоящее время точно определена: ИЦН – причина 20–35% выкидышей и приблизительно 30% преждевременных родов. Функцию сдерживания плода в матке до того момента, как он окончательно созреет, осуществляет шейка матки. Расстройство данной функции ведет к нарушению адекватного протекания беременности и увеличивает риск ее прерывания [1, 2].
Цель работы: анализ литературы по разным аспектам невынашивания беременности при ИЦН.
Шейка матки созревает к концу гестационного периода: консистенция ее становится мягче, наблюдается уменьшение шейки в размерах и открытие наружного маточного зева. Перечисленные признаки, наблюдаемые до 37-недельного срока при отсутствии угрозы прерывания, свидетельствуют о такой патологии, как истмико-цервикальная недостаточность [3]. В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения термин «истмико-цервикальная недостаточность» обозначает самопроизвольное прерывание беременности до 37-й недели. Однако необходимо проводить различия между понятиями «самопроизвольный выкидыш» (до 22 недели гестации) и «преждевременные роды» (22–37 недель) [4].
Уже в XIX в. стало известно о том, что истмико-цервикальная недостаточность может послужить причиной прерывания беременности на разном сроке гестации. Однако намного раньше, еще в XI в., великий ученый Абу Али Ибн Сина упоминал о данном патологическом состоянии. Он упоминал, что в одних случаях прерывание беременности зависит от факторов, которые исходят от плода, а в других случаях от факторов, идущих от матери, в частности от избыточной ширины устья ее матки и малого его сжатия [5].
Частота встречаемости истмико-цервикальной недостаточности достигает 14%. Установлен тот факт, что вероятность повтора прерывания беременности раньше срока довольно большая. То есть если произошло прерывание предыдущей беременности на сроке 23–28 недели, то приблизительно в 35% случаев и следующая беременность, вероятно, прервется до этого срока, т.е. до 28 недели. Характерной чертой ИЦН является прогрессирующее расширение шейки матки, приводящее к выпячиванию, инфицированию и прободению оболочек плода раньше времени, самопроизвольному аборту или преждевременным родам. Происходит это во 2 или начале 3 триместра. ИЦН – последствие функционального или структурного дефекта шейки матки и как результат приводит к неспособности беременной доносить ребенка до положенного срока в 38–42 недели [1, 6].
Факторы риска возникновения ИЦН подразделяются на травматические (около 80% всех факторов, ведущих к ИЦН), функциональные (до 20%), врожденные (1–2%). Врожденные формы ИЦН, которые встречаются реже остальных, возникают по причине врожденных маточных пороков, дисплазии соединительной ткани. К возникновению посттравматической ИЦН приводят травмирование и повреждение шейки матки (при использовании акушерских щипцов, различные повреждения в ходе родового процесса), выскабливания матки, рубцовые изменения шейки матки по причине воспалительных процессов. Предрасполагающими факторами для возникновения функционального варианта ИЦН является недостаточность яичников, увеличенное количество андрогенов в крови, недостаточный синтез прогестерона. У беременных женщин, страдающих данной патологией в анамнезе часто встречаются инфекционные заболевания, пороки развития матки, сбой менструального цикла. Внутриутробное инфицирование приводит к патогенетическим изменениям, приводящим к возникновению ИЦН [3, 7].
В анамнезе с данной патологией довольно часто встречаются инфекционные заболевания, аномалии развития матки, нарушения менструального цикла. Внутриутробное инфицирование приводит к патогенетическим изменениям, приводящим к возникновению ИЦН [8].
Немаловажное значение в возникновении ИЦН по данным разных авторов имеют патологические состояния соединительной ткани. Имеется возможность определить дисплазию соединительной ткани у беременной по определенным показателям. Это: снижение индекса Варге, который в норме составляет 1,5 и больше, определенные фенотипические свойства (деформации позвоночника и грудной клетки, аномалии развития нижней челюсти, различные расстройства прикуса и т.д.) и экстрагенитальные болезни у беременной. Число вовлекаемых в патологический процесс функциональных систем определяет тяжесть соединительнотканной дисплазии [9].
Соединительная и мышечная ткань, состоящая, в свою очередь, из гладких мышечных клеток, входят в состав шейки матки. В то же время в норме имеется преобладание соединительной ткани (85%) над мышечной. При ИЦН данное соотношение нарушается и количество мышечной ткани возрастает до 50%, что способствует смягчению и укорачиванию шейки матки [10].
Другими факторами, способствующими возникновению такого патологического процесса, стоит считать: травмирование шейки матки в ходе абортов и прочих гинекологических манипуляций; разрывы и хирургические вмешательства в области шейки матки (полное или частичное ее удаление, конизация); избыток андрогенов, который ослабляет шейку матки; небольшое количество прогестерона, многоводие, пороки развития половых органов, многоплодие, плод больших размеров [11].
Вследствие укорочения длины, смягчения шейки матки и открытия внутреннего зева шейка матки и перешеек не могут справиться с запирательной функцией и тем самым плод лишается функциональной опоры в полости матки. Давление на нижний маточный сегмент возрастает по мере того, как срок беременности становится больше. В результате оболочки плода выпячиваются в цервикальный канал. Вскрытие их происходит при воздействии факторов, которые приводят к возрастанию давления в полости матки (чихание, кашель и тому подобное). В этом и состоит механизм невынашивания беременности при ИЦН [12].
Клинически ИЦН может проявляться чувством давления и распирания во влагалище, выделениями слизи с кровяными прожилками, изменением цвета влагалищных выделений, их объема и консистенции, но возможно и течение без всяких симптомов, что в значительной степени затрудняет диагностику и увеличивает риск родов раньше положенного срока [13].
Диагностировать ИЦН позволяют клиника, анамнез, инструментальные и лабораторные методы диагностики. Несомненно, что с большой точностью выявить наличие ИЦН поможет детальный сбор анамнеза (искусственные аборты в анамнезе, травмирование шейки в ходе различных акушерских и гинекологических манипуляций) [14].
Гистеросальпингография – один из методов диагностики, проводимый в 19–29 день цикла. В нормальном состоянии перешеек матки составляет полсантиметра в ширине, но при диагностике ИЦН длина бывает увеличена на один-полтора см. Возникновение симптомов зрелости шейки матки при недоношенной беременности в ходе проведения влагалищного обследования является симптомом ИЦН [15].
Установить диагноз «Истмико-цервикальная недостаточность» довольно сложно, потому как в настоящий момент отсутствуют диагностические тесты, которые способны точно выявить ее существование у конкретной беременной. Как правило диагноз ставят, опираясь на предыдущие потери беременности на более позднем сроке (2–3 триместр гестации) [16].
Трансвагинальное УЗИ или осмотр шейки матки в зеркалах оказывают помощь в установлении диагноза ИЦН во время беременности. При влагалищном обследовании оценивают длину, положение и консистенцию цервикса, состояние цервикального канала матки. Помимо этого, также определяют расположение предлежащей части плода. Результаты оцениваются по балльной шкале Штембера. Полученный результат в пять баллов по этой шкале означает, что состояние шейки матки требует коррекции [5, 17].
С целью измерения длины эндоцервикса во втором триместре используется такой метод, как цервикометрия. Ее осуществляют при помощи трансвагинального датчика в процессе проведения УЗИ. Ситуациями, при которых показана цервикометрия, являются: подозрение на возникновение данной патологии, различные аномалии матки (двурогая, удвоение матки), беременность более чем одним плодом, различные хирургические операции на шейке матки. Также она используется для контролирования ситуации во время установления разгрузочного акушерского пессария или при осуществлении цервикального серкляжа. Кратность ее произведения находится в зависимости от категории риска в отношении возникновения ИЦН. Категория риска определяется по наличию в анамнезе у беременной репродуктивных потерь и преждевременных родов, а также времени их появления. В случае если в анамнезе у беременной их не было, то ультразвуковое обследование, включая измерение длины шейки матки, проводят один раз на 18–24 неделе беременности [3, 18].
К беременным, имеющим маленький риск возникновения ИЦН, относят беременных одним плодом, в прошлом, у которых нет преждевременных родов. Указанным беременным на сроке гестации 18–22 недели осуществляет скрининговое эхографическое трансабдоминальное обследование. Если длина эндоцервикса менее 35 мм, то необходимо проведение трансвагинальной цервикометрии. Если же по результатам цервикометрии длина эндоцервикса менее 25 мм рекомендуется прием лекарственных средств, содержащих прогестерон. Цервикальный серкляж в таком случае не нужен. Беременным одним плодом женщинам, в анамнезе у которых отсутствуют преждевременные роды, начиная с 18 по 24 неделю осуществляют обычное скрининговое трансабдоминальное ультразвуковое обследование. Эти женщины составляют категорию беременных, имеющих небольшой риск развития ИЦН. При длине эндоцервикса равной меньше 35 мм осуществляется трансвагинальная цервикометрия, а необходимость в применении цервикального серкляжа в таком случае отсутствует [7, 19].
В категорию со средним риском возникновения ИЦН включают женщин с врожденными пороками развития матки, а также подвергшихся конизации или иным оперативным, медикаментозным и диагностическим вмешательствам. Группа беременных, имеющая высокую вероятность развития ИЦН – женщины, у которых: на 30–37 недельном сроке гестации были преждевременные роды разной этиологии, среди которых и раннее излитие амниотической жидкости. Этой категории беременных необходимо провести обычное скрининговое обследование на сроке гестации 18–22 недели – ультразвуковое исследование с цервикометрией; и те, у которых в прошлом были преждевременные роды или аборт по медицинским показаниям во втором триместре. Перечисленным выше беременным один раз в две недели, начиная с 17–24-й недели, показано проведение трансвагинальной цервикометрии. Если после ее проведения длина эндоцервикса равна 30 мм, продолжают наблюдать за пациенткой по той же схеме, 25–30 мм – наблюдают раз в неделю, при длине меньше 25 мм интравагинально применяется микронизированный прогестерон и начинают решать вопрос об использовании вагинального серкляжа или об использовании акушерского разгрузочного пессария. У женщин с многоплодной беременностью все обстоит несколько иначе: в 23–35 недель у таких беременных проводят ультрасонографию и цервикометрию. Данное обследование способствует своевременному выявлению категории риска по вероятному наступлению преждевременных родов. Критерии установления диагноза ИЦН также имеют отличительные особенности от критериев, когда беременность одноплодная. В пользу истмико-цервикальной недостаточности говорит шейка матки, имеющая длину, равную 30 мм и меньше на сроке беременности 18 недель. Если длина шейки матки располагается в интервале 31–38 мм, эта беременная включается в категорию с высоким риском возникновения ИЦН [3, 4, 20].
Истмико-цервикальную недостаточность во время беременности возможно лечить несколькими способами. Консервативный метод – один из способов, к которому акушеры-гинекологи прибегают чаще всего, а именно использование акушерского пессария. История пессариев в современном акушерстве берет свое начало с 1950 г. В 1970 г. в Германии был изготовлен конусообразный АП, который был сделан из силикона. Применение его изменяет угол шейки матки, способствует перераспределению нагрузки давления в полости матки, он также поддерживает и обеспечивает сжатие шейки матки, что становится препятствием для открытия внутреннего маточного зева и, как следствие, способствует защите от инфекции. Установка акушерского пессария осуществляется от 14 до 34 недель, она не представляет сложностей и установить АП сможет любой врач акушер-гинеколог. При установлении акушерского пессария отсутствует необходимость в анестезии, она довольно легко переносится пациентами. И по этой причине установление акушерского пессария может быть выполнено в стационаре или на амбулаторном приеме. Необходимыми условиями для установления акушерского пессария считают: здоровый биоценоз влагалища и отсутствие маточной возбудимости. Противопоказаниями для установки АП являются: излитие околоплодных вод, кольпиты, выделения с примесью крови из влагалища, выпячивание плодного пузыря, воспаление шейки матки [9, 21].
Консервативным способом лечения является также постельный режим, ограничение физических нагрузок, воздержание от половых контактов, токолитическая терапия и использование лекарственных средств с содержанием прогестерона для вагинального применения [22].
Существует лечение хирургическим путем – накладывают швы на шейку матки (проведение серкляжа). В литературе отображены разнообразные методики лечения хирургическим путем истмико-цервикальной недостаточности, используя трансвагинальные и трансабдоминальные (лапароскопия) методы. Соответственно времени осуществления серкляж может применяться в профилактических, лечебных, экстренных ситуациях (ургентный серкляж). Профилактический серкляж осуществляется на сроке 12–15 недель беременным с отягощенным анамнезом, но у которых еще не отмечается никаких изменений в строении шейки матки. Выполнение серкляжа для лечения производится с 16-й по 20-ю неделю, когда уже имеются какие-то патологические изменения в проекции цервикса. На сроке 20–24 недели выполняется экстренный серкляж в случае внезапного уменьшения длины шейки матки и выпячивания плодного пузыря. Но в данном случае есть большая угроза повреждения оболочек плода и риск преждевременных родов [23].
Применение этого способа во 2 триместре гестации может сопровождаться угрозой появления разнообразных осложнений (разрывы, стеноз цервикса, гипертонус шейки матки, трудности родоразрешения). Самый благоприятный период для применения этого метода – 12–14 недель. При проведении серкляжа на более позднем сроке возможно пролабирование плодного пузыря. Для предотвращения этого существует несколько методик, а именно: заранее плотно наполняют плодный пузырь, применяют катетер Фолея, наполняемый жидкостью. Перечисленные приемы аккуратно смещают плодный пузырь наверх, что служит защитой пузыря от травмирования при проведении ушивания.
Существует несколько способов накладывания шва на разном уровне, которые является основными и применяются чаще других. К ним относятся техника Макдоналда, Широдкара, цервико-истмический серкляж, накладывание П-образных швов. Есть такое мнение о том, что чем выше накладывают шов, тем эффективнее он будет [1, 7, 24].
Способ Макдоналда является наиболее простым и легким в плане исполнения, не требуется рассекать слизистую оболочку влагалища. Принцип данного метода в том, что накладывание кисетного шва осуществляется в том месте, где слизистая переднего свода влагалища переходит на шейку матки. Один раз в две недели проводится наблюдение за состоянием пациентки, если имеются показания – чаще. Швы снимают на 38 неделе гестации [12].
В отечественных и зарубежных источниках литературы широко обсуждается эффективность данных способов, исходы беременностей вследствие их использования. В настоящий момент единого мнения в отношении выбора способа коррекции шейки матки среди исследователей, занимающихся ее несостоятельностью, нет [25, 26].
Таким образом, можно сказать, что истмико-цервикальная недостаточность – довольно актуальная и распространенная проблема, которая может явиться этиологическим фактором прерывания беременности на различном сроке, преждевременных родов, инвалидизации детей. Данную патологию необходимо вовремя диагностировать и корректировать с той целью, чтобы сохранить беременность. А выбор определенного способа лечения – трудная задача, требующая индивидуального подхода к каждому пациенту.
Невынашивание беременности
Общая информация
Краткое описание
Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) [23].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| О02.1 | Несостоявшийся выкидыш | 69.51 | Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности |
| О03 | 69.52 | Выскабливание матки | |
| О03.4 | Неполный аборт без осложнений | 69.59 | Аспирационный кюретаж |
| O03.5 | Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов | ||
| O03.9 | Полный или неуточненный аборт без осложнений | ||
| О20 | Кровотечение в ранние сроки беременности | ||
| О20.0 | Угрожающий аборт | ||
| О20.8 | Другие кровотечения в ранние сроки беременности | ||
| О20.9 | Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные | ||
| N96 | Привычный выкидыш | ||
Дата разработки/пересмотра протокола:2013 года (пересмотрен 2016г.).
Пользователи протокола: ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Градация рекомендаций | ||
|---|---|---|
| Уровень и тип доказательности | ||
| 1 | Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок | |
| 2 | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. | |
| 3 | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. | |
| 4 | Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев | |
| 5 | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах | |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности | |
| В | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными | |
| С | Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые | |
| D | Слабые или несистематические экспериментальные доказательства | |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Самопроизвольный аборт
По срокам беременности:
· ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.
· поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.
По стадиям развития выделяют:
· угрожающий аборт;
· аборт в ходу;
· неполный аборт;
· полный аборт;
· аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1]
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· задержка менструации;
· появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;
· кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.
При угрожающем аборте:
· боли различной интенсивностивнизу живота;
· умеренные кровянистые выделения из половых путей.
При аборте в ходу:
· длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.
При неполном/полном аборте:
· тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.
При неразвивающейся беременности:
· исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.
При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.
Анамнез:
· могут быть самопроизвольные выкидыши;
· нарушение менструальной функции;
· отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);
При неполном/полном аборте:
· экспульсия плодного яйца.
При привычном невынашивании:
· три и более эпизода прерывания беременности.
Приистмико-цервикальной недостаточности:
· внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;
· случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
· наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;
· инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.
Физикальное обследование:
· АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).
Осмотр на зеркалах:
· при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.
· при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).
· при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.
Бимануальное влагалищное исследование:
· при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;
· при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;
· при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;
· при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;
· при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений [3].
Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование[6,7]:
При угрожающем аборте:
· сердцебиениеплода определяется;
· наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);
· саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.
При аборте в ходу:
· полное/почти полное отслоение плодного яйца.
При неполном аборте:
· полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.
При полном аборте:
· полость матки
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Анамнез:
· задержка менструации
Физикальный осмотр направлен на оценку степени тяжести общего состояния пациентки:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия;
· оценка степени внешнего кровотечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдроматерапия на данном этапе не требуется.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, резус-факторов;
· коагулограмма крови;
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Внематочная беременность | Симптомы: задержка менструации, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей | Бимануальное влагалищное исследование: матка меньше нормы принятой на данный срок беременности, определение тестоватой консистенции образования в области придатков | УЗИ: в полости матки отсутствует плодное яйцо, возможна визуализация плодного яйца, эмбриона вне полости матки, может определяться свободная жидкость в брюшной полости. |
| Нарушение менструального цикла | Симптомы: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей | На зеркалах: бимануальное исследование: матка нормальных размеров, шейка матки закрыта. | Кровь на ХГЧ – отрицательный. УЗИ: Не определяется плодное яйцо. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Гепарин (Heparin) |
| Дидрогестерон (Didrogesteron) |
| Мизопростол (Misoprostol) |
| Мифепристон (Mifepristone) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Окситоцин (Oxytocin) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств.
NB! Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности (см. таблицу 2) проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
NB! Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии.
Немедикаментозное лечение:нет.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
· препараты прогестерона(УД – В) [6,7,8,9,10,11,15]:
Препараты прогестерона:
· раствор прогестерона (внутримышечно или вагинально);
· микронизированный прогестерон (вагинальные капсулы);
· синтетические производные прогестерона (перорально).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ЕД
· надропарин кальция 2850 – 9500 МЕ анти-Ха
Таблица – 1. Сравнения препаратов [6-11,15]:
| Препарат | УД | Прекращение симптомов | Максимальная длительность терапии | Примечание |
| прогестерон, раствор для инъекций | В | + | При привычном выкидыше препарат можно вводить до 4-го месяца беременности. | Противопоказан во 2 и 3 периоде беременности, внематочной беременности и замершей беременности в анамнезе. Риск врожденных аномалий, включая половые аномалии у детей обоего пола, связанный с действием экзогенного прогестерона во время беременности, полностью не установлен. |
| Микронизированный прогестерон, капсулы 200 мг, (вагинальные капсулы) | В | + | До 36 недели беременности | Экспертный совет, Берлин 2015г. – регламентирует применение вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм и менее по данным цервикометрии в сроке 17-24 недель (исследования МИСТЕРИ). Доказано, что прогестерон в дозе 400 мг по 200мг дважды в день представляется безопасным для матери и плода (исследование PRO-MISE). Поэтому, оправдано начало терапии с предгравидарной подготовки и пролонгации по показаниям на срок более 12 недель беременности [9,12,22]. |
| Дидрогестерон, таб 10 мг | В | + | До 20 недель беременности | По результатам систематического обзора 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона10 мг 2 раза в день риск самопроизвольного аборта снижается на 47% по сравнению с плацебо, а также имеются данные об эффективности применения дидрогестерона при привычном невынашивании беременности[10,11,13]. European progestin club рекомендует дидрогестрон пациентам с клиническим диагнозом угрожающий аборт в виду значимого снижения им частоты спонтанного выкидыша.[13,14,15]. |
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· изучение жалоб, данных анамнеза;
· осмотр пациентки;
· оценка гемодинамики и внешнего кровотечения.
Другие виды лечения:
Наложении пессарий (однако на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности [3]).
Показания:
· выявление короткой шейки матки.
NB! Выявление и лечение бактериального вагиноза на ранних сроках беременности уменьшает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (УД-А)[1,3,5].
Показания для консультации специалистов:
· консультация гематолога– при выявлении антифосфолипидного синдрома и отклонений в гемостазиограмме;
· консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
· консультацияинфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.
Профилактические мероприятия:
· женщин с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейки матки следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона: при наличии преждевременных родов в анамнезе с ранних сроков беременности, при укорочении шейки матки – с момента установления [9].
· применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ. Способ введения прогестерона не имеет значения (необходимо следовать инструкции к препаратам)[13,18,22].
Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.
Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №2).
Таблица –2. Прогностические критерии прогрессирования беременности [5, 16,17]
| Признаки | Благоприятный прогноз | Неблагоприятный прогноз |
| Анамнез | Прогрессирующая беременность | Наличие спонтанных абортов |
| Возраст женщины > 34 лет | ||
| Сонографические | Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) |
NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.
Индикаторы эффективности лечения:
· дальнейшее пролонгирование беременности;
· отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
| Нозология | Мероприятия | Примечания |
| Аборт в ходу | В случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: · окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; · мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующего протокола. | Антибиотикопрофилактика проводится за 30 мин до манипуляции путем внутривенного введения 2.0 гцефазолина после пробы. При его непереносимости/недоступности возможно применение клиндамицина и гентамицина. |
| Полный аборт | Необходимость профилактического применения антибиотиков. | |
| Неполный аборт | Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: · отсутствия значительного кровотечения; · отсутствия симптомов инфекции; · возможности немедленно обратиться в этоже медицинское учреждение в любое время круглосуточно. NB! Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. |
Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае:
· возникновение значительного кровотечения;
· появления симптомов инфекции;
· если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола;
· выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней.
· только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре;
· если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации;
· только при условии госпитализации в медицинское учреждение, которое оказывает экстренную помощь круглосуточно.
Противопоказания
Абсолютные:
· надпочечниковая недостаточность;
· длительная терапия глюкокортикоидами;
· гемоглобинопатии/антикоагулянтная терапия;
· анемия (Hb
Мизопростол 800 мг
Перечень основных лекарственных средств:
Мифепристон 600мг таблетки
Мизопростол 200 мг таблетки №4
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Окситоцин, 1,0 мл, ампулы
Цефазолин 1,0 мл, флаконы
Таблица – 2. Сравнения препаратов. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012 г. [23]
| Препарат/Режимы | УД | Сроки | Настоятельность рекомендаций |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 400 мкг перорально (либо 800 мкг вагинально, буккально, сублингвально) через 24-48 часов | А | До 49 дней | высокая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально (буккально, сублингвально) через 36-48 часов | А | 50-63 дня | высокая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз | В | 64-84 дня | низкая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз | В | 12-22 нед | низкая |
| Нозология | Мероприятия | Примечания |
| Аборт в ходу | Мануальная вакуум аспирация/кюретаж стенок полости матки. | Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирацию проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в соответствии с объемом кровопотери. |
| Неполный аборт | Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): · интенсивное кровотечение; · расширение полости матки> 50 мм (УЗИ); · повышение температуры тела выше 37,5 ° С. |
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолог-реаниматолог – при наличии геморрагического шока/осложнений аборта.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок.
Индикаторы эффективности лечения.
· пролонгирование беременности при угрожающем аборте и при привычном невынашивании;
· отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.
Дальнейшее ведение (1,9):
· профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH – инфекций при их наличии/указании на них в анамнезе;
· неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек;
· медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности;
· при наличии анатомических причин привычного невынашивания показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (УД-С).
NB! Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (УД-В)и неприводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий назначаются контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (внутриматочная спираль) или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов.
· женщины после третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания должны быть обследованы на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта/антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела).
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· аборт в ходу;
· неполный самопроизвольный аборт;
· несостоявшийся аборт;
· неразвивающаяся беременность.
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | – | Артериальная гипертония |
| АФС | – | Антифосфолипидный синдром |
| АчТВ | – | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВОП | – | Врач общей практики |
| ИЦН | – | Истмико-цервикальная недостаточность |
| КТР | – | Копчико-теменной размер |
| МВА | Мануальная вакуумная аспирация | |
| МКБ | – | Международная классификация болезней |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| ОАК | – | Общий анализ крови |
| ОМТ | – | Органов малого таза |
| УД | – | Уровень доказательности |
| УЗИ | – | Ультразвуковое исследование |
| ХГЧ | – | Хорионический гонадотропин человека |
| ТОRCH | – | (toxoplasmosis) токсоплазмоз, (rubella) краснуха, (cytomegalovirus) цитомегаловирусная инфекция, (herpes) герпес |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) ДощановаАйкермМжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
2) ТулетоваАйнурСерикбаевна – PhD, врач первой категории, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
3) Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о.заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинической фармакологии высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.
Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно- Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.