Урогенитальные заболевания, вызванные возбудителями микоплазмоза
Общая информация
Краткое описание
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| L 63.8 + B 96.8 | Другие уточненные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. Уретрит, вызванный M. genitalium |
| L 63.8 + B 96.8 | Другие уточненные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. Цервицит, вызванный M. genitalium |
| L 63.8 + B 96.8 | Другие уточненные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. Вагинит, вызванный M. genitalium |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ИППП | – | инфекции, передающиеся половым путем |
| РНК | – | рибонуклеиновая кислота |
| ДНК | – | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ПИФ | – | прямая иммунофлюоресценция |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| МАНК | – | методы амплификации нуклеиновых кислот |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| РКИ | – | рандомизированные контролируемые исследования |
| ВЗОМТ | – | воспалительные заболевания органов малого таза |
Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог, гинеколог, уролог.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинически урогенитальная инфекция, вызванная M. genitalium, подразделяется на:
· неосложнённую (уретрит у мужчин и уретрит и/или цервицит у женщин)
· осложнённую (развитие воспалительных заболеваний органов малого таза).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 4
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: при сборе анамнеза выясняется: предполагаемый источник инфицирования пациента; время, прошедшее с момента сексуального контакта с предполагаемым источником заражения до появления субъективных симптомов; количество половых партнеров и результаты их обследования. Уделяется также внимание данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; данным аллергологического анамнеза; данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев; наличию соматических заболеваний, применению и методам контрацепции.
Основные субъективные и объективные симптомы:
Женщины
В среднем, у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания.
При наличии клинических проявлений могут быть следующие объективные и субъективные симптомы и признаки:
· слизисто-гнойные выделения из половых путей;
· кровоточивость после полового акта или между менструациями;
· болезненность во время половых контактов (диспареуния);
· зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия), дискомфорт или боль в нижней части живота;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
· рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.
Мужчины:
Урогенитальная инфекция у мужчин сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:
· слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
· зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
· болезненность во время половых контактов (диспареуния);
· учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
· боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры.
Дети:
У детей данная инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:
· слизисто-гнойные выделения из половых путей;
· зуд и/или жжение в области наружных половых органов;
· зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
· гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища и из цервикального канала.
Особенностью клинического течения воспалительного процесса в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.
Физикальное обследование:
проводится осмотр кожного покрова и видимых слизистых генитальной и перианальной области.
Пальпаторное обследование лимфатических узлов – для исключения регионарного лимфаденита. У женщин пальпируется живот, большие вестибулярные и парауретральные железы, уретра, проводится бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин пальпируют уретру, предстательную железу, куперовы железы и органы мошонки. Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов.
Лабораторные исследования[1,2,8-12]:
· МАНК-ПЦР, ПЦР в режиме реального времени для идентификации Mycoplasma genitallium;
· микроскопия мазка из уретры, цервикального канала (окраска метиленовым синим и/или по Граму) – для оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала; оценки степени лейкоцитарной реакции; оценки состояния микробиоценоза влагалища; исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз).
Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются: обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000; обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении микроскопа х400).
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является:
обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1: 1.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х 1000.
· Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium, культуральный метод недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium.
Инструментальные исследования по показаниям:
· кольпоскопия;
· уретроскопия;
· вагиноскопия;
· УЗИ органов малого таза.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – для диагностики возможных осложнений, беременность и ее планирование;
· консультация уролог – для диагностики возможных осложнений.
Диагностический алгоритм: (схема)
| Лабораторные исследования | Результат исследования | Действия |
| ПЦР/микроскопия (диагностические критерии – подсчет количества лейкоцитов, эпителиальных клеток) | положительный / положительный | Лечение пациента. Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование и лечение полового партнера. |
| положительный / отрицательный | Лечение пациента. Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование и лечение полового партнера. | |
| отрицательный / положительный | Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование на ИППП полового партнера. | |
| отрицательный / отрицательный | В лечении не нуждается |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [2]:
Поскольку симптомы микоплазменной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев.
Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки Mycoplasma genitalium
| Оцениваемые параметры | Микоплазменная инфекция | Хламидийная инфекция | Гонококковая инфекция | Урогенитальный трихомониаз | Бактериальный вагиноз | Урогенитальный кандидоз |
| Выделения из половых путей | Слизистые или слизисто- гнойные без запаха | Слизистые мутные или слизисто- гнойные без запаха | Слизисто- гнойные или гнойные без запаха | Серо-желтого цвета, пенистые с неприятным запахом | Гомогенные беловато- серые, с неприятным запахом | Белые, творожистые, сливкообразные, с кисловатым запахом |
| Гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта | Часто | Преимущественно слизи- стой оболочки шейки матки | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Зуд/жжение в области наружных половых органов | Редко | Редко | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Дизурия | Часто | Часто | Часто | Часто | Редко | Редко |
| Диспареуния | Часто | Часто | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Рн вагинального экссудата | 3,8 — 4,5 | 3,8 — 4,5 | 3,8 — 4,5 | Может быть > 4,5 | >4,5 | 3,0 — 3,8 |
| Микроскопия | Оценка признаков воспаления (лейкоцитарная реакция, количество эпителиальных клеток) | Для верификации диагноза не проводится | Грамотрицательные диплококки с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами | Присутствие T. Vaginalis | Наличие «ключевых» клеток | Грибы Candida с преобладанием мицелия и почкующихся дрожжевых клеток |
| Культуральное исследование | — | C. Trachomatis | N. Gonorrhoeae | T. Vaginalis | Преобладание G. Vаginаlis и облигатно- анаэробных видов | Рост колоний Candida в титре более 10 3 КОЕ/мл |
| Молекулярно-биологические методы исследования | Mycoplasma genitalium | C. Trachomatis | N. Gonorrhoeae | T. Vaginalis | G. Vаginаlis | Candida albicans |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Джозамицин (Josamycin) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Итраконазол (Itraconazole) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Фентиконазол (Fenticonazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 7: все пациенты с данным диагнозом лечатся на амбулаторном уровне.
Немедикаментозное лечение:
· режим 2;
· стол №15 (общий).
Медикаментозное лечение:
Цели лечения:
1) эрадикация (микробиологическое излечение) Mycoplasma genitalium;
2) клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
3) предотвращение осложнений;
4) предупреждение инфицирования других лиц.
Основные положения терапии:
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.
При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической и физиотерапевтической терапии.
Лечение заболеваний, вызванных M. genitalium, у детей старшего возраста с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения), применяемых в терапии неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень доказательности |
| Макролиды | Джозамицин* (средства первой линии) | по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней | C [2,13-18] |
| Тетрациклины | Доксициклин (средства первой линии) | по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней | B [2,13,17-22] |
| Фторхинолоны | Офлоксацин (средства второй линии) | по 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней | B [13,23-25] |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения), применяемых в терапии осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень доказательности |
| Макролиды (препараты выбора) | Джозамицин* | по 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней | C [2,13-18] |
| Тетрациклины (альтернативные препараты) | Доксициклин | по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней | B [2,13,17-22] |
| Фторхинолоны (альтернативные препараты) | Миофлоксацин | по 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней | B [13,23-25] |
Лечение беременных женщин с заболеваниям, вызванными M. genitalium, осуществляется на любом сроке беременности. Лекарственным средством первой линии является джозамицин. Джозамицин применяется по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней.
Лечение детей (с массой тела менее 45 кг).
Джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенные на 3 приема, перорально в течение 10 дней (УД – B) [2].
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения):
• Противогрибковые средства: флуконазол 150 мг 1 раз рer os, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинально однократно (при наличии кандидозной инфекции) или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Рекомендовано, по крайней мере, одно посещение. Повторное посещение медицинского учреждения после окончания лечения для микробиологического исследования необязательно, но может быть полезным для просвещения, дополнительного выявления партнеров и психологической поддержки.
Возможные показания для повторного посещения: психологическая поддержка; подозрение на несоблюдение режима лечения.
Обучение пациента входит в программу ведения больных урогенитальной микоплазменной инфекцией. Пациент должен получить следующую информацию: природа микоплазменной инфекции, пути ее передачи, бессимптомное течение, основные клинические симптомы, особенности лабораторной диагностики, возможные осложнения при неэффективности терапии, рекомендации по безопасному сексуальному поведению.
Индикаторы эффективности лечения:
Поскольку метод амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) не различают мертвые и живые микроорганизмы (до 4-6 недель после лечения результат анализа может быть положительным из-за остатков микроорганизмов, которые не были выведены из организма-хозяина) поэтому контроль лечения: через 3-4 недели после окончания лечения.
Метод амплификации РНК (NASBA) проводится через 2 недели после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
К концу терапии должна быть проведена оценка ликвидации соответствующих клинических симптомов, предотвращение осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· эрадикация (микробиологическое излечение) Mycoplasma genitalium;
· клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
· предотвращение осложнений.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2) Баев Асылжан Исаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ « Научный исследовательский кожно-венерологический институт», старший научный сотрудник.
3) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Урогенитальные заболевания, вызванные возбудителями уреаплазмоза и микоплазмоза
Общая информация
Краткое описание
Микоплазменная инфекция – это воспалительные заболевания урогенитальной системы, возбудителями которых являются три представителя класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.
Mycoplasmahominisи Ureaplasmaspp. – условно-патогенные микроорганизмы, которые при определенных условиях могут потенцировать развитие воспалительных процессов мочеполового тракта: цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| L 63.8 + B 96.8 | Другие уточненные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. Уретрит, вызванный MycoplasmahominisиUreaplasmaspp. |
| L 63.8 + B 96.8 | Другие уточненные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. Цервицит, вызванный MycoplasmahominisиUreaplasmaspp. |
| L 63.8 + B 96.8 | Другие уточненные болезни, передающиеся преимущественно половым путем. Вагинит, вызванный MycoplasmahominisиUreaplasmaspp. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год
Сокращения, используемые в протоколе:
| ИППП | – | инфекции, передающиеся половым путем |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| РНК | – | рибонуклеиновая кислота |
| ДНК | – | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ПИФ | – | прямая иммунофлюоресценция |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| МАНК | – | методы амплификации нуклеиновых кислот |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| РКИ | – | рандомизированные контролируемые исследования |
| ВЗОМТ | – | воспалительные заболевания органов малого таза |
Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог, гинеколог, уролог.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинически урогенитальная инфекция, вызванная Ureaplasmaurealyticum и/или Mycoplasmahominis, подразделяется на:
· неосложнённую (уретрит у мужчин и уретрит и/или цервицит у женщин)
· осложнённую (развитие воспалительных заболеваний органов малого таза).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 4
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: при сборе анамнеза уделяется внимание данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; данным аллергологического анамнеза; данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев; наличию соматических заболеваний, применению и методам контрацепции.
Основные субъективные и объективные симптомы:
Женщины
1) слизисто-гнойные выделения из половых путей;
2) кровоточивость после полового акта или между менструациями;
3) болезненность во время половых контактов (диспареуния);
4) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия), дискомфорт или боль в нижней части живота;
5) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
6) рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.
Мужчины.
1) слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
2) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
3) дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
4) болезненность во время половых контактов (диспареуния);
5) учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
6) боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
8)гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры.
Дети
У детей данная инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:
1) слизисто-гнойные выделения из половых путей;
2) зуд и/или жжение в области наружных половых органов;
3) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании;
4) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
5) гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища и из цервикального канала;
Особенностью клинического течения воспалительного процесса в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.
Физикальное обследование:проводится осмотр кожного покрова и видимых слизистых генитальной и перианальной области.
Пальпаторное обследование лимфатических узлов – для исключения регионарного лимфаденита. У женщин пальпируется живот, большие вестибулярные и парауретральные железы, уретра, проводится бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин пальпируют уретру, предстательную железу, куперовы железы и органы мошонки. Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов.
Лабораторные исследования:(УД – В)[2,3,4]
Диагноз может быть установлен при одновременном наличии клинических и лабораторных признаков.
Верификация диагноза заболеваний, вызванных Ureaplasmaspp. и M. hominis, базируется на результатах лабораторных исследований с помощью одного из методов:
· МАНК-ПЦР, ПЦР в режиме реального времени для идентификацииспецифических фрагментов ДНК и/или РНК Ureaplasmaspp. и M. hominis
или
· культурального исследования с выделением и идентификацией Ureaplasmaspp. и M. hominis. Целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны (С).
· микроскопия мазка из уретры, цервикального канала (окраска метиленовым синим и/или по Граму) – для оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала; оценки степени лейкоцитарной реакции; оценки состояния микробиоценоза влагалища; исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз).
Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются: обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000; обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении микроскопа х400).
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является:
обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1: 1.
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х 1000.
· Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямаяиммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к Ureaplasmaspp. и M. hominisнедопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных Ureaplasmaspp. и M. hominis.
Инструментальные исследования по показаниям:
· кольпоскопия;
· уретроскопия;
· вагиноскопия;
· УЗИ органов малого таза.
Показания для консультации специалистов:
· консультациягинеколога – для диагностикивозможныхосложнений, беременность и еепланирование;
· консультация уролог – для диагностики возможных осложнений.
Диагностический алгоритм: (схема)
| Лабораторные исследования | Результат исследования | Действия |
| ПЦР/микроскопия (диагностические критерии – подсчет количества лейкоцитов, эпителиальных клеток) | положительный / положительный | Лечение пациента. Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование и лечение полового партнера. |
| положительный / отрицательный | Лечение пациента. Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование и лечение полового партнера. | |
| отрицательный / положительный | Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование на ИППП полового партнера. | |
| отрицательный / отрицательный | В лечении не нуждается | |
| культуральные исследования /микроскопия (диагностические критерии – подсчет количества лейкоцитов, эпителиальных клеток) | положительный / положительный | Лечение пациента. Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование и лечение полового партнера. |
| положительный / отрицательный | Лечение пациента. Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование и лечение полового партнера. | |
| отрицательный / положительный | Рекомендации: обследование на другие урогенитальные половые инфекции; обследование на ИППП полового партнера. | |
| отрицательный / отрицательный | В лечении не нуждается |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Поскольку симптомы микоплазменной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев.
Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки заболеваний, вызванных Ureaplasmaspp. и M. hominis
| Оцениваемые параметры | Микоплазменная инфекция | Хламидийная инфекция | Гонококковая инфекция | Урогенитальный трихомониаз | Бактериальный вагиноз | Урогенитальный кандидоз |
| Выделения из половых путей | Слизистые или слизисто- гнойные без запаха | Слизистые мутные или слизисто- гнойные без запаха | Слизисто- гнойные или гнойные без запаха | Серо-желтого цвета, пенистые с неприятным запахом | Гомогенные беловато- серые, с неприятным запахом | Белые, творожистые, сливкообразные, с кисловатым запахом |
| Гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта | Часто | Преимущественно слизи- стой оболочки шейки матки | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Зуд/жжение в области наружных половых органов | Редко | Редко | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Дизурия | Часто | Часто | Часто | Часто | Редко | Редко |
| Диспареуния | Часто | Часто | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Рн вагинального экссудата | 3,8 — 4,5 | 3,8 — 4,5 | 3,8 — 4,5 | Может быть > 4,5 | >4,5 | 3,0 — 3,8 |
| Микроскопия | Оценка признаков воспаления (лейкоцитарная реакция, количество эпителиальных клеток) | Для верификации диагноза не проводится | Грамотрицательные диплококки с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами | Присутствие T. Vaginalis | Наличие «ключевых» клеток | Грибы Candida с преобладанием мицелия и почкующихся дрожжевых клеток |
| Культуральное исследование | — | C. Trachomatis | N. Gonorrhoeae | T. Vaginalis | Преобладание G. Vаginаlis и облигатно- анаэробных видов | Рост колоний Candidaв титре более 10 3 КОЕ/мл |
| Молекулярно-биологические методы исследования | Ureaplasmaspp. и M. hominis | C. Trachomatis | N. Gonorrhoeae | T. Vaginalis | G. Vаginаlis | Candida albicans |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Джозамицин (Josamycin) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Фентиконазол (Fenticonazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 15: все пациенты с данным диагнозом лечатся на амбулаторном уровне.
Немедикаментозное лечение:
· режим 2;
· стол №15 (общий).
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
1) клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
2)ликвидациялабораторныхпризнаковвоспаления.
ЭрадикацияM. hominis и/или Ureaplasmaspp. не является требованием к результатам лечения.
Основные положения терапии
С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.
При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической и физиотерапевтической терапии.
Лечение заболеваний, вызванных M. hominis и/или Ureaplasmaspp. у детей старшего возраста с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.
Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень доказательности |
| Тетрациклины(препаратывыбора) | Доксициклин (средства первой линии) | по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней | B 5 |
| Макролиды(альтернативныепрепараты) | Азитромицин | 500 мг – в первыесутки; затем по 250 мг в течение 2-5 дней | С 12 |
| Джозамицин* (средства первой линии) | по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней | С 24 |
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения):
• Противогрибковые средства: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинальнооднократно(при наличии кандидозной инфекции)или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней.
NB! Лечение беременных женщин осуществляется на любом сроке беременности. Лекарственным средством первой линии является джозамицин. Джозамицин применяется по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Рекомендовано, по крайней мере, одно посещение. Повторное посещение медицинского учреждения после окончания лечения для микробиологического исследования необязательно, но может быть полезным для просвещения, дополнительного выявления партнеров и психологической поддержки.
Возможные показания для повторного посещения:психологическая поддержка;подозрение на несоблюдение режима лечения.
Обучение пациента входит в программу ведения больных урогенитальной микоплазменной инфекцией. Пациент должен получить следующую информацию: природа микоплазменной инфекции, пути ее передачи, бессимптомное течение, основные клинические симптомы, особенности лабораторной диагностики, возможные осложнения при неэффективности терапии, рекомендации по безопасному сексуальному поведению.
Индикаторы эффективности лечения:
Поскольку метод амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) не различают мертвые и живые микроорганизмы (до 4-6 недель после лечения результат анализа может быть положительным из-за остатков микроорганизмов, которые не были выведены из организма-хозяина) поэтому контроль лечения: через 3-4 недели после окончания лечения.
Метод амплификации РНК (NASBA) проводится через 2 недели после окончания лечения.
При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
К концу терапии должна быть проведена оценка ликвидации соответствующих клинических симптомов, предотвращение осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· эрадикация (микробиологическое излечение) M. hominis и/или Ureaplasmaspp.;
· клиническоевыздоровление (ликвидациясоответствующих клинических симптомов);
· предотвращение осложнений.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Батпенова Гульнар Рыскельдыевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2) Баев Асылжан Исаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ « Научный исследовательский кожно-венерологический институт», старший научный сотрудник.
3) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Нурмухамбетов Жумаш Наскенович –доктор медицинских наук, профессор кафедры иммунологии и дерматовенерологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
