ээд роговицы код по мкб 10 у взрослых
Кератопатия
Общая информация
Краткое описание
Код(ы) МКБ-10 и 9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| Н 18.1 | Кератопатия буллезная | 11.7101 | Фототерапевтическая кератэктомия |
| Н 18.2 | Другие отеки роговицы | 11.4901 | Кросслинкинг роговичного коллагена |
| Н 18.3 | Изменения оболочек роговицы | 11.62 | Другие виды послойной кератопластики |
| Н 18.4 | Дегенерации роговицы | 11.64 | Другие виды сквозной кератопластики |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| БК | – | буллезная кератопатия |
| ИОЛ | – | интраокулярная линза |
| МКЛ | – | мягкая контактная линза |
| ОРВИ | – | острая респираторно-вирусная инфекция |
| СКП | – | сквозная кератопластика |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ФТК | – | фототерапевтическая кератэктомия |
| ЭФИ | – | электрофизиологические исследования |
| ЭЭД | – | эндотелиально-эпителиальная дистрофия |
Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Стадии | Клиническая характеристика |
| Группа риска | Роговица прозрачна, толщина ее в норме, плотность эндотелиальных клеток 320-510 кл/мм 2 |
| I | Прозрачность роговицы локально снижена, толщина ее локально увеличена до 0,7 мм, плотность эндотелиальных клеток неравномерная |
| II | Умеренное снижение прозрачности, толщина 0,7-0,8 мм, контуры клеток расплывчаты, плотность эндотелиальных клеток низкая, эндотелий покрывает всю поверхность роговицы, но клетки резко увеличены |
| III | Значительное снижение прозрачности роговицы, средняя толщина 0,82 мм, эндотелиальные клетки контактируют за счет отростков, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно |
| IV | Прозрачность роговицы значительно снижена, ее толщина 0,97 мм, определяются отдельные группы увеличенных эндотелиальных клеток, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно |
| V | Резкое снижение прозрачности роговицы, толщина ее больше 1,15 мм, клетки эндотелия единичные, эндотелиальная микроскопия невозможна |
| Ста-дия | Жалобы | Острота зрения | Состояние роговицы | Состояние радужной оболочки | Осложнения | Методы рекомендуемого лечения |
| I | Несущественные и непостоянные | Не изменена | Непостоянный локальный отек эндотелия, соответственно единичные складки ДМ | Не изменена | Нет | Консервативная терапия Лазертерапия Криотерапия |
| II | Непостоянное чувство инородного тела, периодическое покраснение | Меняется | Стойкий локальный отек эндотелия на фоне его диффузной запотелости и распыления пигмента, складки ДМ, локальный отек задних слоев стромы, непостоянный локальный отек эпителия | Несколько отечна | Явления ирита, пигмент на передней капсуле хрусталика | Мягкие контактные линзы, консервативная терапия, лазертерапия, криотерапия, хирургическое лечение (синехиотомия, кератопластика) |
| III | Постоянные слезотечение, светобоязнь, воспаление, боли, чаще колющие | Снижена | Диффузный отек эндотелия, отложение на нем пигмента, выраженная складчатость ДМ, диффузный отек стромы, стойкий буллезный отек эпителия | Отечна, ригидна, отдельные новообразованные сосуды, задние синехии | Иридоциклит | Кератопластика |
| IV | Выраженные светобоязнь, слезотечение, воспаление и боль в глазу, головная боль | Резко снижена | Выраженный отек всех слоев, на эндотелии отложение пигмента, экссудата, выраженная складчатость ДМ и отек стромы, буллезный отек эпителия с эрозиями, очаговой инфильтрацией, изъязвлением, врастанием сосудов | Отечна, новообразованные сосуды, задние синехии, зрачковая экссудативная пленка | Выраженный иридоциклит, помутнение хрусталика, ретрокорнеаль-ная пленка | Кератопластика Биологическое покрытие |
| V | Раздражение глазного яблока, постоянная боль в глазу, головная боль | Снижена до светоощу-щения | Сосудистое помутнение роговицы неравномерной плотности – замещение всех слоев роговицы рубцовой сосудистой тканью с очаговыми изъязвлениями | Суб- или атрофична, задние синехии, заращение зрачка, облитерация угла передней камеры | Вторичная глаукома | Кератопластика Кератопротезирование |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы:
· снижение/отсутствие зрения;
· боль;
· слезотечение;
· светобоязнь;
· ощущение инородного тела, «песка» под веками.
Анамнез:
· предшестующее хирургическое/лазерное вмешательство;
· предшествующая травма;
· предшествующий тяжелый внутриглазной гнойно-воспалительный процесс;
· предшествующие хронические рецидивирующие внутриглазные воспалительные процессы
Физикальные обследования: нет.
Лабораторные обследования: нет.
Инструментальные исследования:
Визометрия:
· низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции;
· в зависимости от стадии и степени повреждения эндотелия, острота зрения от 0,1-0,3 до светопроекции.
Биомикроскопия:
· отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствует;
· наличие послеоперационных рубцов на конъюнктиве/роговице;
· роговица отечная локально/диффузно;
· эпителий тусклый/рыхлый/отечный;
· эпителизация полная/точечные дефекты/локальные дефекты/буллы/эрозии;
· складки десцеметовой оболочки единичные/нежные/грубые/на всем протяжении.
· передняя камера средняя/глубокая/мелкая/неравномерная/иридокорнеальное сращение – локализация.
· влага прозрачная/фибриллы стекловидного тела
· зрачок круглый/деформирован; синехии/фотореакция живая/сохранена/ вялая / отсутствует; мидриаз медикаментозный/паралитический
· хрусталик* прозрачный/мутный; ИОЛ – заднекамерная / переднекамерная; положение правильное/дислокация/захват ИОЛ
· стекловидное тело* прозрачное/помутнения/деструкция/гема/авитрия/силикон
· глазное дно* визуализируется/не визуализируется, рефлекс розовый/серый
· *при выраженном отеке/помутнении роговицы в центральной зоне – визуализация невозможна
Тонометрия:
· внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме.
УЗИ:
· отсутствие собственного хрусталика/наличие ИОЛ в задней/передней камере;
· силикон в витреальной полости/передней камере;
· деструкция стекловидного тела/отслойка сетчатки
Кератопахиметрия:
· наличие отека роговицы локального/диффузного; от 600 до 1500 мкн в центральной зоне.
Лечебно-диагностический алгоритм: 
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для диф. диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| первичная кератопатия Фукса | отек роговицы | 1. биомикроскопия – отек диффузный, выраженный, буллы / эрозии 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия – выраженный отек роговицы локальный/диффузныйсвыше 1000 мкн в центральной, п/центральной зоне. | 1. В анамнезе отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства, травмы, острые/хронические внутриглазные воспалительные процессы; 2. Процесс всегда двусторонний; 3. Генетическая предрасположен-ность. |
| кератит | отек роговицы | 1. биомикроскопия – отек чаще локальный, умеренный; воспалительный инфильтрат, эпителий сохранный / деэпителизация в зоне инфильтрата 2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм 2. Кератопахиметрия – отек роговицы невыраженный, менее 800/1000 мкн в центральной / п/центральной зоне. Возможно, наоборот, локальное истончение. | 1. В анамнезе указания на предшествующую микротравму, ожог, ношение МКЛ, несоблюдение гигиены, инфицирование, перенесенную ОРВИ, т.п.; отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства. 2. Процесс чаще односторонний; 3. Генетическая предрасположен-ность отсутствует |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атропин (Atropine) |
| Бримонидин (Brimonidine) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Рибофлавин (Riboflavin) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Тимолол (Timolol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
· медикаментозная терапия: кератопротекторная, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
· МКЛ с целью эпителизации роговицы.
· физиолечение с целью купирования отека роговицы.
Немедикаментозное лечение:
· Режим: III;
· Диета: Стол №15.
Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели – с целью купирования болевого синдрома [12].
Показания:
· длительно существующие эрозии,
· резистентные к медикаментозной терапии.
Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью №3-7.
Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Препарат слезы | Натрия гиалуронат* капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – С 28 |
| Кератопротектор | Натрия гиалуронат* + декспантенол* капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – С [50] |
| Кератопротектор | Инстилляции в конъюнктивальную полость | УД – С [14,51] |
Алгоритм лечения эрозии роговицы:
*При наличии МКЛ инстилляции сульфацетамид нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.
NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор декстрозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.
Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии, стойком болевом синдроме в течение не менее года после последнего хирургического вмешательства:
Лазерные методы:
· фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.
Фототерапевтическая кератэктомия:
Показания [52,53]:
· стойкий болевой синдром;
· срок не менее года после последнего хирургического вмешательства.
Противопоказания [52,53]:
· минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
· вторичное инфицирование;
· некомпенсированная глаукома.
Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином:
Показания 53:
· стойкий болевой синдром;
· срок не менее года после последнего хирургического вмешательства;
Противопоказания 54:
· минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
· вторичное инфицирование;
· некомпенсированная глаукома.
Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· состоятельность эпителия роговицы;
· отсутствие вторичного инфицирования.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: трансплантация роговицы, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования, профилактика/купирование реакции отторжения трансплантата.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Схема – Маршрутизация пациента трансплантация роговицы
* в соответствии с Приказом № 573 МЗ РК от 03.10.2013 О внесении изменений в приказ МЗ РК №623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку» трансплантация осуществляется исключительно в государственных учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.
Немедикаментозное лечение
· Режим: III;
· Диета: стол №15.
Медикаментозное лечение: противовоспалительные, антибактериальные, кератопротекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики; кортикостероиды – инстилляции, периокулярные инъекции. По показаниям – местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды – системно. Интраоперационно – препараты для анестезии, премедикации.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Левофлоксацин капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 4 раза в день – 5-7 дней | УД – C [20] | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сульфаниламид | Сульфацетамид капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – C [13] | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Препарат слезы | Натрия гиалуронат* | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – В 28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кератопротектор | Натрия гиалуронат* + декспантенол* | Инстиляции в конъюнктивальную полость | УД – C [50] | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кератопротектор | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) | Фенилэфрина гидрохлорид + тропикамид капли глазные | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 6 раз в день – 7-10 дней | УД – B 23 |
| Бета- адреноблокаторы неселективные | Тимолол малеат | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД | УД – В [31,32] |
| Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) | Бримонидин | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД | УД – B [33] |
| Бета- адреноблокаторы неселективные+ингибиторы карбоангидразы | Тимолола малеат+бринзоламид | Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД | УД – B [34] |
| Витамины и витаминоподобные средства | Рибофлавин | по 1 капле каждые 5мин. в течение 30 мин. инстиляции в конъюнктивальную полость во время операции Кросслинкинг | УД – B [17,43-45] |
Индикаторы эффективности хирургического лечения:
· купирование болевого синдрома;
· повышение зрительных функций (вероятность – до 30%).
Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния трансплантата 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода. Снятие роговичного шва – через 12-20 месяцев после операции. В случае развития реакции отторжения трансплантата (в течение года после операции) – медикаментозное лечение.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· незначительное повышение зрительных функций/отсутствие ухудшения зрительных функций
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации:
· трансплантация роговицы.
Показания для экстренной госпитализации: нет
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, менеджер сектора научной и инновационной деятельности АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
2) Бегимбаева Гульнара Енбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, офтальмохирург МЦ «Авторская Медицина»;
3) Кутжанова Айбарша Сериковна – врач-офтальмолог дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
4) Манабаев Куатхан Валиханович – врач-офтальмолог АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» г.Астана.
5) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанской государственный медицинский университет им М. Оспанова»
Конфликт интересов: нет.
Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – профессор кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Кератоконус
Общая информация
Краткое описание
Кератоконус – это прогрессирующая, не воспалительная, двухсторонняя (но обычно асимметричная) центральная дистрофия роговицы, характеризующаяся конусовидной деформацией ее поверхности.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| Н 18.6 | |||
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация: В настоящее время нет единой общепризнанной и удовлетворяющей всех офтальмологов классификации кератоконуса, в связи с этим специалисты, как правило, используют соответствующие их конкретным задачам.
Классификация Амслера[2,3]:
· cтадия I: Отсутствуют изменения при биомикроскопии. Острота зрения снижена незначительно. Скиаскопия возможна, несмотря на встречное движение теней. Кератотопография: заметная асимметрия. Угол излома горизонтальной оси – 1–4;
· cтадия II: Отсутствуют изменения при биомикроскопии. Острота зрения значительно снижена, корригируется цилиндрическими стеклами. Скиаскопия затруднена. Встречное движение тени. Кератотопография: Асимметрия центрального диска и окружностей. Угол излома горизонтальной оси – 3° и более;
· cтадия III: Биомикроскопия: небольшое истончение без помутнений, пигментная линия. Острота зрения резко снижена, плохо корригируется очковыми стеклами. Скиаскопия невозможна, тень движется по кругу. Кератотопография: выраженная асимметрия, изображение смещено темпорально и вниз, горизонтальная ось не искривлена;
· cтадия IV: Биомикроскопия: истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия. Острота зрения низкая, не корригируется очковыми стеклами. Скиаскопия невозможна. Кератотопография: изображение мелкое, неправильное (остроконечный или тупоконечный тип).
Классификация Абуговой Т.Д. (2010) [4]
По стадии:
· I – разрежение стромы, изменение формы клеток эндотелия, обилие нервных окончаний;
· II – линии кератоконуса;
· III – помутнения боуменовой мембраны;
· IV – помутнения стромы.
По типу:
· островершинный;
· туповершинный;
· пикообразный;
· низковершинный;
· низковершинный атипичный;
· пикообразный атипичный.
По клинической форме:
· несостоявшийся кератоконус;
· абортивная форма;
· классический кератоконус.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии 7
Жалобы:
· снижение остроты зрения;
· зрительный дискомфорт;
· чувствительность к свету;
· появления ареола вокруг источника света;
· размытость изображения;
· двоение перед одним глазом;
· искажение предметов.
Анамнез:
· повторные «неудачные» подборы очков в анамнезе;
· не одинаковое нарастание миопии на двух глазах за последнее время;
· появление астигматизма, которого раньше не было;
· изменение осей цилиндра в динамике;
· возраст 15-20 лет.
Физикальное обследование: нет.
Инструментальные исследования:
Визометрия:
· относительно высокая острота зрения без очковой коррекции при значительных рефракционных нарушениях, невозможность подбора полной очковой коррекции до остроты зрения 1,0; повышение остроты зрения при использовании диафрагм.
Биомикроскопия:
· разрежение стромы: сгущение беловатого вещества в области вершины конуса, при прямом фокальном освещении оно имеет сероватый мраморно-крапчатый вид;
· обилие хорошо видимых нервных окончаний в роговице;
· усиление эндотелиального рефлекса, изменение формы клеток эндотелия, их растянутость и неправильная форма (просматриваются при большом увеличении);
· кольца Флейшера: желтовато-коричневые кольца или его отдельные дуги на границе зоны конической деформации (отложение гемосидерина);
· линии Фогта: дальнейшее растяжение корнеальной стромы и расхождение роговичных ламелл. Имеют вид чаще вертикальных, иногда горизонтальных или косо расположенных линий, локализующихся в средних или глубоких слоях стромы.
Рефрактометрия:
· существенная разница сферических и астигматических показателей между правым и левым глазом;
· наличие преломляющей силы роговицы выше 46 дптр;
· уменьшение кривизны роговицы менее 7,3 дптр и косые оси астигматизма.
Тонометрия:
· внутриглазное давление в пределах нормы.
Скиаскопия:
· наблюдается своеобразная «створчатая» тень, напоминающая открывающиеся и закрывающиеся створки.
Ультразвуковое исследование глазного яблока:
· примерно одинаковые размеры передне – заднего отрезка глазного яблока обоих глаз при существенной разнице рефракционных данных.
Пахиметрия*:
· наличие парацентрального изменения толщины роговицы, меньшего или равного по размеру изменению в оптическом центре роговицы.
Эндотелиальная микроскопия*:
· на ранних стадиях заболевания не выявляет изменений плотности эндотелиальных клеток, полиметатизма и полиморфизма.
Конфокальная микроскопия роговицы*:
· образование лакун и ячеистых структур в строме роговицы;
· вертикальная ориентация ядер кератоцитов;
· иглооборазные образования в задней строме;
· увеличение эффекта светоотражения в области десцеметовой мембраны.
Кератотопография*:
· парацентральное увеличение кривизны роговицы в нижне-височном квадранте, по мере прогрессирования распространяется в назальную сторону, захватывая нижне-назальный квадрант;
· в развитых стадиях кератоконуса радиус кривизны увеличивается ротационно, постепенно включая центр роговицы и верхне-височный квадрант до 12 часов;
· периферический кератоконус характеризуется изображением в виде «галстука-бабочки», каждая часть которого называется лепестками;
· при центральной кератоэктазии и кератоконусе наиболее характерно изображение в виде одиночного выстояния, локализованного в центре, так называемый «бычий глаз» [7].
*NB — проводится в учреждениях со специализированным оборудованием.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела в глазу;
· снижение зрения.
Анамнез:
· резкое снижение остроты зрения;
· наблюдается у окулиста по поводу кератоконуса.
Физикальное обследование: нет.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Биомикроскопия:
· роговица: истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия;
· передняя камера: глубина > 4,5 мм;
· глубжележащие среды: в доступных обзору участках.
Электрофизиологическое исследование глаза:
· ориентировочная острота зрения, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Кератоконус | Быстрое прогрессирование, зрение не корригируется очками и линзами, непереносимость старых очков, быстрое снижение зрения, увеличение кривизны роговицы, | Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия, Кератотопо- графия Пахиметрия | Показатели кератометрии до 45Д, толщина роговицы > 540 мкм, отсутствие изменений кривизны поверхности роговицы |
| Астигматизм | Хорошо корригируется цилиндрическими линзами, медленное прогрессирование, отсутствие существенной разницы рефракции на обоих глазах. | Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия, Скиаскопия | Разрежение стромы роговицы с помутнеием, наличие пигментного кольца Флейшера, линии фогта при биомикроскопии. Кератометрия выше 45 Д, толщина роговицы |
| Миопия | Хорошо корригируется сферическими линзами, медленное прогрессирование, отсутствие существенной разницы рефракции на обоих глазах. | Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия Скиаскопия | Помутнение центральной зоны роговицы, наличие пигментного кольца Флейшера, линии фогта при биомикроскопии. Наличие цилиндрического компонента при рефракции, Кератометрия выше 45 Д, толщина роговицы |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атропин (Atropine) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Пропофол (Propofol) |
| Рибофлавин (Riboflavin) |
| Тимолол (Timolol) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
· при кератоконусе I, II стадии используется очковая коррекция, а также контактная коррекция мягкими и жесткими контактными линзами (при высокой остроте зрения в очках), которое не требует медикаментозного лечения;
· при прогрессированном течении во II-III стадиях применяется роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином;
Немедикаментозное лечение:
Режим – общий.
Диета – стол №15.
Очковая коррекция [5]:
· применяется только при I стадии кератоконуса;
· при индивидуальной непереносимости контактных линз;
· низкая эффективность ввиду быстро нарастания неправильного астигматизма.
Мягкие контактные линзы [5]:
· применяется при I стадии кератоконуса;
· обеспечивают высокую проницаемость кислорода;
· обладают высокой доступностью;
· хорошо переносятся пациентами;
· качество зрения зависит от степени компенсации линзой сферических аберраций;
· в случае прогрессирования кератоконуса пациент переводится на другие виды линз.
Жесткие газопроницаемые контактные линзы [5]:
Преимущества:
· позволяют добится максимально возможной остроты зрения;
· компенсируют аберрации;
· улучшают состояние аккомодации, а также зрительную работоспособность при работе на близких расстояниях.
Недостатки:
· плохая индивидуальная переносимость;
· не приводят к замедлению прогрессирования кератоконуса;
· иногда приводят к характерным помутнениям передних слоев стромы роговицы.
Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином*:
Показания [18-19, 21]:
· прогрессирующий кератоконус II-III ст. без помутнения роговицы;
· непереносимость жестких контактных линз;
· толщина роговицы > 400 мкм;
· острота зрения
| Лекарственное средство (МНН) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза и кратность применения | Длительность курса лечения | УД |
| Дексаметазон суспензия глазная 0,1% 5 мл | Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 2 капли 4-6 раз в сутки через неделю после операции и далее по убывающей схеме | 5 дней | УД – C [18-19, 43-44] |
| Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл | Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 2 капли 6 раз в сутки | 7 дней | УД – C [20] |
| Проксиметакаин капли глазные 15 мл | Местноанестезирующее средство | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 2 капли 1 раз | 1 сутки | УД – B 26 |
| Рибофлавин (при проведении кросслинкинга) | Витамины и витаминоподобные средства | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 1 капля Каждые 5 минут во время операции (30 минут) | 1 сут | УД – B [17,43-45] |
| Натрия гиалуронат | протектор слезной пленки | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 2 капли 3-4 раза в день | 1-2 месяца | УД – B 29 |
Алгоритм действий при неотложных ситуации: нет.
Другие виды лечения: нет.
Перечень основных лекарственных средств:
· дексаметазон;
· левофлоксацин;
· проксиметакаин;
· рибофлавин;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· натрия гиалуронат.
Показания для консультации специалистов [5]:
· при наличии сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия: нет.
Мониторинг состояния пациента [5]:
· амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.
Индикаторы эффективности лечения [5]:
· повышение некорригированной остроты зрения;
· стабилизация кератотопографических и рефракционных показателей;
· отсутствие прогрессирования заболевания.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3.
Диета №15.
Медикаментозное лечение:
В послеоперационном периоде назначаются: антибактериальные, противовоспалительные, эпителизириюущие препараты, кортикостероиды, протекторы слезной пленки.
| Лекарственное средство (МНН) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза и кратность применения | Длительность курса лечения | УД |
| Дексаметазон суспензия глазная 0,1% 5 мл | Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 2 капли 4-6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме 1-2 раза | 10 дней затем амбулаторно 3 недели | УД – C [18-19, 43-44] |
| Дексаметазон раствор для инъекций 0,4% 1 мл | Глюкокортикоиды для системного применения | Парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции | 0,5 – 1,0 мл 1 раз | 7 дней | УД – C [18-19, 43-44] |
| Преднизолон раствор для инъекций 30 мг\мл | Глюкокортико стероиды | Внутримышечно | 60 мг 1 раз в сутки | 5 суток | УД – C [18-19, 43-44] |
| Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг капли глазные 5 мл | Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа адреномиметиком (мидриатик) | Инстиляции в конъюнктивальную полость | 2 капли 3 раза в сутки | 5 суток | УД – B 23 |
1 раз
1 раз в сутки
гиалуронат
3-4 раза в день
Тобрамицин капли глазные 5 мл
6 раз в сутки
зидов для местного применения
6-8 раз в день
2 раза
1 раз
Внутривенно –атаралгезия
1 раз
Перечень основных лекарственных средств [5, 9]:
· дексаметазон;
· левофлоксацин;;
· фенилэфрина гидрохлорид;
· проксиметакаин;
· натрия гиалуронат.
Перечень дополнительных лекарственных средств [5, 9]:
· тобрамицин;
· тимолол;
· атропина сульфат;
· трамадол;
· дифенгидрами́н;
· фентанил;
· пропофол;
· лидокаин;
· преднизолон;
Трансплантация роговицы (сквозная кератопластика).
Цель: лечебная, оптическая, тектоническая, органосохранная.
Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле).
Противопоказания:
· высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
· воспалительные заболевания глазного яблока;
· грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
· отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· при наличии сопутствующей патологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
· первый месяц 1 раз в неделю;
· первые 3 месяца 1 раз в месяц;
· в течение 2 лет 1 раз в 6 мес.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
| ДТПР | – | диоптрия |
| ЖКЛ | – | жесткие контактные линзы |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| МКЛ | – | мягкая контактная линза |
| СКП | – | сквозная кератопластика |
| УЗИ РКИ | – – | ультразвуковое исследование рандомизированные контролируемые исследования |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭФИ | – | электрофизиологические исследования |
Список разработчиков протокола:
1) Сулейменов Марат Смагулович – доктор медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя правления по клинической работе, врач высшей категории.
2) Ким Ольга Робертовна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая эксимерлазерной лаборатории.
3) Асылбекова Асель Сериковна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделения функциональной диагностики.
4) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Управления здравоохранения города Астаны, заведующий отделением микрохирургии глаза, главный внештатный офтальмолог города Астаны.
5) Махамбетов Дастан Жакенович – АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», врач офтальмолог.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, заведующая кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Курмангалиева Мадина Маратовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента Республики Казахстан», главный офтальмолог.