несостоятельность рубца на матке код по мкб 10
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери
Рубрика МКБ-10: O34.2
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения имеется у 12-16% беременных, и каждые третьи абдоминальные роды в последующем являются повторными. Распространенность кесарева сечения в РФ за последние 30 лет (начиная с 1980 г.) возросла в 3 раза и составляет 22-23%. Увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Если таковая производится лапароскопическим или лапаротомным доступом при наличии интерстициального компонента, также образуется рубец. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.
• Состоятельный рубец на матке.
• Несостоятельный рубец на матке.
а) Локализация рубца на матке после кесарева сечения:
— в нижнем маточном сегменте;
— частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке);
б) Рубец на матке после миомэктомии до и во время беременности:
— без вскрытия полости матки;
— со вскрытием полости матки;
— рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы.
в) Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (при абортах, гистероскопии)].
г) Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в шейке матки после удаления шеечной беременности.
д) Рубец на матке после реконструктивно-пластических операции (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения).
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Диагностика [ править ]
Информативными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины являются гистерография, а лучше гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистерографию производят на 7-8-й день менструального цикла, но не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекциях. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. На несостоятельность послеоперационного рубца указывают: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди, зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты ее наполнения).
Ультразвуковое исследование. К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество эхоплотных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии (56% и 85% соответственно). Но с появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, так как появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
• Тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов.
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
• Иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном кесаревом сечении.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Лечение [ править ]
Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
• Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.
• Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.
• Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).
• Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.
б) Физикальное обследование
Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.
в) Инструментальные методы исследования
• УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.
• Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
• УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.
Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной женщиной. Задача акушера подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу.
Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:
— одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
— отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;
— наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);
— локализация плаценты вне рубца на матке;
— головное предлежание плода;
— соответствие размеров таза матери и головки плода;
— наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения: высококвалифицированный медицинский персонал; возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.
Показания к повторным абдоминальным родам при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
— рубец на матке после пластики перешейка;
— предлежание плаценты в рубец;
— два и более рубцов на матке после кесаревых сечений в нижнем маточном сегменте;
— категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру, объему и методу (лапаротомный или лапароскопический) выполненной операции. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов определяется глубиной расположения опухоли в миометрии.
Показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности:
— рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узлов, расположенных на задней стенке матки;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубцы на матке после удаления нескольких интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;
— отягощенный акушерский анамнез;
— тазовое предлежание плода;
— ФПН (фетоплацентарная недостаточность);
— возраст первородящей старше 30 лет;
— рубец после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии показаний к кесареву сечению предпочтительны самопроизвольные роды.
Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, является показанием к кесареву сечению.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, перфорации матки и эктопической беременности
Показания к кесареву сечению:
— рубец на матке после метропластики (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки со вскрытием полости матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения);
— рубец после перфорации матки, расположенный в области перешейка по задней стенке;
— рубец после удаления шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки, культе удаленной ранее трубы.
После родов через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо проводить контрольное ручное обследование стенок полости матки.
Профилактика [ править ]
Профилактика несостоятельности рубца на матке
• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами или непрерывным швом (но не реверсом) с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
• Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности.
Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34)
Включены: состояния, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации или другой акушерской помощи матери, а также для проведения кесарева сечения до начала родов
Исключены: перечисленные состояния с затрудненными родами (O65.5)
Исключена: медицинская помощь матери при опухоли шейки матки (O34.4)
Медицинская помощь матери при рубце от предшествовавшего кесарева сечения
Исключены: роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения БДУ (O75.7)
Ушивание шейки циркулярным швом с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Шов по Широдкару (Shirodkar suture) с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен влагалища во время беременности (O22.1)
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен промежности и вульвы во время беременности (O22.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Несостоятельный рубец на матке
Лапароскопическое лечение несостоятельного рубца на матке
В настоящее время неуклонно возрастает число кесаревых сечений, это в свою очередь увеличивает процент послеоперационных осложнений. Одно из таких осложнений — формирование несостоятельного рубца на матке. Чаще всего при выявлении признаков несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, пациентке рекомендуют отказаться от планирования последующих беременностей, чтобы избежать ряда грозных акушерских осложнений.
В ситуации, когда рубец на матке сформирован неполноценно, выполнение лапароскопической реконструктивной метропластики (иссечение патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва) можно считать единственным эффективным методом решения проблемы, который позволяет восстановить репродуктивный потенциал у данной группы пациенток.
Среди факторов риска формирования несостоятельного рубца на матке наибольшую роль играет развитие послеродового эндометрита (85%) и выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям (15%).
Диагностика несостоятельного рубца на матке проводится при трансвагинальном ультразвуковом исследовании органов малого таза, гидросонографии и гистероскопии. У большинства пациенток (70%) в зоне рубца определяется наличие ниши, у 30% толщина миометрия составляет от 1.5 до 2.5 мм. Также в зоне рубца может определяться эндометриоидный инфильтрат, который требует оперативного удаления.
Для определения глубины поражения и длины несостоятельного рубца, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности МРТ малого таза и данные гистероскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение несостоятельного рубца на матке
«Ручной шов в эндоскопической хирургии», К. В. Пучков, Д. С. Родиченко
Патент. Способ лапароскопической миомэктомии
Для коррекции неполноценного рубца на матке, женщинам предлагается открытая (лапаротомная) операция. Это связано с расположением измененного рубца в «неудобной» для хирурга зоне под мочевым пузырем. Иссечение рубца в этой зоне сопровождается выраженным кровотечением в связи с хорошим кровоснабжением этого участка матки. Подобное осложнение нередко приводит к переливанию крови во время операции.
По этой причине лапароскопическая коррекция патологически измененного рубца часто проходит с большей кровопотерей, чем открытая операция, длится дольше и связана с достаточно высоким риском конверсии — перехода на открытую операцию. В таких сложных условиях при лапароскопии хирург формирует менее надёжный шов на стенке матки, чем при открытой операции.
Я активно искал пути решения данного вопроса. В результате 10-летней работы мною была разработана авторская методика лапароскопической операции по коррекции несостоятельности рубца на матке (метропластики), позволяющая, на наш взгляд, успешно решать все вышеописанные проблемы. При этом операция по иссечению патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва проводится лапароскопическим доступом без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза, что очень важно для сохранения способности пациентки к самостоятельному зачатию, течению беременности и последующим родам.
Преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики очевидны:
Суть метода следующая:
На первом этапе я выполняю лапароскопию и, после выделения маточных сосудов, мягкими сосудистыми атравматичными зажимами временно перекрываю в них кровоток (Патент РФ на изобретение № 2407467).
После вскрытия пузырно-маточной складки брюшины и низведения мочевого, при помощи монополярного электрода типа «игла» иссекаю патологически измененные рубцовые ткани. Для этого использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США). Этот этап выполняю под контролем гистероскопии. Операционное поле в таких условиях абсолютно «сухое», мне хорошо видна граница патологического рубца и здоровой ткани, а также все слои стенки матки.
Видео из операционной: Коррекция несостоятельного рубца на матке
Если необходимо удалить удалить эндометриоидный очаг из стенки матки, то использую современные ультразвуковые ножницы, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.
Далее я выполняю ушивание стенки матки синтетической рассасывающейся нитью «V-lock 180» 0 (Covidien, Швейцария) или «Monocril» 0 в два ряда с её перитонизацией, сопоставляя послойно все мышечные слои. Хорошая визуализация операционного поля позволяет сделать это легко и надёжно.
Следующим этапом я использую современные противоспаечные барьеры, которые в несколько раз снижают риск образования спаек в области малого таза, сохраняя фертильность и возможность последующих родов.
На заключительном этапе — снимаю мягкие зажимы с артерий и полностью восстанавливаю кровоток в матке.
Преимущества новой методики «бескровной» реконструктивной метропластики заключаются в следующем:
Методика особенно показана пациенткам:
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
После лапароскопии на коже живота остаются три разреза длиной 5-10 мм. Пациентки с первого дня начинают вставать с постели и принимать пищу. Выписка из стационара проводится на 2-3-й день.
После операции мы, как правило, назначаем гормональную терапию на 3-6 месяцев для оптимизации реперативных процессов в матке. Необходимо динамическое наблюдение гинеколога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев. Беременность после лапароскопической реконструктивной метропластики возможна через 6-8 месяцев. Желательно предварительно выполнить гистеросальпингографию — рентгенологическую оценку проходимости маточных труб и состояния полости матки. В зависимости от величины шва на матке, роды возможны как через естественные родовые пути, так и путем кесарева сечения.
По завершению операции я обязательно использую современные противоспаечные барьеры с целью снижения риска образования спаек в области малого таза.
Я располагаю опытом около 3700 малоинвазивных оперативных вмешательств на матке, в том числе и при коррекции несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения, результаты которых обобщены в монографии «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.
Ежегодно мы с моей командой врачей-специалистов проводим до 40 мастер-классов и семинаров по современным спектам высокотехнологической лапароскопической хирургии в России, странах СНГ и Западной Европы. Мои семинары по лапароскопическому лечению заболеваний матки и других заболеваний посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.
Вопросы, которые задают пациентки с несостоятельным рубцом на матке
Почему возникает несостоятельный рубец на матке?
Чаще всего несостоятельность рубца на матке возникает после кесарева сечения. Среди факторов риска формирования рубца наибольшую роль играет развитие послеродового эндометрита (85%) и выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям (15%).
Как мне необходимо подготовиться к операции по лечению несостоятельного рубца?
В целом, операция по моей методике требует предварительной подготовки, как и любая лапароскопическая операция. И у этой операции имеются свои особенности. Если Вы планируете хирургическое лечение по методике иссечения патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва, прошу внимательно изучить раздел подготовки к операции. Обязательным компонентом моей операционной техники является профилактика тромбозов и тромбоэмболии.
Если у меня, помимо несостоятельного рубца, есть еще заболевания, можно ли их вылечить в ходе одной операции?
Ответ на такой вопрос: да, но нужно уточнить термины. Операций может быть выполнено несколько, иногда силами трёх-четырёх и даже пяти хирургов, но общий наркоз будет один, и Вы всего один раз госпитализируетесь в клинику. Такого рода операции, выполняемые одновременно, называются симультанными.
У многих пациенток несостоятельный рубец на матке сочетается другими гинекологическими (миома, эндометриоз и т.д.) и негинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения. Например, узловые изменения в щитовидной железе, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, узлы в молочных железах, грыжа, геморрой, варикозная болезнь вен ног и рядом других. Методики малоинвазивной хирургии, применяющиеся мною, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов.
Детально вопрос симультанных операций при несостоятельности шва на матке и других состояниях, рассмотрен в специальном разделе сайта.
Какое обезболивание используется при лапароскопии на матке?
Операция выполняется только под общей комбинированной анестезией. Мы используем дополнительную подготовку (премедикацию), проводимую в палате, чтобы исключить любые формы психологического стресса у пациенток, ожидающих операции. Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при операциях на матке, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенной на сайте информацией.
Что меня ждёт после операции?
Лапароскопическая реконструктивная метропластика, выполняемая по оригинальной методике нашей клиники, переносится, как правило, пациентками легко, так как травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Пациентка находится в стационаре до 3-х дней после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение и препараты, сокращающие матку.
Кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в течение 7—10 дней, как правило, они бывают более обильные в течение 1—2 дней, далее — скудные. Температура может повышаться в течение 5—7 дней, в первые сутки — до 38 С, далее до 37.3 — 37.5 С. Персоналом проводится контроль за температурой тела и количеством выделений из половых путей. При выписке пациенткам даются подробные рекомендации о том, как вести себя дома, как принимать препараты. Весь период послеоперационной реабилитации контролируется оперирующими докторами по телефону и на повторных консультациях, с привлечением специалиста УЗ диагностики для наблюдения за состоянием рубца на матке.
Принимать душ можно после снятия швов (5—7 сутки после операции), до этого момента рекомендуется не мочить наклейки.
На следующий день после операции разрешаем приём бульона, кефира, йогуртов; на сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона до обычного.
Пациенткам рекомендуется воздержание от половой жизни в течение одного месяца после операции.
Когда мне нужно выполнить УЗИ после лапароскопической реконструктивной метропластики?
УЗ-исследование проводится на 5—7-й день после операции. Последующие исследования назначаются оперирующим хирургом индивидуально, ориентировочно — через 1,3 и 6 месяцев после операции. При возникновении беременности необходимо обязательно строго контролировать состояние рубца на матке.
Через какое время после операции я могу вернуться к физическим нагрузкам, занятиям спортом?
Через три недели после операции пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5—2 месяца — возврат к обычной физической активности.
Нужно ли принимать лекарства после операции по метропластике?
Да, с целью улучшения репаративных процессов в зоне послеоперационного рубца на матке, нормализации гормонального статуса и профилактики обострения воспалительных процессов в области малого таза, как правило, пациенткам назначаются оральные контрацептивы на 4 — 6 мес.
Через какое время после лапароскопической метропластики я могу планировать беременность?
Беременность разрешается через 6-8 месяцев после операции, при получении убедительных данных УЗИ о созревании рубца на матке. Вы можете наблюдаться в клинике вплоть до зачатия и последующего ведения беременности до 12 недель. Далее мы рекомендуем лечебное учреждение и врача, имеющего опыт ведения беременных пациенток и проведения родов с рубцом на матке.
Где вами проводятся операции по метропластике?
Я постоянно и много оперирую (до 1100-1200 операций в год), провожу показательные операции и мастер-классы в нескольких клиниках России, стран СНГ и Западной Европы. Первичный консультативный прием я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.
— Можно ли пообщаться с вашими пациентками, уже прооперированными, если я ещё не приняла решение?