упб код по мкб 10
Угрожающий аборт
Угрожающий аборт – это риск прерывания беременности не позднее 22 недель гестации. Состояние сопровождается ноющей или тянущей болью внизу живота, выделением небольшого количества крови, но при этом шейка матки сохраняет свою структуру. Диагностика основывается на жалобах беременной, клинических симптомах, осмотре, данных УЗИ. Цель лечения ‒ сохранение плода и максимальное пролонгирование вынашивания ребенка. Применяются гормональные препараты, спазмолитики для снятия тонуса миометрия, симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения.
МКБ-10
Общие сведения
Клинические протоколы рекомендуют не использовать термин «угрожающий аборт», чтобы снизить психологическую нагрузку на женщину, рискующую потерять желанную беременность. Вместо него предложено называть это состояние угрожающим выкидышем. Под определение попадают случаи, когда возникает отслойка плодного яйца на раннем сроке – до 12 недели. Поздней угрозой аборта считается появление тонуса матки и кровотечения с 12 до 22 недели. Позже этого срока аналогичные симптомы называют угрозой преждевременных родов. Ошибочно считается, что выкидыш провоцируют сексуальная активность, тупые травмы живота, физические нагрузки. Основные причины – хромосомные аномалии, инфекции, эндокринные нарушения.
Причины
Спонтанная угроза прерывания беременности малого срока у 50% пациенток связана с хромосомными аномалиями эмбриона. После 16 недели угрожающий выкидыш является следствием генетических дефектов в 10% случаев. Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность, что угрожающий аборт перейдет в самопроизвольный выкидыш. Инфекция способна вызвать нарушение развития плодного яйца и угрожающий аборт при хроническом эндометрите, вирусном инфицировании во время вынашивания ребенка. Опасность выше на раннем сроке, пока не сформирована плацента, выполняющая роль защитного фильтра.
Выделяют факторы, которые достоверно увеличивают риск угрожающего аборта. Они связаны с эндогенными состояниями, особенностями образа жизни будущей матери. Большое значение имеют перенесенные острые и хронические заболевания, а также действие внешних раздражителей и патогенов. Эти факторы учитывают при постановке женщины на учет у акушера-гинеколога и ведении беременности:
Патогенез
Механизм развития угрожающего выкидыша связан с усилением сократительной способности матки. В случае инфекции нарушается кровоток в сосудах, питающих зародыш, возникает их спазм. Эмбрион не получает нужного количества питательных веществ и кислорода. На этой стадии может произойти его гибель. Спазм микрососудов приводит к их разрыву, появляется небольшое кровотечение в стенку матки, формируется ретрохориальная гематома. Она отслаивает плодное яйцо от эндометрия. Если кровотечение вовремя не остановить, угрожающий аборт переходит в выкидыш в ходу. Потеря беременности в 1 и начале 2 триместра происходит без разрыва плодных оболочек.
Симптомы угрожающего аборта
Неприятные симптомы появляются на фоне полного благополучия. Беременная начинает ощущать чувство дискомфорта внизу живота, которое постепенно переходит в тянущую, ноющую боль. Боль локализуется нечетко над лобком, может отдавать в крестец, поясницу, промежность. При угрожающем аборте ощущения не переходят в схватки, в противном случае это говорит о прогрессировании патологии и развивающемся выкидыше.
Выделения из половых путей на начальном этапе могут отсутствовать. Это характерно для формирования небольшой гематомы позади плодного яйца, которая не опорожняется в полость матки. Если происходит его отслойка по краю, то беременная замечает кровянистые мажущие или сукровично-кровянистые выделения на белье, которые выглядят как прожилки темной крови с примесью слизи. При угрозе выкидыша они не трансформируются в массивное кровотечение алой или темной кровью. Выделения появляются несколько раз в сутки, постепенно их количество под влиянием терапии уменьшается. Если этого не происходит, предполагают прогрессирование патологии.
Нарушение общего самочувствия не характерно. Боль внизу живота не снижает работоспособность беременной, но появляется желание прилечь, отдохнуть. Часто это помогает уменьшить интенсивность неприятных ощущений. Усиление боли провоцируют нервные переживания, физическая нагрузка или отсутствие полноценного отдыха. Половые отношения также могут стать фактором прогрессирования угрожающего аборта.
Осложнения
Если вовремя не обратиться к врачу-гинекологу, угрожающий выкидыш способен перерасти в аборт в ходу, который невозможно остановить. При этом появляются сильные схваткообразные боли, которые могут привести к раскрытию шейки матки. На 22 неделе плод нежизнеспособен, поэтому рождение приводит к его гибели. Прерывание беременности сопровождается кровотечением. Женщине необходима медицинская помощь, чтобы снизить риск массивной кровопотери, присоединения инфекционных осложнений. Температура или признаки интоксикации говорят о септическом аборте.
Неполный выкидыш является незавершенным процессом, при котором происходит отделение плода, но в матке сохраняются плодные оболочки. Это нарушает маточные сокращения, сосуды матки зияют, поэтому существует большая вероятность кровотечения. Осложнениями данного состояния могут стать геморрагический шок, ДВС-синдром, эндометрит. Воспаление слизистой оболочки в будущем становится причиной бесплодия, устойчивого к лечению.
Диагностика
При появлении характерных жалоб необходимо обратиться к акушеру-гинекологу для осмотра и диагностики. После подтверждения диагноза может потребоваться госпитализация для лечения и динамического наблюдения. Обследование беременной включает:
Лечение угрожающего выкидыша
Беременная с кровотечением и угрозой выкидыша на малом сроке должна быть экстренно госпитализирована в отделение гинекологии. Ей назначается лечебно-охранительный режим, не рекомендуется вставать с постели. В некоторых учреждениях в качестве дополнительного способа терапии практикуют поднятие ножного конца кровати на 5 см. Назначается медикаментозная сохраняющая терапия:
Прогноз и профилактика
При своевременном обращении к акушеру-гинекологу и правильном лечении прогноз благоприятный. Плод удается сохранить, если площадь отслойки плодного яйца небольшая, кровотечение прекратилось, а гематома постепенно рассасывается. Оставшийся срок гестации женщина находится под тщательным наблюдением врача, чтобы вовремя заметить ухудшение и принять меры по предотвращению осложнений. Профилактика угрожающего самопроизвольного аборта заключается в прегравидарной подготовке, санации очагов инфекции в организме. Женщинам необходимо за 2 месяца до зачатия начинать принимать фолиевую кислоту и витамин Е.
Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения
Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.
В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.
O03 Самопроизвольный выкидыш
O02.1 Несостоявшийся выкидыш
O20.0 Угрожающий выкидыш
Ранее используемый термин
Потери беременности, происходящие до
22 недель с весом плода менее
Угроза прерывания беременности
Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности
Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки
Часть продуктов зачатия осталась в
Выкидыш произошел полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве
УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет
Выкидыш, осложненный инфекцией
органов малого таза
Привычное невынашивание беременности
3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины
Беременность неясной (неизвестной)
Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте
Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее
6мм без сердцебиения
Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)
яйцеклетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или
без желточного мешка, эмбриона нет
Патология трофобласта, также известна как пузырный занос (полный или частичный)
Клинические варианты ранних потерь беременности
Диагностика
Анамнез
Наличие ассоциированных симптомов:
Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).
По клиническим показаниям может использоваться исследование b-чХГ в моче.
Физикальное обследование
Жизнеспособная маточная беременность:
Беременность неопределенной жизнеспособности:
Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).
Ранние потери беременности:
Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:
Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.
NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.
Неполный выкидыш:
Полный выкидыш:
Беременность неизвестной локализации:
Уровень прогестерона
УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ
Маточная беременность
Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель беременности, действуют следующие правила:
Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.
Тактика ведения
Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.
Медикаментозная терапия
Эффективно
Эффективно
Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.
Схемы назначения гестагенов.
Микронизированный прогестерон (утрожестан)
NB! Недопустимо одновременное назначение препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:
Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.
Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся с порадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.
Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.
Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:
Дополнительные признаки
Профилактика спонтанного выкидыша
Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.
Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).
Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической
Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.
Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.
Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.
При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.
Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.
Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).
Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.
Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.
Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке
Невынашивание беременности
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм, а также самопроизвольное прерывание 3 – х и/или более беременностей до 22 недели(привычное невынашивание) [23].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| О02.1 | Несостоявшийся выкидыш | 69.51 | Аспирационный кюретаж матки в целях прерывания беременности |
| О03 | 69.52 | Выскабливание матки | |
| О03.4 | Неполный аборт без осложнений | 69.59 | Аспирационный кюретаж |
| O03.5 | Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов | ||
| O03.9 | Полный или неуточненный аборт без осложнений | ||
| О20 | Кровотечение в ранние сроки беременности | ||
| О20.0 | Угрожающий аборт | ||
| О20.8 | Другие кровотечения в ранние сроки беременности | ||
| О20.9 | Кровотечения в ранние сроки беременности неуточненные | ||
| N96 | Привычный выкидыш | ||
Дата разработки/пересмотра протокола:2013 года (пересмотрен 2016г.).
Пользователи протокола: ВОП, акушерки, акушер-гинекологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| Градация рекомендаций | ||
|---|---|---|
| Уровень и тип доказательности | ||
| 1 | Доказательства полученные в результате мета-анализа большого числа хорошо сбалансированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок | |
| 2 | Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо сбалансированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложноположительных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. | |
| 3 | Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. | |
| 4 | Доказательства, полученные в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев | |
| 5 | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах | |
| А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности | |
| В | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными | |
| С | Доказательства II, III или IV уровня, но данные в целом неустойчивые | |
| D | Слабые или несистематические экспериментальные доказательства | |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Самопроизвольный аборт
По срокам беременности:
· ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 13 недель гестации.
· поздний – спонтанное прерывание беременности с 13 до 22 недель.
По стадиям развития выделяют:
· угрожающий аборт;
· аборт в ходу;
· неполный аборт;
· полный аборт;
· аборт несостоявшийся (прекращение развития эмбриона/плода) – неразвивающаяся беременность.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1]
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· задержка менструации;
· появление болевого синдрома внизу живота различной интенсивности;
· кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности.
При угрожающем аборте:
· боли различной интенсивностивнизу живота;
· умеренные кровянистые выделения из половых путей.
При аборте в ходу:
· длительная боль в нижних отделах живота с усилением в динамике до интенсивной, имеющая схваткообразный характер;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.
При неполном/полном аборте:
· тянущая боль в нижних отделах живота, с усилением в динамике до интенсивной, может иметь схваткообразный характер, периодически уменьшаться;
· обильные кровянистые выделения из половых путей.
При неразвивающейся беременности:
· исчезновение субъективных признаков беременности, иногда кровянистые выделения из половых путей.
При привычном невынашивании: прерывание трех и более беременностей в сроке до 22 недель.
Анамнез:
· могут быть самопроизвольные выкидыши;
· нарушение менструальной функции;
· отсутствие беременности в течение более 1 года (бесплодие);
При неполном/полном аборте:
· экспульсия плодного яйца.
При привычном невынашивании:
· три и более эпизода прерывания беременности.
Приистмико-цервикальной недостаточности:
· внезапный разрыв плодных оболочек с последующими относительно безболезненными схватками;
· случаи самопроизвольного безболезненного раскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;
· наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второго/третьего степеней в прошлых родах;
· инструментальная дилатация шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.
Физикальное обследование:
· АД, пульс(при угрожающем аборте гемодинамика стабильна, при аборте в ходу/полном/неполном аборте может отмечаться снижение АД и учащение пульса).
Осмотр на зеркалах:
· при угрожающем аборте и неразвивающейся беременности могут быть скудные или умеренные кровянистые выделения.
· при аборте в ходу/полном/неполном аборте наружный зев открыт, кровянистые выделения в большом количестве, части плодного яйца в цервикальном канале, подтекание околоплодных вод (может отсутствовать в ранние сроки беременности).
· при привычном невынашивании врожденные/приобретенные анатомические дефекты эктоцервикса,пролабирование плодного пузыря с наружного зева шейки матки.
Бимануальное влагалищное исследование:
· при угрожающем аборте:отсутствуют структурные изменения шейки матки, матка легко возбудима, ее тонус повышен, размеры матки соответствуют сроку беременности;
· при аборте в ходу: определяется степень раскрытия цервикального канала;
· при полном/неполном аборте: матка мягкой консистенции, размеры меньше срока гестации, различная степень раскрытия шейки матки;
· при неразвивающейся беременности: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт;
· при привычном невынашивании: возможно укорочение шейки матки менее 25мм/дилатация цервикального канала более 1 см при отсутствии маточных сокращений [3].
Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование[6,7]:
При угрожающем аборте:
· сердцебиениеплода определяется;
· наличие локального утолщения миометрия в виде валика, выпячивающегося в полость матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· деформация контуров плодного яйца, его вдавливание за счет гипертонуса матки (при отсутствии клинических проявлений не имеет самостоятельного значения);
· наличие участков отслоения хориона или плаценты (гематома);
· саморедукция одногоиз нескольких эмбрионов.
При аборте в ходу:
· полное/почти полное отслоение плодного яйца.
При неполном аборте:
· полость матки расширена > 15 мм, шейка матки раскрыта, плодное яйцо/плод не визуализируется, могут визуализироваться ткани неоднородной эхоструктуры.
При полном аборте:
· полость матки
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.
Анамнез:
· задержка менструации
Физикальный осмотр направлен на оценку степени тяжести общего состояния пациентки:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия;
· оценка степени внешнего кровотечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при отсутствии кровотечения и выраженного болевого синдроматерапия на данном этапе не требуется.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· УЗИ ОМТ (трансвагинальное и/или трансабдоминальное)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение группа крови, резус-факторов;
· коагулограмма крови;
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Внематочная беременность | Симптомы: задержка менструации, боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей | Бимануальное влагалищное исследование: матка меньше нормы принятой на данный срок беременности, определение тестоватой консистенции образования в области придатков | УЗИ: в полости матки отсутствует плодное яйцо, возможна визуализация плодного яйца, эмбриона вне полости матки, может определяться свободная жидкость в брюшной полости. |
| Нарушение менструального цикла | Симптомы: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей | На зеркалах: бимануальное исследование: матка нормальных размеров, шейка матки закрыта. | Кровь на ХГЧ – отрицательный. УЗИ: Не определяется плодное яйцо. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Гепарин (Heparin) |
| Дидрогестерон (Didrogesteron) |
| Мизопростол (Misoprostol) |
| Мифепристон (Mifepristone) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Окситоцин (Oxytocin) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
NB! Пациентка обязательно должна быть проинформирована о результатах обследования, прогнозе данной беременности и возможных осложнениях, связанных с использованием лекарственных средств.
NB! Обязательным является получение письменного согласия на проведение медикаментозных и оперативных вмешательств.
NB! При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности менее 8 недель и неблагоприятных признаков прогрессирования беременности (см. таблицу 2) проведение терапии, направленной на сохранение беременности не рекомендуется.
NB! Если пациентка настаивает на проведении терапии, направленной на сохранение беременности, она должна быть соответствующим образом проинформирована о высоком удельном весе хромосомных аномалий в данном сроке беременности, которые являются наиболее вероятной причиной угрозы ее прерывания и низкой эффективности любой терапии.
Немедикаментозное лечение:нет.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
· препараты прогестерона(УД – В) [6,7,8,9,10,11,15]:
Препараты прогестерона:
· раствор прогестерона (внутримышечно или вагинально);
· микронизированный прогестерон (вагинальные капсулы);
· синтетические производные прогестерона (перорально).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетилсалициловая кислота50-75-100 мг, таблетки;
· гепарин 5000ЕД
· надропарин кальция 2850 – 9500 МЕ анти-Ха
Таблица – 1. Сравнения препаратов [6-11,15]:
| Препарат | УД | Прекращение симптомов | Максимальная длительность терапии | Примечание |
| прогестерон, раствор для инъекций | В | + | При привычном выкидыше препарат можно вводить до 4-го месяца беременности. | Противопоказан во 2 и 3 периоде беременности, внематочной беременности и замершей беременности в анамнезе. Риск врожденных аномалий, включая половые аномалии у детей обоего пола, связанный с действием экзогенного прогестерона во время беременности, полностью не установлен. |
| Микронизированный прогестерон, капсулы 200 мг, (вагинальные капсулы) | В | + | До 36 недели беременности | Экспертный совет, Берлин 2015г. – регламентирует применение вагинального прогестерона в дозе 200 мг для профилактики преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм и менее по данным цервикометрии в сроке 17-24 недель (исследования МИСТЕРИ). Доказано, что прогестерон в дозе 400 мг по 200мг дважды в день представляется безопасным для матери и плода (исследование PRO-MISE). Поэтому, оправдано начало терапии с предгравидарной подготовки и пролонгации по показаниям на срок более 12 недель беременности [9,12,22]. |
| Дидрогестерон, таб 10 мг | В | + | До 20 недель беременности | По результатам систематического обзора 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона10 мг 2 раза в день риск самопроизвольного аборта снижается на 47% по сравнению с плацебо, а также имеются данные об эффективности применения дидрогестерона при привычном невынашивании беременности[10,11,13]. European progestin club рекомендует дидрогестрон пациентам с клиническим диагнозом угрожающий аборт в виду значимого снижения им частоты спонтанного выкидыша.[13,14,15]. |
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
· изучение жалоб, данных анамнеза;
· осмотр пациентки;
· оценка гемодинамики и внешнего кровотечения.
Другие виды лечения:
Наложении пессарий (однако на сегодняшний день нет достоверных данных об их эффективности [3]).
Показания:
· выявление короткой шейки матки.
NB! Выявление и лечение бактериального вагиноза на ранних сроках беременности уменьшает риск самопроизвольных абортов и преждевременных родов (УД-А)[1,3,5].
Показания для консультации специалистов:
· консультация гематолога– при выявлении антифосфолипидного синдрома и отклонений в гемостазиограмме;
· консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
· консультацияинфекциониста – при признаках ТОRCH инфекции.
Профилактические мероприятия:
· женщин с преждевременными родами в анамнезе и/или укорочением шейки матки следует выделять в группу высокого риска по невынашиванию для своевременного назначения вагинального прогестерона: при наличии преждевременных родов в анамнезе с ранних сроков беременности, при укорочении шейки матки – с момента установления [9].
· применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ. Способ введения прогестерона не имеет значения (необходимо следовать инструкции к препаратам)[13,18,22].
Мониторинг состояния пациента: после установления диагноза и до начала лечения необходимо определение жизнеспособности эмбриона/плода и последующего прогноза беременности.
Для этого используют критерии благоприятного или неблагоприятного прогноза данной беременности (таблица №2).
Таблица –2. Прогностические критерии прогрессирования беременности [5, 16,17]
| Признаки | Благоприятный прогноз | Неблагоприятный прогноз |
| Анамнез | Прогрессирующая беременность | Наличие спонтанных абортов |
| Возраст женщины > 34 лет | ||
| Сонографические | Наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (трансвагинально) |
NB! В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. В случае возникновения сомнений относительно окончательного заключения, УЗИ должно быть проведено другим специалистом в заведении более высокого уровня оказания помощи.
Индикаторы эффективности лечения:
· дальнейшее пролонгирование беременности;
· отсутствие осложнений после эвакуации плодного яйца.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
| Нозология | Мероприятия | Примечания |
| Аборт в ходу | В случае кровотечения после изгнания или во время кюретажа для улучшения сократительной способности матки вводят один из утеротоников: · окситоцина 10 ЕД в/м или в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью до 40 капель в минуту; · мизопростол 800 мкг peктально. Профилактическое применение антибиотиков является обязательным. Всем резус-отрицательным женщинам, у которых нет анти-резус антител, вводят анти-D иммуноглобулин согласно действующего протокола. | Антибиотикопрофилактика проводится за 30 мин до манипуляции путем внутривенного введения 2.0 гцефазолина после пробы. При его непереносимости/недоступности возможно применение клиндамицина и гентамицина. |
| Полный аборт | Необходимость профилактического применения антибиотиков. | |
| Неполный аборт | Мизопростол – 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара. Препарат вводят в задний свод влагалища врачом при осмотре в зеркалах. Через несколько часов (как правило в течение 3-6 часов) после введения мизопростола начинаются маточные сокращения и изгнание остатков плодного яйца. Наблюдение: Женщина остается для наблюдения в условиях стационара в течение суток после изгнания и может быть выписана из стационара в случае: · отсутствия значительного кровотечения; · отсутствия симптомов инфекции; · возможности немедленно обратиться в этоже медицинское учреждение в любое время круглосуточно. NB! Через 7-10 дней после выписки из стационара в амбулаторных условиях проводится контрольный осмотр пациентки и УЗИ. |
Переход к хирургической эвакуации после медикаментозной эвакуации осуществляют в случае:
· возникновение значительного кровотечения;
· появления симптомов инфекции;
· если эвакуация остатков не началась в течение 8 часов после введения мизопростола;
· выявление остатков плодного яйца в полости матки во время УЗИ через 7-10 дней.
· только в случае подтвержденного неполного аборта в первом триместре;
· если отсутствуют абсолютные показания для хирургической эвакуации;
· только при условии госпитализации в медицинское учреждение, которое оказывает экстренную помощь круглосуточно.
Противопоказания
Абсолютные:
· надпочечниковая недостаточность;
· длительная терапия глюкокортикоидами;
· гемоглобинопатии/антикоагулянтная терапия;
· анемия (Hb
Мизопростол 800 мг
Перечень основных лекарственных средств:
Мифепристон 600мг таблетки
Мизопростол 200 мг таблетки №4
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Окситоцин, 1,0 мл, ампулы
Цефазолин 1,0 мл, флаконы
Таблица – 2. Сравнения препаратов. Современные достоверно эффективные схемы медикаментозного аборта до 22 нед беременности, ВОЗ, 2012 г. [23]
| Препарат/Режимы | УД | Сроки | Настоятельность рекомендаций |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 400 мкг перорально (либо 800 мкг вагинально, буккально, сублингвально) через 24-48 часов | А | До 49 дней | высокая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально (буккально, сублингвально) через 36-48 часов | А | 50-63 дня | высокая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз | В | 64-84 дня | низкая |
| Мифепристон 200 мг перорально Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36-48 часов и далее по 400 мкг вагинально либо под язык каждые 3ч до 4 доз | В | 12-22 нед | низкая |
| Нозология | Мероприятия | Примечания |
| Аборт в ходу | Мануальная вакуум аспирация/кюретаж стенок полости матки. | Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирацию проводят под адекватным обезболиванием; параллельно проводят мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в соответствии с объемом кровопотери. |
| Неполный аборт | Абсолютные показания к хирургическому методу (кюретаж или вакуум-аспирация): · интенсивное кровотечение; · расширение полости матки> 50 мм (УЗИ); · повышение температуры тела выше 37,5 ° С. |
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолог-реаниматолог – при наличии геморрагического шока/осложнений аборта.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический шок.
Индикаторы эффективности лечения.
· пролонгирование беременности при угрожающем аборте и при привычном невынашивании;
· отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца.
Дальнейшее ведение (1,9):
· профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, санация очагов хронического воспаления, нормализация биоценоза влагалища, диагностика и лечение TORCH – инфекций при их наличии/указании на них в анамнезе;
· неспецифическая прегравидарная подготовка пациента: психологическая помощь пациентке после перенесенного аборта, антистрессовая терапия, нормализация рациона питания, рекомендуется за 3 месяца до зачатия назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек;
· медико-генетическое консультирование женщин с привычным невынашиванием/подтвержденным наличием порока развития плода до прерывания беременности;
· при наличии анатомических причин привычного невынашивания показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (УД-С).
NB! Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (УД-В)и неприводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной перегородки, синехий назначаются контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив (внутриматочная спираль) или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов.
· женщины после третьего самопроизвольного прерывания беременности (привычный выкидыш) при исключении генетических и анатомических причин невынашивания должны быть обследованы на возможную коагулопатию (изучение семейного анамнеза, определение волчаночного антикоагулянта/антикардиолипиновых антител, Д-димер, антитромбин 3, гомоцистеин, фолиевая кислота, антиспермальные антитела).
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· аборт в ходу;
· неполный самопроизвольный аборт;
· несостоявшийся аборт;
· неразвивающаяся беременность.
Информация
Источники и литература
Информация
| АД | – | Артериальная гипертония |
| АФС | – | Антифосфолипидный синдром |
| АчТВ | – | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВОП | – | Врач общей практики |
| ИЦН | – | Истмико-цервикальная недостаточность |
| КТР | – | Копчико-теменной размер |
| МВА | Мануальная вакуумная аспирация | |
| МКБ | – | Международная классификация болезней |
| МНО | – | Международное нормализованное отношение |
| ОАК | – | Общий анализ крови |
| ОМТ | – | Органов малого таза |
| УД | – | Уровень доказательности |
| УЗИ | – | Ультразвуковое исследование |
| ХГЧ | – | Хорионический гонадотропин человека |
| ТОRCH | – | (toxoplasmosis) токсоплазмоз, (rubella) краснуха, (cytomegalovirus) цитомегаловирусная инфекция, (herpes) герпес |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) ДощановаАйкермМжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
2) ТулетоваАйнурСерикбаевна – PhD, врач первой категории, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
3) Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач высшей категории.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о.заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинической фармакологии высшей категории.
Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.
Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно- Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.