нпвп гастропатия код мкб

Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

НПВП-ИГП – это эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СО ГДЗ, возникающие в хронологической связи с приемом НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) [3,4].

Таблица 1. Лекарственные средства, негативно влияющие на ГДЗ по МКБ 10

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (ВОП), кардиологи, ревматологи, неврологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Этиологический фактор (указывается препарат).
2. Локализация процесса:

3. Морфологический вариант: острые и/или хронические эрозии или язвы.
4. Размеры эрозивного или язвенного дефекта (размер в см).
5. Осложнения (с указанием даты): кровотечение, пенетрация, перфорация и др.
6. По ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori (H.pylori): ассоциированная или неассоциированная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы больных на ощущение жжения, чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, изжогу, возникающее после приема НПВП [4]. Реже у больных с ЭЯП ГДЗ отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области и диспепсические расстройства. Чаще всего болевой синдром имеет место у больных с глубокими язвами. В определенной степени феномен «немых язв» объясняется обезболивающим эффектом НПВП, торможением биосинтеза простагландинов – медиаторов боли и воспаления [6,7,8].

Лабораторные исследования
Общий анализ крови. При снижении гемоглобина и содержания эритроцитов в крови у больных с НПВП-ИГП, рекомендуется:
— определение сывороточного железа и ферритина в крови;
— анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные исследования:
Эндоскопические характеристики НПВП-ИГП: геморрагии, эрозии, язвы, кровотечения. ЭЯП локализуются в основном в антральном отделе желудка. Острые язвы обычно единичные, неглубокие и небольших размеров, заживающие без формирования рубца. ЯДПК встречаются реже, чем ЯЖ примерно 1:4 [16,17].
По характеру и количеству ЭЯП СО ГДЗ, выявляемые при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), проводится балльная оценка НПВП-ИГП по шкале Lanza (табл.3.) [18].

Таблица 3. Эндоскопическая классификация Lanza score поражения СО ГДЗ

При НПВП-ИГП наблюдается дисбаланс между клинической картиной и эндоскопическими изменениями [16]. Поэтому, ЭГДС является единственным и точным методом выявления ЭЯП СО ГДЗ. Также необходимо проводить изучение гистологической картины биоптатов.

H.pylori выявляется у 40-60% больных, принимающих НПВП. Методом первой линии диагностики рекомендуется использовать быстрый уреазный тест (БУТ) в биоптатах СОЖ и определение антител (АТ) к H.рylori в кале (стул-тест) [20].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Основными критериями НПВП-ИГП являются пожилой возраст пациента, данные анамнеза, детализация которого позволяет установить факт приема НДА в составе ААТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ), а также прием НПВП у больных с ревматическими заболеваниями, коллагенозами, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и у неврологических пациентов. При верификации диагноза следует учитывать спектр заболеваний ГДЗ, протекающих с симптомами желудочной диспепсии, абдоминальными болями [21]. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика НПВП гастропатий

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: режим, диета (табл.5):

Таблица 5. Диетические рекомендации

Для лечения и профилактики НПВП-ИГП препаратами выбора являются ИПП (омепразол, лансопразол, эзомепразол) [23,24,25]. Частота развития язв, множественных эрозий и рефлюкс-эзофагита на фоне приема пантопразола ниже, чем на фоне приема мизопростола (р=0,005) [25]. У больных, получавших НПВП и имеющих в анамнезе ЯЖ, частота рецидивов значительно меньше у получавших лансопразол, по сравнению с больными, не получавших ИПП (р=0,008) [26]. Назначение омепразола снижает желудочно-кишечные симптомы и оказывает лучшую эффективность при лечении НПВП-ИГП [27,28,29] (УД А). Поэтому, нет большой разницы в эффективности между различными ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол эзомепразол). Все доступные ИПП в рекомендуемых дозах имеют одинаковую эффективность.

У пациентов с ИБС, принимающих НДА и клопидогрел, рекомендуется БН₂РГ в качестве альтернативной терапии ИПП. Использование этих препаратов подавляет выработку желудочной кислоты на 37-68% в течение 24 часов [30,31]. Несмотря на предпочтительные рекомендации применения ИПП в предотвращении НДА-связанных ЖКК [32,33], убедительно доказано, что БН₂РГ являются безопасными и эффективными даже в высоких дозах для лечения и профилактики НПВП-ИШГП [34,35] (УД А).

Аналог простагландина (ПГ) мизопростол, стимулируя секрецию слизи, бикарбоната и стабилизируя барьерную функцию защищает СО ГДЗ, уменьшает частоту НПВП-ИГП примерно на 40% (УД В). Однако, из-за плохой переносится, возникновения частой диареи и болей в животе, высокой стоимости, в клинической практике эти препараты не нашли широкого применения [41].

Дополнительные лекарственные средства
В качестве дополнительных лекарственных средств при НПВП-ИГП применяются невсасывающиеся алюминиево-магниевые антациды. Препараты этих групп рекомендуются применять больными только в качестве симптоматической терапии для устранения или уменьшения изжоги [48] (УД С).

Перечень основных и дополнительных ЛС рекомендованные для лечения НПВП-ИГП представлен в таблице 6 и 7 (соответственно).

Для приготовления раствора для внутривенного введения20 мг

40 мг2 раза в сутки

1-2 раза в сутки4-8 недель

А2Лансопразол-Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мгПерорально15 мг2 раза в сутки4-8 недельА3Пантопразол-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой) с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг

-Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг

Для приготовления раствора для внутривенного введения20 мг

40 мг2 раза в сутки.

1 раз в сутки4-8 недель

АЛекарственная группа — Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов4Фамотидин-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг
-Лиофилизированный порошок 20 мгПерорально

Для приготовления раствора для внутривенного введения20 мг

20-40 мг2 раза в сутки.

1 раз в сутки4-8 недель

А5Ранитидин-Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мгПерорально150 мг2 раза в сутки4-8 недельА

Хирургическое вмешательство: нет.

Установлено, что относительный риск возникновения НПВП-ИГП при приеме ибупрофена составляет 1,19, пироксикама – 1,66, диклофенака 1,73, напроксена – 1,83. К селективным ингибиторам ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам, относят мелоксикам, этодолак, нимесулид, которые реже вызывают ЭЯП СО ГДЗ, чем пироксикам и напроксен [53]. Поэтому, консенсус Американского колледжа гастроэнтерологии, рекомендует использовать неселективные НПВП у пациентов с низким риском, а ингибиторы ЦОГ-2 – у пациентов с высоким риском поражения ЖКТ. Если возникают проблемы при лечении неселективными НПВП, их можно заменить на ингибитор ЦОГ-2 [54].

При невозможности отмены НПВП одновременно с назначается омепразол по 20 мг 2 раза в день или ланзопразол 30 мг 2 раза в день; или фамотидин по 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день; или мизопростол по 200 мкг 4 раза в день. Лечение продолжается 4-8 недель [10] (УД А).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация проводится больным НПВП-ИГП с осложненными формами ЭЯП СО ГДЗ:

Операции выполняются в соответствии с действующими протоколами.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Рецензенты:

пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Источник

НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее распространенных лекарственных средств в клинической практике. Вместе с тем, наряду с высокой фармакотерапевтической эффективностью по основным показаниям, с приемом НПВП ассоциируется целый спектр осложнений. Особую актуальность приобретает негативное специфическое действие НПВП на слизистую оболочку ЖКТ, проявляющееся легкой диспепсией либо развитием эрозий, пептических язв, кровотечения. Опубликованные практические рекомендации направлены на снижение риска развития желудочно-кишечных расстройств при применении НПВП и позволяют клиницистам принять обоснованное решение относительно выбора препарата, необходимости профилактики и принципов лечения НПВП-гастропатий в конкретном клиническом случае. Наряду с назначением селективных НПВП с наименьшим числом нежелательных явлений с целью профилактики и лечения гастропатий показано применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Пантопразол (оригинальный препарат Контролок) обладает не только клинической эффективностью, но и минимальными лекарственными взаимодействиями. Данный факт позволяет считать пантопразол наиболее безопасным ИПП, отдавать ему предпочтение в случаях, когда необходимо назначать несколько препаратов со сходным путем метаболизма в печени, при этом быть уверенным в отсутствии риска развития симптомов передозировки или уменьшении эффекта этих препаратов.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), НПВП-гастропатии, ингибиторы протонной помпы, пантопразол, Контролок.

Для цитирования: Балукова Е.В. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения. РМЖ. 2017;10:697-702.

NSAID-induced gastropathy: fr om the mechanisms comprehension to the development of prevention and treatment strategy
Balukova E.V.

The first St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most common drugs in clinical practice. At the same time, along with the high pharmacotherapeutic efficacy according to the main indications, a wide range of complications is associated with the intake of NSAIDs. It is especially important that NSAIDs have a negative specific effect on the mucosa of the gastrointestinal tract, manifested by mild dyspepsia or the development of erosions, peptic ulcers, bleeding. The published practical recommendations are aimed at reducing the risk of developing gastrointestinal disorders when using NSAIDs and allow clinicians to make an informed decision regarding the choice of the drug, the need for prevention and the principles of treatment of NSAIDs in a particular clinical case. Along with the appointment of selective NSAIDs with the least number of adverse events for the prevention and treatment of gastropathies, the use of proton pump inhibitors (PPI) is indicated. Pantoprazole (the original drug Controlock) has not only clinical efficacy, but also minimal drug interactions. This fact allows us to consider pantoprazole as the safest PPI, and gives it an advantage in cases wh ere it is necessary to prescribe several drugs with a similar way of metabolism in the liver, while being sure that there is no risk of developing symptoms of an overdose or reducing the effect of these drugs.

Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), NSAIDs-gastropathies, proton pump inhibitors, pantoprazole, Controlock
For citation: Balukova E.V. NSAID-induced gastropathy: from the mechanisms comprehension to the development of prevention and treatment strategy // RMJ. 2017. № 10. P. 697–702.

В статье рассмотрена проблема НПВП-индуцированной гастропатии

Клинические варианты НПВП-гастропатии

Факторы риска развития повреждений слизистой оболочки ЖКТ

Лечение и профилактика НПВП-гастропатий

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Врачебная практика при сочетанной патологии: ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов поражения желудочно-кишечного тра

В обзоре освещены современные представления о ведении и мерах профилактики НПВП-гастропатий у пациентов в условиях врачебной практики, в том числе при полиморбидных состояниях.

Воспалительно-деструктивные поражения желудочно-кишечного тракта, возникающие на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), занимают в практике врача одно из ведущих мест. Проблема их лечения — по сути своей типичный пример сложности ведения коморбидных состояний. Если мы обратимся к протоколам и результатам любых рандомизированных клинических исследований, то непременно заметим, что наличие коморбидности чаще всего является критерием исключения. В то же время на практике нередко мы имеем дело с пациентами, у которых имеются три и более заболеваний, но при этом стандарты терапии сочетанной патологии и доказательные исследования в подобной сфере редки. Эпидемиологические исследования последних лет убедительно показывают высокую частоту коморбидности и акцентируют внимание на существенном повышении ее с возрастом: от 69% у больных молодого возраста до 93% среди лиц средних лет и до 98% — у пациентов старшей возрастной группы. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков [1]. По данным А. Л. Вёрткина c соавт. [2] частота коморбидности у больных с декомпенсацией хронических заболеваний (средний возраст 67,8 ± 11,6 года) составляет 94,2%. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трех нозологий, но в 2,7% случаев у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно.

Целью настоящего обзора было показать значение распознавания и своевременной терапии гастропатий, индуцированных приемом НПВП в условиях врачебной практики, в том числе при полиморбидных состояниях.

Распространенность НПВП-гастропатий

Более 30 млн человек в мире, прежде всего лица пожилого и старческого возраста, употребляют НПВП ежедневно как обезболивающие, противовоспалительные и антиагрегантные средства. Среди всех лекарственных препаратов НПВП являются лидерами по показаниям к использованию, по продажам в аптечной сети и, к сожалению, по частоте побочных эффектов, осложнений, нередко приводящих к летальным исходам. По статистическим данным Европы, США и Канады 10–20% лиц старше 65 лет регулярно принимают НПВП и ацетилсалициловую кислоту (АСК) для лечения системных заболеваний, остеоартроза, невралгий и миалгий, заболеваний позвоночника, сердечно-сосудистой патологии, лихорадочных состояний инфекционно-воспалительного генеза, головной и зубной боли и т. д. Частота потребления медикаментов, по разным оценкам, неуклонно возрастает пропорционально возрасту — до 40 лет лекарственные средства используют 25,4% населения, а в 80 лет и старше — 66,5%. Риск желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих НПВП, возрастает в 3–5 раз, прободений язв — в 6 раз, риск смерти от осложнений, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта, — в 8 раз [3]. В обзоре В. Т. Ивашкина и Т. Л. Лапиной (2012) было показано, что в поликлинической практике основной причиной желудочно-кишечного кровотечения являются эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, и более половины из них возникли на фоне приема АСК, НПВП и непрямых антикоагулянтов.

Несмотря на многочисленные исследования, касающиеся НПВП-гастропатий и внедрение в клиническую практику нового класса НПВП с селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), количество осложнений, связанных с приемом антиагрегантов и НПВП, продолжают увеличиваться.

Патогенез НПВП-гастропатий

Патогенетические механизмы неблагоприятного действия НПВП на слизистую оболочку достаточно многообразны. В 1971 г. J. Vane установил, что НПВП ингибируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [5]. Угнетение активности ЦОГ-1 вызывает нарушение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, в то время как подавление активности изомера ЦОГ-2 определяет противовоспалительное действие данных препаратов. Кроме того, ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов ведет к расстройству их функции, что служит одним из факторов, способствующих высокой частоте желудочно-кишечных кровотечений. В последующие годы были найдены и другие возможные механизмы ульцерогенного действия НПВП. Большинство этих средств являются слабыми кислотами, способными оказывать прямое раздражающее влияние на слизистую оболочку желудка и кишечника. Кроме того, прием НПВП приводит к снижению кровотока в слизистой оболочке желудка, уменьшению выработки желудочной слизи и бикарбонатов, стимуляции секреции соляной кислоты и продукции пепсиногена, усилению апоптоза и десквамации эпителиальных клеток, изменениям гастродуоденальной моторики, повышению образования свободных радикалов, фактора некроза опухолей, увеличению хемотаксиса нейтрофилов [3]. Антиагреганты не менее безопасны, чем малые дозы АСК, в отношении риска развития желудочно-кишечных кровотечений.

Факторы риска НПВП-гастропатии

В 2008 г. были опубликованы рекомендации 1-й Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов [6] с изменением стратификации по факторам риска, новыми данными о кардио­токсических эффектах большинства НПВП (кроме напроксена) и антиагрегантов (табл. 1 и 2).

Уже в следующем 2009 г. было опубликовано Канадское национальное руководство по профилактике НПВП-гастропатии, включившее последние достижения в этой области и положения международных согласительных документов [7]. Данный консенсус включает ряд положений и алгоритм профилактики гастропатии (рис.).

В контексте данного обзора остановимся на следующих основных положениях [7, 8]:

Остановимся на последнем пункте. H. pylori — независимый и дополнительный фактор риска НПВП-гастропатий, который рассматривается отдельно. По данным ряда авторов, наличие инфекции H. pylori в 1,5–3,5 раза повышает их риск развития [3, 9, 10] и служит фактором риска желудочно-кишечных кровотечений при использовании этих препаратов, включая низкие дозы АСК.

Так, M. Griffin в своих исследованиях показал, что инфекция Н. pylori усиливает ульцерогенный эффект НПВП и проведение эрадикационной терапии позволяет контролировать рецидив кровотечений и снизить летальность при данной патологии [10]. Исследования F. Chan и соавт. [11] подтвердили, что антихеликобактерная терапия способна снизить риск развития НПВП-гастропатии. Результаты европейского исследования HELP NSAID показали, что частота рецидивов язв и эрозий у больных после курса антихеликобактерной терапии не ниже, чем у больных, получавших только противоязвенное лечение ИПП. C. Hawkey и соавт. отметили, что эрадикация H. рylori у больных с НПВП-гастропатией не только не приводит к клиническому эффекту, но, напротив, ухудшает результаты лечения и качество жизни пациентов, обосновывая гипотезу о стимулирующем влиянии H. рylori на синтез простагландинов [12]. Все эти данные свидетельствуют о том, что H. рylori и хронический HР-ассоциированный гастрит являются фоном, но не этиологическими факторами развития НПВП-гастропатии.

Результаты анализа исследований, посвященных вопросам взаимоотношений H. рylori и НПВП-гастропатии, были изложены экспертами в итоговых документах Второго Маастрихтского соглашения (2000). Было подтверждено мнение, что H. pylori-инфекция и прием НПВП/АСК являются независимыми факторами риска для развития язв. НПВП-гастропатия вошла в группу заболеваний, при которых «целесообразно» проведение эрадикации H. рylori. Было отмечено, что эрадикация H. рylori снижает частоту язв, если проводится до начала курса НПВП, но сама по себе не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений при приеме НПВП, а также не ускоряет заживление гастродуоденальных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВП [13].

Согласно Четвертому Маастрихт­скому соглашению (Флоренция, 2010) риск развития НПВП-гастропатии повышен у больных с H. рylori-инфекцией, а эрадикация снижает риск развития язв и эрозий желудка у пациентов, принимающих НПВП [14]. Рекомендуется предварительно тестирование на наличие инфекции H. pylori в случаях, если планируется назначение НПВП, а при положительном результате тестирования следует проводить эрадикацию H. рylori. При этом использование высоких доз ИПП позволяет избежать феномена «быстрого метаболизма» макролидов и создает оптимальные условия для бактерицидного действия амоксициллина и кларитромицина при эрадикации [15].

Лечение НПВП-гастропатий

При появлении побочных эффектов от приема НПВП в первую очередь необходимо пересмотреть показания к их использованию, а при невозможности отмены лекарства уменьшить его дозу либо назначить препарат с меньшим числом побочных эффектов (селективные НПВП). Однако необходимо помнить, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 при наличии двух и более факторов риска в той же степени, что и неселективные, вызывают грозные побочные эффекты, что ярко было показано в исследовании C. Hawkey, M. Skelly (2002) [16].

Невсасывающиеся антацидные препараты (Алмагель, Маалокс, Гастал, Фосфалюгель и др.) в настоящее время не рекомендуются в качестве монотерапии при НПВП-гастропатиях. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возраста в силу ряда ограничений: неудобная схема приема — 4 раза в день; наличие запоров (актуальнейшей проблемы лиц старшей возрастной группы); нарушение всасывания НПВП; невозможность длительного профилактического приема из-за развития остеопороза за счет связывания солей фосфора и появление интоксикации солями алюминия.

Цитопротекторы. Основные фармакологические эффекты гастроцитопротекторов заключаются в повышении синтеза слизи и бикарбонатов, простагландинов, снижении содержания провоспалительных цитокинов, пепсина, связывании желчных кислот и белков в зоне воспаления, приводящих к ингибированию NO-синтетазы и адгезии бактерий. В настоящее время в качестве гастроцитопротекторов рассматриваются четыре группы препаратов: сукральфат, висмута субцитрат, мизопростол и пентоксифиллин. Оценка цитопротекторов в лечении различных повреждений желудочно-кишечного тракта систематизирована А. В. Яковенко с соавт. (2006), которыми отмечена возможность применения при НПВП-гастропатиях препаратов висмута и мизопростола.

Препараты солей висмута (висмута трикалия дицитрат) с успехом используются и входят в современные стандарты лечения язвенной болезни и НПВП-гастропатии (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации; Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. рylori заболеваний, Четвертое Московское соглашение, 2010). Однако следует помнить, что данные лекарственные средства нельзя принимать более 8 недель, особенно пожилым людям, поскольку при длительном применении в высоких дозах возможно развитие энцефалопатии, связанной с накоплением висмута в центральной нервной системе.

Синтетический аналог простагландина Е₁ — мизопростол. Его применение связано с высокой частотой возникновения серьезных побочных эффектов: проявлений синдрома желудочной и кишечной диспепсии (диареи и др.), системной вазоплегии (гипотонии, головных болей, гиперемии лица), что особенно существенно для лиц пожилого возраста. В ряде исследований показана высокая частота побочных эффектов при применении мизопростола 25% против 10–12% при применении ИПП. Негативными моментами, кроме плохой переносимости, являются необходимость частого приема препарата (4 раза в день) и его высокая стоимость [9, 18].

Использование антисекреторных препаратов при НПВП-гастропатиях наиболее оправдано с точки зрения фармакотерапевтических эффектов этих лекарственных средств. Их влияние на ключевые звенья патогенеза данной патологии заключается в нормализации секреции бикарбонатов, уменьшении обратной диффузии ионов водорода, уменьшении активации трипсина при повышении антрального рН выше 4,0 с последующим снижением агрессивности желудочного сока и значительным снижением диффузии «кислых» НПВП в париетальную клетку.

Как уже отмечалось, современные рекомендации по лечению НПВП-гастропатий рекомендуют ИПП в качестве основной группы препаратов. В рандомизированных многоцентровых исследованиях SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM было доказано несомненное преимущество ИПП перед Н2-гистаминоблокаторами, аналогами простагландина и плацебо. Так, по результатам исследований SCUR и OPPULENT профилактический прием омепразола 20 мг/сут в течение 3–6 мес у больных, получавших НПВП, в 4 раза снижал риск развития гастродуоденальных язв в сравнении с плацебо [3, 9, 19, 20]. В исследовании ASTRONAUT при сопоставлении эффективности омепразола в дозе 20 и 40 мг/сут и ранитидина в дозе 150 мг/сут показана одинаковая эффективность дозы 20 и 40 мг/сут омепразола (частота рубцевания язв желудка 83% и 82%, двенадцатиперстной кишки — 93% и 88% соответственно), превосходящая таковую у ранитидина (частота рубцевания язв — 64% и 79% соответственно). В исследовании OMNIUM была доказана большая эффективность омепразола, чем мизопростола, в лечении язвенных дефектов, вызванных приемом НПВП (83% и 77% — язвы желудка, 93% и 79% — язвы двенадцатиперстной кишки). В качестве вторичной профилактики омепразол был более предпочтителен для предупреждения развития язв, хотя для первичной профилактики чаще встречающихся эрозивных поражений мизопростол оказался эффективнее омепразола и ранитидина (по данным исследования ASTRONAUT) [3, 9, 21].

Ингибиторы протонной помпы — такие одинаковые и такие разные

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Abstract. Purpose of review: demonstrate modern concepts of management of patients and prevention of NSAID-gastropathy in patients in medical practice, including polymorbid patients.

Источник