Другие интерстициальные легочные болезни (J84)
Легочный альвеолярный микролитиаз
Диффузный легочный фиброз
Фиброзирующий альвеолит (криптогенный)
Идиопатический легочный фиброз
Обычная интерстициальная пневмония
Интерстициальная пневмония БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Идиопатический легочный фиброз
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Идиопатический легочный фиброз – особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей пожилого возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ИП | – | интерстициальная пневмония |
| НсИП | – | неспецифическая интерстициальная пневмония |
| КОП | – | криптогенная организующаяся пневмония |
| ЛИП | – | лимфоидная интерстициальная пневмония |
| ДИП | – | десквамативная интерстициальная пневмония |
| ЛАМ | – | лимфангиолейомиоматоз |
| ГЦ-Х | – | гистиоцитох Х |
| ЛАП | – | легочный альвеолярный протеиноз |
| РБ ИЗЛ | – | респираторныйбронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких |
| ОИП | – | обычная интерстициальная пневмония |
| ИППФЭ | – | идиопатический плевропаренхиамтозныйфиброэластоз |
| КТВР | – | компьютерная томография высокого разрешения |
| HRCT | – | компьютерная томография высокого разрешения |
| ИЛФ | – | идиопатический легочный фиброз |
| ФВД | – | функция внешнего дыхания |
| ИЗЛ | – | интерстициальные заболевания легких |
| ИБЛ | – | интерстициальные болезни легких |
| ИФА | – | идиопатический фиброзирующийальвеолит |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ДЭхоКГ | – | Допплер-эхокардиография |
| НИП | – | неспецифическая интерстициальная пневмония |
| ВТСБЛ | – | видеоторакоскопическая биопсия легких |
| ТБПБЛ | – | трансбронхиальная пункционная биопсия легких |
| ТТПБЛ | – | трансторакальная биопсия легких |
| ФБС | – | фибробронхоскопия |
| ФР | – | факторы риска |
| ММП | – | матриксные металлопротеиназы |
| ЛАГ | – | легочная артериальная гипертензия |
| ФЖЕЛ | – | форсированная жизненная емкость легких |
| РсрЛА | – | среднее давление в легочной артерии |
| ДКТ | – | длительная кислородная терапия |
| АТО | – | Американское торакальное общество |
| ATS | – | AmericanThoracicSociety |
| ЕРО | – | Европейское респираторное общество |
| ERS | – | EuropeanRespiratorySociety |
| 6MWT | – | тестс 6-минутнойходьбой |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, функционалисты, лучевые диагносты, эндоскописты, патоморфологи, торакальные хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
| Уровень доказательств | Описание |
| 1++ | Метаанализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенныеметаанализы, систематические РКИ или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Метаанализы, систематические РКИ или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
| Сила рекомендаций | Описание |
| A | По меньшей мере 1 метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов |
| B | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов или экстраполированные из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| C | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции, в которых демонстрируется устойчивость результатов или экстраполированные из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные из исследований, оцененных как 2+ |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация[4,5]:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,5,6,11-15]
Диагностические критерии
Жалобы, анамнез:
· постепенно нарастающая преимущественно инспираторная одышкаимеющая тенденцию к нарастанию, сопровождающаяся ощущением неполноты вдоха;
· длительный непродуктивный кашель, не меняющийся под влиянием муколитиков и мукорегуляторов;
· снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Физикальное обследование:
· изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек»;
· снижение массы тела;
· крепитация в проекции нижних долей легких (хрипы «Velcro»).
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – вторичный эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ (при развитии обострения ИЛФ);
· ЛДГ – умеренное повышение у части пациентов;
· РФ, ANA (у ≤ 20% пациентов);
· Исследование газов артериальной крови – признаки гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии;
· Pro-BNP – повышение уровня при развитии правожелудочковой недостаточности в результате ЛАГ;
· Исследование маркеров вирусов: CMV, EBV, герпевирусы.
Инструментальные исследования[1,6]:
· ОбзорнаяR-графия легких: при проведении обзорной R-графии легких в типичных случаях выявляются [6]:
— диффузная мелкосетчатая (мелкоячеистая) деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента;
— двухсторонняя локализация изменений с преимущественным поражением кортикальных отделов, над диафрагмой;
— уменьшение объема легких с высоким расположением купола диафрагмы и более горизонтальным расположением сердечной тени;
— возможно расширение корней легких за счет высокого расположения купола диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии ЛАГ, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.
· КТ (HRCT): компьютерная томография является обязательным методом обследования для всех пациентов с предполагаемым ИЛФ.Метод позволяет более точно, чем при R-графии, оценить характер изменений легочной ткани, выявить характерные признаки ИЛФ и выбрать место для биопсии при ее необходимости [1].
· КТ-ангиография легких с отображением артериальной и венозной фазы;
· КТ-картина легких при ИЛФ: при R-графии и КТ легких отражаются морфологические изменения в легких, которые определяются как обычная интерстициальная пневмония (ОИП). Наибольшее диагностическое значение имеет сочетание основных признаков, создающих классическуюHRCT-картину ИЛФ (таблица 1).
Таблица 3. Компьютерно-томографические признаки ОИП [1]:
| Картина ОИП | Возможная картина ОИП | Признаки, противоречащие картине ОИП. |
| Преобладание в базальных, кортикальных отделах легких | Преобладание в базальных, кортикальных отделах легких | Преобладание симптома «матового стекла» |
| Диффузные ретикулярные изменения | Диффузные ретикулярные изменения | |
| «Сотовое» легкое с/без тракционныхбронхоэктазов | Отсутствие любых признаков, противоречащих данной патологии | Одиночные очаги |
| Отсутствие любых признаков, противоречащих данной патологии | Очаговые диссеминации | |
| Преобладание изменений в верхних и средних отделах | ||
| Перибронховаскулярное распределение изменений | ||
| Воздушные кисты вне кортикальных отделов |
Заключение о наличии ИЛФ по результатам КТ носит вероятностный характер, т.к. не все признаки ОИП могут быть одинаково выражены у конкретного пациента на данном этапе течения заболевания.
Дополнительными признаками, указывающими на высокую вероятность ОИП, являются:
· увеличение объема медиастинального жира;
· высокое расположение купола диафрагмы;
· расширение правых камер сердца и крупных ветвей легочной артерии
ФГДС;
· бронхо-альвеолярныйлаваж с цитологическим и бактериологическим исследованием лаважной жидкости.
· ДЭхоКГ с определением РсрЛА [1,13-15]:
— выявление повышение РсрЛА более 25 мм рт. ст.;
— исследование полостей сердца с целью выявления признаков ХЛС.
· Спирометрия:
— снижение ФЖЕЛ 10% в течение 6-12 месяцев – высокая вероятность смерти при ИЛФ.
— измерение ФЖЕЛ –эффективный мониторинг течения ИЛФ: минимальная клинически значимая разница – 3-5%.
· Пульсокисметрия:прогрессирующаядесатурациикрови
| Морфологическим субстратом ИЛФ является ОИП | |
| «Большие» гистологические признаки ОИП | «Малые» гистологические признаки ОИП |
| · Миофибробластические фокусы с участками интерстициального хронического воспаления и фиброза, формирующиеся преимущественно в зонах бронхиолоальвеолярных переходов · Очаговое вовлечение ткани легкого преимущественно в субплевральных / парасептальных зонах · Формирование «сот» при прогрессировании | · Внутриальвеолярное скопление макрофагов · Фолликулярная гиперплазия · Гиперплазия/гипертрофия гладких мышц · Эндартериит · Внутриальвеолярное скопление нейтрофилов · Бронхиолярная и плоскоклеточная метаплазия эпителия · Костная и жировая метаплазия интерстиция · Эндогенная липидная пневмония · Минимальные проявления плеврита, фиброза плевры · Субплевральные буллы · Эозинофильная инфильтрация · Очаговые внутриальвеолярные скопления фибрина |
Показания для консультации специалистов:
· консультация торакального хирурга – для решения вопроса о возможности проведения биопсии легких;
· консилиум в составе пульмонолога, патоморфолога, радиолога, торакального хирурга при постановке диагноза ИЛФ.
Диагностический алгоритм: (схема)
Рис. 2. Диагностический алгоритм ИЛФ [5]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 5. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Неспецифическая интерстициальная пневмония | Клинически нарастающая одышка, сухой кашель. Снижение массы тела, изредка «пальцы Гиппократа» | КТ легких |
Терапия СГКС
Признаки умеренной степени интерстициальное воспаление, гиперплазия пневмоцитовII типа в зонах воспаления.
Гомогенность изменений с преобладанием воспаления и фиброза. Отсутствуют грубый фиброз, фокусы фибробластов.
Хорошо поддается терапии СГКС
Терапия СГКС
Однородное поражение легочной паренхимы. Накопление альвеолярных макрофагов. Отсутствуют фибробластов, «сотовое легкое» чаще отсутствуют.
Достаточно эффективна
Терапия СГКС
Хорошо поддается терапии СГКС
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (H02AB) Глюкокортикоиды |
| (J01) Противомикробные препараты для системного применения |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 38
На амбулаторном этапе пациенту проводится противофибротическая терапия с мониторингом побочных эффектов медикаментозной терапии. При возникновении существенных побочных эффектов медикаментозной терапии проводится коррекция противофибротической терапии (коррекция дозы). При возникновении серьезных побочных эффектов противофибротической терапии, ухудшающих состояние пациента, решается вопрос об ее отмене. При отсутствии эффекта от проводимой терапии после комплексного обследования решается вопрос о возможности проведения трансплантации легких. Проводится симптоматическая терапия, реабилитация.
Немедикаментозное лечение:
· оксигенотерапия с использованием кислородного концентратора у пациентов с клинически значимой гипоксемией (SpO2
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ | Нинтеданиб* | 150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая. |
· Если какая-либо доза препарата нинтеданиб была пропущена, то следует продолжить прием препарата в изначально рекомендуемой дозе по расписанию следующего приема препарата. Если доза была пропущена, пациент не должен принимать дополнительную дозу препарата. Пациент не должен превышать рекомендованную максимальную суточную дозу в 300 мг.
Изменение дозы в случае развития побочных реакций:
· При развитии нежелательных реакций (диарея, тошнота, рвота) в дополнение к симптоматической терапии, при необходимости, рекомендуется снижение дозы или временное прерывание лечения до тех пор, пока нежелательная реакция не снизится до уровня, который позволит возобновить терапию. Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в день) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день). Если пациент не переносит дозу препарата 100 мг 2 раза в день, лечение препаратом нинтеданиб следует прекратить.
· В случае повышения уровня трансаминаз (АСТ или АЛТ) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы рекомендовано прервать терапию препаратом нинтеданиб. Как только показатели вернутся к нормальному значению, лечение препаратом нинтеданиб можно возобновить в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день), которая впоследствии может быть увеличена до полной дозы (150 мг 2 раза в день).
Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней:
· день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут)
· день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут)
· начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут)
Превышение суточной дозы выше 2403 мг/сут не рекомендовано.
Пациенты, пропустившие прием пирфенидона в течение 14 суток подряд или более, должны начать терапию повторно, т.е. пройти начальный 2-недельный курс повышения дозировки вплоть до рекомендуемой суточной дозы.
Если перерыв в приеме препарата составляет менее 14 дней подряд, прием доз можно возобновить без титрации, принимая препарат в указанной выше рекомендуемой суточной дозе.
*применение препарата после регистрации на территории РК
Таблица 7. Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Лекарственная группа | Международное непатентованное название ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибиторы протонной помпы[39] | Омепразол | Перорально |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 39
Пациент с подозрением на ИЛФ госпитализируется для проведения биопсии легких, морфоогической верификации диагноза, подбора программы противофибротической терапии. Госпитализируется пациент при возникновении обострения ИЛФ, развития осложнений.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение:
· оксигенотерапия (С, 2++);
· ИВЛ у некоторых больных (С, 2++);
· НИВЛ.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ | Нинтеданиб* | 150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая. Пропуск дозы: · Если какая-либо доза препарата нинтеданиб была пропущена, то следует продолжить прием препарата в изначально рекомендуемой дозе по расписанию следующего приема препарата. Если доза была пропущена, пациент не должен принимать дополнительную дозу препарата. Пациент не должен превышать рекомендованную максимальную суточную дозу в 300 мг. Изменение дозы в случае развития побочных реакций: · При развитии нежелательных реакций (диарея, тошнота, рвота) в дополнение к симптоматической терапии, при необходимости, рекомендуется снижение дозы или временное прерывание лечения до тех пор, пока нежелательная реакция не снизится до уровня, который позволит возобновить терапию. Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в день) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день). Если пациент не переносит дозу препарата 100 мг 2 раза в день, лечение препаратом нинтеданиб следует прекратить. · В случае повышения уровня трансаминаз (АСТ или АЛТ) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы рекомендовано прервать терапию препаратом нинтеданиб. Как только показатели вернутся к нормальному значению, лечение препаратом нинтеданиб можно возобновить в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день), которая впоследствии может быть увеличена до полной дозы (150 мг 2 раза в день). | А, 1+ |
| Иммунодепрессант с противовоспалительным и антифибротическим эффектами | Пирфенидон | Рекомендуемая суточная доза пирфенидона: 801 мг ( 3 капсулы по 267 мг) х 3 раза в сутки вместе с приемом пищи (2403 мг/сут) Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней: · день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут) · день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут) · начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут) Превышение суточной дозы выше 2403 мг/сут не рекомендовано. Пациенты, пропустившие прием пирфенидона в течение 14 суток подряд или более, должны начать терапию повторно, т.е. пройти начальный 2-недельный курс повышения дозировки вплоть до рекомендуемой суточной дозы. Если перерыв в приеме препарата составляет менее 14 дней подряд, прием доз можно возобновить без титрации, принимая препарат в указанной выше рекомендуемой суточной дозе. | А, 1+ |
*применение препарата после регистрации на территории РК
Таблица 9. Перечень дополнительных лекарственных средств
| Лекарственная группа | Международное непатентованное название ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибиторы протонной помпы [39] | Омепразол | Перорально | |
| Антибактериальные препараты | С учетом чувствительности выделенной диагностически значимой микробной флоры | В/в, в/м, перорально | |
| СГКС | В/в, peros по индивидуальной схеме |
Хирургическое вмешательство:
· Биопсия легких:
· Трансплантация легких (С, 2++):
Показания:
Гистологический или КТ-паттерн ОИП + один из признаков:
· снижение ФЖЕЛ на ≥ 10% в течение 6 месяцев наблюдения;
· снижение SpO2 35).
Дальнейшее ведение:
· при эффективности начатой медикаментозной терапии – продолжение ее по индивидуально разработанной программе с учетом ответа на лечение и побочных эффектов терапии;
· при отсутствии эффекта от проводимой терапии и прогрессировании заболевания (с учетом индикаторов эффективности и безопасности) решение вопроса о целесообразности трансплантации легких;
· решение вопроса трудоспособности пациента с учетом степени выраженности дыхательной недостаточности.
· проводится симптоматическая терапия, реабилитация.
Индикаторы эффективности лечения:
· Клиническое улучшение: наличие не менее двух следующих критериев в течение двух последовательных визитов в период от 3 до 6 месяцев лечения: уменьшение степени одышки и тяжести кашля;
· Рентгенологическое улучшение: уменьшение паренхиматозных изменений по данным рентгенографии или КТВР;
· Функциональное улучшение: наличие не менее 2х критериев: ≥ 10 % увеличение TLCили ФЖЕЛ (минимум 200 мл); ≥ 15% увеличение DLco (минимум 3 мл/мин/мм Hg); значительное улучшение (≥ 4% единиц, ≥ 4 мм Hg)SaO2 или PaO2, измеренных при проведении теста с физической нагрузкой (6MWT).
· Отсутствие серьезных нежелательных эффектов проводимой терапии.
Таблица 10. Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациенту с ИЛФ [36]:
| Событийные критерии качества | ||
| Определена ли тактика ведения больного, сделаны назначения | Да | Нет |
| Проведено ли исследование ФВД | Да | Нет |
| Проведена ли HRCT | Да | Нет |
| Проведено ли обследование больного в динамике | Да | Нет |
| Даны ли рекомендации по назначению ДКТ пациенту с гипоксемией (SpO2 | Да | Нет |
| Временные критерии качества | ||
| Полное обследование не позднее 10 суток от обращения пациента | Да | Нет |
| Проведена ли пульсоксиметрия не позднее 1 суток от обращения пациента | Да | Нет |
| Контроль состояния пациента не реже 1 раза в 6 месяцев | Да | Нет |
| Результативные критерии качества | ||
| Диагностические исследования выполнены в полном объеме | Да | Нет |
| Даны ли рекомендации по проведению вакцинации от гриппа или пневмококковой инфекции | Да | Нет |
| Даны ли рекомендации по отказу от курения | Да | Нет |
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· обострение ИЛФ;
· легочные инфекции;
· проведение биопсии легких;
· подготовка к трансплантации легких;
· трансплантация легких.
Показания для экстренной госпитализации:
Развитие осложнений ИЛФ:
· тяжелая дыхательная недостаточность;
· ТЭЛА;
· Пневмоторакс.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бакенова Роза Агубаевна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, главный терапевт, пульмонолог «Медицинский Центр Управления Делами Президента Республики Казахстан».
2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней АО «Медицинский Университет Астана».
3) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».
Указание на отcутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Сейсембеков Тельман Зейнуллович – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, АО «Медицинский университет Астана».
2) Айнабекова Баян Алькеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА СМЕРТИ ПРИ ИЛФ[1]:
· усиление одышки;
· снижение ФЖЕЛ ≥10% в течение 6-12 мес;
· DLco≤ 40% долж. Или снижение в динамике ≥15%;
· повышение РО2(А-а) > 15 мм рт.ст.;
· 6MWT: десатурация кислорода 25 мм рт. ст. в покое.
Критерии обострения ИЛФ[20]:
· Установленный ранее или конкурентный диагноз ИЛФ.
· Острое ухудшение или развитие одышки – типично 90% [20].
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИЛФ32.
Медикаментозная терапия:
Противофибротическая терапия:
· Нинтеданиб (А, 1+);
· Пирфенидон (А, 1+);
Нинтеданиб – внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ, воздействующих на рецепторы нескольких факторов роста – фактора роста сосудистого эндотелия (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), фактора роста фибробластов (FGFR-1, FGFR-2, FGFR-3) и фактора роста тромбоцитов (PDGRF-α, PDGRF-β), которые играют важную роль в патогенезе ИЛФ. Блокада данных рецепторов приводит к подавлению нескольких профибротических сигнальных каскадов, включая пролиферацию, миграцию и дифференцировку фибробластов, секрецию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Антифибротическая и противовоспалительная активность нинтеданиба подтверждена несколькими исследованиями 26.
Рекомендуемая доза нинтеданиба (Варгатеф): 150 мг (1 капсула) х 2 раза в сутки каждые 12 часов постоянно. Капсулы принимают внутрь во время еды. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая водой, не разжевывая и не разламывая
Побочные эффекты:
· Тошнота;
· Диарея.
· Если какая-либо доза препарата нинтеданиб была пропущена, то следует продолжить прием препарата в изначально рекомендуемой дозе по расписанию следующего приема препарата. Если доза была пропущена, пациент не должен принимать дополнительную дозу препарата. Пациент не должен превышать рекомендованную максимальную суточную дозу в 300 мг.
Изменение дозы в случае развития побочных реакций:
· При развитии нежелательных реакций таких, как диарея, тошнота и рвота в дополнение к симптоматической терапии, при необходимости, рекомендуется снижение дозы или временное прерывание лечения до тех пор, пока нежелательная реакция не снизится до уровня, который позволит возобновить терапию. Лечение препаратом нинтеданиб может быть возобновлено в полной дозе (150 мг 2 раза в день) или в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день). Если пациент не переносит дозу препарата 100 мг 2 раза в день, лечение препаратом нинтеданиб следует прекратить.
· В случае повышения уровня трансаминаз (АСТ или АЛТ) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы рекомендовано прервать терапию препаратом нинтеданиб. Как только показатели вернутся к нормальному значению, лечение препаратом нинтеданиб можно возобновить в сниженной дозе (100 мг 2 раза в день), которая впоследствии может быть увеличена до полной дозы (150 мг 2 раза в день).
Пирфенидон.
Пирфенидон является иммунодепрессантом, который обладает противовоспалительным и антифибротическим. Уменьшает ответ на факторы роста, такие как трансформирующий фактор роста бета и тромбоцитарный фактор роста, подавляет пролиферацию фибробластов и угнетает продукцию ассоциированных с фиброзом белков и цитокинов 28.
Рекомендуемая суточная доза пирфенидона: 801 мг ( 3 капсулы по 267 мг) х 3 раза в сутки вместе с приемом пищи (2403 мг/сут)
Дозу следует повышать постепенно до рекомендованного уровня в девять капсул в сутки в течение 14 дней:
· день 1-7: по одной капсуле (267 мг) х три раза в день (801 мг/сут);
· день 8-14: по две капсулы три раза в день (1602 мг/сут);
· начиная с 15-го дня: по три капсулы три раза в день (2403 мг/сут).
Превышение суточной дозы выше 2403 мг/сут не рекомендовано.
Пациенты, пропустившие прием пирфенидона в течение 14 суток подряд или более, должны начать терапию повторно, т.е. пройти начальный 2-недельный курс повышения дозировки вплоть до рекомендуемой суточной дозы.
Если перерыв в приеме препарата составляет менее 14 дней подряд, прием доз можно возобновить без титрации, принимая препарат в указанной выше рекомендуемой суточной дозе.
Системные глюкокортикостероиды:
Монотерапия СГКС не показана (А, 1+).
Возможно применение СГКС при обострении ИЛФ, что приводит к улучшению легочной функции [34,35].
Немедикаментозная терапия:
Длительная оксигенотерапия (С, 2++):
Показания:
SpO2 35).
Легочная реабилитация (В, 1+):
· Аэробные тренировки;
· Тренировка гибкости;
· Обучающие лекции;
· Нутритивная поддержка;
· Психологическая помощь.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Терапия легочной гипертензии:
Показания:
· РсрЛА> 25 мм рт.ст.;
· Длительная кислородотерапия;
· Силденафил.
Антирефлюксная терапия при сопутствующей ГЭРБ:
· Ингибиторы протонной помпы;
· Прием пищи малыми порциями;
· Возвышенное положение головной части туловища в постели.
Мониторинг симптомов:
· оценка одышки;
· измерение оксигенации крови (сатурации) пульсоксиметром в покое и при нагрузке каждые 3-6 месяцев;
· исключить развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА.
КРИТЕРИИ/ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ С ИЛФ [36].
