перианальный венозный тромбоз код по мкб 10 у взрослых
Перианальный венозный тромбоз
Рубрика МКБ-10: K64.5
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Тромбоз наружного геморроидального узла
Синонимы: перианальная гематома
Геморроидальные узлы — варикозно расширенные участки прямокишечного венозного сплетения. Наружные геморроидальные узлы расположены ниже прямокишечно-заднепроходной линии и иннервируются спинномозговыми нервами. Внутренние геморроидальные узлы находятся выше этой линии и иннервируются вегетативными нервами. Поэтому внутренние узлы обычно не беспокоят больного, боль возникает только при ущемлении выпавшего узла. Напротив, тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается очень сильной болью.
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Типична жалоба на чрезвычайно болезненную «шишку» в области заднего прохода (выпавший узел). В анамнезе часто — недавний запор или понос.
Перианальный венозный тромбоз: Диагностика [ править ]
Отличить наружный геморроидальный узел от внутреннего очень просто. Наружные узлы покрыты кожей, внутренние — слизистой.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Перианальный венозный тромбоз: Лечение [ править ]
Выпавший внутренний геморроидальный узел нужно немедленно вправить вручную, предварительно введя в него 25 мл 1% лидокаина с адреналином, бикарбонатом натрия и гиалуронидазой. На следующий день проводят геморроидэктомию. Тромбированный наружный геморроидальный узел рассекают окаймляющим разрезом и удаляют все тромботические массы. Анестезия обязательна.
Геморрой
 |
| Внешний геморрой |
 |
| Внутренний геморрой (Бунова С.С. и др.) |
Геморрой — это варикозное расширение вен в нижней части прямой кишки (внутренний геморрой) или ануса (наружный геморрой).
Геморроем страдает до 10-15 % взрослого населения. По частоте геморрой среди заболеваний прямой кишки занимает первое место и при этом удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний достигает 34-41 %. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу (Люхуров Р.Н.).
Наиболее распространенный симптом внутреннего геморроя — ярко-красная кровь на кале, на туалетной бумаге или в унитазе. Кровотечение начинается, когда опухшие вены царапаются или рвутся при напряжении или от трения при дефекации. Оно может усугубляться приемом лекарств, разжижающих кровь. Внутренние геморроидальные узлы могут выступать через задний проход наружу, вызывая раздраженность и болезненность. Это называется выпадением геморроидальных узлов.
Симптомы наружного геморроя могут включать в себя болезненный отек или твердый комок вокруг ануса, который заканчивается в виде кровяного сгустка. Это состояние известно как тромбированный наружный геморрой. 
Геморрой может быть причиной запоров и недержания кала.
Удивительно, но до сих пор нет однозначного ответа в решении этой, казалось бы, простой проблемы. У большинства пациентов перианальный тромбоз рано или поздно разрешается самостоятельно, он не носит жизнеугрожающего характера и не требует немедленного лечения. Тем не менее, пациенты страдают из-за выраженного болевого синдрома, беспокойства от наличия объемного образования в области анального канала, выделения крови. Часть пациентов обращаются к врачу вовсе не из-за болевого синдрома, а именно из-за наличия объемного образования в перианальной области, которое им мешает и они очень хотят от него избавится.
Мировая литература не изобилует работами по этой тематике с ответами на все вопросы, нам удалось найти лишь несколько исследований, сравнивающих различные методики лечения острого тромбоза и один мета-анализ. Соответственно, в большинстве случаев, выбор метода лечения основывается на субъективном мнении врача и предпочтениях самого пациента. Желание узнать, что же реально определяет выбор врача заставило нас провести онлайн опрос среди врачей, чтобы понять какие факторы со стороны самого врача и пациента влияют на выбор метода лечения острого тромбоза.
Что такое острый перианальный венозный тромбоз?
Размер тромба и выраженность болевого синдрома – основные факторы, которые определяют выбор врача. Более того, многие врачи считают, что есть взаимосвязь между размером тромба и интенсивностью боли. Скорее всего, этот вопрос требует дополнительного исследования с целью определения всех факторов, которые обусловливают болевой синдром, например особенности нервной системы пациента и т.д. Выраженность боли – как фактор, определяющий выбор метода лечения не фигурирует в отечественных рекомендациях, тем не менее, практикующие врачи на своем клиническом опыте пришли к пониманию его важности. Именно у пациентов с болевым синдром 8-10 баллов по визуально-аналоговой шкале логично ожидать максимальный разницы в болевых ощущениях до и после операции, даже если после операции боль составит 4-6 баллов.
Очень большое влияние на выбор наших коллег оказала длительность заболевания, собственно, как и, указано в рекомендациях. Консервативное лечение вне зависимости от жалоб пациента врачи предпочитают у беременных и у пациентов в возраст старше 70 лет. А ведь еще почти 30 лет назад Saleeby R.G.Jr. доказал, что хирургическое иссечение тромбированных узлов у беременных быстрее купирует симптомы, реже сопровождается рецидивом, при этом риск как для матери так и плода отсутствует.
Лечение острого тромбоза
В нашей клинике уже опубликованы первые данные об оперативном лечении острого тромбоза у беременных и родильниц, как оказалось именно этот метод позволяет быстрее всего купировать у них болевой синдром и вернуть к нормальной жизни без риска для матери и плода. Также опубликованы данные о безопасности и эффективности оперативного лечения пациентов в возрасте старше 75 лет с острым тромбозом. На наш взгляд, также боль и беспокойство, сопровождающие острый перианальный тромбоз в данной группе пациентов, значительно влияют на общее состояние, нарушая качество жизни беременных и пожилых пациентов, которым отказывают в оперативном лечении.
Консервативное
Говоря о консервативном лечении как опции в лечении перианального тромбоза мы можем перечислить огромное количество различных топических и несколько системных препаратов, но при их назначении врачи зачастую не задумываются над механизмом действия. Разве может мазь содержащая гепарин растворить тромб? Мы все помним из университетского курса фармакологии, что только фибринолитики могут растворить возникший тромб и то только в течение первых 6 часов, следует помнить, что перианальный венозный тромбоз – это всегда внутрисосудистая проблема, что было продемонстрировано в том числе и нашими исследованиями. Ни одно из местных топических средств не влияет на течение заболевания, а лишь позволяет несколько уменьшить выраженность основного симптома – боли. Назначаемые ударными дозами флеботоники тоже лишь косвенно могут влиять на скорость разрешения воспалительной реакции в области формирования тромба.
Оперативное
По мнению зарубежных коллег, оперативное лечение острого тромбоза остается «золотым стандартом», если длительность тромбоза менее 72 часов или при неэффективности консервативного лечения. В отечественных рекомендациях указано, что не совсем не стоит предлагать операцию пациентам с длительностью заболевания более 48-72 часов. Но если у него болит на 10 баллов из 10, они не хотят ждать 3-4 недели для полного разрешения симптомов или эта шишка мешает жить? Наши данные показывают, что именно у этих пациентов оперативное лечение оказывается максимально эффективным.
Оперативное лечение в Университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова
Что эффективнее?
Консервативное лечение, т.е. максимально эффективное купирование болевого синдрома, показано пациентам, которые не хотят лечится оперативно.
Оперативное лечение – панацея для пациентов с острым тромбозом? Все точки над i расставлены? Оказывается снова нет! Мы может удалить весь тромбированный геморроидальный узел или только рассечь его и удалить тромб, что кажется быстрее и проще. Но оказывается, тромбэктомия целесообразна как раз в первые 48 часов, пока не произошла организация тромба, но тоже не у всех пациентов. Зачастую выдавливание тромба приводит к повторному тромбированию, что и было доказано в работах наших зарубежных коллег, на основании чего мы совсем отказались от выполнения этой манипуляции. Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла под местной анестезией – оптимальный метод лечения острого перианального венозного тромбоза, который позволяет максимально быстро избавить пациентов от клинических проявлений заболевания.
Тромбоз портальной вены (I81)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Обструкция портальной вены приводит к нарушению портального кровотока. Она может быть внепеченочной (вследствие тромбоза или врожденной атрезии портальной вены) или внутрипеченочной (микроваскулярная обструкция портальной вены при шистосоматозе).
Тромбоз портальной вены (обструкция портальной вены тромбом или опухолью) может локализоваться в различных ее отделах, в том числе и в селезеночных ветвях.
При циррозе печени наблюдается хроническое течение тромбоза портальной вены. Он развивается длительно (от нескольких месяцев до нескольких лет).
Тромбоз портальной вены приводит к портальной гипертензии и желудочно-кишечным кровотечениям.
Диагноз основан на результатах допплеровского ультразвукового исследования, КТ и МРТ органов брюшной полости, ангиографии.
Лечение заключается в предупреждении возникновения желудочно-кишечных кровотечений, назначении антикоагулянтов и тромболитических препаратов.
Этиология и патогенез
Закрытие просвета (обструкция) портальной вены приводит к нарушению портального кровотока. Такое закрытие может быть вызвано закупоркой портальной вены тромбом. Обструкция и тромбоз портальной вены могут располагаться в различных ее отделах, но выше уровня слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен.
У 50% пациентов причины возникновения тромбоза портальной вены установить не удается.
Причины врожденного характера.
Причины приобретенного характера.
У 21-24% больных с обструкцией портальной вены обнаруживаются злокачественные опухоли (в большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома и карцинома поджелудочной железы). Они оказывают компрессионное или прямое воздействие на портальную вену и приводят к формированию гиперкоагуляционного статуса.
Инфекционные заболевания брюшной полости также могут вызывать обструкцию и тромбоз портальной вены у взрослых пациентов, особенно при бактериемии возбудителем Bacteroides fragilis.
Миелопролиферативные заболевания, а также врожденные и приобретенные коагулопатии приводят к обструкции и тромбозу портальной вены в 10-12% случаев.
Венозный застой, вызванный резистентностью печеночной ткани, которая наблюдается при циррозе печени, также может провоцировать возникновение тромбоза портальной вены.
Портальная вена образуется слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен. Места обструкции и тромбоза локализуются выше уровня этого слияния.
При циррозе печени и злокачественных опухолях процесс тромбирования портальной вены начинается в ее внутрипеченочном отделе и распространяется на внепеченочную часть.
При тромбозе, вызванном другими причинами, патологический процесс возникает в месте начала портальной вены.
Обструкция портальной вены не нарушает функцию печени до тех пор, пока у пациента не возникнет заболевание печени (например, цирроз). Это происходит за счет компенсаторного усиления кровотока в системе печеночных артерий.
Кавернозная мальформация портальной вены (т.е. развитие перипортальных коллатералей) возникает при длительном течении тромбоза портальной вены в результате разрастания мелких сосудов вокруг места тромбоза. Скорость кровотока по этим сосудам составляет 2-7 см/сек. На снимках, выполненных в ходе эндоскопической ретроградной холангиогепатографии, у пациентов с портальной гипертензией кавернозная трансформация портальной вены выглядит как губкоподобная масса, расположенная под печенью. Аналогичные данные можно получить и у пациентов с гемангиосаркомой поджелудочной железы, и у больных псевдохолангиосаркомой. После выполнения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и устранения явлений портальной гипертензии кавернозная мальформация портальной вены на снимках не визуализируется.
Эпидемиология
Смерть при обструкции портальной вены обусловлена возникновением кровотечений из варикозно-расширенных вен желудка, пищевода и кишечника.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Течение тромбоза портальной вены может быть острым и хроническим.
В некоторых случаях острая фаза заболевания может протекать бессимптомно. Для хронического течения тромбоза портальной вены характерно длительное развитие клинической симптоматики (от нескольких месяцев до нескольких лет).
Диагностика
С помощью этого исследования можно выявить гепатоспленомегалию, варикозно-расширенные непарную, паравертебральные вены и варикозно-расширенные вены пищевода.
Кавернозная мальформация портальной вены (т.е. развитие перипортальных коллатералей) возникает при длительном течении тромбоза портальной вены в результате разрастания мелких сосудов вокруг места тромбоза. Скорость кровотока по этим сосудам составляет 2-7 см/сек. На снимках, выполненных в ходе эндоскопической ретроградной холангиогепатографии, у пациентов с портальной гипертензией кавернозная мальформация портальной вены выглядит как губкоподобная масса, расположенная под печенью. Аналогичные данные можно получить и у пациентов с гемангиосаркомой поджелудочной железы, и у больных псевдохолангиосаркомой. После выполнения трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и устранения явлений портальной гипертензии кавернозная трансформация портальной вены на снимках не визуализируется.
В 38% случаев у пациентов с тромбозом портальной вены диаметр сосуда более 15 мм. При развитии портального флебита стенки сосуда утолщены, а просвет сужен. Можно выявить кальцифицированные тромбы.
Чувствительность метода составляет 65-85%.
С помощью этого исследования можно выявить тромб в просвете портальной вены, нарушения структуры печени, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка.
При комбинировании этого метода с допплеровским ультразвуковым исследованием можно обнаружить обструкцию портальной вены.
Проводится также КТ-портография. На снимках тромбоз портальной вены визуализируется как участок пониженной плотности в просвете портальной вены, периферия которого определяется как зона повышенной плотности. Кроме того, у пациентов с портальной гипертензией можно обнаружить сеть коллатералей, варикозно-расширенные вены.
Чувствительность, специфичность и точность метода составляет 100, 98 и 99% соответственно. С помощью этого исследования можно изучать состояние паренхимы печени (с целью выявления злокачественных опухолей); выявлять нарушения кровотока в системе портальной и печеночной вен (с целью решения вопроса о целесообразности хирургического лечения и для выбора необходимого метода). Кроме того, можно обнаружить коллатеральное кровообращение. Можно отдифференцировать причины тромбоза: кровяной тромб дает более интенсивное окрашивание при введении гадолиния, чем обструкция сосуда опухолью.
Остро возникший тромб (давностью менее 5-недельной) визуализируется как участок повышенной плотности в просвете портальной вены.
Ангиография.
Биопсия печени.
При наличии цирроза и злокачественных новообразований у пациента гистологическая картина биоптатов печени характерна для этих заболеваний.
У пациентов с тромбозом или обструкцией портальной вены, не страдающих циррозом и онкозаболеваниями, в биоптатах печени может не быть специфических изменений.
Лабораторная диагностика
У пациентов без цирроза печени и злокачественных новообразований может отмечаться незначительное увеличение показателей функции печени.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз тромбоза портальной вены проводится со следующими заболеваниями:
Перианальный венозный тромбоз (K64.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В западной литературе считают, что перианальный венозный тромбоз может протекать в нескольких формах:
— локальный перианальный тромбоз;
— диффузный перианальный тромбоз;
— перианальная гематома.
На постсоветском пространстве принят термин «острый геморрой», являющийся собирательным понятием. Этим термином могут обозначаться совершенно различные состояния, которые правильнее рассматривать каждое в отдельности, в качестве осложнений геморроя:
1. Острый перианальный тромбоз.
2. Острый тромбоз и ущемление внутренних геморроидальных узлов.
3. Эрозивный (анемизирующий) геморрой.
Некоторые авторы считают перечисленные выше состояния стадиями процесса (острого геморроя).
При 1-й степени геморроидальные узлы имеют небольшую величину, тугоэластическую консистенцию, болезненны при пальпации, располагаются ниже зубчатой линии анального канала.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диффузный перианальный тромбоз
Отличается от локального перианального тромбоза тем, что тромбы образуются не на ограниченном участке, а сразу во множестве подкожных вен, циркулярно вокруг всего заднего прохода. Обычно диффузный перианальный тромбоз осложняет наружный геморрой. Возникает сильный отек области заднего прохода, интенсивные боли, затруднения при дефекации.
Перианальная гематома
Относительно редкая форма геморроидальных кризов. Заболевание начинается так же, как и локальный тромбоз. Из-за высокого напряжения в тромбированных венах происходит их разрыв, но не наружу, а под кожу перианальной области, куда и изливаются кровь и сгустки, образуется собственно гематома, напоминающая синяк, кровоподтек.
* Данное состояние кодируется в другой подрубрике и приведено здесь только потому, что часто сочетается с тромбозом наружных узлов.