носовое кровотечение код мкб 10 у взрослых
Кровотечение из дыхательных путей (R04)
Кровотечение из носа
Кашель с кровью в мокроте
Легочное кровотечение БДУ
Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26.-)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Когда кровь из носа – повод для записи к ЛОР-врачу?
От пересушенной слизистой по причине недостаточной влажности воздуха до рака, от приёма аспирина до заболеваний печени. Почему идёт кровь из носа? На одно только перечисление причин уйдёт много времени.
Начать паниковать при его возникновении или отнестись как к небольшому инциденту? И, наконец, что делать, если оно случилось?
С вопросами по проблеме носовых кровотечений мы пришли на приём к нашему постоянному эксперту, врачу-отоларингологу ООО «Клиника Эксперт Курск» Емельяновой Александре Николаевне.
－ Александра Николаевна, насколько распространённой является проблема носовых кровотечений у ваших пациентов?
Врачи сталкиваются с этой патологией достаточно часто. Согласно открытым сведениям отечественных и зарубежных исследователей, носовое кровотечение встречалось хотя бы единожды в жизни 60% людей. 6% из них обращались к докторам, порядка 1,6 из 10000 требовалось лечение в стационарных условиях. По другим данным, примерно у 5-10% людей бывает ежегодный эпизод носового кровотечения. К доктору при этом обращаются менее 10% из них, и лишь 1% из этих 10 требуется госпитализация.
－ Носовое кровотечение как-то отражено в МКБ-10?
－ По каким причинам происходят носовые кровотечения? Когда кровь из носа может идти ночью?
Наиболее часто это не самостоятельное заболевание, а проявление какой-то иной патологии или воздействия.
От чего может быть кровотечение из носа? Причины можно разделить на две группы: местные и общие (системные).
В первую входит травматизация слизистой носа (в т.ч. пальцевая), инородные тела, операции, инфекционные болезни воздухоносных путей, аллергические процессы, носовые полипы, пониженная влажность воздуха, новообразования (в частности, ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, носовая гемангиома, папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражающих веществ (среди которых и кокаин).
Во вторую группу входит повышение артериального давления, нарушения процессов свертывания крови (в том числе, связанные с заболеваниями печени, химио- и антикоагулянтной терапией), приобретенные нарушения функций тромбоцитов (например, после использования ацетилсалициловой кислоты и иных подобных препаратов), уремия, патология сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, патологические изменения коллагена, васкулиты, системные инфекции (например, брюшной тиф, дифтерия носа, врожденный сифилис, туберкулез и другие).
Таким образом, кровотечение из носа может быть признаком серьезных патологических состояний и потому требует обязательного уточнения вызвавшей его причины.
Каких-то особых причин именного ночного носового кровотечения нет.
－ Одинаковы ли причины носовых кровотечений у детей, подростков и взрослых? Или они различны?
－ Александра Николаевна, а при каждом ли кровотечении из носа нужно обращаться к врачу?
Если оно незначительное, возникло единожды, и его удалось успешно остановить в домашних условиях, то повода для немедленного обращения к доктору с целью остановки кровотечения нет.
Но даже здесь выяснение причины кровотечения обязательно, не говоря уже обо всех остальных их случаях (незначительное по объему, но часто повторяющееся, или одномоментное обильное кровотечение). Почему? Потому что без этого нельзя быть до конца уверенным, насколько опасна вызвавшая его причина. Поэтому без похода к доктору человеку в любом случае не обойтись.
－ Какие методы исследований применяются для уточнения причины, вызвавшей носовое кровотечение?
Это различные лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторные методы направлены, в частности, на поиск нарушений системы свертывания крови (исследование ее плазменного, тромбоцитарного звена).
Инструментальные включают осмотр полости носа (риноскопия), в том числе и с помощью эндоскопической техники, магнитно-резонансную и компьютерную томографию полости носа и носоглотки.
Разумеется, что рациональный алгоритм диагностического поиска и необходимых исследований должен подбираться доктором в зависимости от конкретной клинической ситуации.
－ Как можно остановить кровь из носа в домашних условиях?
Первая помощь при носовых кровотечениях заключается в зажатии носа (прижатии крыльев носа к носовой перегородке) на 5-20 минут. Если есть носовые сосудосуживащие капли, то можно сначала заложить в полость носа немного ваты или, предпочтительнее, марли, смоченной в 3-4 каплях этого препарата, а затем зажать нос.
Нужно помнить, что сосудосуживающие капли могут повышать артериальное давление (поэтому обязательно смотрите инструкцию к конкретным каплям), в связи с чем могут быть противопоказаны при гипертонической болезни. Поэтому при кровотечении из носа и одновременно повышенном артериальном давлении эти капли использовать не следует.
－ Что нельзя делать при кровотечении из носа?
Когда идет кровь из носа, нельзя запрокидывать назад голову. Это одна из наиболее частых ошибок. Почему этого не следует делать? Это может привести к попаданию крови в пищевод и далее желудок, вызвав кровавую рвоту, или в дыхательные пути, с последующим развитием удушья. По этой же причине нельзя ложиться.
Во время возникновения кровотечения и какое-то время после не следует употреблять горячие напитки и еду.
Следует исключить воздействие фактора, предположительно вызвавшего носовое кровотечение: например, уйти в тень, если это случилось на солнце, прекратить работу, особенно если это была физическая деятельность.
－ Как правильно проводить профилактику кровотечений из носа?
Емельянова Александра Николаевна
Кандидат медицинских наук, врач-отоларинголог ООО «Клиника Эксперт Курск».
Выпускница Курского государственного медицинского университета. Прошла первичную специализацию в ординатуре по специальности «оториноларингология». В этом же учебном заведении закончила очную аспирантуру.
Другие интервью с Емельяновой А.Н.:
Что такое кровотечение носовое? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лапутина С. В., ЛОРа со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Точную частоту носового кровотечения определить невозможно, поскольку большинство эпизодов разрешаются либо самопроизвольно, либо с помощью самолечения и не фиксируются.
Для большинства людей носовое кровотечение не является серьёзной неприятностью. Однако оно может быть опасным для больных с тяжёлыми заболеваниями (например, с гемофилией) и для пожилых людей, приводя к значительной кровопотере и резкому падению кровяного давления.
Симптомы носового кровотечения
Носовое кровотечение является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. В современной медицинской литературе принято разделять носовые кровотечения на передние и задние.
Задние кровотечения встречаются гораздо реже, протекают тяжелее и угрожают жизни больного. Спонтанно они возникают в основном у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, например гипертоническую болезнь или нарушение свёртывания крови. Заднее кровотечение может сперва протекать бессимптомно или постепенно проявляться тошнотой, кровавой рвотой, анемией, кровохарканьем, чёрным жидким стулом.
Небольшой объём кровопотери до 100-150 мл не причиняет большого вреда организму, однако дети или пациенты с лабильной психикой могут впасть в панику или потерять сознание.
При дальнейшей потере крови нарастают следующие симптомы:
Если помощь не оказана вовремя, состояние ухудшается:
Патогенез носового кровотечения
Основная причина кровотечения — это повреждение сосудов носовой полости, пазух носа или носоглотки. Сосуды могут повреждаться в результате травмы или спонтанного разрыва.
Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-нёбная артерия (задние отделы), большая нёбная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы). Ветви этих артерий создают анастомозы (переплетения) и в некоторых местах подходят очень близко к поверхности слизистой оболочки.
В передних отделах носовой перегородки с обеих сторон расположено богатое кровью сосудистое сплетение, которое образовано переплетениями вышеперечисленных артерий. Этот участок назван в честь немецкого отоларинголога зоной Киссельбаха или киссельбаховым сплетением. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно из этой области.
Кровотечение из носа, которое повторяется неоднократно, называют рецидивирующим. Чаще всего оно вызвано следующими причинами:
Классификация и стадии развития носового кровотечения
Классификация носового кровотечения сложна, в упрощённом варианте она представлена в следующем виде :
1. Нарушение целостности сосудистой стенки:
2. Нарушение свёртывания крови:
3. Истончение слизистой оболочки
1. Носовые кровотечения из сосудов полости носа:
2. Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа:
3. По периодичности:
— слабость, головокружение, сердцебиение;
— бледность слизистых;
— пульс не более 100 уд./мин;
— артериальное давление (АД) в пределах нормы;
— содержание гемоглобина не менее 100 г/л;
— дефицит объёма циркулирующей крови (ОЦК) не превышает 20 %
— пульс до 110 уд./мин;
— АД не ниже 90 мм рт. ст.;
— содержание гемоглобина не менее 80 г/л;
— дефицит ОЦК составляет 20–30 %
— возможны потеря сознания и кома;
— пульс 110 уд./мин и более;
— АД ниже 90 мм рт. ст.;
— содержание гемоглобина в крови менее 80 г/л;
— на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда;
— дефицит ОЦК — 30 %;
— при дальнейшем кровотечении развивается геморрагический шок
Осложнения носового кровотечения
Осложнения кровотечения могут быть вызваны как кровопотерей, так и последствиями способов его остановки. Наиболее частое осложнение кровотечений — острая кровопотеря. Слабое кровотечение можно остановить самостоятельно, оно не несёт серьёзной опасности. Массивное кровотечение приводит к высокой кровопотере, которая нарушает кровообращение и жизнедеятельность организма.
Для этого состояния характерны:
Методы остановки носовых кровотечений также имеют свои особенности, связанные с анатомией и физиологией слизистых оболочек. Применение тампонады носа может приводить к следующим последствиям: сдавлению здоровых сосудов, нарушению целостности слизистой оболочки носа, что способствует рецидивам.
Диагностика носового кровотечения
Диагностика включает общий осмотр, ЛОР-осмотр и лабораторное обследование.
Общий осмотр
Уже при первичном осмотре можно выявить симптомы, относящихся к возможным причинам развития кровотечения.
При наследственных гемофилиях наблюдается поражение скелета и прочие признаки патологии опорно-двигательного аппарата. Обращают на себя внимание синяки, кровоизлияния в области склеры, участки точечных кровоизлияний (петехиальная сыпь) на фоне общей бледности кожи.
О заболеваниях печени может говорить желтоватая окраска кожи, слизистых оболочек, глазных склер.
При болезни Рандю-Ослера (генетической патологии, которая возникает в результате недоразвития эндотелия сосудов) появляются характерные сосудистые пятна размером с булавочную головку на губах, крыльях носа и других участках кожи.
При гипертонической болезни — покраснение кожи, повышенное артериальное давление.
ЛОР-осмотр
В обязательном порядке проводится передняя риноскопия (осмотр передних отделов носа), задняя риноскопия (осмотр задних отделов носа), фарингоскопия (осмотр полости рта и глотки).
Наиболее предпочтителен осмотр пациента при помощи эндоскопа. При эндоскопии можно выявить кровоточащий сосуд, тщательно осмотреть носоглотку и наиболее труднодоступные участки носовой полости.
В последние годы при патологии носа и околоносовых пазух активно применяют функциональные исследования:
Лабораторное обследование
Всем пациентам с кровотечением необходимо произвести лабораторную диагностику, в которую входят:
Лечение носового кровотечения
Остановка кровотечения из носа — одна из самых ранних медицинских практик. Ещё Гиппократ предложил сжимать крылья носа для предотвращения кровопотери. Так как носовое кровотечение может встретиться в жизни каждого человека важно знать правильный порядок действий.
Доврачебная помощь:
Если кровотечения рецидивируют (повторяются) несколько раз в месяц, следует обязательно обратиться к ЛОР-врачу в плановом порядке.
Врачебная помощь.
Различают два способа выполнения тампонады носа: переднюю и заднюю. В большинстве случаев достаточно передней тампонады.
2. Задняя тампонада. Если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки, прибегают к задней тампонаде носа. При помощи специального катетера в носоглотку заводят плотный тампон квадратной формы, устанавливают его в задних отделах носа, далее вновь проводят переднюю тампонаду и фиксируют носоглоточный тампон с помощью нитей. Вместо марлевых тампонов в нос могут устанавливать специальные губки, пропитанные гемостатиком — веществом, улучшающим свёртываемости крови. Кроме того, разработаны специальные баллонные носовые катетеры, которые устанавливаются в носовой ход и раздуваются воздухом, что является альтернативой классической тампонаде носа.
Возможные последствия остановки кровотечения путём введения в носовую полость тампонов:
В случае, если повреждённый сосуд небольшой и обнаружен врачом, остановить кровотечение можно с помощью современного медицинского оборудования: лазерной фотокоагуляции, криокоагуляции, диатермокоагуляции с помощью игольчатого электрода, коагуляции холодноплазменным методом.
Медикаментозная терапия.
Одновременно с механическими способами остановки носового кровотечения применяется медикаментозная терапия:
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от причины кровотечения, общего состояния пациента, наличия и степени выраженности основного заболевания. В большинстве случаев прогноз благоприятный.
Для предупреждения повторных носовых кровотечений пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Пациент также должен знать меры профилактики в отношении своего основного заболевания и придерживаться медицинских рекомендаций. Основные меры профилактики — контроль артериального давления, выявление и лечение заболеваний свёртывающей системы крови и своевременное обращение за медицинской помощью.
8 правил оказания первой помощи при носовом кровотечении
Носовым кровотечением называют кровотечение из внутренней части полости носа или из носоглотки. Оно может появляться в двух местах носового отдела: в передних отделах носа (это место называют киссельбаховым) и в нижней носовой раковине передних отделов носа.
Существует также заднее кровотечение, которое возникает в задних отделах носа и носоглотки (нижняя раковина носа или его свод). Чаще такое состояние наблюдается у детей младше 10 лет и у людей старше 50-летнего возраста.
Код по МКБ-10
В международной классификации болезней (МКБ-10) носовое кровотечение имеет свой код, который именуется следующим образом: R04.0 Носовое кровотечение.
Как остановить: оказание первой медицинской помощи
При появлении подобной проблемы необходимо знать, как оказывать неотложную помощь при носовом кровотечении больному, чтобы максимально ему помочь. Алгоритм действий первой помощи при носовом кровотечении, будет таким:
В период носового кровотечения первая медицинская помощь крайне важна, от этого будет зависеть дальнейшее состояние человека. Если состояние было купировано, то в ближайшее время не стоит пить горячие напитки и есть горячие блюда, а также интенсивно заниматься спортом. Желательно показаться врачу, если этого еще не было сделано.
Частые причины у взрослых
Причин носового выделения крови немало, тому могут способствовать внешние обстоятельства, местные и общие факторы. Стоит рассмотреть самые распространенные поводы, влияющие на возникновение крови из носа.
Внешние причины выделения крови из носа:
Местные причины носового кровотечения:
Причины частых носовых кровотечений у взрослых общего характера:
Почему только из одной ноздри?
Кровотечение из одной ноздри у взрослых возникает также в результате различных причин, они могут быть местными и общими.
Факторы местного характера, влияющие на возникновение кровотечения из одной ноздри:
Если сильно идет кровь из носа
Случается так, что кровь идет так сильно, что ее трудно остановить, обычно это случается в результате повреждения сосудистой стенки.
О чем это говорит: признаки и симптомы
Передняя разновидность кровотечения характеризуется тем, что кровь образуется в передней части носа.
При заднем виде задействованы более глубокие отделы структуры носа. Иногда кровь из носа не течет, так как она стекает в горло. В итоге возникают следующие симптомы:
Симптомы данного состояния будут зависеть от объема кровопотери.
Если кровотечение длительное, то со временем возникают такие признаки:
Если показатель кровопотери составил уже 20%, то возможно развитие геморрагического шока, который проявляется следующим образом:
При беременности
Кровь из носа у беременных может наблюдаться как в начале, так и в конце вынашивания ребенка, только вот причины этого обстоятельства могут быть разными. В первом триместре это состояние может быть обусловлено физиологическими изменениями в организме женщины. Имеется взаимосвязь с повышенным прогестероном – гормоном, который в ответе за сохранение и нормальное развитие беременности.
После 20 недели беременности возможно развитие такого осложнения, как гестоз, при котором повышается давление на артерии, что приводит к появлению крови из носа. Прочие факторы, влияющие на частое выделение крови из носа, характеризуются недостачей витаминов и питательных микроэлементов, травмами, подсыханием слизистых оболочек носа, слабой кровяной свертываемостью.
У ребенка
Детский организм крайне подвержен кровотечениям из носа, причины тому следующие:
У подростка
В переходном возрасте организм ребенка претерпевает изменения, как анатомического, так и физиологического плана. Появление крови из носа зачастую не связано с болезнями. После завершения подросткового периода и полового созревания все придет в нормальное состояние.
Причины кровотечений из носа в подростковый период:
Полезное видео
Несколько слов про особенности кровоснабжения полости носа:
Носовое кровотечение
Рубрика МКБ-10: R04.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.
Этиология и патогенез [ править ]
Самые частые причины носового кровотечения — травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины — слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).
Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.
Клинические проявления [ править ]
Носовое кровотечение: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Носовое кровотечение: Лечение [ править ]
Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.
Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера—Вебера—Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.
Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования — более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.
Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Кровотечение из передних отделов полости носа
А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения — сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.
Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).
В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2—4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.
Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1—3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.
Кровотечение из задних отделов полости носа
А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.
Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.
В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа — задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.
Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три — оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа — сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.
Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.
Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов — заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.
Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO2. Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.
З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ — перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.
И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.
2. Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.
3. Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.
4. Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.
5. Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.
6. Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.