Диагностика и лечение болезней мочеполовой системы
Ротов Антон Евгеньевич, врач высшей категории, К.М.Н., уролог
Общая
урология
Мужские
болезни
Женские
болезни
Хирургическая андрология
Где я принимаю пациентов?
Современная клиническая база
Амбулаторный прием и консультации проводятся в медицинском офисе на базе клиники Крамара (м. Китай-город, Москва, Малый Ивановский переулок д. 11/6, стр.1). Клиника оснащена всем необходимым оборудованием.
Кому я могу помочь?
Основные направления моей работы
Общая урология
Основные проблемы, которые решаются в рамках урологических операций общего характера:
Мужские болезни
Лечение основных мужских заболеваний.
Женские болезни
Лечение основных женских заболеваний.
Хирургическая андрология
Лечение заболеваний в области андрологии.
Мочекаменная болезнь
Лечение заболеваний в области андрологии.
Лечение в Германии!
Я рад предложить своим пациентам лечение в Германии у своих друзей, в урологической клинике PUR/R (г. Мюльхайм-на-Руре, Западная Германия) по ценам клиники, без комиссий и процентов.
Лицензии и сертификаты
Что думают мои пациенты
Вызывал доктора на дом. Удовольствие, конечно, не из дешевых, но того стоило. Приехал достаточно быстро. Внимательный к мелочам, выслушал все мои жалобы, осмотрел, поставил предварительный диагноз, помог. Я к нему через пару дней уже на прием попал, там уже все точно определили и начали лечение. Рекомендую, отличный доктор.
Профессиональный доктор. Приём прошёл легко. Врач мне всё доступно объяснил по дальнейшему лечению и назначил сдачу анализов. Я пойду к нему на повторный приём.
Мне Антона Евгеньевича порекомендовали как одного из самых опытных урологов в Москве. Начались боли в области паха, поначалу я думал потянул или еще что, но потом не проходило и естественно я запереживал. Отправился в доктору Ротову, он меня выслушал очень внимательно, осмотрел, вопросы задавал, в общем настоящий прием, не просто взглянул и отправил. Оказалось, что у меня варикоцеле и его желательно было удалить хирургически. Я конечно согласился, если доктор говорит нужно, значит нужно. Операция Мармара прошла отлично, боли и дискомфорта никакого не почувствовал, разве что немного после побаливал. Но сейчас все отлично.
Очень хороший специалист, я к нему обращалась в сентябре этого года из-за посткоитального цистита, он меня просто выручил. Провел мне операцию по транспозиции уретры и вот уже третий месяц идет, чувствую себя хорошо. Большое спасибо Вам за доброе отношение к пациентам и профессиональный подход к лечению!
У меня была консультация, она прошла даже лучше, чем я ожидал. Антон Евгеньевич — хороший, тактичный специалист и профессионал.
Спасибо доктору Ротову за заботу о своих пациентах. В начале сентября у меня случился небывалый приступ цистита. Так было плохо и больно, как ещё никогда. Я даже не уверена была, что это цистит, но в больницу ехать в таком состоянии категорически не было сил. К счастью, муж […] Антона Евгеньевича и узнал, что он работает в т. ч. с выездом на дом, с переносным аппаратом УЗИ. Доктор приехал быстро, всего через полчаса после вызова, очень внимательно и по-доброму ко мне отнёсся. Подтвердил диагноз и выписал лекарство для скорейшего облегчения моих мучений. Ну и дальнейшее, более обстоятельное лечение, конечно, тоже проводили вместе с ним! Теперь уж, надеюсь, нескоро меня эта беда побеспокоит.
Избавление от камней без операции ультразвуком, это просто фантастика какая-то, космос, вообще без боли,вообще, Спасибо врачу Антону Евгеньевичу Ротову, замечательный врач, вооруженный современным оборудованием творит чудеса, камни реально в пыль, как обещали, простите, помочился и даже не почувствовал. Спасибо Бест Клинике огромное, оно того стоит. А вообще не доводите до камней, это боли адские.
Нефроптоз
Нефроптоз – это патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа. Незначительный и умеренный нефроптоз протекает бессимптомно; при нарушениях уродинамики и гемодинамики возникают боли в пояснице, гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. Распознавание патологии проводится с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии, МСКТ, нефросцинтиграфии. Хирургическое лечение требуется при вторичных изменениях и заключается в фиксации почки в ее анатомически правильном положении – нефропексии.
МКБ-10
Общие сведения
В норме почки обладают определенной физиологической подвижностью: так, при физическом усилии или акте дыхания происходит смещение почек в пределах допустимой границы, не превышающей высоту тела одного поясничного позвонка. В том случае, если смещаемость почки вниз при вертикальном положении тела превышает 2 см, а при форсированном дыхании – 3-5 см, можно говорить о патологической подвижности почки или нефроптозе.
Правая почка обычно находится на 2 см ниже левой; у детей почки располагаются ниже нормальной границы и занимают физиологическое положение к 8-10-летнему возрасту. В своем анатомическом ложе почки фиксированы связками, окружающими фасциями и паранефральной жировой клетчаткой. Нефроптоз чаще наблюдается у женщин (1,5%), чем у мужчин (0,1%) и, как правило, бывает правосторонним.
Причины нефроптоза
В отличие от врожденной дистопии почки, данная патология является приобретенным состоянием. К развитию нефроптоза приводят патологические изменения в удерживающем почку аппарате – брюшинных связках, почечном ложе (фасциях, диафрагме, мышцах поясницы и брюшной стенки), собственных жировых и фасциальных структурах. Гипермобильность почки также может быть обусловлена уменьшением ее жировой капсулы или неправильным положением сосудов почечной ножки.
К развитию нефроптоза предрасполагают:
Заболевание часто встречается у людей с системной слабостью соединительной ткани и связочного аппарата – гипермобильностью суставов, висцероптозом, близорукостью и т. д. Нефроптозу наиболее подвержены люди определенных профессий: водители (в связи с постоянно испытываемой вибрацией при тряской езде), грузчики (в связи с физическим напряжением), хирурги и парикмахеры (ввиду длительного нахождения в вертикальном положении).
Опущение почки может сочетаться с различные врожденными аномалиями скелета – недоразвитием или отсутствием ребер, нарушением положения поясничных позвонков. В периоде полового созревания нефроптоз может возникать у подростков астенического конституционального типа, а также в результате быстрого изменения пропорций тела при бурном росте. У женщин патология может быть обусловлена многочисленными беременностями и родами, особенно крупным плодом.
Классификация
По степени смещения почки ниже границ физиологической нормы в современной урологии выделяют 3 степени нефроптоза. При I степени нижний полюс почки опускается более чем на 1,5 поясничных позвонка. При II степени нижний полюс почки смещается ниже 2-х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков. Степень опущения почки влияет на клинические проявления заболевания.
Симптомы нефроптоза
В начальной стадии во время вдоха почка пальпируется через переднюю брюшную стенку, а при выдохе скрывается в подреберье. В вертикальном положении больных могут беспокоить тянущие односторонние боли в пояснице, дискомфорт и тяжесть в животе, которые исчезают в положении лежа. При умеренном опущении в вертикальном положении вся почка смещается ниже линии подреберья, однако может быть безболезненно вправлена рукой. Боли в пояснице более выражены, иногда распространяются на весь живот, усиливаются при нагрузке и исчезают, когда почка занимает свое место.
При нефроптозе III степени в любом положении тела почка находится ниже реберной дуги. Абдоминальные и поясничные боли становятся постоянными, не исчезают в положении лежа. Могут развиваться почечные колики, появляться расстройства функции ЖКТ, неврастеноподобные состояния, реноваскулярная артериальная гипертензия.
Развитие болевого почечного синдрома связывается с возможным перегибом мочеточника и нарушением пассажа мочи, растяжением нервов, а также перегибом почечных сосудов, ведущим к ишемии почки. Неврастенические симптомы (головная боль, утомляемость, раздражительность, головокружение, тахикардия, бессонница), вероятно, обусловлены хронической тазовой болью. Со стороны ЖКТ определяются потеря аппетита, тошнота, тяжесть в подложечной области, запоры или, наоборот, поносы. В моче выявляется гематурия, протеинурия; в случае присоединения пиелонефрита – пиурия.
Осложнения
Периодический или постоянный уростаз, вызванный перегибом мочеточника, создает условия для развития инфекции в почке и присоединения пиелонефрита, цистита. В этих случаях мочеиспускание становится болезненным и учащенным, отмечается озноб, лихорадка, выделение мутной мочи с необычным запахом. В дальнейшем на фоне уростаза повышается вероятность развития гидронефроза, камней в почке.
Вследствие натяжения и перегиба питающих почку сосудов развивается стойкое повышение АД с гипертоническими кризами. Ренальная гипертензия характеризуется крайне высокими цифрами АД, которое иногда доходит до 280/160 мм рт. ст. Перекрут сосудистой ножки почки приводит к локальному вено- и лимфостазу. При двустороннем нефроптозе рано нарастают признаки почечной недостаточности – отеки конечностей, усталость, тошнота, асцит, головная боль. Пациентам может потребоваться проведение гемодиализа или трансплантации почки.
Диагностика
Распознавание нефроптоза основывается на жалобах пациента, данных осмотра, пальпации почки, результатах лабораторной и инструментальной диагностики. Обследование выполняется в положении больного не только лежа, но и стоя. Проведение полипозиционной пальпации живота позволяет выявить подвижность и смещаемость почки. Измерение и мониторинг АД показывает увеличение значений кровяного давления на 15-30 мм рт. ст. при смене горизонтального положения тела на вертикальное. В анализах мочи определяется эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
Различные исследования органов ЖКТ (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, колоноскопия, ЭГДС) необходимы для выявления смещения внутренних органов – спланхноптоза, особенно при двустороннем нефроптозе.
Лечение нефроптоза
При патологии I степени проводится консервативная терапия. Пациенту назначается ношение индивидуальных ортопедических приспособлений (бандажей, корсетов, поясов), лечебная гимнастика для укрепления мышц спины и брюшного пресса, массаж мышц живота, санаторное лечение, ограничение физических нагрузок, при недостаточном весе – усиленное питание.
При нефроптозе II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом, пиелонефритом, нефролитиазом, гипертензией, гидронефрозом, требуется хирургическая тактика – проведение нефропексии. Суть вмешательства заключается в возвращении почки в ее анатомическое ложе с фиксацией к соседним структурам. В постоперационном периоде требуется длительный постельный режим, нахождение в кровати с приподнятым ножным концом для надежного укрепления почки в своем ложе. Нефропексия не показана при спланхноптозе, тяжелом интеркуррентном фоне, пожилом возрасте больного.
Прогноз и профилактика
После своевременной нефропексии, как правило, нормализуются показатели АД, исчезают боли. При запоздалом лечении могут развиваться хронические состояния – пиелонефрит, гидронефроз. У лиц с нефроптозом профессиональная деятельность не должна быть связана с долгим нахождением в вертикальном положении или тяжелыми физическими нагрузками.
Профилактика нефроптоза включает формирование правильной осанки у детей, укрепление мышц брюшного пресса, недопущение травм, исключение постоянного воздействия неблагоприятных факторов (тяжелой физической деятельности, вибрации, вынужденного вертикального положения тела, резкого похудения). Беременным рекомендуется ношение дородового бандажа. При появлении тянущих болей в пояснице в положении стоя, необходимо незамедлительное обращение к врачу-нефрологу.
Гидронефроз почек
Общая информация
Краткое описание
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующимухудшениемвсехосновныхфункций, вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N13.0 | Гидронефроз, обусловленныйстриктуройлоханочно-мочеточниковогосегмента (ЛМС) |
| N13 | Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.Гидронефроз. |
| Q62 | Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника. Врожденный гидронефроз. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация[1,2]:
Данное заболевание подразделяют на две формы:
· первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
· вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Различают 4 степени гидронефроза:
· 1 степень – паренхима сохранена;
· 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
· 3 степень – значительное повреждение;
· 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.
Различают 3 стадии гидронефроза:
· 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
· 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
· 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
· 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
| Группа | Категория факторов риска | Примеры факторов риска |
| 1 | препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре | ▪ заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию и нарушающие, при длительном существовании, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП): ▪ стриктуры; ▪ дивертикулы; ▪ врождённые и приобретённые клапаны уретры; ▪ аденома простаты (за исключением ретротригонального роста); ▪ заболевания мочевого пузыря как причина гидронефроза: ▪ опухоли; ▪ дивертикулы; ▪ уретероцеле; ▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ▪ нейрогенный мочевой пузырь (атония стенок мочевого пузыря). |
| 2 | препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета | ▪ аденому простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных крючков»); ▪ РПЖ со сдавлением устьев мочеточников; ▪ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.); ▪ увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства (опухолевые метастазы); ▪ воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовыйлипоматоз); ▪ заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); ▪ последствия лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая кишка). |
| 3 | препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника | ▪ перегибы и искривления; ▪ перекручивание вокруг продольной оси; ▪ ретрокавальное расположение мочеточника; ▪ обтурацию просвета. Эти причины ведут к возникновению одностороннегогидроуретеронефроза. |
| 4 | препятствия (сдавления) по ходу мочеточника или зоны лоханочно-мочеточникового сегмента | ▪ высокое отхождение мочеточника от лоханки; ▪ добавочный почечный сосуд, идущий к нижнему сегменту почки и перекрещивающий мочеточник у места отхождения его от лоханки, — одна из наиболее частых причин гидронефроза. Сосуд сдавливает мочеточник и воздействует на его нервно-мышечный аппарат. Кроме того, в результате воспалительной реакции в этой области образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС. В самой стенке мочеточника в этом месте формируется рубцовая зона с резко суженным просветом — странгуляционная борозда; ▪ камни; ▪ опухоли; ▪ клапаны и шпоры на слизистой оболочке в области ЛМС и мочеточника; ▪ стриктуры мочеточника (при наличии стриктур верхней трети мочеточника стоит исключить так называемоеовариковарикоцеле); ▪ дивертикулы мочеточника; ▪ кистозный уретерит; ▪ полипы мочеточника |
| 5 | изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи. | ▪ нейромышечной дисплазией мочеточник с обструкцией просвета, первичныммегауретером; ▪ посттравматическими изменениями и стриктурами мочеточника в результате повреждения его стенки (огнестрельные ранения, повреждения при гинекологических операциях). |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14,16,18]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется:
· болью в поясничной области;
· макрогематурией;
· гипертермией;
· дизурией.
Анамнез:
· наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра;
· перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Физикальное обследование:
· обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота;
· тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости;
· ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ.Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении;
· общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко):лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;
биохимический анализ крови:азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия. Содержание креатинина и мочевины, электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).
Инструментальные исследования[16]:
· КТ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· УЗИ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие добавочных сосудов
· Дополнительным методом обследования является УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) –определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте
· Экскреторная урография:расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы на отсроченных урограммах.
· Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением:показывает паренхиматозную, экскреторную и сосудистую фазу, расширение чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, наличие дополнительных сосудов, конкрементов, объемные образования забрюшинного пространства, сдавливающие мочеточник из вне.
· Антеграднаяпиелоуретерография:дополнительный метод обследования,позволяющий определить расширение чашечно-лоханочной системы, локализацию обструкции.
· Ретроградная уретеропиелография: дополнительный метод обследования, позволяющий определить уровень и протяженность обструкции.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта –для исключения сопутствующей соматической патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, системные заболевания, аллергические заболевания, язвенная болезнь желудка и т д.);
· консультация кардиолога – для исключения патологии ССС (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркты миокарда, оперативные вмешательства на сердце в анамнезе и т д.);
· консультация пульмонолога – для исключения патологии дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ и т д.);
· консультация оториноларинголога – для исключения патологии носоглотки;
· консультация стоматолога – для санации полости рта.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и лечения гидронефроза
