c56 код по мкб

Злокачественное новообразование яичника

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

В 2006 г. в России от рака яичников умерли 7400 больных (5,7% женщин, больных злокачественными новообразованиями). В структуре умерших от злокачественных новообразований рак яичников стоит на 5-м месте. В возрасте 40-69 лет это причина смерти 14% женщин, больных неоплазиями различных локализаций. От злокачественных опухолей яичников ежегодно умирают больше женщин, чем от рака шейки матки и рака эндометрия вместе взятых.

Стадирование злокачественных новообразований яичников проводится с использованием классификации опухолей, предложенной международной Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) и по системе TNM.

Гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1996)

Гистологическая классификация опухолей яичников была создана в 1973 г. С.Ф. Серовым, Р.Е. Скалли в сотрудничестве с Л. Собиным. Модифицированным в 1996 г. её вариантом пользуются в настоящее время онкогинекологи всего мира. По этой классификации все опухоли яичников разделены на одиннадцать групп:

4. светлоклеточные (мезонефроидные);

5. опухоли Бреннера;

7. смешанные эпителиальные;

8. недифференцированные карциномы;

9. неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

— Опухоли стромы полового тяжа:

4. неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

— Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.

2. опухоли эндодермального синуса,

3. эмбриональные карциномы,

4. полиэмбриомы, хориокарциномы,

6. смешанные герминогенные опухоли.

— Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

— Вторичные (метастатические) опухоли.

— Опухоли неясного генеза.

— Опухоли сети яичника.

Этиология и патогенез [ править ]

До настоящего времени нет чётко обоснованного представления о происхождении злокачественных опухолей яичников. Существуют три основные гипотезы возникновения и развития неоплазий гонад. Все большее число исследователей склоняется к гипотезе возникновения опухолей гонад в условиях гиперреактивности гипоталамогипофизарной системы, результатом чего может быть хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Нельзя не упомянуть и о теории возникновения рака яичников, в основе которой важную роль играет фактор «непрекращающейся овуляции». По данной теории, при каждой овуляции происходит травма мезотелия, и при регенерации разошедшихся краёв покрова могут возникнуть инвагинаты, нарушение нормальной архитектоники покрова. И именно в этих кистахвключениях, сформировавшихся из инвагинатов, и происходит процесс метаплазии, что приводит к развитию злокачественных эпителиальных новообразований.

В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья (генетическая) теория развития злокачественных новообразований яичников. Понятие генетической предрасположенности к гормонозависимым опухолям означает наследование по аутосомнорецессивному типу конституциональных и эндокриннометаболических особенностей, таких, как нарушение овуляции и метаболизма стероидных гормонов, ожирение, сахарный диабет и другие. В настоящее время чётко описаны наследственные состояния, проявляющиеся раком яичников.

Клинические проявления [ править ]

Успех проводимого лечения зависит от ранней диагностики заболевания. Однако в связи с бессимптомностью течения процесса злокачественные опухоли яичников в 70-80% случаев выявляются в распространённых (III-IV стадия) формах болезни. Патогномоничных симптомов для неоплазий гонад не существует. Встречаются следующие симптомы:

— боли и чувство дискомфорта в брюшной полости;

— диспепсия и другие нарушения деятельности желудочнокишечного тракта;

— нарушения менструального цикла (чаще при гормональноактивных опухолях);

— увеличение размеров живота как за счёт асцита, так и за счёт опухолевых масс в брюшной полости и малом тазу;

— респираторные симптомы (одышка, кашель) за счёт транссудации жидкости в плевральную полость, а также за счёт увеличения внутрибрюшного давления (нарастание асцита и массы опухоли).

Злокачественное новообразование яичника: Диагностика [ править ]

1. Прецизионный сбор анамнеза (с учётом наследственных и других рисковых факторов).

2. Полное физикальное обследование пациентки (с обязательной оценкой состояния молочных желёз).

3. Биманульное ректовагинальное обследование с цитологическим контролем состояния шейки матки и эндометрия, целесообразно проведение пункции заднего влагалищного свода для морфологической верификации характера опухолевого процесса (с обязательным соблюдением правил абластики).

4. Лабораторные тесты (включая развёрнутые биохимический и общеклинический анализы крови, анализ мочи).

5. Рентгенологическое исследование грудной клетки.

7. Обследование органов ЖКТ (эндоскопическое или рентгенологическое).

Дифференциальный диагноз [ править ]

Злокачественные опухоли яичников дифференцируют со следующими заболеваниями:

— воспалительные объёмные образования (тубоовариальные образования и абсцессы);

— опухолеподобные поражения яичников (функциональные кисты яичников);

— метастатическое поражение яичников;

Злокачественное новообразование яичника: Лечение [ править ]

Показания к госпитализации

Госпитализация показана для осуществления хирургического лечения, химио и лучевой терапии, в ряде случаев для проведения сложных диагностических манипуляций (например лапароскопии).

Роль лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей яичников окончательно не определена. Использование этого метода нужно определять в зависимости от стадии заболевания, морфологической формы опухоли, величины и локализации опухолевого очага и состояния пациентки. Более значимой лучевая терапия оказывается для неэпителиальных опухолей яичников с поражением забрюшинных лимфоузлов и при локальных единичных рецидивах рака яичников в малом тазу.

Большое значение в комбинированном лечении злокачественных опухолей яичников придают хирургическому методу воздействия.

Медикаментозное лечение (химиотерапия)

Лечение злокачественных опухолей яичников, как правило, комбинированное или комплексное. Сравнительно давно было установлено, что опухоли яичников относят к числу высокочувствительных к антибластомным препаратам. По данным многих авторов, благодаря сочетанию лекарственной терапии с хирургическим методом воздействия удаётся добиться увеличения продолжительности жизни больных раком яичников.

Доза (мг) = необходимая AUCx(СГФ+25),

Оптимальные режимы химиотерапии

Оценка эффективности лечения

Динамика уровня опухолевых маркёров (в большей степени СА 125) в процессе терапии тесно коррелирует с эффективностью лечения и выживаемостью и её используют как прогностический и предикаторный факторы. Их уровень нужно определять перед каждым курсом химиотерапии с использованием идентичных диагностических тестсистем. Установлено, что рост показателей онкомаркёра происходит за 3-6 мес до появления клинических проявлений болезни.

У больных с проявлениями болезни, выявленными при КТ до начала лечения, это исследование необходимо повторить после завершения 6 курсов химиотерапии. При отсутствии какихлибо проявлений болезни по данным КТ исходно, повторения этого исследования в динамике не требуется, если отсутствуют другие клиниколабораторные признаки прогрессирования болезни. КТ может быть выполнена после 3 курсов химиотерапии у больных с отрицательными значениями онкомаркёров, а также при планировании промежуточной циторедуктивной операции.

Показания к консультации других специалистов

Все больные с подозрением на злокачественный процесс гениталий должны быть консультированы онкогинекологом для коррекции плана уточняющего обследования. При установленном диагнозе злокачественной опухоли яичников клинический случай необходимо разобрать на консилиуме с участием химиотерапевтов и лучевых специалистов для выработки индивидуального плана ведения пациентки.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Синонимы: злокачественная опухоль из зародышевых клеток яичника

Определение и общие сведения

Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотентных зародышевых клеток. Нарушение развития унипотентных примитивных зародышевых клеток приводит к развитию герминомы. Гистологическая структура этих опухолей обычно не характерна для той анатомической области, где они расположены. Герминогенноклеточные опухоли могут возникать как в половых органах, так и вне их. Внегонадные герминогенноклеточные опухоли локализованы по срединной линии, т.е. вдоль пути миграции примордиальных зародышевых клеток.

Герминогенноклеточные опухоли составляют менее 3% всех злокачественных новообразований у детей. У подростков 15-19 лет их доля составляет 14%. Герминогенные опухоли в различных возрастных группах имеют свои биологические особенности.

Гистологически герминогенноклеточные опухоли яичка у детей представляют собой опухоли эндодермального синуса. Герминогенноклеточные опухоли яичников чаще наблюдают у девочек в период полового созревания.

Клинические проявления герминогенноклеточных опухолей во многом зависят от локализации. При опухолях яичников доминирующим может стать болевой синдром, при этом значительно затруднена дифференциальная диагностика с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза. При поражении влагалища в ряде случаев отмечают кровянистые выделения. Опухоли яичек, как правило, безболезненны и часто обнаруживаются при внешнем осмотре. Клинические проявления внегонадных опухолей зависят от нарушения функций близлежащих органов. При локализации в средостении вероятно возникновение нарушений дыхания, кашля. Крестцово-копчиковые тератомы могут вызывать нарушения функций тазовых органов. При выявлении любых трудно объяснимых клинических проявлений необходимо помнить о возможности опухолевого заболевания.

Опухоль из Сертоли-Лейдиговских клеток

Синонимы: андробластома, вирилизующая опухоль яичника

Первичная негестационная хориокарцинома яичника

Первичная негестационная хориокарцинома яичника представляет собой редкую злокачественную опухоль из зародышевых клеток яичника, которая обычно проявляется тошнотой, рвотой, абдоминальной болью, нарушениями менструального цикла.

Первичная негестационная хориокарцинома яичника характеризуется быстрым ростом и развитием метастазов в легкие, печень и головной мозг, а также продукцией человеческого хорионического гонадотропина.

Первичная негестационная хориокарцинома яичника химиорезистентена и имеет худший прогноз, чем гестационная хориокарцинома.

Злокачественная смешанная опухоль Мюллера яичника

Синонимы: карциносаркома яичника, злокачественная смешанная эпителиальная мезенхимальная опухоль яичника

Злокачественная смешанная опухоль Мюллера яичника является редим и очень агрессивным новообразованием яичника, которое чаще всего встречается у женщин в постменопаузе и состоит из аденокарциноматозных и саркоматозных элементов. Злокачественная смешанная опухоль Мюллера яичника часто имеет плохой прогноз.

Источник

Мой опыт составляет более 160 лапароскопических операций при раке матки с позитивными результатами, который обобщен в монографиях и научных трудах. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака матки.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Актуальность проблемы рака тела матки (рака эндометрия).

Рак тела матки (синоним: рака эндометрия) – злокачественная опухоль матки, исходящая из слизистого слоя (эндометрия). Рак тела матки занимает 3-е место по частоте после рака шейки матки и молочной железы среди женщин в возрасте до 54 лет и 2-е место среди женщин старше 55 лет. Ежегодно в России регистрируется более 21000 больных раком тела матки.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями тела матки до 75% составляют женщины в пре- и постменопаузе (старше 50 лет), но в последние годы заметна тенденция омоложения контингента больных. По данным МНИОИ им. Герцена П.А. аденокарцинома эндометрия диагностируется у 10% женщин моложе 40 лет.

Факторы риска развития рака тела матки

У пациентки, находящейся в операционной телевизионной клиники программы «Здоровье», самая злокачественная форма рака матки. Бригада врачей-эндоскопистов под руководством профессора К.В. Пучкова виртуозно провела бескровную операцию по удалению рака матки

Международная классификация болезней Х пересмотра

С54.0 – рак перешейка матки (нижнего сегмента матки)

C54.1 – рак эндометрия

C54.2 – рак миометрия

C54.3 – рак дна матки

C54.9 – рак тела матки неуточненной локализации

Клиническая картина рака тела матки

В 80% случаев рак тела матки диагностируется на I-II стадиях ввиду наличия характерных симптома – кровяные выделения их половых путей. В репродуктивном периоде эти выделения носят ациклический характер (не связаны с менструацией), в постменопаузе само наличие кровяных выделений из половых путей позволяет заподозрить злокачественные изменения в матке. В ряде случаев рак эндометрия может протекать бессимптомно.

Также могут отмечаться такие симптомы, как тянущие боли в нижних отделах живота, водянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния (боли и дискомфорт во время полового акта).

Диагностика рака тела матки

Эндометрий – гормонально чувствительная ткань. В течение всего менструального цикла он претерпевает изменения: постепенно утолщается и меняет структуру, готовясь к имплантации эмбриона, если же беременность не наступает – происходит его отторжение, проявляющееся в виде менструации, и цикл роста слизистой в полости матки начинается заново.

Чаще всего образованию рака эндометрия предшествует доброкачественный процесс – гиперплазия эндометрия – чрезмерное разрастание клеток слизистой полости матки, за счет чего увеличивается ее объем и толщина. При длительном существовании, отсутствии лечения и наличии факторов риска гиперплазия эндометрия может трансформироваться в рак, в связи с чем гиперплазию относят к предраковым заболеваниям матки. Особую настороженность при гиперплазии эндометрия вызывают 2 фактора: атипическая гиперплазия эндометрия по гистологическому строению и рецидивы заболевания (повторное образование гиперплазии в течение 2-х лет после проведенного лечения) – это наиболее частые ситуации, предшествующие образованию рака эндометрия.

Поставить диагноз гиперпластического процесса и рака эндометрия можно только на основании гистологического исследования, поэтому во всех случаях, когда по данным УЗИ органов малого таза возникают подозрения на наличие патологии эндометрия первым этапом проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки. Целью данной операции является удаление патологически измененной ткани и определение ее гистологической структуры для определения дальнейшей тактики лечения.

При подтверждении рака эндометрия по данным гистологии для определения распространенности процесса проводится следующее дообследование:

Типы рака тела матки (рака эндометрия)

Для определения стадии заболевания при раке эндометрия и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах РТМ ( Бохман Я.В., 1985):

Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту рака тела матки, необходимы 2 условия: соответствие более, чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями.

В практической работе возможен упрощенный вариант определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к 1 варианту (Бохман Я.В., 1985).

Определение у каждой больной 1 или 2 патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оценить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.

Особенности опухоли матки и ее клинического течения в зависимости от патогенетического варианта:

У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.

В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному. Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:

Остальные наблюдения распределяются между имеющими несколько худший прогноз светлоклеточной мезонефроидной аденокарциномой и диморфным железисто-плоскоклеточным раком.

Светлоклеточный (мезонефроидный) рак матки составляет менее 5% от всех случаев рака тела матки. Чаще наблюдается у пожилых больных, отличается чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость при светлоклеточном раке матки колеблется от 33 до 64% и зависит от глубины инвазии в миометрий и наличия раковых эмболов (Козаченко В.П., 2005).

Международная классификация стадий рака тела матки

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Опухоль ограничена телом матки

Опухоль в пределах эндометрия

Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины

Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины

Опухоль распространяется на шейку, но не выходит за пределы матки

Опухоль распространяется на канал шейки матки в пределах эндоцервикальных желез

Опухоль распространяется на строму шейки матки

Местное и/или регионарное распространение опухоли

Прорастание серозной оболочки матки и/или
в придатки матки (прямое распространение или метастазы) и/или наличие опухолевых клеток в асците или смывах из брюшной полости

Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)

Метастазы в тазовых и/или поясничных лимфатических узлах

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Метастазы в поясничных лимфатических узлах

Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4)

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 168 с.

Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.

Благодаря накоплению клинического опыта, показания к лимфаденэктомии у больных РТМ претерпели значительную эволюцию, где определяющими являются 2 аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.

Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии при раке эндометрия (раке тела матки) являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):

Этапы лимфогенного метастазирования:

1 этап – наружные и внутренние подвздошные, запирательные л/у;
2 этап – поясничные и общие подвздошные л/у;
3 этап – латеральные крестцовые, паховые, нижние и верхние ягодичные л/у.

При 1 клинической стадии рака матки метастазы в лимфатических узлах диагностируются:

Лечение рака тела матки

При отсутствии прямых противопоказаний (генерализация заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания) хирургическое лечение является основным или первым этапом в лечении больных злокачественными опухолями тела матки.

Основной путь метастазирования РТМ лимфогенный. Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных.

Доказано, что у 38% больных первой клинической стадии во время операции обнаруживается большее распространение опухоли, чем предполагалось до вмешательства, а метастазы в лимфатических узлах таза выявляются в 16% случаев (Я.В. Бохман, 2002г).

При образовании метастазов рака тела матки в регионарных лимфатических узлах, их барьерная иммунологическая функция на какое-то время задерживает наступление широкой диссеминации опухоли, поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов 1 порядка, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение больных со злокачественными опухолями матки.

При значительном местном и регионарном распространении злокачественной опухоли матки повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенных метастазов. Естественно, что при этом хирургические воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки (Бохман Я.В., 2002).

Нельзя недооценивать важность клинического стадирования рака матки на этапе предоперационного обследования, во многом предопределяющего объем оперативного вмешательства. Необходимо уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, вероятность регионарных метастазов.

Особенности хирургического лечения рака тела матки

При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

Я всегда выполняю операцию лапароскопическим доступом. Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей. Это позволяет пациентке максимально быстро активизироваться, ускоряет сроки реабилитации и значительно приближает сроки адъювантного лечения (при его необходимости).

Техника лапароскопической операции при раке тела матки (эндометрия):

Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком (этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции). Таким образом, дальнейшую лимфодиссекцию осуществляют по ходу внутрибрюшной фасции, оттесняя забрюшинную фасцию с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является поясничная мышца. Сигмовидную кишку зажимом Бебкокка отводят медиально, делая окно в области корня брыжейки. Выполняют лимфодиссекцию в области бифуркации аорты и нижней полой вены, вдоль подвздошных сосудов.

Следуя вдоль внутрибрюшной фасции и ориентируясь на надкостницу крестца в области мыса, отсепаровывают париетальную фасцию таза. Начинают удаление париетальной фасции с задней полуокружности с последующим переходом на боковые стенки. Тазовую лимфодиссекцию начинают с отсепаровки париетальной фасции от крестца.

Самым сложным этапом тазовой лимфодиссекции является латеральная лимфаденэктомия. На данном этапе следует быть максимально осторожным, чтобы не повредить расположенный латеральнее наружной подвздошной артерии бедренно-половой нерв и проходящую кнутри подвздошную вену. Последняя обычно находится в спавшемся состоянии вследствие повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом. Лимфодиссекцию из запирательного пространства осуществляют следующим образом. Мочеточник выделяют и отводят медиально. Захватив жестким зажимом края рассеченной брюшины, вдоль наружной подвздошной артерии латеральнее мочеточника посредством острой и тупой отсепаровки удаляют клетчатку по направлению к наружной подвздошной вене.

С помощью эндоскопического ретрактора наружные подвздошные сосуды отводят латерально и вверх, открывая доступ к запирательным областям. При этом кзади и медиально обнаруживается запирательный нерв с сопровождающими его сосудами и внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины лимфодиссекции. Постоянно осуществляя тракцию вверх и в стороны, удаляют клетчатку, расположенную под наружными подвздошными сосудами в запирательной области единым блоком с сохранением запирательного нерва.

Длительность операции в руках опытного хирурга составляет около 1,5 часов. Количество осложнений не превышает 1,7 %.

После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.

Диспансерное наблюдение

Пятилетняя выживаемость

Прогнозы выживаемости сильно варьируют в зависимости от гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток. Усредненные показатели представлены ниже.

Источник