острый миелит код мкб 10
Энцефалит, миелит и энцефаломиелит (G04)
При необходимости индентифицировать вакцину используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ).
Постинфекционный энцнфалит и энцефаломиелит БДУ
При необходимости указать связанные эпилептические припадки используют дополнительный код (G40.-).
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни центральной нервной системы
Рубрика МКБ-10: G37.3
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Острый поперечный миелит
Острый поперечный миелит представляет собой воспалительное демиелинизирующее расстройство спинного мозга, которое может быть либо идиопатическим, либо вторичным по отношению к известной причине.
Ежегодная заболеваемость идиопатическим поперечным миелитом оценивается в пределах от 1/1 000 000 до 1 /250 000 человек. Заболеваемость вторичным варьируется и зависит от основного заболевания.
Этиология и патогенез [ править ]
Считается, что идиопатический поперечный миелит является иммуно-опосредованным заболеванием из-за позднего иммунного ответа против недавней инфекции, которая непреднамеренно направлена на спинной мозг.
Вторичный поперечный миелит часто является одним из проявлений рассеянного склероза, нейромиелита оптика, системной красной волчанки и синдрома Шегрена, а также может быть вызван бактериальным, паразитарным или вирусным инфекционным заболеванием (ВИЧ-инфекции, сифилиса или лаймской болезни) или возникать после вакцинаций.
Клинические проявления [ править ]
Клинические проявления, общие для обеих форм, включают двигательное поражение (слабость конечностей, судороги и мышечные спазмы с нарушенной функцией дыхания в случаях с вовлечением верхнего отдела спинного мозга), сенсорные проявления (боль в спине, парестезия, онемение и невропатическая боль) и вегетативные нарушения (сексуальная дисфункция, нарушения мочеиспускания, автономная дисрефлексия и пр.). Другие симптомы зависят от сопутствующих заболеваний при вторичном поперечном миелите. Идиопатический поперечный миелит имеет монофазное течение, тогда как вторичная форма может быть рецидивирующей.
Острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни центральной нервной системы: Диагностика [ править ]
Диагностика требует МРТ спинного мозга. Лабораторные тесты также необходимы для определения причины вторичного поперечного миелита: анализ цереброспинальной жидкости может выявить наличие олигоклональных полос (обычно наблюдаемых при рассеянном склерозе) или бактериальных / вирусных / паразитарных инфекций; серологическое исследование может выявить наличие аутоантител к аквапоринам-4 (нейромиелит оптика), антителам против двухцепочечных ДНК (СКВ) или антителам против Ro/SS-A (синдром Шегрена).
Дифференциальный диагноз [ править ]
Дифференциальный диагноз включает острую поперечную миелопатию, связанную с травмой, острыми компрессионными поражениями (такими как метастазы и эпидуральный абсцесс) и инфаркт спинного мозга.
Острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни центральной нервной системы: Лечение [ править ]
Если поперечный миелит возникает на фоне инфекции (например, лаймской болезни, ВИЧ-инфекции или сифилиса) или коллагеноза (например, СКВ), необходимо лечить основное заболевание. В случае же поперечного миелита при рассеянном склерозе, а также постинфекционного, поствакцинального и идиопатического поперечного миелита лечение такое же, как при обострении рассеянного склероза — метилпреднизолон в/в с последующим переходом на преднизон внутрь (см. гл. 13, п. I.Г.2).
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Идиопатический поперечный миелит, так же как и постинфекционный или поствакцинальный миелиты, — нерецидивирующее заболевание, тяжесть которого может быть различной. Прогноз обычно благоприятный.
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Ropper, A. H., and Poskanzer, D. C. The prognosis of acute and subacute transverse myelopathy based on early signs and symptoms. Ann. Neurol. 4:51, 1978.
2. Tyor, W. R. Post-infectious Encephalomyelitis and Transverse Myelitis. In: R. T. Johnson and J. W. Griffin (eds.), Current Therapy for Neurologic Disease (4th ed.). St. Louis: Mosby-Yearbook, 1993.
Острый поперечный миелит
Острый поперечный миелит — это гетерогенный синдром, который характеризуется воспалением белого вещества спинного мозга. Состояние возникает вследствие инфекционных, воспалительных, аутоиммунных процессов, изредка развивается как идиопатический вариант. Острый процесс проявляется двусторонними нарушениями чувствительности ниже очага поражения, вялыми параличами, тазовыми расстройствами. Диагностика требует проведения спинального и церебрального МР-сканирования, исследования цереброспинальной жидкости, расширенных анализов крови. Лечение предполагает патогенетическую терапию в остром периоде, по возможности — консервативное или хирургическое устранение первопричины.
МКБ-10
Общие сведения
Средняя частота встречаемости острого поперечного миелита составляет от 1,34 до 4,6 случаев на 1 млн населения (в Новой Зеландии показатель достигает 10,8), в 28% случаев заболевают дети. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, патология имеет два возрастных пика манифестации — в 10-19 и 30-39 лет. Название заболевания «поперечный миелит» отражает не анатомические поражения поперечника позвоночника, а характерные сенсорные расстройства, возникающие при вовлечении в процесс проводящих путей спинного мозга.
Причины
Основным этиологическим фактором острого поперечного миелита является рассеянный склероз. У таких пациентов наблюдаются диффузные нейродегенеративные процессы с воспалительным компонентом, патологические изменения распространяются на спинной мозг с появлением специфической симптоматики. К менее распространенным причинам формирования острого воспаления относятся следующие:
Патогенез
Механизм развития заболевания зависит от его первопричины. Основную роль в большинстве случаев ОПМ играет аутоиммунное воспаление, при котором поражаются миелиновые оболочки, покрывающие спинномозговые корешки и белое вещество спинного мозга. Патогенез при системных патологиях соединительной ткани связан с васкулитами, тромбообразованием, образованием мелкоочаговых инфарктов в спинномозговом веществе.
При инфекционном поражении наблюдается спинальный отек, сопровождающийся расстройствами кровообращения, ограниченными некротическими процессами и размягчением нервной ткани. Травматические поперечные миелиты развиваются при присоединении вторичной инфекции. В патогенезе постинфекционных форм важную роль играет аллергизация организма, интоксикация продуктами жизнедеятельности микроорганизмов.
Классификация
В практической неврологии существует расширенная систематизация поперечного миелита, которая используется врачами, чтобы определить тяжесть состояния и подобрать правильное лечение. В классификации учитываются следующие факторы:
Симптомы
В 60% случаев первым признаком развивающегося поперечного миелита служит боль. Она имеет нейропатический характер: больные описывают свои ощущения как ноющие, глубокие, изнурительные. Боли локализуются в спине по срединной линии, что соответствует проекции воспалительного очага, либо развиваются в соответствующем дерматоме, который иннервируется пораженным спинномозговым корешком. При поражении корешков боли чаще резкие, простреливающие.
Патогномоничное проявление острого поражения — чувствительные нарушения, которые захватывают все тело ниже уровня спинального поражения. Сенсорные симптомы могут быть положительными — жгучие парестезии, гиперестезии, аллодиния, либо отрицательными — отсутствие болевой, температурной и тактильной чувствительности. Клиническая картина дополняется дисфункцией тазовых органов, двигательными нарушениями (парезы, параличи).
У пациентов развиваются ирритативные симптомы: тонические спазмы мускулатуры, дизестезия (извращенное восприятие раздражителей), симптом Лермитта (ощущение электрического импульса, проходящего через позвоночник). При распространении патологического процесса менее чем на половину поперечной части спинного мозга симптоматика носит стертый характер: отмечаются легкие сенсорные и двигательные расстройства, преходящие нарушения функции тазовых органов.
Осложнения
Острый поперечный миелит изредка сочетается с диссеминированным энцефаломиелитом, который сопровождается энцефалопатией. При этом возможен судорожный синдром, очаговые симптомы, нарушения сознания разной степени тяжести. Воспаление, развивающееся на фоне герпетической инфекции, нередко сочетается с синдромом Броун-Секара, сирингомиелией. При высоком расположении очага в спинном мозге возможны нарушения дыхания и кровообращения.
Даже при проведении адекватного комплексного лечения поперечного миелита до 2/3 пациентов сталкиваются с серьезными последствиями болезни. Около трети больных после стихания острого процесса страдают от необратимых неврологических расстройств: дизестезии, парезов, недержания мочи и кала. У 33% пациентов, перенесших поперечный миелит, развивается полный паралич, из-за чего им требуется постоянный медицинский уход и периодическое поддерживающее лечение.
Диагностика
При первичном обследовании больного врачом-неврологом определяются типичные острые расстройства сенсорных функций, что указывает на спинальные повреждения. При сопутствующих симптомах раздражения нервных корешков, двигательных нарушениях, наличии отягощенного анамнеза удается предположить поперечный миелит. Для подтверждения диагноза и подбора схемы лечения обязательно проводится комплекс исследований, включающий:
Лечение острого поперечного миелита
Консервативная терапия
Специфическое лечение поперечного миелита отсутствует. В острой фазе необходимо остановить распространяющийся патологический процесс, купировать воспаление, восстановить неврологические функции. Этиотропная противомикробная терапия рекомендуется при инфекционном варианте патологии. Ведущие неврологи, специализирующиеся на демиелинизирующих заболеваниях, придерживаются следующей тактики лечения пациентов:
Хирургическое лечение
Нейрохирургические операции выполняются при диагностированном синдроме сдавления спинного мозга для экстренной декомпрессии, предупреждения необратимых органических поражений нервной ткани. Оперативное лечение также проводится при гнойном эпидурите, гнойно-септических очагах, расположенных в непосредственной близости от спинного мозга. Тактика операции подбирается индивидуально для каждого пациента.
Реабилитация
Уже с первых дней заболевания целесообразно применять ноотропы, энерготропные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию. Такое лечение способствует восстановлению неврологических функций. В периоде резидуальных проявлений назначается реабилитационная программа, которая включает методы физиотерапевтического лечения (электростимуляцию, электрофорез, фонофорез), лечебный массаж, кинезиотерапию.
Прогноз и профилактика
При поперечном миелите прогноз сомнительный, поскольку более 66% больных, которые перенесли заболевание, имеют неврологические последствия разной тяжести. Экстренное лечение значительно повышает шансы на успешное восстановление, поэтому первостепенное значение играет улучшение качества медицинской помощи. Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут вызывать спинальное воспаление.
Болезнь спинного мозга неуточненная. Миелопатия
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Болезнь спинного мозга неуточненная. Миелопатия»
Код по МКБ-10: G95.9
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Приобретенные:
1. Дискогенная (спондилогенная миелопатия).
2. Атеросклеротическая миелопатия.
3. Карциноматозная миелопатия.
4. Посттравмитическая миелопатия.
6. Миелопатия при хронических менингитах.
7. Радиационная миелопатия.
8. Идиопатические инцфекционные или постинфекционные (острые, хронические, рецидивирующие, поствакцинальные).
9. Метаболические (при сахарном диабете, диспротеинемиях).
Демиелинизирующие заболевания (генетически обусловленные), вызывающие миелопатию:
1. Лизосомальные болезни накопления.
4. Митохондральная лейкодистрофия.
6. Амиотрофия невральная Шарко-Мари.
7. Гипертрофическая интерстециальная Дежерина-Сотта.
9. Синдром Руси-Леви.
10. Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: на слабость в конечностях, ограничение активных и пассивных движений, нарушение походки. В анамнезе различные патологические процессы нервной системы и других систем.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови с целью исключения анемии, воспалительного процесса.
2. Общий анализ мочи с целью исключения уронефрологической патологии.
3. Микрореакция, реакция Вассермана.
4. Биохимический анализ крови: сахар, холестерин.
Инструментальные исследования:
1. Электромиография. ЭМГ исследование позволяет уточнить топику процесса, но не его этиологию.
2. Рентгенография позвоночника для исключения остеопороза, остеохондроза.
3. Магниторезонансная томография позвоночника и спинного мозга выявляет сдавление спинного мозга, отек или атрофию спинного мозга и другую патологию спинного мозга
Показания для консультаций специалистов:
4. Врач ЛФК для назначения индивидуальных занятий лечебной физкультуры, ортопедических укладок.
5. Врач-физиотерапевт для назначения физиотерапевтических процедур.
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
4. Неврологический осмотр.
5. Консультация ортопеда.
6. Консультация протезиста.
8. МРТ спинного мозга.
9. Рентгенография позвоночника.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
3. УЗИ органов брюшной полости, почек.
5. Компьютерная томография головного мозга.
6. Анализ мочи на обменные нарушения.
Дифференциальный диагноз
Заболевание
Этиология
Патогенез заболевания
Начало, возраст
Клиническая симптоматика
Исход, прогноз
Остеохондроз позвоночника, срединные и срединно-боковые грыжи диска
Постепенно, на протяжении нескольких лет, увеличение остеофитов сопровождается хронической травматизацией мозговых оболочек, спинного мозга и его сосудов
Атеросклероз сосудов спинного мозга
Нарушение кровообраще-ния, ишемия спинного мозга
Заболевают преимуществен-но люди пожилого и старческого возраста
Прогрессирующие спастико-атрофические параличи, разлитые фасцикуляции, бульбарные симптомы при минимальных дефектах чувствительности
Неуклонно прогрессирует, тяжело инвалидизирует больного
Карциноматоз-
ная миелопатия
Лимфома, рак легкого, лейкоз и другие онкологические заболевания
В любом возрасте, в результате онкологического заболевания. Симптомы проявляются через 6 мес., 3 года после диагностики опухоли
Быстро нарастающая вялая параплегия, которой иногда предшествуют боли в спине и корешковые боли. При восходящем течении могут возникать нарушения дыхания с летальным исходом
Травма спинного мозга
Нарушение кровообраще-ния, травматическое поражение
После повреждения спинного мозга развивается различной выраженности спинальный синдром
Параличи или парезы, расстройства чувствительности, тазовые нарушения
Часто присоединяются интеркуррент-
ные инфекции, чаще всего сепсис или уросепсис
При хронических менингитах туберкулезного или сифилити- ческого характера
Нейроинфекции туберкулезной, сифилитической этиологии
Вовлечение в процесс сосудов постепенно приводит к их облитерации с развитием ишемических очагов в спинном мозге
В зависимости от уровня поражения заболевания проявляется тетра- или парапарезами, выпадением чувствительности, тазовыми нарушениями
Неблагоприят- ный, но в некоторых случаях удается добиться определенного улучшения путем назначения специфической терапии
После лучевой терапии по поводу рака гортани или глотки при применении больших доз облучения
Некроз спинного мозга на почве облитерации спинномозговых артерий
Клиническая картина формируется медленно, через 6-36 месяцев (в среднем 12 месяцев) после облучения области средостения, шеи или головы
Восходящие парестезии, выпадение преимущественно поверхностной чувствительности, спастические парезы и нарушение функций тазовых органов
Наряду с признаками поражения шейного отдела спинного мозга длительное время может сохраняться и синдром Броун-Секара
В большинстве случаев неуклонно прогрессирует, приводит к гибели больного, однако иногда процесс может стабилизиро-ваться и даже подвергаться обратному развитию
Демиелиниза-ция головного и спинного мозга
В детском возрасте
Признаки поражения головного и спинного мозга. Спастические парезы, пирамидная симптоматика, судороги, задержка психомоторно-
го развития
Неуклонно прогрессирую-
щее. Прогноз неблагоприят-ный
Лечение
Тактика лечения: зависит от клинической формы миелопатии, этиологии заболевания. Лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение.
Цель лечения: улучшение двигательной активности, увеличение силы и объема активных движений, предупреждение осложнений (контрактур, атрофий, пролежней), приобретение навыков самообслуживания, социальная адаптация, улучшение качества жизни.
Немедикаментозное лечение
Медикаментозное лечение
Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках трентал, кавинтон, танакан.
Препараты, улучшающие метаболизм: церебролизин, актовегин, пирацетам, пиритинол, гингко-билоба.
Противосудорожная терапия при эпилептическом синдроме.
Профилактические мероприятия:
— профилактика вирусных и бактериальных инфекций;
Дальнейшее ведение: регулярное занятия ЛФК, ортопедические вмешательства, обучение родителей навыкам массажа, ЛФК, ортопедические укладки.
Перечень основных медикаментов:
— актовегин, ампулы по 80 мг
— винпоцетин (кавинтон), таблетки 5 мг
— дибазол, таблетки 0,02, 0,005
— пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), ампулы 5% 1 мл
— преднизолон, таблетки 5 мг
— ранитидина, таблетки 0,15
— тиамин бромид (витамин В1), ампулы 5% 1 мл
— фолиевая кислота, таблетки 0,001
— цианокобаламин (витамин В12), ампулы 200 и 500 мкг
Дополнительные медикаменты:
— вальпроевая кислота (депакин, конвулекс)
— кальций-Д3 Никомед, таблетки
— нейромидин, таблетки 20 мг
— оксибрал, ампулы 2 мл
— омепразола, капсулы 20 мг
— оротат калия, таблетки 0,5
— пентоксифиллин (трентал), таблетки 0,1
— пирацетам, ампулы 5 мл
— танакан, таблетки 40 мг
— церебролизин, ампулы 1 мл
Индикаторы эффективности лечения:
1. Увеличение объема активных движений, мышечного тонуса в пораженных конечностях.
2. Повышение мышечной силы.
3. Улучшение трофики паретичных мышц, двигательных функций.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая): парезы, параличи, нарушение походки, слабость в конечностях, контрактуры, тазовые нарушения.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Должность
Кадыржанова Галия Баекеновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Серова Татьяна Константиновна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1
Мухамбетова Гульнара Амерзаевна
КазНМУ, кафедра нервных болезней
Ассистент, кандидат медицинских наук
Балбаева Айым Сергазиевна
РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3
Энцефалит у детей и взрослых
Общая информация
Краткое описание
Энцефалит, по определению, является воспалением головного мозга, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс гемисфер головного мозга, ствола мозга и мозжечка [1].
Коды МКБ-10
G04 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит
G04.0 Острый диссеминированный энцефалит
G04.1 Тропическая спастическая параплегия
G04.2 Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, не классифицированный в других рубриках
G04.8 Другой энцефалит, миелит и энцефаломиелит
G04.9 Энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненный
G05* Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях, классифицированных в других рубриках
G05.0 *Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
G05.1 *Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
G05.2 *Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
G05.8 *Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: невропатологи (взрослые, детские), врачи общей практики, специалисты скорой и неотложной медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, инфекционисты, участковые терапевты.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты, которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация: [2]
Классификация энцефалитов отражает этиологические факторы, связанные с ними клинические проявления и особенности течения.
По срокам возникновения:
Первичные – самостоятельные заболевания, вызываемые преимущественно нейротропными возбудителями:
Вирусные:
· вирусные (полисезонные): герпетический, энтеровирусный, гриппозный, цитомегаловирусный, при бешенстве и др.;
· арбовирусные (трансмиссивные): клещевой, комариный (японский), австралийский долины Муррея, американский Сент-Луис;
· вызванные неизвестным вирусом: эпидемический (Экономо);
Микробные и риккетсиозные: при сифилисе; боррелиозе; сыпном тифе и др.
постэкзантемные:
· коревые;
· краснушные;
· ветряночные;
· поствакцинальные:
· после АКДС;
· после коревой, краснушной, паротитной вакцинации;
· бактериальные и паразитарные:
· стафилококковый;
· стрептококковый;
· туберкулёзный;
· токсоплазменный;
· хламидийный;
· малярийный и др.;
· демиелинизирующие:
· энцефаломиелит острый;
· рассеянный склероз.
По темпу развития и течению:
· сверхострое;
· острое;
· подострое;
· хроническое;
· рецидивирующее.
По локализации:
· корковый;
· подкорковый;
· стволовый;
· поражение мозжечка.
По распространённости:
· лейкоэнцефалит (поражение белого вещества);
· полиоэнцефалиты (поражение серого вещества);
· панэнцефалит.
По морфологии:
· некротический;
· геморрагический.
По тяжести:
· средней тяжести;
· тяжёлый;
· крайне тяжёлый.
Осложнения:
· отёк-набухание головного мозга;
· дислокация;
· мозговая кома;
· эпилептический синдром;
· кистоз.
Исходы:
· выздоровление;
· вегетативное состояние;
· грубые очаговые симптомы.
Часто наряду с веществом головного мозга страдают и некоторые отделы спинного мозга; в таких случаях говорят об энцефаломиелите.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы пациента, свидетельствующие о наличии у него общемозгового синдрома:
· головная боль – диффузного характера, может быть давящей, распирающей; тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
· слабость, снижение трудоспособности;
· нарушение сознания, эпилептические приступы;
· лихорадка.
Анамнез – следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми – переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммуннодифицитными состояниями.
Физикальное обследование включает общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).
Неврологический статус:
· оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
· наличие очаговых неврологических симптомов. К ним относят следующие [1]:
Поражение височной доли может проявляться следующими симптомами:
· нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;
· выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);
· судорожные приступы, которые наблюдаются в конечностях или во всем теле.
Поражение теменной доли может проявляться следующими симптомами:
· нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях);
· нарушение способности считать (арифметический счет);
· нарушение схемы тела: при этом больной может быть уверен, что у него удлинились конечности или их стало больше, чем было до этого;
· анозогнозия – отрицание собственного заболевания, развившегося дефекта.
Поражение затылочной доли может проявляться следующими симптомами:
· нарушение зрения – слепота или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза;
· мелькание простейших элементов (искры, вспышки) перед глазами.
Поражение мозжечка может проявляться следующими симптомами:
· нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);
· шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;
· крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, «глаза бегают» из стороны в сторону);
· снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония).
Лабораторные исследования: в случае плановой госпитализации пациентам с подострым, хроническим, рецидивирующим течением энцефалита:
Инструментальные исследования:
В случае плановой госпитализации пациентам с подострым, хроническим, рецидивирующим течением энцефалита:
Основные:
· Магнитно-резонансная томография головного мозга – для выявления признаков воспаления вещества головного мозга (сужение субарахноидальных щелей, изменение размеров желудочков мозга, очаговые воспалительные изменения белого вещества головного мозга, характеризующиеся повышением интенсивности МР-сигнала, смещение центральных структур головного мозга в сторону большего поражения);
Диагностический алгоритм:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания, температуры тела, и др.);
· оценка уровня сознания;
· наличие менингеальных симптомов;
· исключение состояния инфекционно-токсического шока.
Критерии, характеризующие состояние инфекционно-токсического (септического) шока, применяемые в клинической практике:
· гипотония, проявляющаяся снижением артериального давления ниже 90 мм рт. ст.;
· расстройство микроциркуляции, выявляемые наличием длительного (более 3 секунд) белого пятна, появляющегося при надавливании пальцем на кожу больного или (более 1,5 секунд) при надавливании на ногтевую фалангу больного (ложноположительный при сдавлении конечности);
· признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и тканевой гипоксии (BE ниже – 10 мм/л, компенсированная гипокапния);
· тахикардия, отсутствие пульса на периферических сосудах или снижение его свойств;
Перед транспортировкой следует обязательно:
· проверить и отметить в сопроводительном документе уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
· состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
· время последнего мочеиспускания;
· степень расстройства сознания;
· при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
· обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. пункт 9.1.
Факторы риска развития той или иной этиологии энцефалита определяются рядом факторов – возрастом, контактами с животными, выездами за пределы РК, сезонностью развития заболевания, посещением эндемичных по различным инфекциям территорий, наличием первичного или вторичного иммунодефицита.
Клиническая картина заболевания (общие и специфические жалобы) может быть полезна при определении предполагаемого возбудителя энцефалита.
Лабораторные исследования:
· Анализ ликвора – проведение спинальной пункции, в ходе которой для анализа берется спинномозговая жидкость (ЦСЖ). Исследование ЦСЖ является обязательным для диагностики ЭФ (см. таблицу – 2);
· ПЦР спинномозговой жидкости (качественный и количественный) – на наличие антител и антигенов к определенным видам возбудителя инфекции;
· ПЦР крови (качественный и количественный) – на наличие антител и антигенов к определенным видам возбудителя инфекции Положительный результат позволят подтвердить ЭФ, но отрицательный – не исключает диагноза. При отрицательном результате одного исследования методом ПЦР возможно проведение повторного обследования через 4-5 суток;
· Кровь на стерильность – для выявления возбудителя инфекции и на чувствительность к антибиотикам;
· Посев мочи – на выявление очага инфекции и чувствительность к антибиотикам.
Таблица – 2. Методы клинической и биохимической диагностики ЦСЖ
*Проводится расчет индекса интратекального синтеза IgG (отношение иммуноглобулинового индекса/ альбуминовому индексу)
** при бактериальной этиологии менингоэнцефалитов содержание D-лактата в ЦСЖ > 6,0-8,5 мг/л.
NB!Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития).
Таблица – 3. Особенности лабораторного обследования в зависимости от этиологии энцефалитов
* исследуется уровень антител через 2 – 3 недели после первого обследования (уровень антител в 2 – 4 и более должен быть выше, чем при 1 – м исследовании).
Инструментальные исследования
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· металлическое инородное тело в глазнице;
· внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
· электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
· гемопоэтическая анемия (для контрастирования).
Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· тяжелая клаустрофобия;
· металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
· внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом;
· УЗИ головного мозга (нейросонография).
Таблица – 4. Особенности изменения на МРТ головного мозга у детей с энцефалитами различной этиологии
| Вирус | Частая локализация очаговых изменений |
| HSV | Кора височной и лобных долей |
| CMV | Перивентикулярные отделы белого вещества |
| Enterovirus | Ствол (периаквидуктальная область), подкорковые ганглии |
| EBV, HHV-6 | Белое вещество больших полушарий, ствола мозга, полушарий мозжечка |
| VVZ | Ножки и полушария мозжечка |
| Tick born encephalitis, Japanese encephalitis virus | Таламусы, подкорковые ганглии |
Таблица – 5. Особенности морфоструктурных особенностей МРТ картины энцефалитов различной этиологии у детей
| Морфоструктурная характеристика энцефалита | Наиболее частая этиология |
| Некротический | HSV, CMV, Tick born encephalitis virus, Influenze virus |
| Демиелинизирующий | EBV, HHV-6, JSV |
| Воспалительный | VZV, может быть любая этиология |
| Cклерозирующий | Врожденные энцефалиты (rubella, measles virus), СМV |
| Геморрагический | HSV, Influenze virus |
Диагностический алгоритм
· МРТ/КТ головного мозга с контрастированием или без головного мозга;
· Исследование СМЖ методом ПЦР на присутствие инфекции;
· ПЦР крови (качественный и количественный);
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости
· Электроэнцефалография (ЭЭГ);
· УЗИ головного мозга (нейросонография);
· Электронейромиография;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· Электрокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Геморрагический инсульт | Геморрагический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и, также может сопровождаться подъемом температуры тела. | Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста. | · острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления; · наличие предшествующего сосудистого анамнеза; · наличие в анамнезе пароксизмов головной боли; · наличие на КТ-сканах признаков геморрагии; · на глазном дне – ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение терапевтом Артериальной гипертензии; |
| Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга) | Клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. | Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста. | · одострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга; · на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента; · подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом; |
| Септический тромбоз мозговых вен | Септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. | Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта. | · острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации; · соответствие очаговых неврологических симптомов зоне кровоснабжения венозного синуса; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение наличия септического состояния терапевтом; |
| Токсическая энцефалопатия | Интоксикации нервной системы характеризуются наличием явлений менингизма, общемозгового синдрома, симптомов очагового поражения головного мозга, а также симптомами общей интоксикации. | Компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта. | · подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · наличие в анамнезе воздействия на организм токсических веществ; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне – без патологии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение терапевтом токсического поражения других органов и систем. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Антитела к гамма-интерферону человека аффинно очищенные |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Бромизовал (Bromisoval) |
| Валацикловир (Valacyclovir) |
| Валганцикловир (Valganciclovir) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Витамин E (Vitamin E) |
| Гамма-аминомасляная кислота (Gamma-aminobutyric acid) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Глицерол (Glycerol) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстран [ср.мол.масса 30000-40000] (Dextran [average mw 30000-40000]) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Дроперидол (Droperidol) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Иммуноглобулин антирабический (Rabies immunoglobulin) |
| Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immunoglobulin against tick-borne encephalitis) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Камфора (Camphor) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Кофеин-бензоат натрия (Caffeine-sodium benzoate) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Мельдоний (Meldonium) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Паливизумаб (Palivizumab) |
| Папаверина гидрохлорид (Papaverine hydrochloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Полипептиды коры головного мозга скота (Polypeptides of the cerebral cortex of cattle) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Примидон (Primidone) |
| Рибавирин (Ribavirin) |
| Смеси для энтерального питания |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Фенилбутазон (Phenylbutazone) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Хлорпромазин (Chlorpromazine) |
| Цитарабин (Cytarabine) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (A11G) Аскорбиновая кислота (включая комбинации с другими препаратами) |
| (A11) Витамины |
| (A10A) Инсулины и их аналоги |
| (C01C) Кардиотонические препараты (исключая сердечные гликозиды) |
| (A11E) Комплекс витаминов группы B (включая комбинации с другими препаратами) |
| (B05BA) Растворы для парентерального питания |
| (C01A) Сердечные гликозиды |
Лечение (амбулатория)
Этиопатогенетическое лечение острых энцефалитов на данном этапе не проводится.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях
Другие виды лечения – нет.
Показания для консультации специалистов: В случае плановой госпитализации пациентам с подострым, хроническим, рецидивирующим течением энцефалита:
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов;
· консультация нейрохирурга – установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
· консультация инфекциониста – установление или исключение острого инфекционного заболевания;
· консультация терапевта – установление или исключение терапевтического заболевания (сепсис, артериальная гипертензия, токсическое поражение внутренних органов).
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
a. Ограничение туристических поездок в страны, где возможно заражение вирусными энцефалитами через укусы комаров.
b. Проведение вакцинации.
c. Ограничение применения вакцин (строго по календарю прививок).
Таблица – 1. Основные направления профилактики энцефалитов
| Энцефалит | Профилактика | ||
| Противовирусные препараты и серопрофилактика | Вакцинация | Другие меры профилактики | |
| Клещевой энцефалит | Индукторы интерферонов (антитела к гамма интерферону человека аффинно очищенные) Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах Серопрофилактика (противоклещевой иммуноглобулин для в/м введения) | Вакцинация (по эпид. показаниям) | Защитная одежда Репелленты |
| Коревой | – | Вакцинация (в нац. календарь) | Карантинные мероприятия в детских коллективах |
| Краснушный | – | Вакцинация (в нац. календарь) | Карантинные мероприятия в детских коллективах |
| Энцефалит, вызванный вирусом паротита | – | Вакцинация (в нац. календарь) | |
| Энцефалит, вызванный вирусом гриппа | Индукторы интерферонов Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах | Вакцинация (ежегодно) | Карантинные мероприятия по эпид. показаниям |
| Энтеровирусный | Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах | Вакцинация оральной полиомиелитной вакциной (по эпид. показаниям) | Карантинные мероприятия в детских коллективах |
| Ветряночный | Противовирусная терапия ветряной оспы (ацикловир, Рекомбинантный интерферон-α2 с витамином Е и С в свечах) | Вакцинация (по эпид. показаниям и внесена в график в отдельных регионах РК) | Карантинные мероприятия в детских коллективах |
| Энцефалит, вызванный вирусом бешенства | Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека детям 1 дозу 20 МЕ/кг- не более 20 мл Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади (только после постановки в/к пробы) | Вакцинация экстренная (постэкспозицион-ная) после контакта с животными, укусах домашних или диких животных) | – |
| РС–вирусная инфекция | Гуманизированные моноклональные антитела (паливизумаб) | – | |
| Цитомегаловирусный | Внутривенный иммуноглобулин (Белки плазмы человека) во время беременности вводится матери для профилактики у плода | – | Эпидемические мероприятия в виде ограничения контактов с больным (особенно для беременных) |
Мониторинг состояния пациента – на данном этапе согласно правилам ведения медицинской документации учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.), в которых регистрируются:
· оценка общего состояния больного с описанием состояния кожных покровов;
· показатели гемодинамики: число дыхательных движений, А/Д, ЧСС, Пульс;
· оценка общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· наличие неврологических очаговых симптомов (связанных с повреждением конкретной области головного мозга): слабость в конечностях, асимметрия лица, нечленораздельность речи, судорожные припадки и др. (см п/п. 1)
В план лечения больного на амбулаторном уровне входит контроль и коррекция показателей гемодинамики; посиндромная терапия в случае неотложной экстренной ситуации (см п/п.4)
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие нарастания общемозгового синдрома;
· отсутствие отрицательной динамики в неврологическом статусе;
· стабильность показателей гемодинамики (число дыхательных движений, А/Д, ЧСС, пульс).
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
· инфекционно – токсический шок;
· отёк – набухание головного мозга;
· дислокационный синдром;
· эпилептический статус.
На данном этапе проводится посиндромная терапия
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются показатели гемодинамики (А/Д, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии.
При остром и подостром течении энцефалитов:
Немедикаментозное лечение:
Диета №5, постельный режим, возвышенное на 30 градусов положение головы.
Медикаментозное лечение:
Лечение энцефалитов включает патогенетическую и этиотропную терапию, симптоматические средства, а также восстановительные мероприятия.
Патогенетическая терапия
Основные направления патогенетического лечения энцефалитов:
1) дегидратация и борьба с отеком и набуханием мозга (10–20 % раствор маннитола по 1–1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно; фуросемид в дозе 20–40 мг внутривенно или внутримышечно, 30 % раствор глицерола по 1–1,5 г на 1 кг массы тела внутрь, ацетазоламид);
2) десенсибилизация (клемастин, хлоропирамин);
3) гормональная терапия (преднизолон в дозе 1–2 мг на 1 кг массы тела в сутки, дексаметазон – 16 мг в сутки по 4 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно), оказывающая противовоспалительное, десенсибилизирующее, дегидратирующее действие;
4) улучшение микроциркуляции (внутривенное капельное введение декстрана);
5) поддержание гомеостаза и водно электролитного баланса (парентеральное и энтеральное питание, хлорид калия, глюкоза, декстран, 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия);
6) устранение сердечно сосудистых расстройств (камфора, сердечные гликозиды; поляризующая смесь, вазопрессорные препараты, глюкокортикоидные гормоны);
7) нормализация дыхания (поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, при бульбарных нарушениях – интубация или трахеостомия, ИВЛ);
8) восстановление метаболизма мозга (витамины С, группы В, О, и Р; Гамма- аминомасляная кислота);
9) противовоспалительная терапия (салицилаты, фенилбутазон, ибупрофен).
Этиотропная терапия
При герпетических энцефалитах хороший клинический эффект имеет раннее назначение ацикловира (10–12,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч) в сочетании с большим количеством жидкости.
При цитомегаловирусной инфекции эффективен валганцикловир (5 мг/кг внутривенно в течение часа каждые 12 ч).
Применяют нуклеазы, задерживающие размножение вируса. Используют РНКазу внутримышечно на изотоническом растворе хлорида натрия по 30 мг 5–6 раз в день, на курс 800 – 1000 мг препарата. Первую инъекцию проводят по методу Безредки.
Антивирусное действие (в частности, на вирус герпеса) оказывает препарат цитозин арабинозид, который вводят внутривенно в течение 4–5 дней из расчета 2–3 мг на 1 кг массы тела в сутки.
Интерферон можно применять не только для лечения, но и с целью профилактики в период эпидемических вспышек.
В качестве специфической серотерапии клещевого, комариного и других энцефалитов назначают гипериммунную сыворотку людей, перенесших эти заболевания.
Применяют также специфические гамма глобулины. При нейроборрелиозе и нейробруцеллезе используются специфические препараты.
Симптоматическая терапия
Антиконвульсантная. Для купирования эпилептического статуса применяют диазепам в дозе 5 – 10 мг внутривенно (в растворе глюкозы), 1–2 % раствор гексенала, 1 % раствор тиопентала натрия внутривенно, ингаляционный наркоз, фенобарбитал, смесь Серейского, гексамидин.
Антипиретическая. Для понижения температуры используют литические смеси, дроперидол, местную гипотермию.
Терапия делириозного синдрома. Применяют литические смеси, аминазин, дроперидол.
Целесообразно назначать сульфат магния, ацетазоламид.
Для нормализации сознания применяют биостимуляторы, метаболические препараты,
Для нормализации психики – транквилизаторы, антидепрессанты.
Нормализация сна. Применяют барбитураты (фенобарбитал) производные бензодиазепина.
Перечень основных лекарственных средств
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Маннитол | 1г/кг – 10% | 1 раз в сутки | В |
| Фуросемид | 40мг | 1 раз в сутки | В |
| Хлоропирамин | 1мл (20мг) | 1 – 2 раза в сутки | С |
| Преднизолон | 30мг – 90 мг | 1 раз в сутки | А |
| Дексаметазон | 4мг – 16мг | 1 – 4 раза в сутки | А |
| Декстран | 200,0 | 1 – 2 раза в сутки | С |
| Ацикловир | 10–12,5 мг/кг | 5 раз в сутки | А |
| Меглюмина акридонацетат | 2,0/250мг | 1 раз в сутки | С |
| Сульфат магния | 25%–5,0 | 1 – 2 раза в сутки | D |
| Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат | 10мг метоклопрамида | 3 – 4 раза в сутки | С |
| Диазепам | 5–10 мг | 1 – 2 раза в сутки | А |
| Аскорбиновая кислота | 5% – 4,0 | 1 раз в сутки | C |
| Кетопрофен | 100мг | 1 – 2 раза в сутки | А |
| Лорноксикам | 8мг | 1 – 2 раза в сутки | С |
| Парацетамол | 0,5г | 1 – 3 раза в сутки | А |
| Ацетилсалициловая кислота | 500мг | 2 – 3 раза в сутки | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств
| Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Ацетозоламид | 250мг | 1 раз в стуки | C |
| Реомакродекс | 200,0 | 1 – 2 раза в сутки | D |
| Ванганцикловир | 5мг/кг | 2 раза в сутки | A |
| Кортексин | 10мг | 1 – 2 раза в сутки | C |
| Мельдоний | 0,5 г | 1 раз в сутки | D |
| Вальпроевая кислота | 5 – 10мг/кг | 1 – 2 раза в сутки | A |
Таблица – 6. Этиотропная терапия энцефалитов (при основных возбудителях)
: целесообразно проведение плазмафереза, кортикостероидная терапия, введение иммуноглобулинов.
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для определения динамики гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов, при решении вопроса о показаниях и противопоказаниях к люмбальной пункции и коррекции дегидратационной терапии;
· консультация нейрохирурга при необходимости (в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне) – установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
· консультация инфекциониста при необходимости (в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне) – установление или исключение острого инфекционного заболевания, а также в случае подтверждения инфекционного агента для коррекции этиологической терапии;
· консультация терапевта при необходимости (в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне) – установление или исключение терапевтического заболевания (сепсис, артериальная гипертензия, токсическое поражение внутренних органов), коррекция показателей гемодинамики, электролитного баланса в ходе проводимой терапии;
· консультация реаниматолога – для решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· появление и нарастание симптомов отека головного мозга;
· нарушение сознания;
· тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
· нестабильность гемодинамики;
· нарушение функции дыхания;
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация клеточного и белкового состава ликвора;
· стабилизация иммунологического статуса (количественный и качественный состав IgG крови и ликвора);
· купирование общемозгового и менингеального синдромов;
· регресс очаговой неврологической симптоматики.
Дальнейшее ведение. Диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 1 года.
Диспансерное наблюдение за детьми с энцефалитами
· Улучшение (или полное восстановление)
двигательного дефицита, когнитивного дефицита и другой симптоматики.Переболевшие допускаются без дополнительного лабораторного обследования при спорадических энцефалитах.
При эпидемиях и в случаях развития вспышек в отдельных коллективах решение об обследовании принимает врач-инфекционист.
Медицинская реабилитация
Паллиативная помощь
На данном этапе с целью улучшения качества жизни больного и его семьи проводится посиндромная терапия (адекватное обезболивание, лечение положением, купирование других физических симптомов, в том числе спастичность в конечностях, нарушение функции тазовых органов и др.), организуется мед.сестринский уход, проводится профилактика ТЭЛА, пролежней др. осложнений, оказывается психологическая поддержка больному и родственникам, решаются юридические и социальные вопросы.
При стабилизации сознания, жизнеобеспечивающих функций – пассивная, затем активная нейрореабилитация.
В зависимости от типа и тяжести осложнений, возникших после болезни, может потребоваться дополнительное лечение, такое как:
· Реабилитация для развития повседневных навыков и использования адаптивных продуктов, помогающих в повседневной жизни.
· Занятия с логопедом для восстановления навыков контроля мышц и их координации во время говорения.
· Психотерапия для изучения стратегий преодоления стресса и новых поведенческих навыков для лечения аффективных расстройств или изменений личности. В случае необходимости применяться лекарственные препараты.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с подострым, хроническим, рецидивирующим течением энцефалита.
Показания для экстренной госпитализации:
· острое развитие энцефалита;
· нарастание общемозговой и очаговой неврологической симптоматики у пациентов с хроническим течением заболевания (признаки отёка-набухания головного мозга, дислокации мозговых структур, нарушение сознания, серия эпилептических приступов, эпилептический статус).
Информация
Источники и литература
Информация
| IgG | – | иммуноглобулин G |
| А/Д | – | артериальная гипертония |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| СМЖ | – | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ТЭЛА | – | тромбоэмболия легочной артерии |
| ЧСС | – | число сердечных сокращений |
| ЭФ | – | энцефалит |
| ЭЭГ | – | электроэнцефалография |
| NB УД | – – | обратить внимание уровень доказательности |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: Дущанова Гульсим Абдурахмановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Южно – Казахстанской государственной фармацевтической академии.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.