болезнь виллебранда код по мкб 10 у детей

Болезнь Виллебранда

Общая информация

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

Рекомендации утверждены на IV Конгрессе гематологов России (апрель 2018)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ВИЛЛЕБРАНДА

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Таблица 1. Классификация болезни Виллебранда

Рисунок 1. Мультимерная структура фактора заболевания в зависимости от типа болезни Виллебранда.

БВ 2В типа включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающие-ся в его повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродства vWF к GPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеров vWF с тромбоцита-ми происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Результатом этого является уменьшение ко-личества крупных мультимеров vWF. В редких случаях повышенное сродство vWF к GPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров vWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеров vWF [4]. БВ типа 2B характеризуется по-вышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-induced platelet aggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усили-ваться при стрессе или под действием DDAVP.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

При типах БВ, характеризующихся выраженным снижением уровня FVIII (2A, 2N, 3), часто наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома. БВ 3 типа по своим проявлениям схожа с тяжелой формой гемофилии A ввиду почти полного отсутствия vWF и, как следствие, FVIII. При данном типе заболевания в клинической картине преобладают нарушения опорно-двигательного аппарата в результа-те рецидивирующих кровоизлияний в суставы (гемартрозов), гематомы мягких тканей различной локализации спонтанного характера, забрюшинные гематомы. Несмотря на идентичность клинических проявлений, у пациентов с БВ симптоматика менее выражена, чем у больных гемофилией, и всегда сочетается с кровотечениями по микроциркулятор-ному типу [5].

Жизнеугрожающие кровотечения более характерны для БВ 3 типа. К ним относятся:

Диагностика

При проведении физикального обследования рекомендуется обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом мягких тканей [7]. Возможно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражѐнного сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия) при БВ 3 типа. При осмотре также могут быть обнаружены кровотечения из слизистых (носовые, десневые, луночковые, меноррагии). Осмотр позволяет определить тяжесть состояния пациента и необходимость проведения специфической заместительной и/или гемостатической терапии.

Таблица 2. Лабораторные критерии типов болезни Виллебранда

3. Лабораторные данные (таблица 2).

Для исключения приобретенного дефицита vWF и с целью пренатальной диагностики рекомендуется исследование мутаций vWF.

Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями:

Лечение

Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате различных генетических дефектов и различающимся по степени тяжести, в терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов, помимо заместительной терапии плазматическими концентратами FVIII, содержащими vWF. Такие методы включают использование гормонов, антифибринолитических средств и десмопрессина (DDAVP) [16].

Рекомендовано в исключительных случаях при отсутствии специфических гемостати-ческих препаратов применение СЗП, криопреципитата. Однако это не должно являться постоянной практикой.

Таблица 3. Гемостатическая терапия по требованию при различных видах кровотечения

Для экстренного контроля эффективности терапии допустимо использование теста АЧТВ или тромбоэластографии (необходимо получить нормальные или субнормальные значения), однако, данные этих тестов не позволяют дифференцировать значения активности выше 40% – 50%.

Таблица 4. Заместительная профилактическая терапия при БВ

Для оценки результативности проведения гемостатической терапии возможно проведение интегральных тестов: тест генерации тромбина, тромбодинамика в динамическом наблюдении.

При необходимости возможно дополнительное назначение ингибиторов фибринолиза (транексамовой кислоты) в дозе 10 мг/кг в/в за 30 минут до операции или 20-25 мг/кг перорально за 2 часа до операции. В течение послеоперационной недели транексамовую кислоту назначают каждые 6-8 часов.

Необходим строгий мониторинг коагулограммы, активности факторов свертывания крови и скрининг на наличие ингибитора к ним. Обязателен контроль прокоагулянтной активности в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней с определением активности vWF (по возможности) и FVIII:C, максимальный уровень FVIII:C не должен превышать 160% в связи с риском тромбоэмболических осложнений [19].

Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате раз-личных генетических дефектов и имеющим различную степень тяжести, при терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов помимо заместительной терапии плазматическими концентратами FVIII, содержащими vWF, в том числе десмопрессин, гормональные препараты, антифибринолитические средства [15].

Повторное введение DDAVP в течение 48 ч вызывает истощение запасов vWF и мо-жет привести к тахифилаксии (снижению ответа на лечение), отсутствию адекватного ответа при последующем назначении этого препарата. При необходимости длительного лечения рекомендован переход на использование концентратов FVIII, содержащих vWF [20].

При назначении DDAVP необходимо помнить о связанных с препаратом нежелательных явлениях:

В РФ в настоящее время нет зарегистрированных препаратов DDAVP для лечения БВ.

В перименопаузе при патологии эндометрия и наличии маточных кровотечений возможно проведение абляции эндометрия [20].

Рекомендовано назначение ингибиторов фибринолиза (транексамовой кислоты) для предотвращения лизиса образовавших сгустков. Ингибиторы фибринолиза связываются с активными участками плазминогена, препятствуют его взаимодействию с фибрином и проникновению в формирующийся тромб. Антифибринолитические средства часто применяют (местно или системно) для купирования кровотечений из слизистых полости рта, носовых кровотечений, кровотечений после удаления зубов и меноррагий. Антифибринолитические средства можно комбинировать с DDAVP или концентратами факторов свертывания крови [2, 10].

Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения без язвенного анамнеза могут быть обусловлены синдромом Heyde, при котором имеется сочетанная патология: аортальный стеноз, ангиодисплазия и желудочно-кишечные кровотечения. Причиной кровоточивости является оседание крупных мультимеров vWF на поврежденных аортальных клапанах в зоне измененного кровотока и постоянной повышенной нагрузки. Хирургическая коррекция аортальных клапанов приводит к нормализации кровотока, сохранению мультимерной композиции vWF и купированию кровотечений. Данная терапия должна проводиться в дополнение к профилактическому лечению концентратами факторов с воз-можной комбинацией с антифибринолитическими препаратами. Лечение пациентов проводится совместно с гастроэнтерологом и назначением противоязвенной терапии.

При проведении стоматологических процедур возможно применение транексамовой или других антифибринолитических препаратов с целью уменьшения необходимости в заместительной терапии концентратом фактора. Возможно использование местных гемостатических препаратов после удаления зубов. При обширных стоматологических процедурах (наложение швов, множественная экстракция зубов) может понадобиться госпитализация пациента в стационар.

Пациенты с БВ могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. В этом случае необходимо проводить заместительную накануне вакцинации. В день вакцинации введение препарата не рекомендуется. Нельзя проводить вакцинацию во время кровотечения [19].

У всех женщин с БВ целесообразно в послеродовом периоде в течение 2—3 недель проводить лабораторный контроль с определением активности vWF и FVIII [23].

Тяжелую клиническую форму БВ (3 тип) можно диагностировать сразу же после рождения по образцу пуповинной крови, однако более клинически легкие формы БВ диагностировать у новорожденного практически невозможно, поскольку после рождения концентрация vWF значительно повышается. Нормальный результат теста может маскировать легкую форму БВ. Поэтому обследование ребенка следует отложить на несколько месяцев [24].

Лабораторные анализы лежат в основе диагностики и контроля у пациентов с БВ. Требования к условиям и технике отбора образцов и выполнения исследований не отличаются от стандартных. Важным аспектом лабораторных исследований является участие в системе контроля качества. При диагностике БВ оптимально участвовать не только в государственной, но и в международной системе контроля качества лабораторных исследований, охватывающей основные коагулологические параметры.

Пациентам с БВ нежелательно применение препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов или свертывания крови. Применение таких препаратов может привести к развитию тяжелых кровотечений, которые не контролируются введением концентратов факторов свертывания крови. Однако развившийся тромбоз может потребовать применения антикоагулянтов. Предпочтение надо отдавать препаратам кратковременного действия. Каждый раз необходимо анализировать соотношение пользы и риска от применения антикоагулянтов и антиагрегантов.

7. Следует поощрять регулярные занятия физическими упражнениями, способствующими развитию мускулатуры, защите суставов и улучшению физического состояния (например, лечебная гимнастика, плавание, терренкур).
8. Пациенты должны избегать ситуаций, связанных с высоким риском травм, в том числе занятия контактными видами единоборств, игр с тяжелым мячом, занятий на спортивных снарядах, и т.д.

Медицинская реабилитация

При БВ 3 типа возможно поражение опорно-двигательного аппарата, существенно лимитирующего социальную адаптированность пациентов. Пациентам с поражением опорно-двигательного аппарата рекомендовано проведение функциональной реабилитации, санаторно-курортного лечения в санаториях ортопедического профиля [2, 17, 19].

Источник

Болезнь Виллебранда ( Ангиогемофилия )

Болезнь Виллебранда – врожденная патология гемостаза, проявляющаяся количественным и качественным дефицитом плазменного фактора Виллебранда и повышенной кровоточивостью. Болезнь Виллебранда характеризуется спонтанным образованием подкожных петехий, экхимозов; рецидивирующими кровотечениями из носа, ЖКТ, полости матки; избыточной потерей крови после травм и операций, гемартрозами. Диагноз устанавливается по данным семейного анамнеза, клинической картины и лабораторного скрининга системы гемостаза. При болезни Виллебранда применяется трансфузия антигемофильной плазмы, местные и общие гемостатические средства, антифибринолитики.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – разновидность наследственного геморрагического диатеза, обусловленная недостатком или сниженной активностью плазменного компонента VIII-го фактора свертывания крови – фактора Виллебранда (VWF). Болезнь Виллебранда является распространенной патологией свертываемости крови, встречающейся с частотой 1-2 случая на 10 000 чел., а среди наследственных геморрагических диатезов стоит на 3-м месте после тромбоцитопатий и гемофилии А. Болезнь Виллебранда в равной мере диагностируется у лиц обоего пола, но в связи с более тяжелым течением чаще выявляется у женщин. Заболевание может сочетаться с соединительнотканной дисплазией, слабостью связок и гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, пролапсом клапанов сердца (синдромом Элерса-Данлоса).

Причины

Приобретенные формы болезни Виллебранда могут возникать как осложнение после множественных гемотрансфузий, на фоне системных (СКВ, ревматоидного артрита), сердечных (стеноз аортального клапана), онкологических (нефробластомы, опухоли Вильмса, макроглобулинемии) заболеваний. Эти формы болезни Виллебранда связаны с образованием аутоантител к VWF, избирательной абсорбцией олигомеров опухолевыми клетками или дефектами мембран тромбоцитов.

Патогенез

Фактор Виллебранда участвует в сосудисто-тромбоцитарном (первичном) и в коагуляционном (вторичном) гемостазе. VWF является субъединицей антигемофильного глобулина (VIII фактора свертывания крови), обеспечивая его стабильность и защиту от преждевременной инактивации. Благодаря наличию специфических рецепторов, фактор Виллебранда опосредует прочную адгезию кровяных пластинок (тромбоцитов) к субэндотелиальным структурам и агрегацию между собой в местах повреждения кровеносных сосудов.

Уровень VWF в плазме крови в норме составляет 10 мг/л, временно повышается при физической активности, беременности, стрессе, воспалительно-инфекционных процессах, приеме эстрогенов; конституционально снижен у лиц с I группой крови. Активность фактора Виллебранда зависит от его молекулярной массы, наибольший тромбогенный потенциал отмечается у самых крупных мультимеров.

Классификация

Симптомы болезни Виллебранда

При III типе и тяжелых случаях I и II типов болезни Виллебранда клиническая картина может напоминать симптомы гемофилии. Появляются частые подкожные геморрагии, болезненные гематомы мягких тканей, кровотечения из мест инъекций. Происходят кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), длительно некупируемые кровотечения при операциях, травмах, обильные кровотечения из носа, десен, ЖКТ и мочевых путей. Типично формирование грубых посттравматических рубцов.

При тяжелом течении болезни Виллебранда геморрагический синдром манифестирует уже в первые месяцы жизни ребенка. Гемосиндром при болезни Виллебранда протекает с чередованием обострения и почти полного (или полного) исчезновения проявлений, но при яркой выраженности может приводить к тяжелой постгеморрагической анемии.

Диагностика

В распознавании болезни Виллебранда важную роль играет семейный анамнез, клиническая картина и данные лабораторного скрининга сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Назначается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма с определением уровня тромбоцитов и фибриногена, времени свертывания; ПТИ и АЧТВ, проводятся проба щипка и проба жгута. Из общих обследований рекомендовано определение группы крови, исследование общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости.

Для подтверждения факта болезни Виллебранда определяют уровень VWF в сыворотке крови и его активность, ристоцетин-кофакторную активность с использованием методов иммуноэлектрофореза и ИФА. При болезни Виллебранда II типа, при нормальном уровне VWF и VIII факторов, информативно исследование фактора активации тромбоцитов (PAF), активности VIII фактора свертывания, агрегации тромбоцитов. Для пациентов с болезнью Виллебранда характерно сочетание сниженного уровня и активности VWF в сыворотке крови, удлинения времени кровотечения и АЧТВ, нарушения адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда требует проведения дифференциальной диагностики с гемофилией, наследственными тромбоцитопатиями. Кроме консультации гематолога и генетика, дополнительно проводятся осмотры отоларинголога, стоматолога, гинеколога, гастроэнтеролога.

Лечение болезни Виллебранда

Прогноз и профилактика

Источник

Болезнь Виллебранда

Рубрика МКБ-10: D68.0

Содержание

Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология) [ править ]

Болезнь фон Виллебранда

Синонимы: врожденная болезнь Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда представляет собой наследственное заболевание, которое характеризуется кровотечениями, вызванными генетическими количественными, структурными или функциональными дефектами фактора Виллебранда.

Выделяют неколько вариантов дефицита фактора Виллебранда: количественный и частичный (тип 1), общий (тип 3) и качественный (тип 2), который имеет несколько подтипов (2А, 2В, 2М, 2N).

Распространенность врожденной болезни Виллебранда в общей популяции оценивается в пределах от 0,1 до 1% ( все формы), распространенность симптоматических форм патологии оценивается в пределах от 1/50000 и 1/8500.

Этиология и патогенез [ править ]

Болезнь фон Виллебранда обусловлена мутациями в гене VWF (12p13.3), кодирующем мультимерный белок фактора Виллебранда. Белок фактора Виллебранда имеет внутритромбоцитарную, эндотелиальную и плазматическую локализации и играет существенную роль как во взаимодействии тромбоцитов с поврежденной стенкой сосуда, так и в транспорте и стабилизации фактора VIII.

Клинические проявления [ править ]

Возраст начала варьирует, более ранняя манифестация связана с развитием более выраженного дефицита. Болезнь проявляется в виде аномальных кровотечений переменной тяжести, которые происходят либо спонтанно, либо в рещультате инвазивной процедуры. Кровотечения обычно кожно-слизистые (носовое, меноррагии и т.д.), но гематомы и гемартроз может наблюдать в более тяжелых формах.

Болезнь Виллебранда: Диагностика [ править ]

Диагноз основывается на лабораторных исследованиях, включающих функциональные и иммунологические анализы уровней фактора Виллебранда и фактора VIII. Определение типа заболевания требует проведения специфических тестов распределения мультимеров фактора Виллебранда.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Анализ уровня фактора Виллебранда как правило, позволяют отличать от гемофилии А. Дифференциальный диагноз с приобретенным синдромом Виллебранда является более проблематичным. Носители 1 (О) группы крови могут иметь умеренно сниженный уровень фактора Виллебранда, что также должно быть принято во внимание при дифференциальной диагностике.

Болезнь Виллебранда: Лечение [ править ]

Управление зависит от типа заболевания. Десмопрессин, как правило, является эффективным профилактическим или лечебным средством для лечения аномального кровотечения при 1-м типе врожденная болезнь Виллебранда. У пациентов со 2-м типом, ответ на назначение десмопрессина варьирует и часто требуется заместительная терапия очищенным человеческим фактором Виллебранда. Десмопрессин неэффективен для лечения пациентов с 3-м типом болезни,которым требуется заместительная терапия очищенным фактором Виллебранда совместно с назначением фактора VIII или в форме кобинированного препарата.

Прогноз благоприятный даже у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболевания.

Источник

Болезнь Виллебранда

Общая информация

Краткое описание

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения пациентов с болезнью Виллебранда

1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с забо­леванием «болезнь Виллебранда» (далее-БВ), предназначен для оказания медицинской помощи в стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения, имеющих в своем составе гематологические отделения.

2. Возрастная категория: взрослое и детское население.

4. Определение: БВ представляет собой наследственное заболевание системы свертывания крови, характеризующееся количественным или ка­чественным нарушением синтеза фактора Виллебранда.

5. Эпидемиология. Распространенность БВ в популяции составляет 1-3%. Распространенность тяжелой формы в популяции составляет

0,01%, что, примерно, соответствует распространенности гемофилии.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Лабораторная диагностика

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ БВ

Примечание: при отсутствии лекарственного средства, содержащего плазмен­ный очищенный и подвергнутый вирусной инактивации концентрат фактора Виллеб- ранда в сочетании с фактором свертывания крови VIII, для остановки угрожающего жизни кровотечения, допустимо введение пациенту донорского криопреципитата из расчета 25 мл /10 кг массы тела.

Источник

Болезнь Виллебранда

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда – генетически детерминированное нарушение свертываемости крови, проявляющееся изменением концентрации, структуры или функции фактора фон Виллебранда. Болезнью Виллебранда страдает около 1% населения. Однако из них 70% имеют легкую форму заболевания и около 30% среднетяжелую и тяжелую. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному генетическому типу. Болезнь может проявляться у обоих полов.
При типе III и типе IIN, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу, указаний в анамнезе на наличие болезни Виллебранда у родителей может не быть [1,2].

Код протокола:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Категория пациентов: пациенты с болезнью Виллебранда.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, гематологи, врачи скорой помощи, хирурги, стоматологи, гинекологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [2,15]:

Классификация болезни Виллебранда (Scietificand Standardization Committee of International Societyon Thrombosisand Haemostasis, 2006)

Болезнь Виллебранда типа I и III:
БВ типа I встречается наиболее часто, составляя от 55 до 70% всех диагностированных случаев. При БВ типа I количество VWF в определенной степени снижено, но функция каждой молекулы сохранена.
БВ типа III – наиболее тяжелая форма болезни, так как VWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций VWF является связывание с FVIII и его защита от преждевременного протеолиза, для пациентов с БВ типаIII характерно не только отсутствиеVWF, но и очень низкая FVIII:C. Для купирования острых кровотечений таким пациентам необходимо вводитьVWF и FVIII. БВ типаIII встречается редко, только у 1–3% пациентов с БВ.

Болезнь Виллебранда типа II:
У пациентов с БВ типа II наблюдаются качественные дефектыVWF, которые у
большинства пациентов выражаются в не пропорциональном сниженииVWF:RCo (или VWF:CB) или VWF:FVIIIВ по отношению к количествуVWF, определяемому по его антигену (VWF:Ag). Для диагностики и классификации подтипов БВ типа II используют анализ структуры мультимеровVWF (с помощью электрофореза в агарозном геле, в котором можно визуализировать мультимеры). Классификация подтипа БВ типаII является наиболее сложной задачей, вследствие гетерогенности функциональных и структурных дефектов [4].

Тип II A:
У пациентов с БВ типа IIA наблюдаются изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеровVWF и сниженная VWF-зависимая адгезия тромбоцитов. Это связано с повышенной чувствительностью к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет сверхвысокомолекулярные мультимерыVWF, или с дефектами сборки мультимеровVWFвследствие нарушения димеризации или мультимеризации.

Тип II B:
Тип IIB БВ включает различные варианты качественного дефектаVWF, выражающиеся вего повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродстваVWF кGPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеровvWF с тромбоцитами происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13. Следствием этого является уменьшение количества крупных мультимеров VWF. В редких случаях повышенное сродствоVWF кGPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров VWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеровVWF [4]. БВ типа IIB характеризуется повышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-inducedplateletaggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP.

Тип II M:
Тип IIМ БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в снижении VWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеровVWF. Функциональный дефект обусловлен мутациями, в результате которых происходит нарушение связывания VWF с тромбоцитами или субэндотелием. Пониженное связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров VWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13, в связи с этим распределение мультимеров VWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных БВ типа IIМ наблюдается непропорционально низкая VWF:RCo относительно VWF:Ag.

Тип II N:
У пациентов с БВ типа IIN имеется дефект VWF в месте связывания с FVIII. В результате этого не может образоваться комплекс VWF–FVIII. Данный вариант БВ определяют с помощью теста связывания VWF с FVIII [5]. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C составляет 5–22%). Для лечения кровотечений у пациентов с БВ типа IIN необходимы концентраты, содержащие как VWF, так и FVIII.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:
Диагноз болезни Виллебранда следует предположить у пациентов, имеющих в
анамнезе рецидивирующие носовые кровотечения, кровотечения после удаления зубовили оперативных вмешательств; у женщин, страдающих меноррагиями, отягощенным акушерским анамнезом (послеродовые кровотечения рецидивирующие меноррагии); петехиально-синячковый тип кровоточивости. Тип болезни Виллебранда устанавливается на основании характерных изменений лабораторных показателей, приведенных в таблице.

Жалобы и анамнез:
· рецидивирующие носовые кровотечения;
· кровоизлияния на кожных покровах ввидеэкхимозов и синяков;
· спонтанные кровотечения из слизистых оболочек полости рта;
· макрогематурия;
· меноррагии;
· кровотечения после стоматологических и других хирургических вмешательств;
· кровоизлияния в крупные суставы.

Анамнез: следует обратить внимание на:
· наличие кровоточивости у родственников; в большинстве случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при некоторых вариантах заболевания (тип III и IIN) имеет место аутосомно-рецессивный путь наследования.
· были ли послеродовые осложнения в виде геморрагического синдрома (кровотечение у матери, кровотечение из пуповины или кефалогематома у новорожденного);
· возникло ли данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;
· проводились ли ранее оперативные вмешательства (в том числе удаление зубов), отмечались ли кровотечения;
· проводилась ли ранее терапия гемостатическими препаратами; если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· коагулограмма, включающая протромбиновое время по Квику, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
· определение активности факторов VIII;
· определение активности ингибиторов к факторам VIII;
· VWF:Ag;
· VWF:RCo;
· группа крови и резус фактор.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАМ;
· изучение соотношения VWF:RCo/ VWF:Ag
· изучение VWF:CB/VWF:Ag
· RIPA в двух концентрациях.
· мультимерный анализ VWF в плазме
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, С-реактивный белок);
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (раз в год и после гемотрансфузий и хирургических вмешательств согласно соответствующих протоколов диагностики и лечения и нормативно – правовых актов);
· ПЦР на марекеры гепатитов В и С при положительных тестах ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры ВИЧ (раз в год и после гемотрансфузий и хирургических вмешательств согласно соответствующим нормативно – правовым актам в области трансфузиологии);
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек);
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентгенография суставов (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· УЗИ суставов (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· компьютерная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· магнитно – резонасная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· УЗИ органов малого таза.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: перечень обследований определяется заболеванием/состоянием, в связи с которым пациент госпитализируется в стационар.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg) (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов HCV (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
· ИФА на маркеры на ВИЧ (в случае, если не выполнено на амбулаторном этапе до госпитализации в период до 3-х месяцев);
· коагулограмма, включающая протромбиновое время по Квику, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время;
· определение активности факторов VIII, в случае первичной верификации диагноза;
· определение активности ингибиторов к факторам VIII, в случае первичной верификации диагноза;
· VWF:Ag, в случае первичной верификации диагноза;
· VWF:RCo,в случае первичной верификации диагноза;
· изучение соотношения VWF:RCo/ VWF:Ag; VWF:CB/VWF:Ag в случае первичной верификации диагноза;
· изучение VWF:FVIIIBв случае первичной верификации диагноза;
· RIPAв двух концентрациях в случае первичной верификации диагноза;
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, глюкоза, С – реактивный белок);
· ОАМ;
· группа крови и резус фактор;
· рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· бактериологическое исследование биологического материала;
· сывороточное железо, ферритин;
· рентгенография органов грудной клетки;
· рентгенография суставов;
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, почек, малого таза);
· УЗИ суставов, мягких тканей;
· компьютерная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· магнитно – резонасная томография (в зависимости от жалоб пациента выбирается конкретная анатомическая зона);
· ФГДС;
· определение Helicobacterpylori;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ;
· антиглобулиновый тест;
· обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальноеобследовани;
· измерение АД.

Инструментальные исследования:
· ФГДС: обнаружение источника кровотечения, признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный).
· УЗИ органов малого таза: обнаружение источника кровотечения.
· Рентгенография суставов: определение органических изменений костных структур сустава.
· УЗИ суставов: определение объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки, признаков сдавления окружающих тканей.
· Бронхоскопия: обнаружение источника кровотечения.
· Колоноскопия: обнаружение источника кровотечения.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация хирурга – определение показаний для хирургических вмешательств;
· консультация гепатолога – диагностика и лечение вирусного гепатита;
· консультация оториноларинголога – осмотр слизистых оболочек носа, диагностика источника кровотечения, лечение воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· консультация кардиолога – коррекция стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;
· консультация стоматолога – определение локализации кровоточащего участка слизистой, наличие подвижных зубов, инфильтрата в окружающих зуб тканях;
· консультация уролога – определение патологии мочевыделительной и половой системы;
· консультация офтальмолога – определение нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и придатков;
· консультация невропатолога – диагностика и лечениеострого нарушения мозгового кровообращения;
· консультация нейрохирурга – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
· консультация инфекциониста – подозрение на вирусные, бактериальные инфекции;
· консультация ревматолога – подозрение на наличие системного заболевания соединительной ткани;
· консультация дерматовенеролога – диагностика кожновенерологических заболеваний;
· консультация онколога – диагностика солидных опухолей;
· консультация фтизиатра – диагностика туберкулеза;
· консультация нефролога (эфферентолога) – определение показаний к терапии почечной недостаточности;
· консультация психолога – лечение и предупреждение психологических расстройств;
· консультация трансфузиолога – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямомантиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· консультация реаниматолога – установка центральных венозных катетеров,лечение тяжелого сепсиса, шока, других жизнеугрожающих состояний;
· консультация гинеколога – определение патологии органов малого таза, источника кровотечений

Лабораторная диагностика

· общий анализ крови: определяется анемия при значительных или рецидивирующих кровотечениях; тромбоцитопения при типе IIВ болезни Виллебранда.
· коагулограмма: может наблюдаться удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных показателях протромбинового времени, тромбинового времени, удлинение времени кровотечения.

Базовый уровень обследований на предмет болезни Виллебранда ( УД – В):
· VWF:Ag;
· VWF:RCo;
· FVIII: C.

Специфические тесты осуществляются в случае выявления изменений в тестах «Базового уровня»(УД – В):
VWF:RCo/ VWF:Ag
VWF:CB/VWF:Ag
RIPAв двух концентрациях
Мультимерный анализ VWF в плазме

Таблица – Основные характеристики различных типов болезни Виллебранда [1-3]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз при болезни Виллебранда проводится с гемофилией, тромбоцитопатиями/тромбоцитопениями, болезнью Стюарта-Прауэра, наследственной гипоконвертинемией.

Гемофилия – наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, сцеплено с Х-хромосомой. Этим определяется, что болеют гемофилией лица мужского пола, а передатчицы патологичного гена – женщины. Характерным проявлением геморрагического синдрома является гематомный тип кровотечения и развития гемартрозов. В коагулограмме определяется изолированное удлиниение АЧТВ, снижение активности фактора VIII ниже 50%, и отсутствие нарушения со стороны содержания антигена VWF, VWF:RCo, мультимеров фактора Виллебранда.

Тромбоцитопатии/тромбоцитопении характеризуются петехиально-синячковым типом кровоточивости. В анализах крови- регистрируется в разной степени выраженности снижение числа тромбоцитов, изменение морфологии тромбоцитов. При этом в коагулограмме протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, содержание фибриногена не изменены, содержание факторов свертывания в пределах нормы. Длительность кровотечения нормальная или увеличенная. Диагноз устанавливается на основании электронной микроскопии тромбоцитов, исследования агрегации тромбоцитов с различными индукторами.

Болезнью Стюарта-Прауэра наследуется по неполному аутосомно-рецессивному типу. При тяжелых формах дебют заболевания в период новорожденности (кефалогематомы). Имеют место профузные желудочно-кишечные кровотечения, подкожные гематомы, длительные носовые кровотечения, метроррагии. Гемартрозы крайне редки. В коагулограмме- удлинение протромбинового времени при одновременном, хотя и менее выраженном удлинении свертывания в активированном частичном тромбопластиновом времени. Снижена активность фактора X в плазме.

Лечение

Остановить развившееся кровотечение или кровоизлияние либо уменьшить частоту кровотечений, улучшить качество жизни путем повышения концентрации или замещения недостающих факторов свертывания крови.

Лечение может быть:
· по требованию при остром кровотечении;
· в профилактическом режиме.
Режим профилактического лечения пациентам с болезнью Виллебранда назначается реже, чем пациентам с гемофилией. В настоящее время отсутствуют результаты крупноцентровых исследований, которые бы оценили все риски и пользу данного режима терапии (уровень доказательности С). Однако при рецидивирующих кровоизлияниях в суставы или желудочно-кишечных кровотечениях профилактический режим может стать оптимальным методом лечения пациентов с БВ.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный, избегать травм.
Диета: № 15 (корректируется при наличии осложнений и/или сопутствующй патологии).

Медикаментозное лечение:
Показанием к проведению терапии пациента с болезнью Виллебранда являются следующие клинические ситуации:
· спонтанное кровотечение;
· хирургическое вмешательство;
· рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни.

В зависимости от типа БВ можно выбрать разные терапевтические подходы.

Лечение кровотечений при болезни Виллебранда десмопрессином.

При БВ типа III отсутствует VWF, который мог бы высвободиться в ответ на DDAVP, а при более тяжелых формах БВ типа II качественный дефект фактора не может бытькомпенсирован дополнительным высвобождением дефектных молекул VWF.

Поскольку у разных пациентов ответ на DDAVP может различаться, пациенту следуетввести пробную дозу DDAVP в отсутствие кровотечения. Если у пациента наблюдаетсяожидаемое повышение концентрации VWF, в будущем при кровотечениях у этогопациента можно использовать DDAVP [6].

Оценка ответа на введение десмопрессина:
· полный ответ – уровень VWF:RCo и FVIII увеличиваются до уровня 50 МЕ/дл или превосходят его.
· частичный ответ – уровни VWF:RCo и FVIII увеличиваются минимум в 3 раза относительно исходного значения, но их уровень приэтом остается ниже 50 МЕ/дл.
· недостаточный ответ – все остальные случаи.
Лабораторное исследование (определение уровни VWF:RCo и FVIII) для оценки эффективности должно осуществляться до введения десмопрессина и через 30 минут, 2 и 4 часа после введения препарата.

Нежелательные явления DDAVP:
· транзиторная тахикардия;
· головная боль (обычно выражена умеренно);
· гипонатриемия;
· задержка жидкости (вследствие антидиуретического эффекта DDAVP).
Повторное введение DDAVP в течение 48 ч вызывает истощение запасов vWF и
может привести к тахифилаксии (снижению ответа на лечение) и отсутствию адекватного ответа при последующем назначении DDAVP. При необходимости длительного лечения рекомендован переход на использование концентратов vWF/FVIII.

DDAVP следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе
гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, тиреотоксикоз, хронический нефрит.

Протокол введения десмопрессина:
Десмопрессин вводится медленно в/в капельнов дозе 0,3 мкг/кг, в 50 мл
физиологического раствора в течение 30 минут. Инъекции повторяют через 12 – 24ч, однако после 3 – 4 введения лечебный эффект снижается. Повторное лечение проводится через 7- 10 дней. Препарат (неразведенный) может назначаться в виде подкожных инъекций или интраназально в виде.

Заместительная терапия концентратами VWF/FVIII.
КонцентратыVWF/FVIII показаны при БВ типаIII, типаIIB (поскольку использованиеDDAVP может вызвать транзиторную тромбоцитопению), а также всем пациентам с БВтипаI иII, у которых отсутствует ответ или имеются противопоказания к назначениюDDAVP.
Предпочтения должны отдаваться препаратам, имеющим следующие характеристики:
· не должны содержать фактор VIII в концентрации, превышающей концентрацию фактора Виллебранда, т.к. создание избыточной активности фактора VIII в крови больных с БВ в сравнении с активностью фактора Виллебранда может привести к развитию тромбозов, опасных для жизни;
· необходимо учитывать соотношение между VWFR:Co и FVIII:C приопределении дозы, необходимой для введения;
· препараты, которые содержат высокомолекулярные мультимеры VWF, имеют сравнительно более выраженные гемостатические свойства;
· должны обладать высокой вирусной безопасностью.
Дозу концентратов факторов плазматического фактора VIII + фактора Виллебранда, предназначенного для лечения БВ, необходимо рассчитывать на основании VWF:RСo активности, которая должна быть указана в инструкции производителя.
Восстановление по VWF:RCo у взрослых должно быть приблизительно 1,5–2% на
инфузированную МЕ VWF:RCo/кг массы тела. Привведение дозы 50 МЕ/кг следует ожидать увеличение VWF:RCo в диапазоне 75 – 100 %. Таким образом, доза 50-60 МЕ VWF:RCo/кг массы тела рекомендована пациентам с низкой базовой активностью VWF:RCo. У детей уровень восстановления может быть ниже в силу физиологических особенностей.

В целом, период полужизниVWF:RCo должен быть равен периоду полужизни FVIII:C в связи с этим концентратыVWF/FVIII назначаются каждые 12-24 часа при хирургических вмешательствах и идентичных состояниях.

Гормоны.
У женщин при введении эстрогенов повышаются FVIII:C и vWF:RCo и для контроля умеренно выраженных меноррагий может оказаться достаточным применения содержащих эстроген и прогестерон оральных контрацептивов, влагалищных колец или внутриматочных спиралей, высвобождающих эти гормоны (УД – В). Гормоны можно назначать длительно для уменьшения длительности и обильности менструальных выделений. [11].

Антифибринолитические средства.
ε-аминокапроновая кислота (АКК) и транексамовая кислота предотвращают лизис
образовавших сгустков, связываясь с активными участками плазминогена, что
препятствует его взаимодействию с фибрином и проникновению в формирующийся тромб. Антифибринолитические средства часто применяют, местно или системно, для купирования кровотечений со слизистых полости рта, носовых кровотечений,кровотечений после удаления зубов и меноррагий (УД – В). Антифибринолитические средства можно комбинировать с DDAVP или концентратами факторов свертывания крови. [7]

Местное лечение.
При легких формах БВ, когда DDAVP не может быть использован, и особенно в
стоматологии (например, при удалении зуба) можно использовать местные гемостатическиесредства, такие как фибриновый клей отдельно или в сочетании с ε-АКК. ( УД – С) [11]

Тактика гемостатической терапии при кровотечении из слизистых носовой и
ротовой полости[12].
Кровотечение из слизистых ротовой и носовой полости чаще наблюдается у молодых пациентов с болезнью Виллебранда. Для остановки кровотечения назначается транексамовая кислота перорально или местно. При кровотечении из слизистых полости рта полоскания с транексамовойкислотой могут быть эффективны. Если на фоне терапии транексамовой кислотой неудается достигнуть эффекта, то назначается DDAVP или концентраты vWF/FVIII.

Тактика гемостатической терапии при удалении зуба [8].
· Неосложненное удаление одного зуба может быть проведено под региональной анестезией и под прикрытием транексамовой кислоты.
· При осложненных экстракциях показано назначение концентратов VWF/FVIII, чаще всего достаточно одного введения. Транексамовая кислота назначается на 5-7дней.
· При множественном удалении зубов, наличие острого воспаления в окружающихтканях гемостатическая терапия в течение первых трех дней после удаления проводится ежедневно. Местная анестезия не противопоказана. Общее обезболивание проводится с применением внутривенного наркоза и назначается по показаниям.
· Быстрая остановка кровотечения достигается посредством введения концентратаVWF/VIII за 1ч до удаления зуба. Объем гемостатической терапии можеткоррегироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации: характерапатологического процесса в области удаленного зуба, объема оперативноговмешательства. При атравматичном удалении одиночных подвижных зубов иотсутствии послеоперационного кровотечения число введений концентратаVWF/VIII может быть сокращено.
· В послеоперационном периоде осмотр больного стоматологом осуществляется попоказаниям. Применение местных гемостатических, тампонада лунки являютсяметодом выбора.
· Сопроводительная терапия назначается совместно со стоматологом и/или челюстно-лицевым хирургом по показаниям.

Тактика гемостатической терапии при кровотечении из желудочно-кишечного тракта [12].
Особое внимание требуется при лечении желудочно-кишечных кровотечений. При ангиодисплазии, которая выявляется у 1,1%-6,5% больных, проведение локальных гемостатических процедур, таких как электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, склеротерапия, ангиография с эмболизацией не всегда эффективно.

При синдроме Heyde хирургическая коррекция аортальных клапанов приводит к нормализации кровотока, сохранению мультимерной композиции фактора Виллебранда и купированию кровотечений. При рецидивирующих кровотечениях из ЖКТ гемостатическая терапия назначается в профилактическом режиме. Вторичная профилактика концентратами VWF/FVIII осуществляется в дозе до 40 МЕ VWF:RCo/кг 2-3 раза в неделю, в комбинации с транексамовой кислотой на короткий или продолжительный период. Лечение пациентов проводится совместно с гастроэнтерологом и назначением противоязвенной терапии.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания (Препараты, получаемые из крови) [9]
· фактор свертывания крови VIII + Виллебранда, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих менее 100% вероятность применения) [9]:

Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты:
· транексамовая кислота, для инъекций 10%;
или
· транексамовая кислота;
или
· аминокапроновая кислота для инфузии 5%.

Антианемические лекарственные средства:
· железа сульфат.

Гормоны гипофиза, гипоталамуса и их аналоги:
· десмопрессин, 4мкг/мл, спрей назальный 150 мкг доза.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [9]:

Препараты, получаемые из крови, плазмозаменяющие средства и средства для парентерального питания (Препараты, получаемые из крови) [7]
· фактор свертывания крови VIII, лиофилизат для внутривенного введения.

Антифибринолитические препараты и гемостатические препараты:
· транексамовая кислота, для инъекций 10%;
или
· аминокапроновая кислота, для инфузии 5%.

Антианемические лекарственные средства:
· железа сульфат;
или
· железа (III) гидроксид сахарозный комплекс для внутривенного введения.

Контрацептивы:
· этинилэстрадиол + гестоден покрытые оболочкой, 15,4+61,8 мкг, 20+100 мкг, 30+50 мкг; 20+75 мкг.

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне [2]:
Все пациенты с боленью Виллебранда должны быть вакцинированы против гепатитов в детском возрасте и при отрицательных результатах лабораторных тестов во взрослом (ИФА, ПЦР) на гепатиты. Вакцины предпочтительно вводить подкожно.
Объем медициской помощи при других видах амбулаторноголечения определяется тем профилем протоколов диагностики и лечения, согласно которому было осуществлено обращение пациента. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Объем медициской помощи при других видах стационарного лечения определяется профилем протоколов диагностики и лечения, согласно которому произведена госпитализация. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Объем медицинской помощи определяется алгоритмами и протоколами диагностики и лечения того состояния, по поводу которого потребовалось оказание скорой медицинской помощи. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом в разделе «лечение по требованию». Госпитализация больного с кровотечением должна осуществляться незамедлительно в ближайший многопрофильный стационар.
Гематологическая помощь должна быть привлечена в виде консультации и/или санитарной авиации по принципу «вызов помощи на себя» с дальнейшим определением тактики ведения пациента. При оказании помощи допускается использование лекарственных средств «факторов свертывания крови», которые находятся у пациента, предназначенными для амбулаторного введения из средств республиканского бюджета. При введении использовании факторов свертывания крови пациента нужно руководствоваться настоящим протоколом и инструкцией к препарату, особо обращая внимание на соответствие условиям хранения лекарственного средства.

Особенности лечебной тактики у беременных [11,12]
Наблюдение пациентки с болезнью Виллебранда и родоразрешение должно осуществляться в лечебных учреждениях, имеющих опыт ведения осложненных родов и консультанта-гематолога, специализированного в области гемостаза.
В большинстве случаев беременность и роды у пациенток с болезнью Виллебранда протекают без осложнений и даже оказывают благоприятное воздействие на клиническое течение заболевания.

При лечении беременных женщин с БВ необходимо знать как тип БВ, так и FVIII:C и VWF:RCo в плазме крови, который определяется в сроке 28 – 30 недель беременности.
· При легких и среднетяжелых формах ( тип I, тип II ) концентрация VWF в плазме крови обычно возрастает к III триместру беременности, в некоторых случаях до нормальных значений, и на этом этапе зачастую отсутствует необходимость проведения гемостатической терапии.
· При тяжелых формах (тип I,тип II,тип III) активность vWF во время беременности возрастает недостаточно. При необходимости гемостатической терапии при этих типах БВ следует использовать концентраты, содержащие vWF [10]. Доза концентрата определяется в зависимости от уровня фактора FVIII:C.
· Оптимальный уровень FVIII:C и VWF:RC на момент родов и в последующие 5 дней должен быть не менее 50МЕ/дл. Эти показатели являются приемлемыми для безопасного проведения эпидуральной анестезии, кесарева сечения.
· У женщин с БВ повышен риск первичного и вторичного послеродового кровотечения, поскольку повышенная концентрация vWF в плазме крови снижается сразу же после родов. Риск более высок у женщин с БВ типа 2 по сравнению с женщинами с более распространенным типом БВ – типом 1.
· После родов концентрацию vWF у всех женщин с БВ необходимо определять неоднократно в течение, по крайней мере 2–3 недель. Значительное снижение концентрации vWF вскоре после родоразрешения может служить показанием к применению DDAVP.
· Выбор сроков и методов родоразрешения по стандартным акушерским показаниям. Выписка пациенток из стационара должна производиться не ранее седьмых суток после родов (самопроизвольных) и в среднем на десятые сутки после кесарева сечения.
Поскольку БВ в большинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу, заболевание могут наследовать дети обоих полов. Тем не менее, дородовую диагностику БВ у новорожденных обычно не проводят, поскольку риск развития кровотечений в большинстве случаев невелик[13].

Тяжелую форму (тип III) БВ можно диагностировать сразу же после рождения по образцу пуповинной крови, однако более легкие формы БВ диагностировать у новорожденного практически невозможно, поскольку после рождения концентрация VWF значительно повышается. Поэтому обследование ребенка следует отложить на несколько месяцев

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Малоинвазивные хирургические вмешательства, включая стоматологические (удаление 1-2 зубов) могут осуществляться амбулаторно после консультации врача-гематолога, указывающего регламент заместительной терапии (уровень доказательности С) в соответствии с настоящим протоколом.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическое вмешательство должно проводитьсяв многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих лабораторную службу, которая обладает техническим и кадровым потенциалом круглосуточного исследования системы гемостаза с определением активности факторов свертывания,VWF, ингибирующих антител; анестезиолога, имеющего опыт лечения больных с нарушениями свертывания крови; гематолога (УД – С).

При проведении обширного хирургического вмешательства (гистерэктомия, простатэктомия, открытая холецистэктомия) уровеньVWF:RCo и FVIII должен быть не менее 100 МЕ/дл в плазме больного. Инициальная доза препарта составляет 40-60 МЕ/кг, далее поддерживающая – 20-40 МЕ/кг каждые 8-12 часов. В последующие 7-10 дней уровеньVWF:RCo и FVIII необходимо поддерживать в пределах 50 МЕ/дл (уровень доказательности В): введением препаратов каждые 12-24 часа, через 48 часов заместительная терапия проводится один раз в сутки на протяжении послеоперационной недели.

Во избежании тромботических осложнений нельзя допускать увеличения VWF:RCo более 200 МЕ/дл и FVIII- выше 250 МЕ/дл.

Для реализации небольшого оперативного вмешательства (лапароскопические операции, биопсии, осложненные экстракции зубов, установка центрального катетера) необходимо достичь уровня VWF:RCo и FVIII более 50 МЕ/дл в плазме больного (препарат вводится из расчета 30-50 МЕ/кг веса больного, поддерживающая доза- 20-40 МЕ/кг каждые 12 часов на протяжении 2х суток). После чего поддерживается на протяжении 5 дней уровень VWF:RCo иFVIII около 50 МЕ/дл (УД – В).

Транексамовая кислота в дозе 10 мг/кг в/в за 30 минут до операции или 20-25
мг/кг перорально за 2 часа до операции. Далее-транексамовую кислоту назначают каждые 6-8 часов на протяжении 5-7 дней.

Индикаторы эффективности лечения:
Индикаторами эффективности лечения является снижение частоты или отсутствие геморрагического синдрома, сохранение качества жизни.

Критерии ответа на терапию:
· достижение индикаторов эффективности терапии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· кровоизлияния в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.). Госпитализация осуществляется в профильные отделения организаций здравоохранения в зависимости от наличия превалирующей симптоматики (хирургия, урология, неврология, нейрохирургия, травматология, ОРИТ и пр.), имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований. При отсутствии необходимости в проведении хирургического вмешательства показана госпитализация в гематологическое отделение. Наличие нарушений витальных функций, признаков шока показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Показания для плановой госпитализации:
· Сопутствующие заболевания, требующие госпитализации в соответствии со стандартами лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия [2]:
В данном разделе описаны методы профилактики осложнений болезни Виллебранда, а не самого заболевания.

Так как заболевание является генетически детерминированным, то косвенно, профилактическим мероприятием можно считать осведомленность пациента о возможном развитии заболевания у него или его потомства. С этой целью реализуется соответствующая диагностика.

Пренатальная диагностика обычно предлагается тогда, когда в случае идентификации плода c болезнью Виллебранда, будет рассматриваться прерывание беременности. Однако, её могут проводить и для того, чтобы помочь семье подготовиться и спланировать роды. При родах плода с болезнью Виллебранда лучше избегать родоразрешающей операции.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение гематолога с целью диспансеризации:
· Пациенты с тяжелой формой и пациенты, получающие постоянное профилактическое лечение – не менее 4 раз в год.
· Остальные 1 – 2 раза в год.

Наблюдение стоматолога – 2 раза в год, при необходимости чаще.

Объем лабораторной диагностики на амбулаторном уровне описан в соответствующем разделе настоящего протокола.

Врачи общей практики, терапевты осматривают пациента при обращении, направляют согласно рекомендациям гематолога на госпитализацию. Самостоятельно не проводят диспансеризацию и не определяют индивидуальную программу лечения пациента.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Пивоварова Ирина Алексеевна – MD, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
2) Тургунова Людмила Геннадьевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой внутренних болезней №3, врач гематолог.
3) Загурская Елена Юрьевна – АО «Национальный научный медицинский центр» врач гематолог.
4) Загурская Елена Юрьевна –АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Зоренко Владимир Юрьевич –Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гемофилии и других коагулопатий Гематологического центра Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2) Косанова Алия Капархановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник