Операция гартмана код операции
В экстренной хирургии резекция левой половины толстой кишки представляет собой сложную задачу, так как восстановить ее непрерывность после операции практически невозможно [1, 2]. Нельзя соединить концы толстой кишки после резекции по поводу опухолевой непроходимости или заворота сигмы с некрозом, перфорации или ранения, а также ряда воспалительных заболеваний, приводящих к развитию калового перитонита [3–5]. Первичный анастомоз в этих условиях обречен на несостоятельность швов, поэтому хирурги либо выводят оба конца кишки на переднюю брюшную стенку, либо выполняют оперативное вмешательство типа операции Гартмана с целью впоследствии восстановить ее непрерывность. Эти операции, как отмечают некоторые авторы [6–8], с одной стороны, приводят к снижению уровня тяжелых послеоперационных осложнений, являясь единственным верным способом завершения оперативного лечения в тактическом плане, а с другой стороны, создают дополнительные сложности, которые приводят к инвалидизации пациентов, длительным моральным и физическим страданиям, замкнутости и самоизоляции. Естественно, вышеперечисленное откладывает негативный отпечаток на поведение больного, значительно ухудшает качество его жизни как в социальном, так и в трудовом плане. К сожалению, эта проблема, по данным ВОЗ, за последние десятилетия обостряется во всех странах мира. Наблюдается тенденция к увеличению количества стомированных больных по разным причинам, а у многих из них такой объем операции остается пожизненно [3, 8, 9].
Следовательно, наилучшим фактором возвращения больных к нормальной жизни является восстановление непрерывности кишечного тракта – проведение реконструктивно-восстановительной операции. Как отмечают многие специалисты [5, 10, 11], все восстановительные операции относятся к разряду сложных оперативных вмешательств. И эта сложность обусловлена целым рядом факторов: нет четкого интервала времени на ее выполнение после первой операции, вида оперативного доступа и способа наложения анастомоза между резецированными участками толстой кишки. Существуют проблемы с профилактикой возможных осложнений, а также, что немаловажно, с оснащением медицинским оборудованием и опытом хирурга. Все эти вопросы очень важны и заслуживают особого внимания. Об этом свидетельствует статистика: несостоятельность швов анастомоза после реконструктивно-восстановительной операции составляет от 18–20 % случаев, разного рода гнойно-воспалительные осложнения – 22–26 %, а в 3–7 % случаях после операции наступает летальный исход [7, 12, 13]. Если еще учесть психологический фактор после первой операции и ее осложнения, наличие сопутствующих хронических заболеваний, то все эти опасения весьма тревожны и опасны.
Цель нашего сообщения – выявление наиболее оптимальных сроков для выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных после операции типа Гартмана в зависимости от основного заболевания; определение оперативного доступа, вида анастомоза и возможных осложнений с учетом клинико-анатомических условий.
Материалы и методы исследования
Работа основана на материале лечения 92 пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке по восстановлению ее непрерывности. Пациенты находились на лечении в общехирургических стационарах Республиканской больницы № 1 г. Кызыла (Республика Тыва) и 3-го хирургического отделения КГБУЗ КМКБСМП имени Н.С. Карповича, г. Красноярска в период с 2008 по 2019 г. Характеристика больных: мужчин было 58, женщин – 34; возраст – от 23 до 74 лет. Все пациенты перенесли обструктивную резекцию левой половины толстой кишки с наложением колостомы.
Причины, которые привели к резекции левой половины толстой кишки, были самые разнообразные: 42 пациента оперированы по поводу толстокишечной опухолевой непроходимости; у 16 – были осложнения дивертикулярной болезни с перфорацией, кровотечением, формированием инфильтратов, абсцессов – с явлениями перитонита; у 14 – заворот сигмовидной кишки при долихосигме с нарушением кровоснабжения, некрозом; у 6 – перфорация кишки с образованием абсцессов при язвенном колите и у 3 пациентов – перфорация инородными телами (рыбьей костью – в 2 случаях и зубным протезом в 1 случае) с образованием неспецифической опухоли (гранулемы); узлообразование и ущемление сигмовидной кишки в грыже – соответственно по 2 случая; травма дистальных отделов толстой кишки и промежности – у 7 (автодорожная травма – в 4 случаях, бытовая – в 2 и спортивная (борьба) – в 1 случае). Все больные поступали в отделения в разные сроки с момента заболевания: от 6 до 24 и более часов. Большинство первичных операций были выполнены в других стационарах в условиях осложненной патологии. Следует отметить, что многие больные с колостомами (17) имели ряд сопутствующих заболеваний и осложнений после первой операции. Сахарный диабет, болезни сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, у 3 больных были осложнения в виде выпадения и ретракции колостомы, у 2 — грыжи, лигатурные свищи, также имело место их сочетание.
Подготовка больных к восстановительной операции требовала выполнения мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной патологии и подготовку проксимального и дистального отделов толстой кишки для анастомозирования с целью восстановления ее непрерывности. Всем пациентам проводились исследования: рентгенография толстого кишечника; осмотр прямой кишки; определение диастаза между концами резецированного кишечника. Большое значение имеет пальцевое исследование через колостому с целью выявления метастазов. Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитного, белкового обменов, особенно у онкологических и пожилых пациентов, промывание прямой кишки фурациллином, ее массаж. Решающее значение в подготовке к повторной восстановительной операции имела патология, при которой производилась резекция с наложением колостомы. В среднем на предоперационную подготовку отводилось от 7 до 14 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
Определяя сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций, мы разделили пациентов на 2 группы. Первая группа (50 человек) – это больные, которые были оперированы по поводу травм и доброкачественных заболеваний левой половины толстой кишки. Вторая группа (42 пациента) – со злокачественными опухолями сигмовидной и прямой кишки.
Больные из 1-й группы были, в свою очередь, разделены на пациентов, которым первая операция (типа Гартмана) выполнена в ранние сроки, без явлений перитонита – 28 пациентов, у 22 пациентов – в более поздние сроки, с явлениями перитонита.
Так, больным, не имевшим осложнений, из 28 пациентов в 23 случаях реконструктивно-восстановительные операции выполнены в сроки от 2,5 до 3 месяцев без каких-либо осложнений. Трем пациентам – в сроки 3–4 месяца от начала первой операции и двум – до 5 месяцев. Это были больные пожилого возраста. Основные причины задержки операции – их неинформированность и бытовые условия.
Осложнения отмечены в виде пареза кишечника, которые разрешились консервативно – 3 случая; и нагноения швов в области колостомической раны – 2 случая.
Пациентам из группы (22), у которых были осложнения после первой операции, восстановление непрерывности толстой кишки выполнено в интервале 4–5 месяцев. Мы исходили из того, что эти сроки, по мнению некоторых специалистов [5, 9, 10], являются оптимальными из-за нарушения микрофлоры, выраженности изменений в виде рубцово-спаечных процессов, наличия диверсионного колита и воспалительных изменений кожи вокруг колостомы. Осложнения отмечены у восьми больных: в двух случаях – несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом; в пяти случаях – нагноение мягких тканей после закрытия колостомы, и в одном случае открылся тонкокишечный свищ (выздоровление). Причиной возникновения осложнений можно считать выраженный спаечный процесс, множественные десерозации петель тонкой кишки (со вскрытием просвета в одном случае), а также возраст пациентов старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, кардиальная патология) и, возможно, психологическая подавленность.
Немаловажное значение имеет оперативный доступ и вид наложения анастомоза. Рубцово-спаечный процесс является одной из основных проблем, обуславливающих дальнейшую тактику. Срединную лапаротомию мы применили у 90 пациентов, и только у 2 – косой окаймляющий разрез, но с последующей конверсией из-за невозможности наложения анастомоза. Срединная лапаротомия гарантированно давала возможность определить наличие рецидива опухоли или метастазов, избежать возможных осложнений при ревизии брюшной полости, проведении адгезиолизиса. При раке левой половины ободочной кишки (42 случая) реконструктивно-восстановительную операцию выполнили в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет, а именно: 8–9 месяцев – 23 пациентам, до 1 года – 14 пациентам и около 1,5 лет – 5 пациентам. Как правило, по истечении этого срока уже была четкая уверенность в отсутствии рецидивов опухоли, либо метастазов.
Относительно наложения анастомозов мы пользовались в основном двумя видами: «конец в конец» и «конец в бок» – терминолатеральный. В двух случаях при короткой культе (менее 10 см) использовали аппарат АКА-2. Эта методика весьма перспективна, но вопрос о способе восстановления непрерывности толстой кишки должен решаться индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, технических возможностей и опыта хирурга. Анастомоз «конец в конец» накладывался в тех случаях, где не было натяжения. Анастомоз формировался двухрядными узловыми швами.
Осложненное послеоперационное течение отмечено у 18 пациентов из этой группы, из которых 5 человек умерли от перитонита (несостоятельность швов анастомоза). Все они были старше 60 лет и страдали сопутствующими заболеваниями. Среди других осложнений следует отметить образование инфильтрата в области анастомоза у 2 больных, у 1 из них инфильтрат регрессировал, в другом случае образовался каловый свищ, который удалось заживить без оперативного пособия (выздоровление). Нагноение операционной раны наблюдалось у 7 пациентов, раны зажили на 16-е сутки, больные выписаны на амбулаторное лечение. Ранняя спаечная кишечная непроходимость имела место в одном случае. У этого же больного впоследствии возникли эвентрация, пневмония.
Заключение
Таким образом, восстановление кишечной непрерывности после операции типа Гартмана является необходимым с целью трудовой и социальной реабилитации больных, но сложным в техническом отношении оперативным вмешательством. Вопрос о сроках и методе восстановления непрерывности толстой кишки, как правило, должен решаться в зависимости от причины заболевания, сроках наложения стомы. Он может колебаться, как в сторону уменьшения срока, так и увеличения. Оптимальными мы считаем сроки от 2,5 до 3 месяцев при неопухолевых заболеваниях, от 3 до 5 месяцев при неблагоприятных условиях наложения стомы (перитонит). У больных с онкозаболеваниями при опухолевой непроходимости эти сроки могут колебаться от 8–9 месяцев до 1,5 года. При выборе способа восстановления непрерывности толстой кишки предпочтение отдается анастомозу «конец в бок» – терминолатеральному из срединного, как наиболее обоснованного доступа при короткой культе прямой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса. Второй вид анастомоза «конец в конец» лучше использовать при длинной культе прямой кишки, минимальном спаечном процессе и без осложнений после первой операции. Только восстановление непрерывности кишечника обеспечивает психологическую, медико-социальную реабилитацию этих больных.
Абдоминальное хирургическое отделение
Абдоминальное хирургическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена является флагманом в российской онкологии в лечении злокачественных новообразований абдоминальной области
Соблюдение международных стандартов
Разработка и внедрение новых технологий
ОМС, талон на ВМП, платные услуги
Заведующий абдоминальным хирургическим отделением, хирург-онколог, д.м.н. Сидоров Дмитрий Владимирович
Записаться к врачу
Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста
Основные направления деятельности отделения
Хирургическое лечение
В отделении выполняются все объемы хирургических вмешательств на печени при первичном или метастатическом поражении (анатомические и атипичные резекции печени, гемигепатэктомии, радиочастотные термоабляции), внепеченочных желчных протоках. Проводятся операции на поджелудочной железе как в лапароскопическом, так и в открытом варианте (дистальные, дистальные субтотальные резекции поджелудочной железы, панкректодуоденальные и гастропанкреатодуоденальные резекции, тотальные панкреатэктомии). Выполняются удаления метастазов, рецидивов опухоли после первичных операций, симптоматические операции, экзентерация малого таза, уникальные комбинированные операции одновременно на нескольких органах.
Хирургическое лечение
Лапароскопические и открытые операции на тонкой и толстой кишке (Резекции тонкой кишки. Право/лево сторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, передняя/ низка передняя резекция прямой кишки. Брюшно-анальная резекция, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, тотальная колэктомия, реконструктивно – восстановительные операции).
Еще одна специализация отделения — лечение диссеминированных форм рака кишечника: удаление метастазов, рецидивов опухоли после первичных операций, симптоматические операции, направленные на ликвидацию осложнений (формирующейся кишечной непроходимости, кровотечений, болевого синдрома).
Приоритетные направления лечебной работы
Программы лечения
| Сфинктер-сохраняющие операции; Нервосберегающие операции; Реконструктивно-пластические операции; Комбинированные и расширенные вмешательства; Комбинированное и комплексное лечение; Лапароскопические операции; Операции с применением фотодинамической терапии. |
| Лапароскопические операции; Реконструктивно-пластические операции; Комбинированные и расширенные вмешательства; Операции с применением фотодинамической терапии; Комбинированное лечение. |
| Операции при метастатическом поражении печени; Операции при первичном раке печени; РЧТА. |
Программы лечения
| Функционально-щадящие операции; Комбинированные и расширенные вмешательства; Операции с резекцией и протезированием магистральных сосудов; Комбинированное лечение. |
| Вмешательства по поводу первичных забрюшинных опухолей; Вмешательства по поводу рецидивных забрюшинных опухолей; Опер ации с применением фотодинамической терапии. |
| Операции при первичных опухолях брюшины; Операции при метастатических опухолях брюшины; Операции при псевдомиксоме брюшины; Операции с применением фотодинамической терапии; Лапароскопические операции. |
| № п/п | Код услуги | Наименование | Стоимость |
| 28.1 | A16.30.061 | Поднаркозное удаление тампонов из промежностной раны | 4750 |
| № п/п | Код услуги | Наименование | Стоимость |
| 28.2 | A16.18.013 | Закрытие колостомы | 19000 |
| 28.3 | A16.18.007 | Колостомия | 19000 |
| 28.4 | A16.19.030 | Иссечение опухоли анального канала | 19000 |
| 28.5 | A16.18.002 | Иссечение толстой кишки, частичное | 19000 |
| 28.6 | A16.18.027 | Колотомия, удаление опухоли | 19000 |
| 28.7 | A16.17.016 | Наложение обходного холецистоэнтероанастомоза с энтероэнтероанастомозом | 19000 |
| 28.8 | A16.18.028 | Реконструкция колостомы | 19000 |
| 28.9 | A16.19.034 | Трансанальное удаление образований прямой и сигмовидной кишки | 19000 |
| 28.10 | A16.19.029 | Ушивание илео/цекостомы | 19000 |
| 28.11 | A16.18.030 | Ушивание колостомы с наложением анастомоза | 19000 |
| 28.12 | A16.14.006 | Холецистотомия | 19000 |
| 28.13 | A16.14.009 | Холецистэктомия | 19000 |
| № п/п | Код услуги | Наименование | Стоимость |
| 28.14 | A22.14.004.001 | Аблация радиочастотная при новообразованиях печени | 22600 |
| 28.15 | A16.18.015.001 | Гемиколэктомия левосторонняя с формированием колостомы | 22600 |
| 28.16 | A16.16.057 | Дуоденотомия, удаление опухоли | 22600 |
| 28.17 | A16.19.038 | Иссечение опухоли анального канала микрохирургическое | 22600 |
| 28.18 | A16.14.023 | Наложение гепатикодуоденоанастомоза | 22600 |
| 28.19 | A16.14.022 | Наложение гепатикоеюноанастомоза | 22600 |
| 28.20 | A16.19.019.003 | Обструктивная резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана) | 22600 |
| 28.21 | A16.18.018 | Резекция илеотрансверзоанастомоза | 22600 |
| 28.22 | A16.19.032 | Резекция колоректального анастомоза, культи прямой кишки | 22600 |
| 28.23 | A16.14.030 | Резекция печени атипичная | 22600 |
| 28.24 | A16.18.003 | Резекция толстокишечного анастомоза | 22600 |
| 28.25 | A16.18.021 | Реконструкция толстокишечного анастомоза | 22600 |
| 28.26 | A16.19.033 | Удаление экзоорганного рецидива рака прямой кишки (после экстирпации) | 22600 |
| 28.27 | A16.12.037 | Установка артериального порта в печеночную артерию | 22600 |
| 28.28 | A16.14.009.004 | Холецистэктомия с резекций ложа желчного пузыря | 22600 |
| 28.29 | A16.12.051.003 | Эндоваскулярная эмболизация сосудов интраоперационная | 22600 |
| 28.30 | A16.15.003 | Энуклеация опухоли поджелудочной железы | 22600 |
| № п/п | Код услуги | Наименование | Стоимость |
| 28.31 | A16.14.034.010 | Анатомическая сублобарная резекция печени (сегментэктомия, бисегментэктомия II-III) | 40600 |
| 28.32 | A16.18.015 | Гемиколэктомия левосторонняя | 40600 |
| 28.33 | A16.18.016 | Гемиколэктомия правосторонняя | 40600 |
| 28.34 | A16.15.009.001 | Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки | 40600 |
| 28.35 | A16.15.009.002 | Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией | 40600 |
| 28.36 | A16.18.017 | Резекция поперечно-ободочной кишки | 40600 |
| 28.37 | A16.19.021.005 | Резекция прямой кишки передняя низкая | 40600 |
| 28.38 | A16.14.034 | Резекция сегмента (сегментов) печени | 40600 |
| 28.39 | A16.19.019 | Резекция сигмовидной кишки | 40600 |
| 28.40 | A16.19.031 | Экстирпация прямой кишки брюшно-промежностная | 40600 |
| № п/п | Код услуги | Наименование | Стоимость |
| 28.41 | A16.14.034.005 | Анатомическая сублобарная резекция повышенной сложности (бисегментэктомия VI-VII, V-VIII, трисегментэктомия, сегментэктомии I, VIII) | 50500 |
| 28.42 | A16.14.036.005 | Гемигепатэктомия левосторонняя | 50500 |
| 28.43 | A16.14.036.004 | Гемигепатэктомия правосторонняя | 50500 |
| 28.44 | A16.14.036.007 | Гемигепатэктомия расширенная левосторонняя | 50500 |
| 28.45 | A16.14.036.006 | Гемигепатэктомия расширенная правосторонняя | 50500 |
| 28.46 | A16.18.013.003 | Ликвидация колостомы с низведением толстой кишки в промежность и формированием анального жома | 50500 |
| 28.47 | A16.19.027 | Мезоректумэктомия | 50500 |
| 28.48 | A16.19.027.001 | Мезоректумэктомия нервосберегающая | 50500 |
| 28.49 | A16.30.051.004 | Операции по удалению первичной или рецидивной забрюшинной неорганной опухоли повышенной сложности | 50500 |
| 28.50 | A16.15.010 | Панкреатодуоденальная резекция | 50500 |
| 28.51 | A16.15.010.007 | Панкреатодуоденальная резекция расширенная | 50500 |
| 28.52 | A16.18.017.002 | Резекция ободочной кишки с резекцией соседних органов комбинированная | 50500 |
| 28.53 | A16.19.021.007 | Резекция прямой кишки брюшно-анальная с низведением сигмовидной кишки | 50500 |
| 28.54 | A16.19.021.008 | Резекция прямой кишки брюшно-анальная с резекцией внутреннего сфинктера | 50500 |
| 28.55 | A16.19.021.009 | Резекция прямой кишки интерсфинктерная | 50500 |
| 28.56 | A16.19.021.006 | Резекция прямой кишки передняя низкая с реконструкцией ампулы прямой кишки | 50500 |
| 28.57 | A16.19.021.004 | Резекция прямой кишки передняя с реконструкцией ампулы прямой кишки | 50500 |
| 28.58 | A16.14.034.003 | Резекция сегмента (сегментов) печени комбинированная с ангиопластикой | 50500 |
| 28.59 | A16.14.034.002 | Резекция сегмента (сегментов) печени с реконструктивно-пластическим компонентом | 50500 |
| 28.60 | A16.18.004.002 | Субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза | 50500 |
| 28.61 | A16.15.011 | Тотальная дуоденопанкреатэктомия | 50500 |
| 28.62 | A16.18.004 | Тотальная колэктомия | 50500 |
| 28.63 | A16.30.024 | Удаление новообразования забрюшинного пространства | 50500 |
| 28.64 | A16.30.024.001 | Удаление новообразования забрюшинного пространства множественного | 50500 |
| 28.65 | A16.30.024.002 | Удаление рецидивного новообразования забрюшинного пространства | 50500 |
| 28.66 | A16.18.017.004 | Удаление экзоорганного рецидива рака ободочной кишки | 50500 |
| 28.67 | A16.14.030.003 | Центральная (медианная С5,8,4) резекция печени | 50500 |
| 28.68 | A16.30.022.001 | Эвисцерация малого таза с реконструктивно-пластическим компонентом | 50500 |
| 28.69 | A16.19.036 | Экстирпация низведенной кишки, культи прямой кишки или оперированной прямой кишки с зоной анастомоза | 50500 |
| 28.70 | A16.19.020.001 | Экстирпация прямой кишки с реконструкцией анального жома | 50500 |
Ключевые преимущества лечения онкологических заболеваний в абдоминальном хирургическом отделении
Процесс подготовки и лечения
Консультация врача – абдоминального хирурга-онколога
Выполнение всех диагностических исследований на до госпитальном этапе: КТ, УЗИ, МРТ, анализы.
Госпитализация и лечение
Фотогалерея отдела
Для пациентов
Гордость отдела – высококвалифицированные специалисты!
На базе отделения
проходит обучение и подготовка врачей, аспирантов и ординаторов. Отделение тесно сотрудничает с ведущими Российскими онкологическими центрами, диспансерами и другими лечебными учреждениями.
Современные методы диагностики и лечения!
Всесторонняя
помощь онкологическим больным осуществляется благодаря работе высококвалифицированных специалистов на основе многолетней научно-исследовательской базы, а также применению современного первоклассного оборудования в лечении и диагностике рака.
Информация о пациенте
1. Жалобы пациента.
2. Диагноз, если он уже установлен.
3. Данные о проведенном ранее лечении и обследованиях..
4. Гистологическое заключение.
5. Анализы.
Можно ли провести лечение по ВМП (квоте)?
Лечение значительной части заболеваний, можно провести по ОМС и ВМП, а также платным медицинским услугам
Об отделении
Абдоминальное хирургическое отделение всегда идет в ногу с современными российскими и международными рекомендациями лечения онкологических пациентов. Сотрудники отделения принимают участие во всероссийском тультицентровом рандомизированном исследовании (COLD TRIAL).
Ведется реестр пациентов, получивших лечение по поводу злокачественных образований органов абдоминального сегмента, изучаются и сравниваются различные режимы неоадъювантной химиолучевой терапии, чтобы выявлять закономерности, которые помогут работать еще эффективнее. Сотрудники отделения принимают участие в создании учебно-методической базы для обучения онкологов по всей стране, проводят вебинары для врачей-онкологов региональных онкодиспансеров и республиканских центров. Все это означает, что отделение развивается, повышает качество и эффективность работы, чтобы пациенты могли получить своевременную, высококвалифицированную медицинскую помощь.
В структуру отделения входит 12 комфортабельных 1, 2 и 3 местных палат круглосуточного пребывания. Перевязочный и смотровой кабинеты оснащены всем необходимым оборудованием для гладкого протеканий послеоперационного периода пациентов. Заботливый, отзывчивый, грамотный и внимательный средний медицинский персонал сделает пребывание пациента на до и послеоперационном этапе максимально комфортным. И многочисленные благодарственные отзывы пациентов это подтверждают.
Интегрированная операционная отделения абдоминальной онкологии оснащена самым современным хирургическим оборудованием как для отрытой, так и для лапароскопической хирургии: энергетическая платформа ForceTriad для рассечения и коагуляции тканей, работает в режиме моно- и биполярной коагуляции с автоматически измеряемым импедансом ткани; электрохирургический аппарат ERBE с блоком подачи аргона (помимо работы в режиме обычного монополярного коагулятора, позволяет работать биполярными ножницами и выполнять аргоноплазменную коагуляцию тканей, что крайне важно при операциях на печени); ультразвуковой скальпель HARMONIC, в основе работы которого лежит принцип высокочастотного воздействия на биоткани; комплект видеоэндоскопического оборудования и инструментов, набор оборудования для лапароскопических малоинвазивных операций фирмы Olympus.
