легочное кровотечение мкб 10 код у взрослых
Кровотечение из дыхательных путей (R04)
Кровотечение из носа
Кашель с кровью в мокроте
Легочное кровотечение БДУ
Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26.-)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс
Общая информация
Краткое описание
Перелом ребра (ребер), грудины
Перелом грудины (S22.2)
Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца (см. раздел травма сердца).
Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.
Клапанный пневмоторакс.
А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.
Б) Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.
3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.
Легочное кровотечение. Клинические рекомендации.
Легочное кровотечение
Оглавление
Ключевые слова
o туберкулёз легких
Список сокращений
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
КОС – кислотно-основное состояние
ЛК – легочное кровотечение
СКВ – системная красная волчанка
СКТ – спиральная компьютерная томография
ТББЛ – трансбронхиальная биопсия легкого
ЭБА – эмболизация бронхиальных артерий
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
Термины и определения
Аспирация – попадание любого количества патологического секрета в просвет дыхательных путей.
Гемостаз – результат медицинских манипуляций, проявляющийся в виде остановки кровотечения.
Обструкция – полная обтурация (закрытие) естественного просвета.
Ригидная бронхоскопия – это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева через просвет металлической полой трубки с использованием осветительной системы, также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.
Эндоваскулярная эмболизация – рентген-эндоваскулярный метод диагностики и остановки кровотечения путем введения в просвет сосуда искусственного эмбола.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Причиной развития лёгочного кровотечения может быть около пятидесяти различных заболеваний и синдромов. Условно их принято разделять на:
— инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, бронхоэктазы);
— ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, послеоперационный период);
— травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) фистула, аспирация инородного тела);
— опухолевые (злокачественные опухоли легкого, доброкачественные опухоли бронхов, метастазы в легкие, саркома легкого);
— сосудистые (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, левожелудочковая недостаточность, аневризма легочной артерии (вены), аневризма аорты, секвестрация легкого, врожденная патология сосудов легкого, первичная легочная гипертензия, гипертоническая болезнь);
— коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, ДВС-синдром);
— васкулиты (гранулематоз Вегенера, болезнь Бекета);
— другие причины (лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое кровохарканье).
Патогенез легочного кровотечения может быть связан с:
— механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);
— патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолевых и инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);
— нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях), когда развиваются диапедезные кровотечения.
ЛК являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего
воспалительных, заболеваний органов дыхания. При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией.
В связи с этим в первые часы начавшегося ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный «синдромный» подход к самому факту начавшегося кровотечения [1,2,4-6].
1.3 Эпидемиология
Ввиду множества причин для развития ЛК эпидемиологию этого процесса установить трудно. По сообщению ряда авторов в 3-42% всех случаев развития ЛК был установлен идиопатический характер ЛК.
До половины всех жизнеугрожающих легочных кровотечений заканчиваются летальным исходом [1,2,4-6].
1.4 Коды по МКБ-10
Формулируя диагноз у больного с лёгочным кровотечением, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10
Кровотечение из дыхательных путей (R04):
R04.2 – Кровохарканье;
R04.8 – Кровотечение из других отделов дыхательных путей
(Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26);
R04.9 – Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.
1.5 Классификация
В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих как их интенсивность, так и объем, а также реакцию организма на кровопотерю.
Наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), учитывающая скорость и объём кровопотери (таб. 1).
Таблица 1 – Степень ЛК в зависимости от скорости и объёма кровопотери.
Степень
Объем кровопотери
100 мл одномоментно
Более 100 мл и/или обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Главной жалобой всех пациентов с синдромом ЛК является кашель с примесью крови в отделяемой мокроте. При этом объем может быть различным от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом» с пенистым секретом. Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови. Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной клетке, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», чувство тревоги и страха, слабость, головокружение.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: в случае наличия признаков нестабильной гемодинамики или тяжелых дыхательных расстройств, влажных крупнопузырчатых билатеральных дистантных хрипов (симптомов, которые могут сопровождать жизнеугрожающие легочные кровотечения), необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации. [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача.
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии: По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%. Преимуществом рентгенографии является возможность ее выполнения непосредственно у постели пациента в палате реанимации, что особенно важно при жизнеугрожающих лёгочных кровотечениях;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Диагностическая значимость СКТ значительно выше обзорной рентгенографии, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и не превышает 50%. За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В случае жизнеугрожающего кровотечения II Б – IIIA степени все этапы инструментальной диагностики должны проводится в отделении реанимации. Предпочтение должно быть отдано рентгенографии лёгких и фибробронхоскопии. (Уровень C) [13].
Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при III Б степени ЛК требуют неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты.
Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередь показано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке.
2.5 Иная диагностика
На этапе постановки диагноза:
При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентгенэндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог.
2.6 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика легочного кровотечения:
— с отделением крови из носа, полости рта, гортани (особенно при кровохарканье и легочном кровотечении I A – II А степени). Необходим осмотр полости рта, в том числе десен под зубными протезами. Консультация врача-оториноларинголога.
— с отделением крови из желудочно-кишечного тракта. При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте. В этих случаях отделяемое темное, почти черное (таб. 2).
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика легочного и желудочно-кишечного кровотечения
Признак
Легочное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение
Кровь выделяется во время рвоты
Темно-красная («кофейная гуща») за счет действия соляной кислоты
Пенистая, так как обычно смешивается с воздухом
Крайне редко носит пенистый характер
Даже при заглатывании части откашливаемой крови, мелены не бывает
Как правило мелена
Заболевания органов дыхания
Язвенная болезнь, заболевания печени, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения
Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/суток
Рвота обычно кратковременная и обильная
3. Лечение
Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентген-эндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте.
3.1 Консервативное лечение
Целью лечения является остановка ЛК, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. Тактика лечения непосредственно зависит от степени ЛК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяет значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего. [13,14];Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Внутримышечное введение раствора Этамзилата** 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения;
· р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора)
способствует остановке легочного кровотечения [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того, необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.2 Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.4 Иное лечение
3.4.1 Эндоскопическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.4.2 Эндоваскулярная эмболизация
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.4.3 Интубация трахеи и главных бронхов.
Комментарии: интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровтечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: двухпросветная интубация трахеи необходима для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого [18].
4. Реабилитация
4.1 Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
4.2 Диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Отрицательно влияют на исход лечения:
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
Выполнен осмотр, оценены параметры гемодинамики и степень дыхательной недостаточности
Выполнена рентгенография легких
Выполнена МСКТ органов грудной клетки (с в/в болюсным контрастированием)
Выполнена оценка объема ЛК в единицу времени
Выполнено исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки.
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), определение продуктов деградации фибрина (D-димеры) качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора
Выполнено определение газового состава артериальной крови и показателей КОС
Выполнено назначение гемостатических препаратов
Назначена этиотропная и патогенетическая терапия основного заболевания, вызвавшего ЛК
Обеспечена управляемая артериальная гипертензия
Выполнена консультация врача-реаниматолога, терапевта.
Принято решение о хирургическом вмешательстве
2. Этап контроля эффективности лечения
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Васильев И.В., кандидат медицинских наук, врач, торакальный хирург, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; является членом Национальной ассоциации фтизиатров, Ассоциации торакальных хирургов России, Российского общества хирургов, Российского общества эндоскопических хирургов;
Ли В.Ф., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Мосин И.В., доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, руководитель центра торакальной хирургии, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Скороход А.А., врач-торакальный хирург, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Яблонский П.К. – доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист-торакальный хирург Минздрава России, является президентом Национальной ассоциации фтизиатров, членом Российского общества фтизиатров, президентом Ассоциации торакальных хирургов России, членом Российского общества хирургов
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица 3 – Уровни достоверности доказательности
Уровень достоверности
Тип данных
Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Таблица 4 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Основание рекомендации
Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
При первых признаках появления крови в мокроте необходимо немедленно вызвать Скорую медицинскую помощь.
Важно сохранять спокойствие до приезда бригады СМП. Лежать с приподнятым изголовьем. Нельзя есть и пить.
Необходимо создать условия для свободного дыхания больного (расстегнуть одежду, удалить зубные протезы).