код по мкб 10 меланоз склеры

Код по мкб 10 меланоз склеры

Врожденный эписклеральный меланоцитоз может развиваться как солитарное новообразование, но, клинически он чаще встречается как компонент глазного меланоцитоза или окулодермального меланоцитоза (невус Ota) (1-18). Окулодермальный меланоцитоз обсуждался в разделе, посвященном пигментным новообразованиям века. Мы упоминаем о нем здесь, поскольку, хотя это патология и не ограничена одной лишь конъюнктивой, она входит в дифференциальный диагноз невуса и первичного приобретенного меланоза конъюнктивы.

а) Клиническая картина. Клинически новообразование выглядит как неправильной формы «географические» участки пигментации склеры и эписклеры, от отчетливого коричневого до серого цвета (таблица). Пигмент может быть распределен случайным образом или же наблюдается секторальная пигментация, иногда выявляется сопутствующая пигментация того же сектора сосудистой оболочки (6).

Хотя нам в нашей клинике, специализирующейся на лечении опухолей глаз, и не встречалось подобных случаев, в сообщениях из других лечебных учреждениях указывается, что при этом состоянии у 10% пациентов развивается офтальмогипертензия и истинная глаукома, иногда — врожденная или ювенильная глаукома (5). Окулодермальному меланоцитозу могут сопутствовать гиперпигментация слизистой неба и барабанной перепонки.

ПИГМЕНТАЦИЯ СКЛЕРЫ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГЛАЗНОМ МЕЛАНОЦИТОЗЕ

Пигментация склеры при врожденном глазном меланоцитозе имеет типичные признаки и локализацию. Ее следует дифференцировать от других диффузных эпибульбарных пигментаций, таких, как первичный врожденный меланоцитоз и конституциональная пигментация. В отличие от других состояний, глазной меланоз представляет собою пигментацию склеры и не смещается при манипуляциях с конъюнктивой.

Меланоцитоз склеры, виден неравномерный диффузный коричневый пигмент в верхней части правого глаза. Тот же пациент, что и на рисунке выше, видна пигментация нижних квадрантов правого глаза. Секторальный меланоцитоз склеры правого глаза в нижне-носовом квадранте. Обратите внимание на меланоцитоз соответствующего сектора радужки. Меланоцитоз верхних квадрантов глаза у 60-летней женщины. Пациентка находилась под наблюдением более 20 лет, изменений не отмечено. Внешний вид маленького ребенка с сине-серой пигментацией склеры. Тот же пациент, что и на рисунке выше, изменения крупным планом. Виден обширный сине-серый меланоцитоз.

б) Диагностика. Диагностика обычно не вызывает каких-либо трудностей и основана на результатах биомикроскопии на щелевой лампе. С целью дифференцировки этого состояния от новообразования конъюнктивы можно сместить конъюнктиву ватной палочкой. Смещение покрывающей зону меланоцитоза конъюнктивы не вызывает деформации пигментированной области, что указывает на ее локализацию под конъюнктивой. Для исключения меланомы сосудистой оболочки показана офтальмоскопия. Увеальная меланома, развившаяся из глазного меланоцитоза, характеризуется худшим прогнозом по сравнению с меланомой, развившейся из невуса или возникшей de novo (8,9).

в) Патологическая анатомия. Меланоцитоз склеры и эписклеры представляет собою скопление интенсивно пигментированных дендритных меланоцитов, имеющих цитологические признаки доброкачественности. В большинстве случаев глазного меланоцитоза наблюдается пигментация склеры и нижележащей сосудистой оболочки. Полученны данные о том, что глазной меланоцитоз является проявлением мутаций генов протеинов G (GNAQ, GNA11), которые могут вызывать развитие меланомы (13).

г) Лечение. Пигментация склеры и эписклеры вследствие глазного меланоцитоза лечения не требует. Как упоминалось выше, пациент должен находиться под наблюдением на предмет развития меланомы сосудистой оболочки или вторичной глаукомы. Опубликовано несколько сообщений о применении лазертерапии для уменьшения пигментации с косметической целью (11).

д) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Demirci Н, Karatza Е, et al. Clinical survey of 1643 melanocytic and nonmelanocytic tumors of the conjunctiva. Ophthalmology 2004; 111:1747-1754.
2. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49:3-24.
3. Singh AD, De Potter P, Fijal BA, et al. Lifetime prevalence of uveal melanoma in Caucasian patients with ocular (dermal) melanocytosis. Ophthalmology 1998;105:195-198.
4. Teekhasaenee C, Ritch R, Rutnin U, et al. Ocular findings in oculodermal melanocytosis. Arch Ophthalmol 1990;108:1114-1120.
5. Teekhasaenee C, Ritch R, Rutnin U, et al. Glaucoma in oculodermal melanocytosis. Ophthalmology 1990;97:562-570.
6. Shields CL, Qureshi A, Mashayekhi A, et al. Sector (partial) oculo(dermal) melanocytosis in 89 eyes. Ophthalmology 2011;118(12):2474—2479.
7. Shields CL, Kligman BE, Suriano M, et al. Phacomatosis pigmentovascularis of cesioflammea type in 7 patients: combination of ocular pigmentation (melanocytosis or melanosis) and nevus flammeus with risk for melanoma. Arch Ophthalmol 2011; 129(6):746—750.
8. Shields CL, Kaliki S, Livesey M, et al. Association of ocular and oculodermal melanocytosis with rate of uveal melanoma metastasis. Analysis of 7872 consecutive eyes. JAMA Ophthalmology 2013; 131 (8):993— 1003.
9. Mashayekhi A, Kaliki S, Walker B, et al. Metastasis from uveal melanoma associated with congenital ocular melanocytosis: A matched study. Ophthalmology 2013; 120:1465-1468.
10. Pellegrini M, Shields CL, Arepalli S, et al. Choroidal melanocytosis evaluation with enhanced depth imaging optical coherence tomography. Ophthalmology 2014;121 (1 ):257-261.
11. Kim JY, Hong JT, Lee SH, et al. Surgical reduction of ocular pigmentation in patients with oculodermal melanocytosis. Cornea 2012;31:520-524.
12. Zimmerman LE. Melanocytes, melanocytic nevi and melanocytomas. The Jonas S. Friedenwald Memorial Lecture. Invest Ophthalmol 1965;4:11-41.
13. Van Raamsdonk CD, Griewank KG, Crosby MB, et al. Mutations in GNA11 in uveal melanoma. N Engl J Med 2010;363:2191-2199.
14. Kiratli H, Bilgig S, Satilmis M. Ocular melanocytosis associated with intracranial melanoma. Br ] Ophthalmol 1996;80:1025.
15. Kiratli H, Irkec M. Melanocytic glaucoma in a child associated with ocular melanocytosis. I Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997;34:380-381.
16. Donoso LA, Shields JA, Nagy RM. Epibulbar lesions simulating extraocular extension of uveal melanomas. Ann Ophthalmol 1982;14:1120-1123.
17. Louwagie CR, Baratz KH, Pulido JS, et al. Episcleral melanoma as a complication of ocular melanocytosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246(9): 1351—1353.
18. Shields CL, Eagle RC, Ip MS, et al. Two discrete uveal melanomas in a child with ocular melanocytosis. Retina 2006;26(6):684-687.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.5.2020

Источник

Рубцы и помутнения роговицы

Общая информация

Краткое описание

Рубцы и помутнения роговицы

– стойкие обширные помутнения роговицы, значительно снижающие остроту зрения и являющиеся следствием тяжелых воспалительных процессов в роговице, либо обширных ее ранений, ожогов.

Помутнения роговицы – непрозрачность поверхностных слоев роговицы, имеющих границы в пределах здоровой ткани. К бельмам относятся поражения роговицы, обусловливающие ее непрозрачность, с захватом глубоких слоев стромы и более обширные по протяженности.
Врожденные либо приобретенные в раннем детстве бельма являются одной из причин обскурационной амблиопии и требуют как можно более раннего хирургического лечения.
Стойкие глубокие помутнения (бельма) приводят к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1, 2]

По площади распространенности:
· частичные до 5,0 мм (центральные, парацентральные);
· субтотальные до 8,0 мм;
· тотальные.

По наличию сосудов: с васкуляризацией и без васкуляризации.

Клиническая классификация бельм [1,2].
Первая категория – бессосудистые неинтенсивные, центрально расположенные бельма диаметром от 4 до 6 мм; синехии отсутствующей, имеются передняя камерой и хрусталик, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные
Вторая категория – бессосудистые бельма различной интенсивности, больше 6 мм в диаметре; имеются передняя камера и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и сферичность роговицы нормальные
Третья категория – сосудистые бельма различной интенсивности и степени васкуляризации с неодинаковой протяженностью; имеются передняя камера (равномерная или неравномерная) и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные
Четвертая категория – бельма различной интенсивности, сосудистые и бессосудистые, с уплощением или эктазией роговицы, с наличием передних синехий и хрусталика, неравномерной или отсутствующей передней камерой, при наличии нормального внутриглазного давления, а также все бельма при наличии афакии. Сюда же относятся случаи с частичным наращением на роговицу (не более чем на половину поверхности) конъюнктивы глазного яблока
Пятая категория – бельма, не показанные к пересадке роговицы. Сюда относятся лейкомы, осложненные глаукомой, с наращением на роговицу конъюнктивы глазного яблока (больше, чем на половину поверхности роговицы), с наличием буфтальма, стафиломы, фистулы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [2].

Жалобы: на низкое зрение либо отсутствие зрения, косметический дефект в виде помутнения роговицы.

Анамнез: перенесенная язва роговицы, тяжелый кератит или травма/ожог.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние помутнения роговицы:
· локализация (центральная, парацентральная, периферическая);
· глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы);
· протяженность (локальное, субтотальное, тотальное);
· наличие /отсутствие эктазии;
· отсутствие/ наличие новообразованных сосудов: поверхностных, глубоких, локализация;
· сферичность (сохранена, эктазия, уплощение).
2.Возможность оценки глублежащих сред глаза (невозможно при тотальном поражении роговицы).
3. Наличие, глубина, равномерность передней камеры, наличие иридокорнеального сращения.
4. влага передней камеры прозрачная, без признаков воспаления
5. состояние и положение радужки*:
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз.
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

*при тотальном помутнении роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации помутнения роговицы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) – оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, отслойка сетчатки.
IV. ЭФИ – ориентировочный VIS, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне [2,3]:

Жалобы: на низкое зрение либо отсутствие зрения, косметический дефект в виде мутной роговицы.

Анамнез: перенесенная язва роговицы, тяжелый кератит, травма, ожог.

Физикальное обследование: не информативно.

Лабораторные исследования:
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
· ИФА на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, бруцеллез, хламидии, ревмопробы. При положительных результатах в случае перенесенных в анамнезе перечисленных заболеваний (носительство) – указание титров АТ, с заключением инфекциониста об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.

Инструментальные исследования:
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние помутнения роговицы:
· локализация (центральная, парацентральная, периферическая);
· глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы);
· протяженность (локальное, субтотальное, тотальное);
· наличие /отсутствие эктазии;
· отсутствие/наличие новообразованных сосудов: поверхностных, глубоких, локализация;
· сферичность (сохранена, эктазия, уплощение);
2. возможность оценки глублежащих сред глаза (невозможно при тотальном поражении роговицы)
3. наличие, глубина, равномерность передней камеры, наличие иридокорнеального сращения.
4. влага передней камеры прозрачная, без признаков воспаления
5. состояние и положение радужки*:
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз.
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно;
**в случае периферического помутнения роговицы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) – оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.
IV. ЭФИ – ориентировочный VIS, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.

Диагностический алгоритм: приложение 1 (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий [3]:
· промывание слезных путей;
· ОАК;
· ОАМ;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· тонометрия (бесконтактно);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭФИ с определением ориентировочного VIS, ЭРГ, ЗВП;
· кератопахиметрия (толщина роговицы);
· ОСТ переднего отрезка;
· Ультразвуковая биомикроскопия (UBM);
· проба Ширмера;
· определение чувствительности роговицы.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет

Показания для консультации специалистов:
· при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю – первый месяц;
1 раз в месяц – первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. – в течение 2 лет.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств:

1 раз1 суткиВФентанил 0,005% 1 млАнальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производныеВнутривенно1,0 мл1 раз1 суткиАПропофол эмульсия 20 млНаркозные средстваВнутривенно200 мг1 раз1 суткиАЛидокаин 2%Местноанестезирующее средствоДля парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций0,5 мл1 раз в сутки4 сутокВПреднизолон
30 мг\млГлюкокортикостероидыВнутримышечно60 мг1 раз в сутки5 сутокВПромедол 1 млНаркозные средстваВнутримышечно1,0 мл1 раз1 суткиВ

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика)

Цель: оптическая.
Показания: рубцы роговицы, помутнение роговицы.
Противопоказания:
· высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
· воспалительные заболевания глазного яблока;
· грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
· отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором новокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы). Трепаном Radial Vacuum Trephine диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы) выкраивается диск роговицы реципиента. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Показания для консультации специалистов [2,3]:
· консультация терапевта – отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация оториноларинголога – отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация стоматолога – отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация инфекциониста – в случае положительных анализов на спец.инфекции либо указание на инфекционную этиологию происхождения бельма. Заключение инфекциониста об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация ревматолога – в случае наличия у пациента сопутствующей патологии (системные заболевания, коллагенозы) – заключение об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· центральное бельмо роговицы, препятствующее осмотру зрачковой зоны и глублежащих структур;
· обширный глубокий рубец роговицы, расположенный в проекции зрачковой зоны, препятствующий осмотру зрачковой зоны и глублежащих структур;
· максимальная коррегированная острота зрения ниже 0,08 при отсутствии сопутствующей глазной патологии;
· отсутствие воспалительного процесса глазного яблока и общесоматической патологии; давность последнего воспалительного процесса, вызвавшего бельмо – не менее года.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна – доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович – кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник