мимические морщины код по мкб 10
МКБ-10: диагнозы в косметологии
Однако отсутствие соответствующей специальности «врач-косметолог», стандартизированных Порядков и Правил оказания медицинских услуг, наличие вида медицинской деятельности «косметология терапевтическая» и одновременно пересекающихся по ОКУН (общероссийский классификатор услуг населению) видов бытовых косметологических услуг ставило косметологию в «неопределенное» положение.
В таком состоянии «неопределенности» отечественная косметология находилась почти 20 лет, но с момента введения косметологии как новой медицинской специальности Приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009г N 210н «О номенклатуре специальностей с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ», а затем с вступлением в силу Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» и Постановления Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» вопрос оформления медицинских услуг и ведения первичной документации встал для клиник наиболее остро.
В настоящее время косметология (за исключением узкой группы услуг, отнесенных в соответствии с Приказом Минтруда России от 22.12.2014 N 1069н к бытовым) становится сугубо медицинской деятельностью и приравнивается к любым другим видам медицинских услуг. Соответственно, оказание медицинских косметологических услуг должно осуществляться с соблюдением всех требований, в т.ч. ведением первичной медицинской документации и отражением в ней унифицированных диагнозов по МКБ-10.
Где и какие диагнозы по МКБ-10 должен отразить врач-косметолог?
Основным документом, который оформляется на любое медицинские вмешательство или услугу, согласно Приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», является Медицинская карта пациента (далее МК), получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у) (для лиц, не достигших 18лет, – форма 112у). Тот же Приказ содержит сведения о правилах заполнения соответствующих разделов МК, в том числе указывается, что при первичной консультации должен быть указан предварительный или окончательный диагноз, который должен быть поставлен в соответствии с МКБ-10.
Какова сфера профессиональных полномочий косметолога?
Согласно п.3 Приказа Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» область воздействия косметологии ограничена покровными тканями – кожей, ее придатками, подкожно-жировой клетчаткой и поверхностными мышцами. Руководствуясь этим фактом и первичным восприятием, диагнозы в косметологии можно было бы искать в разделах МКБ-10, посвященных заболеваниям кожи, ее придатков и подкожно-жировой клетчатки. На протяжении нескольких лет врачи-специалисты так и делали: косметологи использовали порядка 15 диагнозов из этих разделов, которые к сожалению, не отражали всей широты проблематик, с которой сталкивается врач-косметолог в своей профессиональной деятельности.
Топология или методики определяют используемые диагнозы по МКБ-10?
Важно понимать, что наряду с состояниями, непосредственно относящимися к группе заболеваний покровных тканей и устраняемых косметологическими методиками, есть и иные заболевания и состояния, составляющие сферу профессиональных компетенций врача-косметолога.
Во-первых, это заболевания, топологически проявляющиеся в зоне покровных тканей, но по методам коррекции отнесенные Порядками оказания медицинских услуг (соответствующие приказы МЗ РФ) к иным сферам медицинских специальностей. Т.е. по данным состояниям врач-косметолог не оказывает медицинских вмешательств, а ограничивается лишь консультационными услугами. Примером таких заболеваний являются новообразования кожи, ее придатков и подкожной клетчатки. Удаление доброкачественных новообразований Приказом МЗ N 381н разрешено в клинике косметологии, при этом лечение злокачественных новообразований, в том числе расположенных в зоне покровных тканей, относится к зоне профессиональной ответственности онколога, а некоторые внешне проявляющиеся как новообразования кожные инфекционные заболевания (контагиозный моллюск) – зона ответственности дерматолога. Но пациент сам не может определить природу происхождения новообразования, составляющих для него эстетическую проблему, и поэтому в клинику косметологии часто обращаются пациенты для удаления новообразований, не подозревая об онкологической или инфекционной их природе. В этом случае задачей косметолога является при консультации провести дифференциальную диагностику и в случае доброкачественного новообразования удалить его разрешенными методами коррекции с последующим гистологическим контролем. А в случае подозрения на злокачественную или инфекционную природу новообразования направить пациента к соответствующему специалисту, заполнив форму 057/у. Но в любом из этих случаев косметолог обязан заполнить медицинскую документацию с указанием предварительного и окончательного диагноза в соответствии с МКБ-10.
Во-вторых, это заболевания, топологически отнесенные к иным (не косметологическим) разделам МКБ-10, но по методам коррекции их проявлений составляющих сферу профессиональных компетенций врача-косметолога. Примером таких состояний являются генерализованные сосудистые заболевания, отраженные в различных разделах МКБ-10, относящихся к различным областям медицинских знаний (в т.ч. флебология, заболевания сосудов), но имеющие внешние проявления в покровных тканях и в связи с этим составляющие для пациента эстетическую проблему. В арсенале врача-косметолога в настоящее время есть целый ряд методик, в первую очередь, аппаратных (фото- и лазерные системы), позволяющих эффективно устранять такие сосудистые проявления. Естественно, что, осуществляя прием таких пациентов и заполняя первичную медицинскую документацию, врач-косметолог должен установить соответствующий диагноз, не отнесенный в МКБ-10 к разделу заболевания кожи и ее придатков, но по зоне проявления и по методом коррекции составляющий зону профессиональной ответственности косметологии.
Соответственно, в работе врача-косметолога для заполнения медицинской документации должны и могут быть использованы диагнозы, отнесенные в МКБ-10 не только к разделам, непосредственно топологически отнесенным к косметологическим, но и из любой области медицины, имеющей проявления в «зоне ответственности» косметолога, вне зависимости от того, самостоятельно косметолог оказывает лечение или направляет пациента к специалистам других медицинских профессий.
Отчасти сложность в определении диагнозов, отнесенных к компетенции врача-косметолога, кроется в смешанной системе классификации, примененной в МКБ-10, где диагнозы сгруппированы в разделы как по областям медицинских знаний, так и по топологическим признакам, методам коррекции, гистологическим признакам и прогрессу заболевания. Поэтому выработка простой методики подбора диагнозов может как существенно облегчить ведение медицинской документации, так и повысить качество работы косметолога при проведении дифференциальной диагностики заболеваний.
Как же определить и выбрать из обширного перечня те диагнозы по МКБ-10, которые необходимы косметологу в практической деятельности?
Понимая, что как минимум на уровне консультации косметолог должен сделать суждение о любом состоянии, которое привело пациента в клинику косметологии, и соответственно заполнить МК, чтобы установить весь перечень диагнозов и систематизировать их для практической деятельности врача-косметолога, следует понять, каковы же причины обращения пациента в клинику косметологии.
Точность диагностики и практика косметолога?
Еще один важный момент: диагнозы в МКБ-10 в зависимости от раздела имеют сложную, иногда трехуровневую, систему классификации. Так как косметологические услуги не носят этиотропного характера, то есть устраняют не причину заболевания, а последствия его проявлений, то детализация диагноза в косметологии не всегда является обязательной. Так, например, в МКБ-10 есть несколько диагнозов гипертрихоза, но для выбора метода косметологической коррекции (лазерной или фотоэпиляции) точная диагностика избыточна, поэтому косметолог при заполнении первичной медицинской документации может указывать общий диагноз.
Как правило, во всех разделах МКБ-10 есть 09 подраздел, содержащий диагнозы с неустановленными причинами или топологией. Поэтому, чтобы обезопасить себя от неправильной постановки диагноза и уменьшить финансовую нагрузку на пациента (дополнительные исследования обойдутся ему в значительные суммы, но их результат никак не повлияет на работу косметолога), рекомендуется использовать общие диагнозы.
Самыми сложными, с точки зрения подбора диагноза, при всей очевидности их проявлений являются причины, связанные с коррекцией возрастных изменений, – морщины, сухость кожи, снижение ее тургора. С точки зрения клинической конвенциональной медицины, эти состояния соответствуют возрастной норме, а процесс естественного старения не считается самостоятельным заболеванием. Поэтому эти возрастные изменения не имеют подробного отражения в МКБ-10. Но именно такие состояния и желания «устранения возрастных изменений» составляют большую часть обращений в косметологическую клинику. Под все эти состояния, характеризующиеся как «антивозрастные методики», подходят общие диагнозы, такие как дегенеративные изменения дермы.
Резюме
Таким образом, косметолог в своей работе применяет диагнозы из различных областей медицины. Условно их можно разделить на 2 большие группы по объему оказываемых косметологом услуг: консультативные (т.е. которые косметолог использует для консультации и перенаправления пациента к другому специалисту) и манипуляционные (те, которые косметолог использует непосредственно для оказания услуг по профилю «косметология»).
Энтропион и трихиаз века, эктропион века
Общая информация
Краткое описание
Энтропион – это заворот века. Край века повернут внутрь по направлению к глазному яблоку частично или на всем протяжении [7,8].
Трихиаз – неправильное положение ресниц, они завернуты в сторону глаза [7,8].
Эктропион – это выворот века. Край нижнего века отстает от глазного яблока или отвернут вниз, слизистая века вывернута наружу[7,8].
Название протокола – Энтропион и трихиаз века, эктропион века
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Н02 Другие болезни века
Н02.0 Энтропион и трихиаз века
Н02.1 Эктропион века.
Q10.2 Энтропион века
Сокращения, используемые в протоколе: нет.
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (без коррекции и с коррекцией)*;
· биомикроскопия;
· измерение ширины глазной щели*;
· флюоресцеиновая проба*;
Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, биллирубин, АЛТ,АСТ, электролиты, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости);
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· офтальмоскопия;
· проба Ширмера;*
· проба Веста.*
Дифференциальный диагноз
| Диагностический признак | энтропион | трихиаз | эктропион |
| веки | край века завернут (вывернут)в сторону глаза | веки расположены правильно | край века завернут (вывернут) наружу |
| ресницы | соприкасаются с конъюнктивой глазного яблока | соприкасаются с конъюнктивой глазного яблока | отстоят от глаза |
| Симптомы | чувство инородного тела, слезотечение, гиперемия | чувство инородного тела, слезотечение, гиперемия | чувство инородного тела, слезотечение, слезостояние гиперемия |
| Односторонний/ двусторонний процесс | Односторонний или двусторонний | Чаще односторонний | Односторонний или двусторонний |
| Гиперемия конъюнктивы | Выраженная | Выраженная | Слабо выражена |
| Нозология | Симптомы, не характерные для энтропиона и трихиаза |
| Кератоконъюнктивит | Снижение слезопродукции, перикорнеальная инъекция конъюнктивы |
| Блефарит | Отек век, язвы, пленки |
| Иридоциклит | Цилиарные боли при пальпации, застойная инъекция конъюнктивы, сужение зрачка, преципитаты роговицы, увеличение лимфоузлов. |
| Острый приступ глаукомы | Выраженная застойная инъекция конъюнктивы, боли тупого характера, иррадиирущие в затылочную область, повышение внутриглазного давления расширение зрачка, отсутствие реакции на свет. |
Лечение
: нормализация соотношения анатомо-топографических структур век и глазного яблока.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
· стол №15;
· режим 3.
Другие виды лечения.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· фиксация век лейкопластырем.
Хирургическое вмешательство
Цель хирургического вмешательства:
· нормализация соотношения анатомо-топографических структур век и глазного яблока.
Вид оперативного вмешательства:
· эпиляция ресниц (МКБ9-08.93.)
Показание для оперативного вмешательства:
· трихиаз.
Противопоказания: нет
· диатермокоагуляция ресниц (МКБ9-08.91.)
Показание для оперативного вмешательства:
· трихиаз.
Противопоказания: нет
· Пластика века (МКБ-08.36)
Показание для оперативного вмешательства:
· энтропион, эктропион.
Противопоказания:
· соматическое состояние больного;
· некомпенсированный сахарный диабет;
· онкологические заболевания.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
· эпиляция ресниц;
· диатермокоагуляция ресниц;
· пластика века.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводятся
Дальнейшее ведение:
· наблюдение у окулиста;
· контрольный осмотр 2 раза в год (контроль за ростом ресниц, положением века)
Индикаторы эффективности лечения:
· Правильное соотношение анатомо-физиологических структур век и глазного яблока.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
Госпитализация
Профилактика
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
Конфликт интересов – нет.
Условия пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Диспорт (DYSPORT)
К большому сожалению, старение – это естественный процесс. Кожа становится более сухой, выработка коллагена и эластина, которые отвечают за её упругость, снижается. Мышцы слабеют и становятся более дряблыми. Неблагоприятное воздействие на кожу оказывает и окружающая среда. Вредные привычки (курение, регулярное употребление алкоголя) также ускоряют процессы старения.
Неблагоприятные внешние факторы провоцируют усиление активности мимических мышц лица и способствуют прогрессированию процесса старения кожи, что проявляется образованием морщин в области углов глаз, лба, переносицы и т.д. Коррекция мимических морщин с помощью косметологических и физиотерапевтических процедур требует их регулярного курсового применения, что в не всегда приемлемо для пациента. Эффективность таких методик, к сожалению, часто бывает недостаточно выраженной. Исследования по изучению терапевтических аспектов применения ботулинического токсина начались в США с 1973 года. С 1980 года с лечебной целью ботулинический токсин типа А начал применяться в неврологической практике. Впервые косметический эффект от применения препаратов токсина ботулизма типа А при лечении пациентов с блефароспазмом был отмечен J.A. Carruthers и J.D. Carruthers (1982). Он выражался в разглаживании мимических морщин в области углов глаз и нособровной области при инъекции препарата в m. orbicularis oculi и m. сorrugator supercilii.
Диспорт – это инъекционный препарат, который изначально использовался в качестве медикамента, расслабляющего мышечные волокна. Основной особенностью лекарственного средства является то, что ботулинический токсин типа А, содержащийся в составе медикамента, действует на мышцы и нервные окончания, как местный релаксант.
C 1999 года препарат Диспорт® зарегистрирован в Российской Федерации для применения в неврологической практике; с 2004 года – в эстетической медицине для коррекции гиперкинетических (мимических) складок (морщин) лица. Препарат получил широкое распространение в России и зарекомендовал себя среди врачей и пациентов как высокоэффективное и безопасное средство лечения локального мышечного спазма.
Преимущества в косметологии
Отзывы нащих косметологов и пациентов, которые пользовались Диспортом, свидетельствуют о том, что это наилучший метод избавления от морщин, складок, повышенного тонуса мышечных волокон в области глаз, межбровной зоны, в окружности ротовой полости, на поверхности лобной доли головы. Преимущества использования препарата в области косметологии заключаются в том, что специалистам удаётся обеспечить пациенту следующие эффекты омоложения:
Разница между Диспортом и Ботоксом
Диспорт (отзывы косметологов и пациентов указывают на отличный омолаживающий эффект от применения этих препаратов) – это инъекционное средство, содержащее в своём составе нейротоксин бутулины типа А. Основной компонент Ботокса аналогичен, но все же имеются незначительные различия этих препаратов.
Действие препаратов несколько различается – эффект Диспорта наступает уже на 2- 3 день, в то время как Ботокс начинает действовать только на 4 – 7 сутки. Однако окончательного результата от применения обоих препаратов можно ожидать на 14 сутки после инъекции, что уравнивает их действие в долгосрочной перспективе.
Препарат
Отличительные особенности
Механизм действия Диспорта
Принцип действия раствора для внутримышечных инъекций довольно прост – он замедляет нервную проводимость в мышцах, тем самым останавливая на время естественный процесс старения. Все лицевые мимические возрастные проявления, а также морщины полностью исчезают. С этой задачей справляется ботулинический токсин, который присутствует в составе Диспорта.
Области коррекции мимических морщин с помощью Диспорта
Верхняя часть лица
Наиболее частым объектом коррекции с помощью инъекций ботулотоксина в эстетической дерматологии является область надпереносья (glabella). Это – зона расположения мышцы «гордецов», которая начинается от носовой кости и прикрепляется к коже лба. Именно эта мышца образует поперечные складки между бровями, что украшает облик мужчин, но беспокоит женщин, желающих иметь более мягкие черты.
В области надпереносья проводят также устранение вертикальных морщин, образованных вследствие активности мышцы «нахмуривателя бровей».
Другой распространенный объект верхней части лица – горизонтальные морщины лба. Имеется еще одно место: в связи с боковым распространением волокон лобной мышцы возможен асимметричный перекос бровей или чрезмерное поднятие одной из них (поза «удивления»). В таком случае делают соответствующие корректирующие инъекции для опускания брови.
Окологлазничная область
Средняя и нижняя часть лица, нос, губы
В этой области чаще всего приходится сталкиваться с косметической коррекцией рта и губ. Беспокоят, прежде всего, особенно женщин, радиальные морщины вокруг губ, или «линии курильщика» («smoker’s lines»). Для коррекции осуществляются инъекции в круговую мышцу рта.
Носогубные складки в настоящее время восполняют с помощью филлеров. Однако, в ряде случаев проводят инъекцию ботулотоксина непосредственно латеральнее крыла носа. Мышцами-мишенями, как правило, служат: мышца, поднимающая верхнюю губу и мышца, участвующая в формировании улыбки.
В носу объектом манипуляций является m. nasalis, которая причастна к формированию морщин на носу – «кроличьи линии».
Область шеи
Тяжи на шее – самый яркий и неумолимый признак стареющей кожи, доставляющий столько беспокойства женщинам. Ксеомин сразу же зарекомендовал себя спасительным средством. Легче поддаются коррекции вертикальные пучки. Обычно, делают по несколько инъекций в каждый тяж m. Platysma, при этом может отмечаться слабость мышц шеи и расстройство глотания. Что касается горизонтальных линий на шее – линий «ожерелья», то ботулинотерапия здесь также применяется, однако с меньшим успехом и требует привлечения других методов.
С какого возраста можно делать уколы Диспорт?
Диспорт имеет смысл вводить тогда, когда появились первые мимические морщинки в результате активной мимики лица. У людей с сухой кожей лица они появляются раньше, чем у людей с жирной кожей. Средний возраст, когда наши косметологи рекомендуют начать делать инъекции – от 28 до 35 лет в зависимости от состояния кожи.
У наших пациентов в возрасте до 35 лет Диспорт разглаживает морщинки полностью и помогает избавить от первых признаков раннего старения кожи. После 37-45 лет такого эффекта уже не добиться, потому что морщины становятся глубже. В таком случае Диспорт их сглаживает, но не до конца. Мы рекомендуем в этом возрасте комбинировать инъекции Диспорта и филлеров.
У пациенток старше 50 лет эффект от уколов может быть слабо заметен. У них уже истончён свой подкожный жировой слой, сама кожа становится более хрупкой и сухой. Мы рекомендуем делать Диспорт с филлерами и аппаратным лифтингом.
Проведение процедуры
В день проведения косметологического сеанса требуется выполнить следующие рекомендации:
Если предусматривается введения ботулинического токсина в часть тела, где сосредоточены потовые и сальные железы, рекомендуется за 48 часов до сеанса позаботиться об удалении волос в области применения средства. Так удастся убрать признаки повышенной потливости, обеспечить соблюдение гигиенических норм и упростит процесс выполнения процедуры.
Что нельзя делать после процедуры
Для более эффективной реабилитации организма после инъекций Диспорта важно соблюдать следующие требования:
По истечении времени соблюдения этих «запретных» правил рекомендуем обратиться за повторной консультацией к нашему врачу. При положительном результате можно будет входить в привычный ритм и постепенно повышать свою активность.
Осложнения и последствия
Большинство пациентов, которые проходили у нас курс косметологических процедур с введением ботулинического токсина, не сталкиваются с негативными последствиями. Если нарушаются правила реабилитации, подготовки и выполнения сеанса омоложения Диспортом, то возможны следующие осложнения:
Длительность действия
Терапевтический эффект ботулинического токсина является временным при введении в небольших дозах, в связи с чем мышечное сокращение постепенно восстанавливается. Хотя связывание токсина необратимо, восстановление происходит за счет роста новых нервных окончаний и создания новых нервно-мышечных соединений. Этим обстоятельством и объясняется временный эффект терапевтических доз, который длится от 3 до 6 месяцев.
Необходимо знать, что коррекцию морщин препаратом Диспорт имеет право проводить врач, который прошел обучение и получил сертификат, дающий ему право использовать его в практике.
Мнение специалистов о препарате Диспорт (Dysport)
Фото до и после применения Диспорта (DYSPORT)
Официальная инструкции по применению препарата Диспорт
Диспорт (DYSPORT) 300 ЕД
Активное вещество:
ботулинический токсин типа a (botulinum A toxin) Ph.Eur. Европейская Фармакопея
Лекарственные формы
рег. №: ЛП-001486 от 08.02.12 — ДействующееДата перерегистрации: 30.03.15
рег. №: П N011520/01 от 15.08.11 — БессрочноДата перерегистрации: 01.04.15
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Диспорт ®
Клинико-фармакологическая группа:
Миорелаксант. Ингибитор высвобождения ацетилхолина
Фармако-терапевтическая группа:
Фармакологическое действие
Миорелаксант периферического действия. Действующим началом является токсин Clostridium botulinum типа А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Восстановление передачи нервного импульса происходит постепенно, по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой.
Фармакокинетика
Данных о фармакокинетике препарата Диспорт ® не имеется.
Показания препарата Диспорт ®
Режим дозирования
Двусторонний и односторонний блефароспазм, гемифациальный спазм
Проявление клинического эффекта можно ожидать в течение 2-4 дней, максимальный лечебный эффект развивается в течение 2 недель.
Инъекции следует повторять каждые 12 недель или по показаниям для предупреждения рецидива симптомов. При каждом последующем введении дозу препарата следует уменьшать до 80 ЕД на глаз. Например, 0.1 мл (20 ЕД) медиально и 0.1 мл (20 ЕД) латерально над глазом и ниже глаза. В дальнейшем доза препарата может быть снижена до 60 ЕД на глаз, за счет исключения введения препарата медиально в нижнее веко. Последующие дозы врач определяет в соответствии с полученным эффектом.
При одностороннем блефароспазме инъекции следует ограничить областью пораженного глаза. Аналогичное лечение проводят при гемифациальном спазме.
Спастическая кривошея
Дозы, рекомендуемые для лечения кривошеи, применяют у взрослых всех возрастов, имеющих нормальную массу тела и удовлетворительное развитие мышц шеи. Снижение дозы препарата возможно при значимом дефиците массы тела или у лиц пожилого возраста, со сниженной мышечной массой тела.
Для лечения спастической кривошеи начальная суммарная разовая доза составляет 500 ЕД. Данная доза распределяется между 2 или 3 наиболее активными мышцами шеи.
При ротационной кривошее препарат в дозе 500 ЕД вводят следующим образом: 350 ЕД в ременную мышцу головы (m. splenius capitis), ипсилатерально направлению ротации головы и 150 ЕД в грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. sternocleidomastoideus), контрлатеральную ротации.
При антероколлисе (наклоне головы вперед) вводят по 150 ЕД в обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы (m. sternocleidomastoideus).
При ретроколлисе (наклоне головы назад) дозу 500 ЕД распределяют следующим образом: вводят по 250 ЕД в каждую ременную мышцу головы (m.splenius capitis). В случае недостаточного клинического эффекта после инъекции можно через 6 недель ввести препарат в трапециевидные мышцы (m.trapezius) билатерально (в дозе до 250 ЕД на каждую мышцу). Двусторонние инъекции в ременные мышцы (m.splenius capitis) могут повысить риск развития слабости мышц шеи.
При последующем назначении препарата дозы могут быть адаптированы в соответствии с клиническим эффектом и возникшими побочными эффектами. Рекомендуемые суммарные дозы составляют 250-1000 ЕД. Применение препарата в более высоких дозах может сопровождаться увеличением частоты побочных эффектов, в частности дисфагии.
Клиническое улучшение при спастической кривошее отмечается в течение 1 недели после инъекции. Инъекции следует повторять каждые 8-12 недель или по мере необходимости.
Для лечения других форм кривошеи большое значение имеет применение электромиографии (ЭМГ) для выявления и введения препарата в наиболее активные мышцы. ЭМГ следует использовать для диагностики всех сложных форм кривошеи или при повторном обследовании пациентов с отсутствием положительной динамики после введения препарата, для проведения инъекций в глубокие мышцы и у пациентов с избыточной массой тела и трудно пальпируемыми мышцами шеи.
Спастичность руки после инсульта у взрослых
Определение показаний для введения препарата Диспорт ® при лечении спастичности руки после инсульта производится неврологом через 3 месяца после перенесенного инсульта.
Во флакон с препаратом, содержащий 300 ЕД, вводят 0.6 мл 0.9% раствора натрия хлорида, а во флакон с препаратом, содержащий 500 ЕД, вводят 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида. В обоих случаях получая раствор, содержащий 500 ЕД препарата Диспорт ® в 1 мл.
Максимальная суммарная разовая доза составляет 1000 ЕД, которую распределяют между следующими 5 мышцами: глубоким сгибателем пальцев (m.flexor digitorum profundus), поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis), локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris), лучевым сгибателем запястья (m.flexor carpi radialis) и двуглавой мышцей плеча (m.biceps brachii).
При выборе места инъекции следует руководствоваться стандартным точками ЭМГ, а непосредственное место инъекции определяется пальпацией. Во все мышцы, кроме двуглавой мышцы плеча (m.biceps brachii), инъекции проводят в одну точку. В двуглавую мышцу плеча (m.biceps brachii) инъекцию проводят в 2 точках. Рекомендуемое распределение дозы между мышцами приведено в таблице.
| Мышцы | Диспорт ® (ЕД) |
| Двуглавая мышца плеча | 300-400 |
| Глубокий сгибатель пальцев | 150 |
| Поверхностный сгибатель пальцев | 150-250 |
| Локтевой сгибатель запястья | 150 |
| Лучевой сгибатель запястья | 150 |
| Общая доза | 1000 |
Начальная суммарная доза препарата может быть снижена до 500 ЕД для предотвращения излишней слабости инъецируемых мышц в тех случаях, когда мышцы-мишени малы по объему, когда инъекция в двуглавую мышцу плеча (m.biceps brachii) не проводится, или когда пациентам инъекция делается в несколько точек одной мышцы.
Клиническое улучшение наступает в течение 2 недель после инъекции. Инъекции можно повторять примерно каждые 16 недель или по необходимости для поддержания эффекта, но не чаще, чем каждые 12 недель.
Гиперкинетические складки (мимические морщины) лица
Основной областью применения препарата Диспорт ® с целью косметической коррекции является верхняя половина лица. Нижняя половина лица и шея подвергаются коррекции путем введения ботулинического токсина гораздо реже.
Для коррекции вертикальных складок в межбровной области инъекции препарата производятся в мышцу, сморщивающую бровь (m.corrugator supercilii), по 8-10 ЕД на 2-4 точки и мышцу гордецов (m.procerus) по 5-10 ЕД в 2 точки. Общая доза составляет от 42 до 100 ЕД.
Частота повторных инъекций зависит от сроков восстановления мимической активности мышц. Длительность эффекта составляет 3-4 мес.
Если во время первой инъекции была введена адекватная доза препарата, то при проведении второй и последующих инъекций суммарная доза препарата Диспорт ® может быть уменьшена на 15-20 ЕД для соответствующих областей. При этом возможно увеличение интервала между инъекциями препарата до 6-9 мес. Если первоначальная доза препарата была недостаточной, то при повторных инъекциях ее следует увеличить.
Для коррекции морщин в области спинки носа инъекции осуществляются в середину брюшка носовых мышц. Доза распределяется по 5-10 ЕД на 1-2 точки в каждую мышцу.
Миорелаксирующее действие препарата Диспорт ® на мимические мышцы лица клинически проявляется на 2-3 день после введения и достигает максимума на 14-15 день.
Динамическая деформация стопы, вызванная спастичностью при ДЦП у детей в возрасте 2 лет и старше
Содержимое флакона 300 ЕД растворяют в 0.6 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, а содержимое флакона 500 ЕД в 1 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, получая и в том и в другом случае раствор, содержащий 500 ЕД в 1 мл.
Препарат вводят в/м в икроножные мышцы (m. gastrocnemius). Начальная рекомендуемая доза составляет 20 ЕД/кг массы тела и делится поровну между икроножными мышцами (m. gastrocnemius). При поражении одной икроножной мышцы (m.gastrocnemius) препарат вводят в дозе 10 ЕД/кг. Оптимальная доза определяется индивидуально, последующее лечение следует планировать после оценки результатов применения начальной дозы. Во избежание развития побочных эффектов не следует превышать максимальную дозу 1000 ЕД. Препарат преимущественно вводят в икроножную мышцу (m.gastrocnemius), однако возможно введение в камбаловидную мышцу (m.soleus) и заднюю большеберцовую мышцу (m.tibialis posterior). Для определения наиболее активных мышц можно использовать метод электромиографии.
В случаях, когда мышцы-мишени пациента малы по объему, начальную дозу препарата следует снизить для предотвращения развития их излишней слабости. Клиническое улучшение наступает в течение 2 недель после введения препарата. Инъекции повторяют по мере необходимости с интервалами не менее 12 недель, при этом вводимая доза может варьировать от 10 до 30 ЕД на 1 кг массы тела в зависимости от эффекта предыдущей инъекции.
Лечение гипергидроза подмышечной области
Содержимое флакона 300 ЕД разводят 1.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, а содержимое флакона 500 ЕД разводят 2.5 мл 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, получая и в том и в другом случае раствор, содержащий 200 ЕД в 1 мл.
Область введения препарата определяют пробой Минора. Проба проводится до лечения и, при необходимости, в динамике, при комнатной температуре (22-24°С) после 15-минутного отдыха пациента. Для проведения пробы необходимо: 5% спиртовой раствор йода; картофельный крахмал; маркер; антисептик; кисточка; марлевые салфетки.
Пациент находится в положении лежа, руки под головой. Область потоотделения обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и через 1 мин на эту зону салфеткой или кисточкой наносят тонким слоем картофельный крахмал. Результаты теста оценивают через 5 мин. При наличии потоотделения визуально наблюдается окрашивание обработанной поверхности в синий цвет. Интенсивность окраски (от бледно-синего до сине-черного) коррелирует с активностью потоотделения. После проведенной пробы площадь гипергидроза отмечают маркером, затем крахмал смывают спиртом или другим антисептиком.
Внутрикожные инъекции проводят в десять точек в каждой аксилярной области, в каждую точку вводят по 10 ЕД препарата в объеме 0.05 мл, 100 ЕД на одну область. Максимальный терапевтический эффект развивается в течение 2 недель. В большинстве случаев рекомендуемая начальная доза подавляет потоотделение на срок до 48 недель. Периодичность повторных инъекций определяют индивидуально при восстановлении исходного уровня потоотделения, но не чаще, чем раз в 12 недель. Если есть какие-либо доказательства кумулятивного эффекта при повторных инъекциях, сроки проведения повторных инъекций для каждого пациента определяют индивидуально.
Правила приготовления раствора для инъекций
С флакона удаляют защитную пластмассовую крышку контроля первого вскрытия.
При разведении препарата запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Непосредственно перед разведением содержимого флакона центральная часть пробки должна быть обработана спиртом. Лиофилизат разводят, вводя во флакон регламентированный объем 0.9% раствора натрия хлорида для инъекций, путем прокола пробки стерильной иглой размера 23 или 25. Полученный раствор представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. Поскольку препарат не содержит консерванта, рекомендуется его использовать сразу же после растворения. Разведенный препарат может храниться не более 8 ч при температуре от 2° до 8°С.
Правила обработки инструментов и уничтожения отходов
Сразу же после проведения инъекции оставшийся раствор во флаконе или в шприце следует инактивировать разбавленным раствором натрия гипохлорита, содержащим 1% активного хлора. Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, следует утилизировать в соответствии со стандартной больничной практикой.
Пролитый препарат следует удалить абсорбирующей салфеткой, смоченной в 1% растворе натрия гипохлорита.
Побочное действие
Во время проведения различных клинических исследований препарата Диспорт ® с участием около 7800 пациентов побочные реакции развивались со следующей частотой: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, до ® противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Исследований влияния препарата Диспорт ® на репродуктивность и тератогенность не проводилось. Безопасность применения препарата Диспорт ® при беременности и в период грудного вскармливания не подтверждена.
Применение у пожилых пациентов
Возможно снижение дозы препаратау лиц пожилого возраста со сниженной мышечной массой тела.
Особые указания
Лечение препаратом Диспорт ® должны проводить специалисты, имеющие опыт диагностики и лечения данных заболеваний и прошедшие подготовку по проведению лечения этим препаратом.
С особой осторожностью следует повторно вводить препарат больным, у которых отмечены аллергические реакции на предыдущую инъекцию.
Были зарегистрированы побочные эффекты, возникающие в результате действия токсина на мышцы, отдаленные от места введения препарата. Пациенты, получающие Диспорт ® в терапевтических дозах, могут испытывать общую мышечную слабость. Риск возникновения подобных побочных эффектов может быть уменьшен при соблюдении рекомендаций по дозированию препарата и применении препарата в минимальных эффективных дозах.
С осторожностью и под строгим медицинским контролем назначают препарат пациентам с субклиническими или клиническими проявлениями поражений нервно-мышечной передачи (например, бульбоспинальный паралич). Такие пациенты могут иметь повышенную чувствительность к препаратам ботулинического токсина, которые могут вызвать у них резко выраженную мышечную слабость.
С осторожностью следует вводить Диспорт ® пациентам с нарушениями функций глотания и дыхания, т.к. данные нарушения могут быть усугублены вследствие распространенного действия токсина на соответствующие мышцы.
У пациентов, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, в редких случаях возможно развитие аспирации.
При терапии ботулиническими токсинами типа А и В были зарегистрированы единичные случаи летального исхода, вызванные дисфагией (нарушение глотания), пневмопатией или у пациентов со значительной астенией.
Больные и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть предупреждены о необходимости срочного обращения к врачу в случаях возникновений нарушений глотания, речи и нарушениях дыхания.
У пациентов с замедленным временем свертываемости крови и при воспалении в предполагаемом месте введения Диспорт ® следует применять в случаях крайней необходимости.
Единицы действия препарата Диспорт ® являются специфическими и не могут сравниваться с таковыми других препаратов, содержащих ботулотоксин.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Данные о влиянии препарата на способность к вождению автотранспорта и управление механизмами отсутствуют.
Передозировка
Симптомы: генерализованная мышечная слабость.
Лечение: показана поддерживающая терапия, ИВЛ при параличе дыхательных мышц. При передозировке введение антитоксина (противоботулинической сыворотки) целесообразно в течение первых 3 ч. Как правило, лечение передозировки направленно на общую поддерживающую терапию при постоянном наблюдении за больным.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с препаратами, влияющими на нервно-мышечную передачу, такими как антибиотики группы аминогликозидов, требуется осторожность.
Условия хранения препарата Диспорт ®
Диспорт ® хранят в отдельной закрытой промаркированной коробке в холодильнике лечебного учреждения, где осуществляется проведение инъекций препарата.
Диспорт ® нельзя выдавать на хранение пациенту.
Хранить в недоступном для детей месте.