Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки
Эрозия (истинная эрозия) – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки.
Эктопия (псевдоэрозия) – заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки.
Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N86 эрозия и эктропион шейки матки
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВПЧ – вирус папилломы человека ИППП – инфекции передающиеся половым путем ПАП тест – тест Папаниколау ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПЦР – полимеразная цепная реакция РШМ – Рак шейки матки HSIL – высококачественное поражение плоского эпителия AGC – атипичный железистый эпителий ASC – атипичные клетки плоского эпителия ASC-US – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения LSIL – низкокачественное поражение плоского эпителия LEEP – loop electrosurgical excision procedure LLETZ – large loop excision of transformation zone |
Дата разработки протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые женщины
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
| I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай- контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов | A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1,2]
Классификация эрозии (истинной эрозии):
· воспалительная;
· травматическая;
· трофическая (при наличии опущения и выпадения шейки матки).
Классификация эктопии [1,2]:
По этиопатогенезу:
· врождённая (влияние высокого уровня гормонов материнского организма);
· приобретённая (в период пубертата отмечается быстрый рост мышечных структур шейки матки с отставанием пролиферативного процесса в многослойном плоском эпителии).
По клиническому течению:
· неосложнённая форма;
· осложнённая форма (сочетание с цервицитом, вагинитом);
По гистологическому строению:
· железистая (фолликулярная) – множество железистых ходов;
· папиллярная (сосочковая) – разрастание стромы;
· эпидермизирующая (заживающая) – участки цилиндрического эпителия замещаются многослойным плоским в результате метаплазии резервных клеток или «наползания» клеток плоского эпителия с периферии на зону эктопии.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)[2]:
Жалобы:
· слизистые выделения из половых путей;
· гноевидные выделения из половых путей;
· межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
· контактные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез:
· наличие онкозаболеваний у близких родственников;
· особенности менструальной детородной функции (количество родов, абортов, характер контрацепции);
· перенесенные гинекологические заболевания (срок и длительность выявления патологии шейки матки).
Физикальное обследование:
При гинекологическом осмотре:
Эрозия: дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами, легко травмируется, кровоточит.
Эктопия: дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек.
Эктропион: характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейки матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Инструментальные исследования:
Расширенная кольпоскопия/видеокольпоскопия [4,5,6,7]:
Эрозия:
· дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается.
Эктопия:
· отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения), которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети.
Эктропион:
· обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки.
Прицельная биопсия:
Эрозии:
· отмечается дефект многослойного плоского эпителия инфильтрированная лейкоцитами. В дне эрозии наблюдается разрастание грануляционной ткани и инфильтрация из полиморфноядерных лейкоцитов, гистиоцитов, а также отмечается полнокровие сосудов и набухание эндотелия.
Эктопии:
· различают железистые, папиллярные и незрелая плоскоклеточная метаплазия. Железистая характеризуется наличием железистых структур в подэпителиальной ткани, высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы – эрозионные железы, вокруг которых отмечается воспалительная реакция. Папиллярная – характеризуется разрастанием стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых цилидрическим эпителием.
Эктропион:
· метаплазия цилиндрического эпителия цервикального канала многослойным плоским, возможно разрастание соединительной ткани;
· выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба – отсутствие атипичных клеток.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онколога при выявлении тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазии, атипических железистых клеток и при подозрении на рак шейки матки.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
Основные:
· мазок на степень чистоты влагалища (наличие воспалительного процесса во влагалище);
· цитологическое исследование мазков с шейки матки/ПАП тест (отсутствие атипичных клеток и интраэпителиальной неоплазии) смотрите приложение 1. Интерпретация результатов цитологического исследования, согласно терминологической системе Бетезда [3,4,5] смотрите приложение 2.
· жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала – отсутствие интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки;
· ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 (определение наличия или отсутствие вируса папилломы человека);
· бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры (определяет наличие инфекционного агента и его чувствительность к противомикробным средствам).
Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика эрозии, эктопии и эктропион шейки матки.
| Патология | Отличительные признаки | Обследование для верификации |
| Дисплазия | В анамнезе неудовлетворительный результат ПАП теста. | -ПАП тест: атипические изменения в цитологическом исследовании соскоба шейки матки; -кольпоскопия: ацетобелый эпителий, атипичные сосуды, пунктация и мозаика; -прицельная биопсия: интраэпителиальная неоплазия. |
| Рак шейки матки | В анамнезе неудовлетворительный результат ПАП теста. Могут быть жалобы на метроррагии (обильные и нерегулярные вагинальные кровотечения). | -ПАП тест: атипические изменения в цитологическом исследовании соскоба шейки матки; -кольпоскопия: ацетобелый эпителий, атипичные сосуды, пунктация и мозаика; -прицельная биопсия: подтверждает диагноз и определяет стадию заболевания. |
| Цервицит | Жалобы на дискомфорт, боли во влагалище, гноевидные выделения из половых путей, зуд и жжение. При осмотре признаки воспалительного процесса во влагалище. | -Мазок на степень чистоты: выявление воспалительного процесса; -ПЦР: выявление Chlamydia trachomatis или другие ИППП; -бактериологическое исследование: выявление патологической флоры. |
Лечение
Цели лечения: оздоровление шейки матки.
Другие виды лечения:
Криодеструкция
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· онкологические заболевания шейки матки;
· наличие атипической гистологической картины.
Химическая коагуляция (солковагин)
Показания:
· эктопия.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие атипической гистологической картины;
· наличие атипической гистологической картины.
Лазерокоагуляция
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия);
· эрозированный эктропион.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· распространение патологического процесса выше нижней трети цервикального канала;
· наличие атипической гистологической картины.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Электрорадиохирургическая коагуляция шейки матки:
Показания:
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения;
· наличие атипической гистологической картины.
Электрорадиохирургическая петлевая эксцизия (конизация) шейки матки (LEEP, LLETZ):
Показания:
· эктропион;
· эктопия (псевдоэрозия шейки матки) с аномальной кольпоскопической картиной и цитограммой при возрасте выше 35 лет.
Противопоказания:
· острые воспалительные заболевания половых органов;
· наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения.
NB! Радиоволновая хирургия – атравматичный метод лечения патологии шейки матки (IA). На основании мета-анализа установлено после данной процедуры риск преждевременных родов в последующей беременности, был 1 на 143 случая. Кроме этого, 42 группы исследователей полагают, что низкий риск связан с глубиной воздействия радиоволн менее 10 мм.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· своевременное выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением.
Госпитализация
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация от ВПЧ определенных групп населения);
· вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения, включающий цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология) – Пап-тест.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
2) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Что такое CIN 1, CIN 2, CIN 3 — женский диагноз не для слабонервных
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/08/CIN.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/08/CIN.jpg?fit=827%2C550&ssl=1″/>
Дисплазия шейки матки — CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия — SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) — предраковое состояние. Этот диагноз ставится примерно 10 тысячам женщин в год, при этом от рака шейки матки в итоге погибает 6000 пациенток. Причина — позднее обращение к гинекологу, когда хорошо излечимые стадии CIN1 и CIN2 перешли в трудноизлечимую CIN3.
Что такое дисплазия шейки матки, причины
Рак шейки матки не начинается внезапно, ему предшествую 3 предраковых стадии дисплазии, когда несколько слоев клеток плоского эпителия (выстилающей кожицы) шейки претерпевают изменения. Постепенно нормальные эпителиальные клетки заменяют атипичные — видоизмененные. Они имеют другое строение, размер и меняют свое расположение. В результате эпителий из многослойного, легко обновляющегося, преобразуется в однослойный.
Установлено, что главная причина дисплазии — вирус папилломы человека, вернее его онкогенные типы — 16 и 18 серотипы, передающиеся половым путем. При этом дисплазия не начинается на пустом месте — ей предшествует эрозия шейки матки, которую женщины часто игнорируют, не желая лечить. Иными словами дисплазия — осложнение эрозии. Нелеченная эрозия переходит в дисплазию в 90% случаев.
Это связано с тем, что вирус беспрепятственно поражает незрелые ростковые плоскоэпителиальные клетки, расположенные в зоне эрозии. Такие зоны называют зонами трансформации, поэтому важнейший этап лечения эрозии — обработка (закрытие) этих зон различными методами. В современных клиниках применяются лазерная и радио методика. После обработки радионожом или лазером все пораженные клетки удаляются, закрывая путь для дисплазии
Стадии и симптомы дисплазии шейки матки: CIN 1, CIN 2, CIN 3 — что это?
Дисплазия чаще встречается у женщин старше 25 лет, когда иммунитет ослабляется вследствии смены половых партнеров, что вынуждает постоянно перестраиваться флору влагалища, родов и других причин. Пик заболеваемости приходится на 35 лет. В то же время риск развития раковой опухоли существует и после 65 лет. Английские ученые из Кильского университета доказали, что ВПЧ, попавший в организм ещё в юном возрасте, может годами и десятилетиями не проявляться, активизируясь после климакса.
В редких случаях в стадии предрака могут проявляться следующие симптомы:
Стадии дисплазии обозначают аббревиатурой CIN. Чтобы понять суть процесса по стадиям, рассмотрим таблицу.
Стадия дисплазии шейки матки CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia)
CIN 1 (ЦИН 1) — первая стадия патологии, легкая, начальная степень
Изменения слабо выражены, захватывают менее трети толщины эпителия, в рассмотрении от базальной мембраны
Дисплазия 1 степени редко приводит к малигнизации (озлокачествлению). Болезнь уходит после лечения от ВПЧ. Полностью излечима.
CIN 2 (ЦИН 2) — вторая стадия патологии, средняя степень тяжести
Строение эпителиальных клеток изменяется значительно и хорошо выражено. Изменения затрагивают половину толщины слоя
CIN 3 (ЦИН 3) — третья стадия патологии, тяжелая степень
Изменяется более ⅔ клеток плоского эпителия, выстилающего шейку матки
Дисплазия 3 степени трансформируется в рак практически в 100% случаев в течении всего года. Лечится сложно, часто не излечима полностью
Дисплазия требует немедленного лечения, без него она легко меняет стадии, достигая этапа CIN 3, который уже можно считать раком. Более точное название — местный рак, «рак на месте», т.е. ещё на давший метастаз, что оставляет надежду на излечение. Первые стадии предрака СИН 1 и СИН 2 при правильной терапии полностью излечимы.
Что означают термины CIN и SIL
В медицине диагноз дисплазия шейки матки называется по-разному. Чтобы сделать расшифровку диагноза понятной во всем мире была введена единая классификация стадий процесса. Изначально дисплазию обозначали как CIN, что расшифровывалось, как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Более доступно — развитие опухоли в рамках эпителиального пласта.
Когда СИН переходит в рак шейки матки, процесс принимает другой оборот — атипичные клетки прорастают внутрь тканей, выходя за пределы эпителия. Также опухоль дает метастазы, этим CIN отличается рака.
В 2012 г. ВОЗ ввела другую терминологию — CIN заменили на SIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение — (squamous intraepithelial lesion). Понятие неоплазия изменилось на более объективный термин «поражение». Степеней оставили всего 2 — легкая степень поражения — LSIL (Low grade SIL) и тяжелая степень поражения — HSIL (Hight grade SIL). LSIL приравнена к дисплазии 1 (CIN 1), а HSIL к дисплазии 2-3 (CIN 2 и 3), Многие специалисты до сих пор пользуются первой классификацией, так как она более точно характеризует рамки процесса и позволяет выбрать максимально щадящее лечение.
Обследование при дисплазии шейки матки: как выявить CIN 1, CIN 2, CIN 3
Диагностика дисплазии шейки матки во всем мире осуществляется по стандартам, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения. В России в хороших клиниках используется следующая схема обследования на дисплазию:
Первые два обследования на син1, син2 и син3 входят в обязательную программу профилактики онкологических заболеваний в гинекологии. Кольпоскопию и цитологический мазок нужно проходить минимум раз в три года, начиная с 25 лет. Эта программа носит название — скрининг на рак.
Оценка результатов биопсии при СИН 1, 2 и 3
Диагноз дисплазия ставится на наличии в мазке на цитологию атипичных клеток и выявленной потери возможности нормального созревания клеток многослойного плоского эпителия из-за повышенной пролиферации (ускоренное деление) клеток.
Дисплазия первая степень (LSIL, CIN 1)
При дисплазии 1 степени ВПЧ внедряется в клетки, постепенно изменяя строение клеток, вызывая ускорение их роста. При этом это касается не только эрози, аналогичный процесс приводит к образованию остроконечных и плоских кондилом. При крепком клеточном иммунитете, после удаления кондилом, процесс затормаживается. Так как папилломавирус внедряется в геном клеток, вылечить его невозможно, именно поэтому эрозию и папилломы удаляют разными методами, стараясь не оставить пораженных клеток.
Дисплазия вторая — третья степень (HSIL, CIN 2-3)
Развитие диспластического процесса напрямую зависит от иммунитета пациента. И даже при лечении, начатом в этих стадиях, инфекция остается и прогрессирует у 10% женщин, что гарантирует развитие рака. При этом скорость развития процесса может быть разной и доходить до 15 лет. По этой причине, если женщине хотя бы раз был поставлен диагноз CIN 1, контролировать состояние шейки матки ей придется всю жизнь.
Изменения клеток в стадиях CIN 2-3 носят только неопластический характер — т.е. они полностью трансформируются, а границы процесса расширяются. Количество атипичных клеток превалирует, они быстро размножаются, замещая нормальный эпителиальный слой цервикальных желез и даже канала.
Как лечат дисплазию шейки матки в разных стадиях
Как будет проходить лечение, зависит от степени дисплазии.
Стадия дисплазии шейки
Диагностика для подтверждения и контроля динамики
Результат анализа — CIN 1
Мазок на цитологию каждые 3 месяца. Кольпоскопия. Анализ на ВПЧ — онкогенные типы.
Дополнительные обследования на воспаление, гормональные нарушения и инфекции половой сферы.
Выжидательная тактика. Противовирусная терапия. Стимуляция иммунитета. Лечение всех сопутствующих заболеваний. Удаление кондилом.
Если анализ CIN 1 плохой более полутора лет, требуется удаление пораженных тканей.
Результат анализа — CIN 2
Углубленное обследование: биопсия, проба Шиллера, эндоцервикальный кюретаж
Назначаются: криотерапия, ФДТ, прижигание током или же более современные щадящие, но очень эффективные методики — лазеротерапия или радиолечение, при значительном поражении эксцизия петлей или же конизация шейки матки. При CIN 2 и 3 должны использоваться вышеперечисленные методы, удаление матки проводится только при эх неэффективности.
Результат анализа — CIN 3
Углубленное обследование каждые 3 месяца: биопсия шейки, расширенная кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж
Лазеротерапия, радиолечение, эксцизия, конизация шейки матки. Если начался рак шейки матки и лечение не помогает, придется удалить матку.
Зависит от многих факторов: состояния организма, степени поражения, применяемой ранее и в настоящее время тактики лечения и т.д.
Для беременных или нерожавших женщин возможна выжидательная тактика при CIN 2 и 3, при условии небольшой площади охвата. Но весь период беременности нужно регулярно сдавать анализы на цитологию и проходить кольпоскопическое обследование.
Где сдать анализы и вылечить CIN 1, CIN 2, CIN 3 в СПБ, цены
Лечение всех стадий предрака требует качественной диагностики и лечения с применением профессионального современного оборудования. Клиника Диана в Санкт-Петербурге приглашает всех женщин — жительниц и гостей города пройти обследование и лечение дисплазии в любой стадии. Гинекологи клиники используют новые аппараты — кольпоскоп и радионож «Фотек» — это лучшее оборудование, рекомендованное Минздравом.
В нашем медцентре можно сдать анализы, пройти кольпоскопию, без боли и осложнений удалить кондиломы, вылечить эрозию и дисплазию (лазер, радионож). Мы делаем любые гинекологические малотравматичные операции, например, конизацию шейки матки, эксцизию электропетлей.
Прием гинеколога стоит всего 1000 руб., прием по результатам анализов — 500 руб. Прием онколога — 1000 руб. На сегодняшний день это практически самая низкая и самая адекватная цена в Санкт-Петербурге.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
