острый гнойный подкожный парапроктит код по мкб 10

Парапроктит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Причины парапроктита

Считается, что мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Если учитывать сообщения различных авторов, то это соотношение варьирует от 1,5:1 до 4,7:1. Несмотря на то что парапроктит рассматривается в основном как заболевание взрослых, он встречается и у детей. В одной серии наблюдений описаны 200 случаев парапроктита у детей в возрасте от периода новорожденности до 14 лет.

Различают 3 фасциально-клетчаточных пространства: подкожное, ишиоректальное и тазово-прямокишечное. Соответственно этому и парапроктиты подразделяют на подкожные, подслизистые, ишио-ректальные и тазово-прямокишечные. Парапроктит вызывается различными микроорганизмами, проникающими в клетчаточные пространства из прямой кишки через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку, а также гематогенным или лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом.

Особое значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки в области задней стенки анального канала, где располагаются широкие и глубокие крипты, являющиеся входными воротами инфекции. В каждую крипту открывается от 6 до 8 протоков анальных желез. По ним инфекция распространяется в параректальные клетчаточные пространства. У большинства больных (98%) парапроктит неспецифический и вызывается стафилококками в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис) наблюдается у 1-2% больных парапроктитом.

Парапроктит может локализоваться в различных областях, окружающих прямую кишку, и бывает поверхностным (подкожным) или глубоким. Перианальные абсцессы располагаются поверхностно под кожей. Ишиоректальный абсцесс более глубокий, распространяется от сфинктера в ишиоректальное пространство ниже мышцы, поднимающей задний проход; абсцесс может распространяться на противоположную сторону, формируя абсцесс в виде «подковы». Абсцесс выше мышцы, поднимающей задний проход (т. е. надмышечный абсцесс, пельвиоректальный абсцесс), располагается достаточно глубоко и может достигать брюшины или органов брюшной полости; этот абсцесс является часто следствием дивертикулита или воспалительных заболеваний таза. Иногда аноректальный абсцесс является проявлением болезни Крона (особенно толстой кишки). Обычно присутствует смешанная инфекция, в том числе Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacteroides, стрептококки с преобладанием стафилококка.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник

Что такое парапроктит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьев Д. П., проктолога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Около 30% пациентов с аноректальными абсцессами сообщают о возникновении подобных абсцессов ранее, которые либо разрешались спонтанно, либо требовали хирургического вмешательства.

Частота образования абсцессов выше весной и летом. В разных странах и регионах мира нет четкой статистики.

Ранее высказывалось предположение, что существует прямая связь между образованием аноректальных абсцессов и привычками кишечника, частой диареей и плохой личной гигиеной, однако эта связь остается недоказанной.

Пиковая частота аноректальных абсцессов приходится на 30-40 лет. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины.

К образованию абсцессов могут приводить аэробные и анаэробные бактерии. Наиболее часто встречающиеся анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. Наиболее часто встречающиеся аэробы: Staphylococcus aureus, Streptococcus и Escherichia coli.

В более поздних исследованиях был выявлен метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) как микроорганизм, приводящий к образованию абсцессов. [8] [9]

Приблизительно 10% аноректальных абсцессов могут быть вызваны причинами, не связанными с анальными железами, это:

Симптомы острого парапроктита

Классические положения аноректальных абсцессов следующие:

Клиническая картина коррелирует с анатомическим расположением абсцесса (хотя следует иметь в виду, что подкожный абсцесс иногда не является изолированным поверхностным поражением, а представляет собой внешнее проявление более глубокого абсцесса).

Почти все параректальные абсцессы проявляются болью в области промежности и прямой кишки. Пациенты с подкожным абсцессом обычно жалуются на перианальный дискомфорт и зуд. Боль часто вызывается движением и повышением давления на промежность от сидения или дефекации. При ишиоректальных парапроктитах возникает лихорадка, озноб, выраженная боль в промежности, появление инфильтрата.

До 50% пациентов с парапроктитами могут иметь отек вокруг прямой кишки, а у 25% выделения: кровянистые, гнойные или слизистые. [2] [4] Эти пациенты могут также жаловаться на запор, скорее всего, из-за боли при дефекации, но отсутствие запора или даже диарея не исключают диагноза. Большинство пациентов не сообщают об истории лихорадки или озноба.

Патогенез острого парапроктита

Аноректальный абсцесс — заболевание, возникающее преимущественно (

90% случаев) из-за обструкции анальных крипт, [4] возможно при повышении тонуса сфинктера. [6] Инфицирование секрета желез приводит к нагноению и образованию абсцесса в анальной железе. Как правило, абсцесс формируется изначально в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется вдоль соседних клетчаточных пространств.

Классификация и стадии развития острого парапроктита

Разнообразие анатомических локализаций первичной инфекции выражается в разных клинических проявлениях. Относительно простой перианальный абсцесс следует отличать от более сложных периректальных абсцессов.

Аноректальные абсцессы классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением:

Перианальные (подкожные) абсцессы представляют собой наиболее распространенный тип, на которые приходится примерно 60% зарегистрированных случаев. [1] [2] [3] [4]

Это поверхностное скопление гноя расположено в подкожной клетчатке и не пересекает наружный сфинктер.

Ишиоректальные абсцессы образуются, когда гнойник через наружный сфинктер распространяется в ишиоректальное клетчаточное пространство. Ишиоректальный абсцесс может распространяться через позадианальное пространство в контралатеральную сторону, образуя так называемый подковообразный абсцесс.

Интерсфинктерные абсцессы, третий наиболее распространенный тип, являются результатом нагноения, возникающего между внутренним и внешним анальным сфинктером. Они могут локализоваться полностью в анальном канале, что приводит к сильной боли и может быть обнаружено только путем ректального обследования или аноскопии.

Супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы, наименее распространенные из четырех основных типов, могут образовываться из-за проксимального распространения межсфинктерного абсцесса над мышцей, поднимающей задний проход. Эти абсцессы могут быть диагностированы с помощью компьютерной томографии (КТ) и вызывают тазовые и ректальные боли.

Осложнения острого парапроктита

Диагностика острого парапроктита

При оценке жизненно важных систем отклонений, как правило, не находят.

При осмотре промежности отмечается четко выраженный болезненный инфильтрат и гиперемированная кожа, пальпаторно можно определить зону флюктуации (размягчения). [2]

Пациенты с интерсфинктерным абсцессом при пальцевом ректальном осмотре жалуются на локальную болезненность, но иногда осмотр не позволяет идентифицировать межсфинктерный абсцесс.

Редкие супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы представляют собой сложную диагностическую проблему. В результате клинического подозрения на интерсфинктерный или супралеваторный абсцесс может потребоваться подтверждение с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или анальной ультрасонографии.

Пальцевой осмотр с анестезией может быть полезен в некоторых случаях, поскольку дискомфорт пациента может значительно ограничить оценку локального статуса.

Дифференциальный диагноз:

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика не является ведущей в постановке диагноза. В общем анализе крови может выявляться, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 23% пациентов с перианальными абсцессами имеют нормальную температуру и нормальное количество лейкоцитов. [2]

Несмотря на то, что назначение антибиотиков не требуется при вскрытии неосложненных перианальных абсцессов, [21] [22] посев раневого отделяемого, с выделением культуры микроорганизмов, должен проводиться у всех пациентов, с целью выявление новых штаммов бактерий (например, резистентный к метициллину S. aureus ). [1] [2] [8] [9]

Инструментальные методы (КТ, УЗИ и МРТ)

Вспомогательные инструментальные методы требуются при подозрении на абсцесс интерсфинктерный или супралеваторный. [23] [24]

Как правило, использование анальной ультрасонографии ограничивается подтверждением наличия межсфинктерного абсцесса, также может использоваться внутриоперационно, чтобы помочь определить сложный абсцесс или свищ.

КТ обычно используется для диагностики абсцессов супралеваторных. Чувствительность метода 77%. [25]

Трансперинеальная ультрасонография показала хорошие результаты для обнаружения свищей и сбора жидкости в предоперационном планировании с чувствительностью от 85% [26] [27] [28] до 100% [29] или обнаружения хирургически значимого заболевания.

Чувствительность МРТ составляет 91%, что делает его полезным при предоперационном планировании, [30] однако использование МРТ ограничено.

Эндоскопия

Использование эндоскопической визуализации (трансректальной и трансанальной) является отличным способом оценки сложных случаев перианального абсцесса и свища (фистулы). С помощью эндоскопической техники можно четко визуализировать степень и конфигурацию абсцесса и свищей. Эндоскопическая визуализация столь же эффективна, как и фистулография.

Лечение острого парапроктита

Наличие абсцесса является показанием для вскрытия и дренирования. Введение антибиотиков является недостаточным. Задержка хирургического вмешательства приводит к хроническому разрушению тканей, фиброзу и образованию стриктур и может ухудшить анальное удержание.

Адекватный дренаж абсцесса является самым важным фактором в борьбе с прогрессирующей перианальной инфекцией.

Фармакологическая терапия

Рутинное назначение антибиотиков у пациентов с аноректальными абсцессами не требуется, так как нет доказательств ускорения времени заживления или уменьшения частоты рецидивов. Назначение антибиотиков оправдано пациентам с: [1]

Хирургическое вмешательство

Подготовка к оперативному вмешательству не требуется. Оно проводится под спинномозговой анестезией или наркозом.

Хирургическое дренирование гнойной полости:

Разрез должен быть сделан как можно ближе к анусу. [1] Гной эвакуируется, а рана заполняется салфеткой с йодопироном. Дренаж устанавливают только для лечения сложных или двусторонних абсцессов. Через 24 часа салфетку удаляют, и пациенту дается указание принимать сидячие ванны три раза в день и после дефекации. Послеоперационные анальгетики и размягчители стула назначают для облегчения боли и предотвращения запора.

Дренирование межсфинктерного абсцесса: в анальном канале делается поперечный разрез ниже зубчатой ​​линии сзади. Выделяется интерсфинктерное пространство и открывается плоскость между внутренним и внешним сфинктерами. Абсцесс вскрывается, оставляется небольшой дренаж, для преждевременного закрытия раны.

Техника дренирования супралеваторных абсцессов определяется положением и этиологией поражения. Оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) может исключать внутрибрюшную или тазовую патологию как возможные источники.

Если супралеваторный абсцесс развивается из ишиоректального абсцесса, то дренирование проводится через ишиоректальную ямку. Если абсцесс был вызван продолжением межсфинктерного парапроктита, то дренирование проводится через слизистую.

Если клиническое состояние пациента не улучшится в течение следующих 24-48 часов, необходима переоценка состояния с помощью КТ или повторной операции. Некоторым пациентам с рецидивирующими, тяжелыми абсцессами может потребоваться формирование колостомы.

Прогноз. Профилактика

Общая смертность от аноректальных абсцессов низкая. [2]

Ранние данные указывали на то, что образование абсцесса повторяется примерно у 10% пациентов, причем свищ формируется почти у 50% пациентов. [1] [2] [12]

Более позднее исследование показало, что у 37% пациентов сформировался свищ или возникал рецидив парапроктита (абсцесса). [6]

Источник

Парапроктит является заболеванием, при котором происходит гнойное воспаление жировой клетчатки, локализованной вокруг анального отверстия и прямой кишки. Хроническая форма заболевания развивается зачастую после перенесенного острого парапроктита, патологический процесс приводит к образованию свища. Высококвалифицированные врачи-колопроктологи Юсуповской больницы проводят комплексную диагностику и лечение хронического парапроктита.

Лечение острой и хронической форм парапроктита в Юсуповской больнице проходит по индивидуальным программам с использованием мини-инвазивных методик, эффективных препаратов и средств, что значительно сокращает восстановление в послеоперационный период и уменьшает болевой синдром.

Хронический парапроктит: причины развития заболевания

Развитие парапроктита начинается с острого воспалительного процесса, возбудителями которого являются бактерии: стафилококк, энтерококк, кишечная палочка и анаэробные бактерии. Микроорганизмы, попадающие в жировую клетчатку через трещины или повреждение участки слизистой оболочки прямой кишки, вызывают патологический процесс, в результате чего выводные протоки перекрываются.

Процесс выработки секрета железами прямой кишки при этом не прекращается, поэтому на их месте формируются кисты с гноем, содержимое которых выходит из жировой клетчатки. Возбудители заболевания могут с током крови перенестись в жировую клетчатку из другого очага воспаления. Развитие хронического парапроктита может быть обусловлено следующими факторами:

Хронический парапроктит, операция при котором является одним из эффективных методов лечения, зачастую диагностируется у пациентов, которые при обострении заболевания проводили самолечение и не обращались за помощью к врачу-колопроктологу. Врачи высшей категории, доктора и кандидаты медицинских наук, работающие в Юсуповской больнице, используют достижения современной медицины для восстановления здоровья больных и улучшения качества их жизни.

При обращении к врачам-колопроктологам Юсуповской больницы пациенты получают высококачественную медицинскую помощь на условиях анонимности, профессиональных уход, а также имеют возможность пребывать в комфортном стационаре и проходить реабилитацию под контролем опытных специалистов.

Хронический парапроктит по МКБ-10

Врачи-колопроктологи Юсуповской больнице при проведении диагностики, разработки плана и лечении хронического парапроктита руководствуются международными требованиями и рекомендациями. Хронический парапроктит внесен в МКБ-10, он включен в раздел К60, характеризующий болезни, связанные с трещинами и свищами в области прямой кишки и заднего прохода. Хронический парапроктит в данном разделе представлен следующими блоками (кодами) диагнозов:

Хронический парапроктит является одной из распространенных проктологических проблем, данное заболевание является важной медико-социологической проблемой, так как возникает у людей трудоспособного возраста. Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы обладают необходимыми теоретическими знаниями, опытом и современным оборудованием для диагностики и лечения парапроктита различной сложности. Непрерывная научная деятельность и регулярный обмен опытом с отечественными и зарубежными коллегами способствует освоению инновационных способов лечения болезни.

Симптомы хронического парапроктита

Развитие заболевания сопровождается на ранней стадии незначительными болевыми ощущениями при дефекации, которые некоторые больные оставляют без внимания и не обращаются за медицинской помощью к врачам проктологам. Симптомы хронического парапроктита при отсутствии адекватной терапии становятся наиболее выраженными и позволяют специалистам беспрепятственно диагностировать заболевание:

При хроническом парапроктите отмечаются как периоды обострения, так и ремиссия, выраженность симптомов при которых различна. При несвоевременном лечении хронического парапроктита происходит образование сложных свищевых систем, представленных многочисленными разветвлениями, полостями и отверстиями на поверхности кожи. В период ремиссии свищевые ходы закрываются, что приносит больному временное облегчение, однако впоследствии происходит их раскрытие, сопровождающееся интенсивными болями.

Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы при появлении данной проблемы рекомендуют пациентам не проводить самолечение, так как заболевание представляет опасность для жизни больного и требует профессиональной неотложной терапии. Волнообразный патологический процесс имеет специфические особенности, в зависимости от которых врач-колопроктолог планирует дальнейшее лечение пациента.

Диагностика хронического парапроктита

Диагностику и последующее лечение хронического парапроктита в Юсуповской больнице проводят врачи-колопроктологи с многолетним опытом лечения данного заболевания. Высокая точность исследований и быстрая обработка полученных данных обеспечиваются современным европейским оборудованием.

При обращении пациентов с признаками парапроктита врач-колопроктолог проводит осмотр и выявляет наличие свищевых отверстий. Пальпация позволяет определить локализацию болезненных уплотнений. Специалист при осмотре выявляет сохранение анального рефлекса или запирательной функции, которая может быть нарушена вследствие вовлечения сфинктера в патологический процесс.

Лечение хронического парапроктита является длительным и сложным процессом, поэтому для выбора эффективной тактики лечения необходимо комплексное обследование. Для постановки и уточнения диагноза пациенту могут быть назначены следующие исследования:

При наличии у пациентов сопутствующих технологий в Юсуповской больнице он может получить консультацию врача-дерматолога, гастроэнтеролога, онколога и других высококвалифицированных специалистов. Обследование пациентов проводится в минимальные сроки и без ожидания в очередях, что обеспечивает предварительная запись.

Лечение хронического парапроктита в Москве

Хронический парапроктит является распространенной проктологической патологией, поэтому современная медицина предлагает широкое разнообразие методов его лечения. Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы выбирают для каждого пациента индивидуальную тактику лечения. В соответствии с международными стандартами хирургическое лечение является единственным эффективным методом, позволяющим радикально избавится от проблемы.

Для многих пациентов актуален вопрос о том, может ли проходить лечение хронического парапроктита без операции. Врачи-проктологи Юсуповской больницы обращают внимание пациентов на то, что консервативное лечение направлено на уменьшение проявления болезни и борьбу с ее возбудителями. Данные методы не оказывают воздействие на свищи и не способствуют их устранению.

Оперативные вмешательства при хроническом парапроктите направлены на иссечение свищевых каналов и поврежденных тканей. Главной задачей врачей-колопроктологов и хирургов в ходе операции является прекращение сообщения свища с прямой кишкой и создание условий для заживления пораженной области. Для иссечения пораженных тканей специалисты применяют лазерное излучение или радиоволны. В зависимости от особенностей расположения свища проводятся следующие разновидности операций:

Пациентам после оперативного вмешательства показан постельный режим, длительность которого может составлять от 1 до 7 суток. В Юсуповской больнице пациента размещаются в стационаре, где есть необходимые принадлежности и средства гигиены, обеспечивается регулярный уход и необходимые процедуры.

Лечение хронического парапроктита без операции невозможно, однако врачи-колопроктологи Юсуповской больницы используют способы, позволяющие снизить нагрузку на организм и уменьшить степень повреждения тканей. В послеоперационный период пациентам показано соблюдение легкоусвояемой пищи и реабилитационные мероприятия, которые проводятся в Юсуповской больнице.

Хронический парапроктит ухудшает качество жизни пациентов и представляет серьезную опасность для их здоровья, поэтому врачи-проктологи Юсуповской больнице оказывают экстренную помощь и осуществляют госпитализацию. Консультацию врача-проктолога можно получить также по предварительной записи по телефону.

Источник

Диагностика и лечение взрослых пациентов c острым парапроктитом

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕТОВ C ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ (Москва, 2013г)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез [4, 6, 11].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, по локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3, 11]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в таком виде:

Классификация острого парапроктита[3, 11].
I. По характеру возбудителя:
1. Аэробный.
2. Анаэробный:
— клостридиальный;
— неклостридиальный.

II. По локализации поражения:
а) подкожный;
б) подслизистый;
в) межмышечный;
г) седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
д) тазово-прямокишечный:
— пельвиоректальный;
— ретроректальный;
— подковообразный.

III. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
А. Задний.
Б. Передний.
В. Боковой.

IV. По характеру гнойного хода:
а) интрасфинктерный;
б) транссфинктерный;
в) экстарсфинктерный.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить характер возбудителя, локализацию гнойного очага, а так же локализацию пораженной крипты. (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит.
2. Острый анаэробный пельвиоректальный экстрасфинктерный парапроктит.
3. Острый аэробный задний межмышечный транссфинктерный парапроктит.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагностика острого парапроктита основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента. К основным клиническим проявлениям ОП относятся: острое начало заболевания, нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, повышение температуры тела (УД 3b, СР C [2, 3, 4, 6, 11, 16, 30, 38]).

• Сбор анамнеза
Выявляются жалобы больного, длительность заболевания, характер и интенсивность болей, а так же этиологические факторы возникновения заболевания: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, трещин, криптита, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств (УД 3b, СР C [2, 3, 4, 6, 11]).

• Пальцевое исследование прямой кишки
Этот диагностический прием является основным при остром парапроктите и несет определяющую информацию при сложных разновидностях заболевания:
— при тазово-прямокишечном парапроктите выявляют болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей, опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной;
— при позадипрямокишечной форме определяют выбухание в области задней стенки прямой кишки, а так же усиление болей при давлении на копчик;
— при подковообразной форме острого парапроктита выявляют уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения, повышение температуры в кишке. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в её просвет. Если воспалительная инфильтрация ткани захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мочеиспускание;
— при внутристеночно-инфильтративном парапроктите выше зубчатой линии, непосредственно над ней, или, высоко в ампулярном отделе прямой кишки, через стенку кишки пальпируют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат, часто без четких границ (УД 3b, СР C [2, 3, 4, 6, 11, 17, 18]).

• Фистулография
Не является обязательным методом обследования, используют для уточнения диагноза. Определяется расположение и размеры гнойной полости, ход свища по отношению к наружному сфинктеру (УД 4, СР D [11, 27, 46]).

Дифференциальный диагноз

Учитывая особенности клинических проявлений острого парапроктита, в основном проводят дифференциальную диагностику с нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, вскрывшимся в параректальную клетчатку. Парапроктит так же может являться осложнением распадающейся опухоли прямой кишки.

Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, т.к. чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки. Хирургическое лечение может быть как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения ОП на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором – ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5-7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений (УД 2b, СР B [2, 4, 8, 19, 40]).
Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [23, 25].
Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [2, 11].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
Сам по себе, вопрос о радикальном лечении гнойного очага при остром парапроктите не вызывает сомнений, поэтому первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при ОП составляет 98%(УД 2b, СР B [2, 4, 8]), однако по данным иностранных авторов количество осложнений может достигать 43%.

Показаниями к радикальному оперативному лечению пациентов с остром парапроктитом являются: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей (УД 4, СР С [3, 11, 23, 25]).
Противопоказанием к проведению радикальных операций являются: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства (УД 5, СР D [2, 3, 11]).

2. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки.
Показания: расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции (УД 2с, СР С [3, 11, 12, 45]).
Методика: под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани (УД 2с, СР С [3, 11, 12, 45]).
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев (УД 2a, СР A [20, 32, 33, 36]).

3 Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.
Показания: межсфинктерный парапроктит (УД 2с, СР С [3, 11, 32]).
Методика: производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер (УД 2с, СР С [3, 11, 32, 35]).
Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. (УД 2с, СР С [3, 11, 35]).

4 Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры.
Показания: транссфинктерное (захватывает более 20 % сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода (УД 3b, СР С [7, 19, 32, 42, 45]).
Методика: производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностной раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатура затягивается. (УД 3b, СР С [19, 32, 42. 45]).
Цель: создание адекватного оттока для подготовки к проведению последующей радикальной операции (УД 3b, СР С [7, 19, 32, 42. 45]).

• обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке (УД 3b, СР С [40, 49]).

Операции при тазово-прямокишечном парапроктите

2. Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита.
Показания: Гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве.
Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Заднепроходно-копчиковая связка пересекается на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивается тампонированием ретроректального пространства (УД 3b, СР C [2, 4, 41, 26]).
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 92,2% пациентов,в то время как осложнения наблюдаются лишь у 3% больных (УД 3b, СР C [2, 4, 26]).

3. Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита.
Показания: Подковообразное или двустороннее расположение гнойников при остром парапроктите (УД 3b, СР C [24, 33, 37]).
Методика: Объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют и тампонируют (УД 3b, СР C [24, 33, 37]).
Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты отмечаются у 94,8% пациентов [24, 33, 37]).

– нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса (УД 4, СР C [2, 4, 11]).

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОГО ЭТАПА ОПЕРАЦИИ
При решении вопроса о проведении радикального этапа операции необходимо руководствоваться Клиническими рекомендациями по лечению свищей прямой кишки.

ПРОГНОЗ
Прогноз в целом благоприятный при своевременно и правильно выполненной радикально операции. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно – сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита.(УД 2a, СР A [11, 29]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ОП являются: длительный период заболевания, выраженная интоксикация, и сопутствующие тяжелые полиорганные нарушения (УД 4, СР C [2]).

ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:
1) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
2) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
3) Коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза;
4) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
5) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.) (УД 4, СР C [28]).

Информация

Источники и литература

Информация

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ОП служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с острым парапроктитом.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [31] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины.

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организации «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Источник