Поражения плеча (M75)
Исключен: синдром плечо-кисть (M89.0)
Сдавление ротатора или супрастенальное рассечение или разрыв (полный) (неполный), не уточненный как травматический
Отложение кальция в синовиальной сумке плеча
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Плечелопаточный периартрит
Общие сведения
Термин периартрит (периартроз) означает изменения в тканях, которые окружают сустав. Любой сустав имеет околосуставные ткани — это связки, сухожилия мышц, влагалища сухожилий, сумки, фасции и апоневрозы. Исходя из этого возможен периартрит коленного, плечевого и голеностопного сустава, а изменения в тканях могут быть воспалительного, дистрофического или смешанного характера.
Плечевой сустав страдает чаще других и боль в плече является проявлением периартрита, который связан с различными механизмами возникновения. Синдром плечелопаточного периартроза включает все периартикулярные поражения этой области. Частой причиной боли в плече являются поражения сухожилий мышц плеча, которые имеют дегенеративно-воспалительный характер. Поэтому выделяют поражение мышц вокруг сустава (частичные или полные разрывы, дегенерация мышц, кальцификация, воспаление), поражение капсулы сустава, ключично-акромиального сустава. Диагноз «плечелопаточный периартрит» скрывает различные заболевания костно-мышечных структур сустава, а также суставов шеи. Это может быть капсулит, тендиноз мышц плеча, сдавление ротаторов плеча, ключично-акромиальный артроз или корешковый синдром С5-С6.
Такое разнообразие форм периартрита плеча связано с особенностями околосуставного аппарата сустава, который осуществляет различные движения: сгибание, разгибание, вращение, круговое движение, отведение и приведение. Таким образом, объем движений в плече больше, чем объем движений в прочих суставах. Несмотря на то, что код плечелопаточного периартрита по МКБ-10 отсутствует (этот диагноз исключен), термин «плечелопаточный периартрит» или синдром «замороженного плеча» используется в практике. Встречается он у 20% больных в возрасте от 40 до 65 лет у мужчин и у женщин.
Патогенез
В патогенезе данной патологии имеют значение воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы, а также метаболические и не изученные еще иммунные механизмs. Основную роль в патогенезе играют мышцы и развитие миофасциальной дисфункции. Воспалительные и дегенеративные изменения в мышцах вызывают их гипертонус. При остром перенапряжении мышц или при хронических нагрузках мышцы повреждаются с выходом ионов Са2+, что поддерживает контрактуру мышечных волокон. Образуется область со сниженным кровотоком и сокращенными мышцами, которая ощущается как плотный тяж. Наиболее часто уплотнения происходят в месте перехода мышц в сухожилия.
При гипертонусе происходит укорочение мышц, с образованием триггерных точек, нарушение функции сустава в связи с изменением положения лопатки (она приподнимается и сдвигается укороченными мышцами — подлопаточной и надостной). Вследствие укорочения мышц шейно-плечевой и лопаточной области суставная капсула плотно охватывает головку плечевой кости. Все эти изменения ограничивают активную подвижность в плечевом суставе и способствуют возникновению боли. В результате формируется ненормальный плечелопаточный ритм — попытка сгибания и отведения плеча вызывает выраженный подъем и смещение лопатки. Немаловажная роль в патогенезе отводится и нарушению кровоснабжения. Плохо кровоснабжаются сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц. В следствие ишемии происходит выброс ферментов и рвутся коллагеновые волокна, что вызывает в итоге тендинит. Если в этих мышцах развивается миофасциальная дисфункция, то ишемия усугубляется. В тканях появляются очаги некроза, подвергающиеся в дальнейшем рубцеванию, кальцификации и асептическому воспалению.
Выделяют и неврологические механизмы плечелопаточного периартрита — поражение корешков шейного отдела позвоночника (развивается рефлекторная цервикобрахиалгия), нервов в области капсулы сустава и плечевого сплетения. А также имеется связь между периартритом плеча и поражением внутренних органов — заболеваниями плевры, легких, желчного пузыря, а также инсультами и инфарктами миокарда.
Классификация
Лопаточно-плечевой периартрит включает следующие варианты поражений:
Периартрит подразделяется на:
Первичный периартрит плеча развивается при длительном напряжении мышц или нарушениях двигательного стереотипа. Вторичный возникает при различных заболеваниях: артрозы, артриты, аномалии развития, спондилоартриты, гипермобильность суставов, дисплазия соединительной ткани, сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения кальциевого обмена, онкопатология или сосудистые расстройства.
Почему часто поражаются околосуставные ткани плечевого сустава? Это один из сложных суставов и высокая частота поражений околосуставных тканей обусловлена анатомией, биомеханикой сустава и высокими нагрузками. Плечевой сустав не имеет сильных внутрисуставных связок, которые укрепляют сустав, а капсула сустава тонкая. Стабильность сустава зависит от мышц, которые обеспечивают движение. Появление боли при дегенеративных процессах сухожилий связано с присоединением воспаления (тендинит).
Длительность плечелопаточного периартрита зависит от вариантов течения. Продолжительность может быть несколько недель или несколько лет (рецидивирующее течение). Заболевание может медленно начинаться и прогрессировать постепенно, а может быстро прогрессировать, рано приводя к нарушению функции, дистрофии сухожильного аппарата и гипотрофии мышц. Длительное течение отмечается при двустороннем поражении суставов — второй сустав поражается вследствие механической перегрузки при выполнении функции первого сустава.
Шейно-лопаточный периартрит рассматривается как осложнение остеохондроза. Вертеброгенная радикулопатия корешков С4-С6 характеризуется болью не только в области шеи, но и надплечья, а также лопатки. В данном случае боль связана с поражением шейного отдела позвоночника. МРТ шейного отдела, при которой выявляются остеофиты, артроз дугоотросчатых суставов, кальциноз связок, межпозвонковые грыжи позволяют поставить правильный диагноз.
Как указывалось выше, может быть воспаление тканей, окружающих любой сустав. Ткани коленного и бедренного сустава тоже поражаются, но несколько реже. Это связано с тем, что тазобедренный и коленный суставов имеют прочный наружный связочный аппарат и внутрисуставные связки, которые хорошо удерживают суставы.
Периартрит коленного сустава и тазобедренного чаще всего являются вторичными, то есть развиваются на фоне артрозов и артритов. Так, при остеоартрозе в патологический процесс охватывает все структуры сустава — связки, капсулы, синовиальная сумка и периартикулярные мышцы. Также механическая боль коленного сустава развивается при чрезмерной нагрузке, усиливается к вечеру и значительно уменьшается или исчезает после отдыха ночью.
В области коленного сустава поражение тканей представлено бурситами, энтезопатиями (воспаление в месте прикрепления сухожилия к кости) и теносиновитами (воспаление сухожилия и влагалища сухожилия). Бурсит преднадколенниковой сумки (часто применяется термин «колено паркетчика») вызывается повторными травмами или нагрузкой (длительное нахождение в положении на коленях).
Проявляется отеком, припухлостью, болевым синдромом, покраснением кожи и локальным повышением температуры. При повреждении кожи может произойти инфицирование. При инфицировании преднадколенниковой сумки отмечается резкая, дергающая боль и припухлость, отмечается покраснение кожи. Содержимое сумки имеет гной. Рецидивов бурсита избегают, исключив причинный фактор и защитив сустав ортезом.
Часто поражается связка надколенника, несущая большую нагрузку (она связывает квадрицепс и голень и участвует в разгибании сустава). Повреждение связки надколенника происходит при нагрузках и травмах в виде энтезопатии. Повреждается связка в месте соединения ее с большеберцовой костью (применяется термин «колено футболиста») и краем надколенника (так называемое, «колено прыгуна»). «Колено прыгуна» (лигаментит связки надколенника) возникает при механической перегрузке сустава. Боль может быть внезапной или носить хронический характер. «Колено прыгуна» отмечается у теннисистов, легкоатлетов, баскетболистов, волейболистов и связано с длительными прыжками. Симптомы включают боль ниже надколенника, усиливающуюся в положении сидя, припухлость и ограничения подвижности.
В области бедра болевые синдромы связаны с поражением бедренных сухожилий, связочных структур и мышц.
При тендините подвздошно-поясничной мышцы появляется боль в верхней части бедра, которая затрудняет ходьбу, а также ограничение разгибания, связанное с болью в спине и паху. При полном разгибании тазобедренного сустава возникают болезненные щелчки и иногда бывает боль в брюшной полости. При данном поражении бывает ущемление бедренного нерва (невралгия Бернгардта–Рота), проявляющаяся онемением наружной части бедра и парестезией.
Частая причина болей в бедре — энтезит большого вертела, который осложняет остеоартроз в 40-60 лет, однако энтезит может быть и без коксартроза. У больных появляются боли, отдающие по наружной части бедра.
Характерная жалоба — невозможность лежать и спать на боку, где поражена связка и боль при отведении бедра. Если боль усиливается при движении, имеет месть энтезопатия отводящих мышц, а наличие постоянной боли в области тазобедренного сустава говорит о вертельном бурсите.
Причины
Причиной поражений околосуставных тканей являются:
В качестве способствующих факторов можно назвать длительное охлаждение и врожденные особенности строения сустава.
Симптомы периартрита
Основные симптомы плечелопаточного периартрита — боль в околосуставных тканях и ограничение движений. Боль появляется постепенно и локализуется чаще всего по переднебоковой поверхности сустава, надплечье, шее и лопатке. Больной старается избегать движений, которые вызывают боль в суставе и щадит руку. Это приводит к тому, что объем движений ограничивается. Постепенно боль приобретает постоянный характер, боли усиливаются и становятся стреляющими. У пациентов появляются сложности в быту — они с трудом одеваются, расчесываются, делают уборку в доме. Из-за боли нарушается сон, больные не могут спать на больном боку. Развернутая картина формируется за два-три месяца от начала процесса, что заставляет обратиться за медицинской помощью.
Периартрит плечевого сустава отличается особенностью болевого синдрома — боль возникает при отведении руки, подъеме ее вверх, закладывании руки за спину, при ротации и сгибании в локтевом суставе. Места соединения сухожилий и связок с костью называются энтезисами. Энтезопатии надостной и подлопаточной мышц — самые встречаемые формы периартроза. А патология надостной мышцы определяет клинику плечелопаточного периартрита.
Безболезненно у пациента происходят только маятникообразные движения плеча. Характерна утренняя скованность и одностороннее поражение. Чаще всего боль усиливается ночью, при изменении погоды и при положении лежа на больной стороне. «Чувствительные» расстройства не характерны.
Симптомы плечелопаточного периартроза такие как объем движений и боль, могут отличаться. Наибольшее ограничение движений отмечается при остеоартрите и адгезивном капсулите. Ночные боли более характерны для поражения ротаторной манжеты и капсулита. Если появляется онемение и покалывание в руке, если боли иррадиируют в локтевой сустав, то можно заподозрить патологию шейного отдела. Болезненность в плече при попытке привести кисть к животу, говорит о процессе в подлопаточной мышце.
Субакромиальный бурсит — тоже нередкий вариант периартрита.
Пациента беспокоит боль при отведении и сгибании в плече, он не может лежать на больной стороне. Причесывание и одевание при бурсите болезненно и затруднено. Боль может отдавать вниз по руке. Объем движений в суставе ввиду боли резко ограничен. Больной может вспомнить о перенапряжении, которое предшествовало появлению боли, но часто причину не удается выявить.
Периартрит коленного сустава
Основной симптом — периодическая или постоянная боль в области колена, которая возникает при сгибании и разгибании, ходьбе и изменении положения тела в постели. Важным является то, что боль отсутствует в состоянии покоя, а возникает только при активных и пассивных движениях. При ходьбе усиливается ощущение мышечного напряжения. Иногда появляется припухлость в области внутреннего мыщелка и осмотр этой области болезненный.
Рентгенологические признаки изменений в суставе отсутствуют. При отсутствии лечения боль и отечность становятся постоянными и более выраженными. При хроническом течении поражения связочного аппарата развивается нарушение функции и значительное ограничение подвижности сустава.
Периартрит голеностопного сустава
Поражение периартикулярных тканей голеностопного сустава встречается реже. Связочный аппарат повреждается у лиц с повышенным весом и легкоатлетов. Основные жалобы больных:
Боль причиняет неудобства при ходьбе и длительном пребывании в положении стоя.
Анализы и диагностика
Диагностика начинается с выяснения симптомов, рода занятий больного и видов повседневных нагрузок. Далее врач оценивает локализацию боли, основываясь на пальпации и проведении специальных проб, а также определяет факторы, которые усиливают боль.
Рентгенологические исследования при плечелопаточном периартрите дают мало информации. Выявляют остеопороз головки кости, периостит, перестройку костной ткани и кальцификаты в сумках или мягких тканях. Рентгенологическое исследование большей частью проводится для исключения заболеваний плечевого и акромиально-ключичного суставов (имеется в виду артроз, артрит или последствия травмы).
При подозрении на патологию шейного отдела позвоночника проводится рентгенография этой области, которая выявляет снижение высоты дисков, субхондральный склероз, остеофиты, грыжи и протрузии.
Ультразвуковое исследование тканей этой области. При исследовании оценивается форма головки плечевой кости, структура суставного хряща, капсула сустава, наличие остеофитов, а также наличие жидкости в параартикулярных сумках. На УЗИ оценивается связочно-мышечный аппарат: изменения сухожилий вращающей манжеты, изменения в местах энтезисов, наличие фиброзов и кальцинатов в связках и мышцах.
Магнитно-резонансная томография — оптимальный диагностический метод при патологии ротаторной манжеты.
Компьютерная томография — важный метод для выявления патологии костных структур, такой как артрит, артроз, оскольчатые переломы, опухоли костной ткани и метастазы в кость.
Артрография важна при диагностике нестабильности плечевого сустава.
Лечение периартрита
Основными направлениями лечения патологии околосуставных тканей являются:
Применение нестероидных противовоспалительных средств — это основное лечение плечелопаточного периартроза. Используются различные формы: таблетки, инъекции, кремы, гели и пластыри. Чаще всего используются следующие препараты:
Оптимальное лечение периартрита плечевого сустава — это местное применение НПВС в виде крема, геля, мази и применение препарата внутрь. Такая комбинация повышает эффективность, не повышая опасность применения.
При незначительной боли часто можно обойтись только местным применением средств этой группы. По противоболевой эффективности локальное применение не уступает системному, при этом частота развития желудочно-кишечных реакций значительно ниже.
Препараты для местного применения в виде геля:
Еще одна перспективная форма для местного лечения — трансдермальные пластыри (Олфен, Вольтерен, Аргетт и другие). В отличие от других средств локального применения (крем и гель), пластыри имеют возможность непрерывно и медленно поставлять действующее вещество в место воспаления, что очень важно в случае периартроза. НПВП назначаются не более чем 7-10 дней.
В комплексном лечении применяются также мышечные релаксанты (Сирдалуд, Толперизон OBL, Толперизон Акрихин, Мидокалм, Лидамитол (толперизон и лидокаин). Миорелаксанты устраняют мышечное напряжение, уменьшают боль и тем самым, облегчают движения в суставе. При болевом синдроме, который возник на фоне мышечного спазма, комбинированное применение миорелаксантов и НПВС сопровождается быстрым регрессом боли и восстановлением функции.
В комплексном лечении плечелопаточного периартроза целесообразно назначение средств, которые улучшают регенеративные процессы, замедляют разрушение хрящевой ткани и питают ее — хондропротекторы. Среди таких препаратов можно назвать Хондроитин Комплекс, Терафлекс, Артра, Артрон Комплекс, Структум, Артогистан, Дона, Артифлекс, Мукосат. Большая часть этих препаратов содержит глюкозамин и хондроитин, которые являются составляющими тканей организма. Эти препараты замедляют прогрессирование процесса и уменьшают боль и воспаление. Комбинация хондроитинсульфата и глюкозамина способствует улучшению объема движений и дает более мощный эффект, чем лечение этими препаратами по отдельности. В некоторых случаях обезболивающее действие этих препаратов сопоставимо с обезболивающим эффектом НПВП.
В некоторых исследованиях показана эффективность местного введения в периартикулярные ткани Траумель С, Дискус композитум и Цель Т, которые применяются при воспалении и острой боли. Инъекции Траумель С показали эффективность при тендовагинитах, поражениях голеностопного сустава и при плечелопаточном периартрите. Для улучшения метаболических и нейротрофических эффектов в лечении периартритов используют витамины В1, В6 и В12. Данные витамины усиливают анальгетический эффект НПВП.
При неэффективности данного лечения могут локально применяться кортикостероиды (Флостерон, Дипроспан), а также при лечении плечелопаточного периартрита широко применяются блокады в периартикулярные ткани. Препараты вводятся в самые болезненные точки или инъекции делают в несколько точек сразу. При тендинитах кортикостероид вводится в сухожилие мышцы. Дипроспан вводят по 2-4 мг с 0,5 мл новокаина. При капсулите кортикостероид вводится внутрисуставно, поскольку «обкалывание» тканей вокруг сустава не даст эффекта. Раннее проведение препарата в сустав быстро купирует боль. При субакромиальном бурсите кортикостероид вводится в субакромиальную сумку. Местные блокады триггерных и болевых точек проводят 0,5% новокаином или 1% лидокаином. Для блокад также может использоваться новокаин + гидрокортизон + витамин В12. При хронизации процесса широко применяются антидепрессанты и антиконвульсанты.
Такая же схема лечения применяется, если имеет место периартрит коленного сустава или голеностопного сустава. На период обострения рекомендуется ограничить движения в суставах, отказаться от физических нагрузок и использовать специальные бандажи.
Лечение плечелопаточного периартрита в домашних условиях
Помимо назначенного врачом медикаментозного лечения в домашних условиях не нужно забывать о придании покоя больной конечности. Дома иммобилизацию руки (ношение ее в «косыночной» повязке) делают при выраженной боли и на несколько часов. Длительная иммобилизация может усилить недостаточность функции и приведет к ограничению движений. Вечером можно прикладывать к больному месту компресс с раствором димексида (1 часть димексида 3 части теплой воды). Перед наложением компресса плечо можно смазать местным средством НПВП или гидрокортизоном. Разумеется, что все эти действия должны быть согласованы с врачом.
При затянувшемся процессе (часто бывает при капсулитах) и формировании контрактуры большое значение имеет лечебная физкультура ЛФК. Нужно помнить, что:
Лучше, если гимнастика будет разработана индивидуально для больного, но часто такой возможности нет и пациенты пользуются ютуб, где можно найти упражнения разной степени сложности — их предлагают Джамалдинов Муслим, доктор Попов, доктор Бубновский и многие другие.
Широкую известность получил комплекс упражнений Попова при плечелопаточном периартрите. Его особенностью является выполнение движений с низкой амплитудой (методика «маленьких движений»), чем достигается плавная и постепенная растяжка, так как с каждым повтором амплитуда увеличивается. Используя осторожные движения, больной должен следить за своими ощущениями. Начинать занятия методом попова можно в стадии полной ремиссии. Важно, чтобы все движения были плавными, без резких движений и нагрузок.
Количество повторов пациент регулирует самостоятельно, в соответствии со своим самочувствием. Если во время выполнения комплекса возникает дискомфорт или боль, то нужно прекратить дальнейшее выполнение (возможно на 1-2 дня) до стихания боли. Для достижения положительного результата нужно заниматься регулярно по 5-10 минут утром и вечером. Нет необходимости описывать все упражнения, поскольку лучше один раз увидеть и правильно их выполнять. В интернете не составит труда найти видео-комплекс упражнений доктора Попова.
Артроз плечевого сустава
Причины плечевого артроза
Причиной болей в плечевом суставе являются дегенеративные процессы в области вращательной манжеты плечевого сустава, артроз плечевого сустава или акромиальноключичного сустава, адгезивный капсулит это идиопатическое ( самостоятельное заболевание, причины которого в настоящее время достоверно неизвестны), подакромиальные бурситы плечевого сустава.
Дегенеративный процесс — это процесс разрушения тканей в результате нарушения их питания. Нарушение питания происходит по нескольким причинам:
Чтобы понять причину болевого синдрома нужно представлять анатомию плечевого сустава и вращательной манжеты. Для того, чтобы было понятно проведем аналогию с топором, так как плечевой сустав очень на него похож.
Отличие в том что плечевая кость (топорище) не жестко прикреплено к лопатке(топору), а с помощью шарнира. Лопатка с плечевой костью «привязана» к спине сзади с помощью мышц, а спереди с помощью ключицы к грудине. Сам шарнир прикреплен к лопатке вращательной манжетой — мышцами, которые начинаются у позвоночного края лопатки (лезвие топора) и заканчиваются на верху «рукоятки топора». Прямо над шарниром находится акромион лопатки это ость лопатки (косточка которую можно прощупать на спине) переходящая в отросток, накрывающий сверху плечевой сустав в виде козырька.
Так вот мышцы ротаторной манжеты и обеспечивают движения в плечевом суставе, а при их повреждении плечевой сустав превращается действительно в настоящий топор, так как движения в суставе становятся невозможными. Такое плечо называют «замороженным».
Например автомеханик или электромонтажник с поднятыми над головой руками постоянно держит в напряжении верхнюю группу мышц ротаторной манжеты, которые отвечают за отведение руки в плечевом суставе и подъем головки плеча кверху, а нижняя группа мышц при этом не нагружается и атрофируется, отпуская головку плеча кверху или наоборот человек за партой или письменным столом, опираясь на стол локтями выталкивает головку плечевой кости кверху, растягивая и атрофируя нижнюю группу мышц, которая тянет головку плеча книзу.
Это приводит к увеличению давления акромиального отростка лопатки на головку плеча. Между акромиальным отростком лопатки и плечом находятся подакромиальная бурса, надостная мышца и длинная головка бицепса. Повышенное давление на них приводит к их воспалению — бурситу плечевого сустава, тендиниту длинной головки бицепса, тендиниту или повреждению надостной мышцы, плечелопаточному периартриту.
Жалобы и симптомы
Жалобы при повреждении ротаторной манжеты на боли в плечевом суставе, усиливающиеся при отведении руки в сторону, хруст, щелчки при движении в плечевом суставе, отсутствие отведения в плечевом суставе.
Заболевание начинается с болей в плечевом суставе, далее в результате воспаления происходит размягчение сухожилий мышц ротаторной манжеты и костной ткани места прикрепления этих мышц, в результате чего мышцы могут надрываться или произойти полный отрыв мышцы с формированием косметического дефекта, как например, отрыв длинной головки бицепса или отрыв надостной мышцы, что приведет к выпадению функции отведения и стойкой контрактуре плечевого сустава.
