код мкб тромбоз кавернозного синуса
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
Септический тромбоз внутричерепных венозных синусов возникает при хронических воспалительных процессах в тканях головы: фронтитах, этмоидите, гнойном отите, мастоидите, гнойных очагах в глазнице и верхней челюсти, остеомиелите костей мозгового и лицевого черепа. Инфекция в таких случаях распространяется контактным путем и по венам. Проникает в пещеристый, каменистые, сигмовидные и другие венозные синусы. Возможна обусловленность тромбоза венозных синусов септическими венозными эмболами. При септических тромбозах венозных синусов инфекция может распространяться на мягкие мозговые оболочки, вещество мозга. Распространяясь гемотогенным путем, может поражать различные органы и ткани.
Тромбоз синусов ведет к повышению внутричерепного давления и в связи с нарушением венозного оттока из мозга может обусловить развитие в нем множественных ишемических очагов. Чаще других встречается нарушение гемодинамики в пещеристом синусе. Оно может быть обусловлено его тромбозом или формированием каротидно-кавернозного соустья.
Клинические проявления [ править ]
Тромбоз пещеристого синуса может быть септическим, инфекционно-аллергическим и атеросклеротическим.
2. Инфекционно-аллергический тромбоз пещеристого синуса возникает подостро в связи с перенесенным гриппом, парагриппом, ОРЗ, переохлаждением и т.д. Обычно односторонний. Характеризуется экзофтальмом, застойными явлениями в конъюнктиве, офтальмопарезом, болью и нарушением чувствительности в зоне иннервации I ветви V черепного нерва. На глазном дне наблюдается расширение вен сетчатки. Возможно развитие тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей, что сопровождается выраженным расстройством зрения. Иногда возникают повышение внутриглазного давления до 30-35 мм рт.ст., лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Может осложниться экссудативным ретинитом с отслойкой сетчатки. Функция внутренней сонной артерии обычно сохраняется.
3. Атеросклеротический тромбоз пещеристого синуса проявляется подостро, чаще с одной стороны, у пожилых людей с выраженным атеросклерозом.
Характеризуется невралгической болью в зоне иннервации I ветви V нерва, обычно умеренным экзофтальмом, диплопией, иногда тошнотой, рвотой, нарушением (в разной степени) функций III, IV, VI черепных нервов. Глазное дно вариабельно: может отражать только основное сосудистое заболевание, но возможны развитие внутричерепной гипертензии, локальная боль и выстояние глазного яблока, при этом может повышаться (редко выше 32-36 мм рт.ст.) внутриглазное давление.
5. Иногда между оболочечными ветвями внутренней или наружной сонной артерии и кавернозным синусом существуют анастомозы. Кровоток по ним направлен из артерии в вену. Предполагают, что основой патофизиологических механизмов этих артериовенозных анастомозов, известных так же, как фистулы кавернозного синуса, являются спонтанное раскрытие врожденных артериовенозных шунтов, разрыв их истонченных стенок в связи с повышением артериального давления или минимальной травмы. В дебюте клинической картины может возникнуть гиперемия конъюнктивы глаза. В связи с этим диагностируется хронический конъюнктивит или эписклерит. Со временем появляются боль в области орбиты (иногда интенсивная), парез прямой наружной мышцы глаза и, как следствие, диплопия. Наблюдаются застойная инъецированность сосудов конъюнктивы глаза, хемоз, повышение внутриглаз- ного давления. Иногда (однако не всегда!) можно прослушать пульсирующий шум в области орбиты. Нередко возникает отслойка хориоидальной оболочки. Чаще наблюдается у женщин старше 50 лет.
Нарушение оттока венозной крови из полости черепа и обусловленная этим внутричерепная гипертензия могут быть сопряжены с обструкцией верхней полой вены, чаще в связи с ее сдавлением или прорастанием первичной или метастатической опухолью верхнего средостения (рак бронхов, лимфома), реже при фиброзирующем медиастените, аневризме аорты. Проявляется расширением коллатеральных вен верхней части грудной клетки и шеи, отеком лица, конъюнктивы и упорной диффузной головной болью. Возможны расстройства зрения, нарушение сознания. В случаях одновременного сдавления трахеи возникают одышка, стерторозное дыхание, признаки повышенного внутригрудного давления.
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит: Лечение [ править ]
При асептическом тромбозе внутричерепных вен и венозных синусов показано лечение антикоагулянтами. Обычно применяется гепарин, начиная с внутривенного или подкожного введения 5000 ЕД. В дальнейшем доза гепарина наращивается до увеличения времени свертывания крови вдвое. Доза гепарина при этом может быть в пределах 30 000 ЕД в сутки.
Возможно непрерывное внутривенное введение с помощью инфузионной системы, начиная с 1000 ЕД/ч с последующим постепенным наращиванием дозы через каждые 6-8 ч на 100-200 ЕД/ч до необходимого увеличения времени свертывания крови.
Введение гепарина продолжается до существенного улучшения состояния больного. После этого гепарин может быть заменен непрямыми антикоагулянтами, антиагрегантами, которые при идиопатическом тромбозе с целью предупреждения его рецидива применяются не менее 3 мес. В случае когда причиной тромбоза является стойкая гиперкоагуляция, антикоагулянты применяют длительно, иногда в малых дозах под лабораторным контролем пожизненно. При пароксизмальной ночной миоглобинурии гепарин противопоказан. В период лечения гепарином не следует применять НПВС.
Параллельно с антикоагулянтами с первого дня заболевания проводится противоотечная терапия. Применяются осмотические диуретические средства. Использование кортикостероидов в таких случаях нецелесообразно.
По показаниям проводится и необходимая симптоматическая терапия, в частности лечение анальгетиками и противосудорожными средствами.
Тромбоз кавернозного синуса
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Если происходит сосудистая закупорка тромбом в зоне пещеристой пазухи, расположенной по бокам турецкого седла, то говорят о тромбозе кавернозного синуса. Патология развивается вследствие воспалительной реакции – например, при различных инфекциях. Тромбоз кавернозного синуса считается редким нарушением, и при этом достаточно опасным, поскольку присутствует значительный риск распространения воспаления на область мозговых структур. Заболевание сопровождается нарушением кровообращения в головном мозге, а при неоказании медицинской помощи возможна гибель больного. [1]
Раннее распознавание тромбоза кавернозного синуса, который часто проявляется лихорадкой, головной болью, такими нарушениями зрения, как периорбитальный отек и офтальмоплегия, имеет решающее значение для хорошего результата. Несмотря на современное лечение антибиотиками и антикоагулянтами, риск долгосрочных последствий, таких как зрение, диплопия и инсульт, остается значительным. [2], [3]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Тромбоз кавернозного синуса, как патология, известна достаточно давно. Заболевание описывали сразу несколько ученых разных времен: в XVIII веке это сделал ирландский хирург-анатом Уильям Диз, а в XIX веке – шотландский доктор, профессор Эндрю Дункан.
Болезнь считается редкой: среди взрослых пациентов распространение составляет около 3-4 случаев на миллион населения, а среди пациентов детского возраста (дети и подростки) – около 7 случаев на миллион.
Тромбоз кавернозного синуса наиболее распространен среди людей 20-40-летнего возраста, чаще – женского пола. [4]
Летальные исходы отмечаются в 5-25% случаев заболевания. [5]
Причины тромбоза кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса всегда развивается, как следствие какого-либо другого патологического процесса. В происхождении заболевания первоисточником могут стать и несколько нарушений одновременно. Некоторые специалисты считают, что тромбоз кавернозного синуса способен возникать и самостоятельно, однако многие ученые уверены в том, что провоцирующая причина имеется во всех случаях, просто не всегда удается её определить. [6]
Различные инфекционные организмы могут вызывать тромбоз кавернозного синуса, хотя большинство из них являются бактериальными. Золотистый стафилококкможет составлять две трети случаев, и следует учитывать устойчивость к метициллину. Другие типичные организмы включают виды Streptococcus (примерно 20% случаев), пневмококки (5%), грамотрицательные виды, такие как Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides, а также грамположительные виды, такие как Corynebacterium и Actinomyces. Некоторые из них (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) анаэробны. Грибковая инфекция при тромбозе кавернозного синуса встречается реже, но может включать аспергиллез (наиболее часто), зигомикоз (например, мукормикоз) или кокцидиомикоз у лиц с ослабленным иммунитетом. Редкие факторы, вызывающие тромбоз кавернозного синуса, могут включать паразитов, таких как токсоплазмоз, малярия и трихинеллез, а также вирусные причины, такие как простой герпес, цитомегаловирус, корь, гепатит.
Чаще всего заболевание связывают с такими первопричинами:
Факторы риска
Развитию тромбоза кавернозного синуса способствуют такие факторы:
Патогенез
Развитие тромбоза кавернозного синуса обусловлено анатомическими особенностями венозного мозгового механизма: вены головного мозга не имеют мышечной стенки и клапанной системы. Кроме этого, для мозговых вен характерна «ветвистость». Имеются многочисленные анастомозы, а один венозный сосуд способен пропускать через себя кровь, поступающую из нескольких артериальных бассейнов.
Вены головного мозга бывают поверхностными и глубокими, они впадают в синусы твердой мозговой оболочки. При этом поверхностная сеть впадает преимущественно в верхний сагиттальный синус, а глубокая – в большую вену мозга и прямой синус.
Тромбоз кавернозного синуса развивается по двум механизмам, которые и определяют клиническую картину поражения. По первому механизму происходит закупорка мозговых венозных сосудов, что приводит к отеку мозга и нарушению венозного кровотока. Второй этап – это нарастание внутричерепного давления в результате закупорки крупных венозных синусов. У здорового человека спинномозговая жидкость переходит от мозговых желудочков через подпаутинное пространство нижней и верхней латеральной поверхности мозговых полушарий, всасывается в арахноидальных сплетениях и течет к верхнему сагиттальному синусу. При тромбозе кавернозного синуса нарастает венозное давление: в итоге расстраивается ток спинномозговой жидкости, возникает повышение внутричерепного давления. [12]
Симптомы тромбоза кавернозного синуса
Степень проявления клинической картины при тромбозе кавернозного синуса бывает различной, что зависит от первопричины патологии, от скорости нарастания расстройства кровообращения, от возраста и общего состояния здоровья пациента. [13]
У большинства больных первым «звоночком» становится боль в голове: резкая или нарастающая, очаговая или разлитая, ноющая или периодическая, иногда – с тошнотой (до рвоты). Инфекционная форма тромбоза сопровождается усилением головной боли в положении лежа (например, в ночной период), повышением температуры тела и прочими признаками интоксикации.
Глазная патологическая картина проявляется отечностью, болями при надавливании на периорбитальную область, общими болезненными ощущениями в глазном яблоке. Отмечается конъюнктивальный отек, разной интенсивности экзофтальм (чаще двусторонний). Больные жалуются на внезапное помутнение зрения. [14] В некоторых случаях пальпаторно удается определить венозные тяжи в области верхнего века. Основные наружные признаки: покраснение или синюшность кожных покровов, отечность в области лба и висков, щек и носогубного треугольника. Характерный симптом заключается в отеке зоны сосцевидного отростка височной кости.
Общее самочувствие может нарушаться, от шума в ушах и до коматозного состояния. У отдельных пациентов отмечается психодвигательное возбуждение, что особенно характерно для больных с инфарктами и инсультами. В дальнейшем проявляется очаговая неврологическая картина, представленная моторно-чувствительной афазией, парезами и параличами, судорожными приступами. [15], [16] Менингеальные проявления отмечаются реже.
Локальная неврологическая картина заключается в опущении верхнего века, двигательной ограниченностью глазного яблока, ухудшением поверхностной чувствительности в области иннервации поврежденных нервов. В некоторых случаях отмечается косоглазие.
Стадии
В своем течении тромбоз кавернозного синуса проходит стадию прямых (первых) и второстепенных (косвенных) признаков.
Первые признаки включают в себя:
При появлении косвенных признаков появляется опасность развития предкоматозного и коматозного состояния. Поэтому на второй стадии крайне важно оказать больному экстренную медицинскую помощь.
Формы
Патогенетически различают асептический (неинфекционный) тромбоз кавернозного синуса и инфекционный (септический) тромбоз. [20]
Асептическая форма в клинической практике встречается несколько чаще и бывает обусловлена:
Инфекционная форма, в свою очередь, бывает микробной, вирусной, грибковой. Подобная патология может провоцироваться такими нарушениями:
Осложнения и последствия
Тромбоз кавернозного синуса может вызвать немало осложнений. Необходимо учитывать, что чем раньше пациент обратится к врачу и начнет принимать лечение, тем меньшим будет вероятность появления неблагоприятных последствий. Из ранних последствий можно выделить инфаркт, отек головного мозга, фокальные приступы. [22] Среди отдаленных последствий чаще всего случаются такие:
Особую опасность представляет тромбоз кавернозного синуса в детском возрасте, так как может стать причиной нарушения интеллектуального развития и различных нервных расстройств. Часто такие отклонения значительно отражаются на дальнейшем качестве жизни ребенка. [24], [25]
Частота летальных исходов вследствие тромбоза кавернозного синуса составляет около 20%.
Вероятность развития повторного тромбоза зависит от многих факторов – в частности, от полноты периода восстановления, от выполнения всех врачебных рекомендаций. Реабилитационный период обычно длительный и продолжается в течение нескольких месяцев. После завершения основного лечебного курса и перевода пациента на амбулаторное лечение важно соблюдать максимальный покой, не отягощать организм физическими нагрузками, не переедать, не курить [26] и не употреблять спиртные напитки. Медикаментозную поддержку на этом этапе назначает врач в индивидуальном порядке. [27]
Диагностика тромбоза кавернозного синуса
Диагностику тромбоза кавернозного синуса можно назвать сложной – в первую очередь, из-за отсутствия специфических признаков патологии. Часто на первое место помещают дифференциальную диагностику, а предполагаемый диагноз выводят путем исключения других возможных патологий.
Диагностическая схема при подозрении тромбоза кавернозного синуса заключается в таких процедурах:
Далее пациент сдает такие лабораторные анализы:
Инструментальная диагностика чаще всего представлена, рентгеном, [29] компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией. [30]
МРТ в режиме Т1 визуализирует тромб по типу зоны с интенсивностью мозговой паренхимы, а в режиме Т2 – по типу гипоинтенсивной зоны. При подостром течении все режимы демонстрируют усиление магнитно-резонансного сигнала в тромбированной области. [31]
Тромбоз кавернозного синуса на КТ имеет вид участка с повышенной плотностью. Обнаруживаются геподенсные очаги, суженные мозговые цистерны и желудочки. На фоне применения контрастной визуализации просматривается тромб кавернозного синуса, а также симптом «пустой дельты», характеризующийся отсутствием скопления контраста в закупоренном участке венозного синуса. [32], [33]
Дифференциальная диагностика
При подозрении тромбоза кавернозного синуса требуется дифференциальная диагностика с общими и офтальмологическими заболеваниями, в частности, с такими:
Типичный признак тромбофлебита кавернозного синуса – это двусторонний экзофтальм при неподвижности глазных яблок.
Внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит
Тромбоз — в случае нарушения оттока венозной крови из полости черепа развивается венозный застой. Выделяют ряд причин венозного застоя. Такими причинами могут являться сердечная недостаточность, легочная недостаточность, опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, сдавление внечерепных вен, сдавление внутричерепных вен в случае краниостеноза и водянки головного мозга, а также тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки. Тромбоз мозговых вен может возникать на фоне их предшествующего воспаления – тромбофлебит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И СИМПТОМЫ
Тромбоз поверхностных вен мозга
Тромбоз поверхностных вен мозга в большинстве случаев является осложнением разнообразных патологических процессов в организме, таких, как воспаление, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, черепно-мозговые травмы и т.д. Иногда может являться осложнением беременности, родов, абортов. Ведущую роль в патогенезе тромбоза мозговых вен имеет патологическое изменение их стенок, нарушение свертываемости крови, замедление тока крови, что приводит к формированию тромбов. Довольно часто тромбоз мозговых вен сочетается с тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, а также с тромбозом вен нижней конечности.
К общим инфекционным симптомам относятся повышение температуры тела, изменение в анализах крови в виде увеличения СОЭ и нейтрофильного лейкоцитоза. При исследовании спинномозговой жидкости отмечается увеличение количества белка, небольшой плеоцитоз, в некоторых случаях определяется кровь. Довольно часто первыми проявлениями болезни являются головная боль, тошнота, рвота. Может присоединяться нарушение сознания в сочетании с психомоторным возбуждением. При прогрессировании заболевания отмечается появление очаговой мозговой симптоматики. К очаговым мозговым симптомам относятся эпилептические припадки, афазия, алексия, гемианопсия, парезы и параличи конечностей и т.д.
Симптоматика тромбоза поверхностных вен объясняется тем, что на фоне нарушения оттока крови развиваются геморрагические инфаркты, локализующиеся в сером и белом веществе головного мозга. Кроме этого, наблюдаются внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. В большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен мозга развивается в послеродовом периоде. В данном случае при исследовании цереброспинальной жидкости отмечается ее геморрагический характер.
Тромбоз глубоких вен мозга и вены Галена (большой вены мозга)
Клинически данное заболевание характеризуется особо тяжелым течением, в типичных случаях состояние больного является коматозным. При обследовании отмечаются ярко выраженные общемозговые симптомы. Стволовые и подкорковые структуры оказываются функционально неспособными. Диагностировать данное заболевание при жизни больного является крайне затруднительным. При постановке диагноза необходимо обращать внимание на появление общих локальных мозговых симптомов, возникающих на фоне тромбофлебита верхних конечностей. Мозговые симптомы могут возникать и при наличии очагов воспаления в организме, что имеет место в послеродовом периоде, при заболеваниях придаточных пазух носа, ушей и т. д. В некоторых случаях заболевание характеризуется хроническим течением на протяжении многих лет.
Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки
Часто данная патология формируется в результате попадания инфекционного агента из расположенного рядом очага, которым может являться гнойные процессы в глазнице придаточных пазухах носа, гнойный отит, мастоидит, остеомиелит костей черепа, а также гнойное поражение волосистой части головы и лица (фурункулы, карбункулы). Распространение инфекционного агента происходит по диплоическим и мозговым венам. Тромбоз мозговых синусов может развиваться на фоне тромбофлебита вен верхних и нижних конечностей, а также малого таза. В данном случае имеет место гематогенный механизм развития заболевания.
В ряде случаев тромбоз мозговых синусов сопровождается тромбофлебитом вен сетчатки, гнойным менингитом, абсцессом головного мозга. Зачастую тромбоз мозговых синусов развивается у лиц, страдающих туберкулезом, злокачественными новообразованиями, а также другими заболеваниями, при которых развивается кахексия.
Клиническая картина тромбоза венозных синусов характеризуется повышением температуры тела, резкой головной болью, на фоне которой появляется рвота. Наблюдаются изменения крови в виде лейкоцитоза. Отмечается симптоматика, характерная для повышения внутричерепного давления. Появляются симптомы поражения черепных нервов. Больные могут быть беспокойными, возможно появление эпилептических припадков. В некоторых случаях больные, наоборот, становятся сонливыми, апатичными, вялыми. Очаговая симптоматика в каждом конкретном случае соответствует локализации пораженного венозного синуса.
Тромбоз сигмовидного синуса
Данная патология встречается наиболее часто. Обычно тромбоз данного синуса развивается как осложнение мастоидита или гнойного отита. Характерно появление головной боли, брадикардии. Иногда больные предъявляют жалобы на диплопию. Температура тела поднимается до высоких цифр, появляется озноб. Состояние больного может переходить в сопорозное или коматозное. Нарушается сознание, что проявляется бредом и возбуждением. При осмотре отмечается наклон головы в сторону патологического очага, а также отек тканей в области сосцевидного отростка. При пальпации в данной области определяется болезненность. В некоторых случаях патологический процесс может распространяться на яремные вены. В данном случае к клинической картине присоединяются симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов.
Тромбоз кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса в большинстве случаев развивается как следствие септического состояния при гнойных заболеваниях лица, уха, придаточных пазух носа и орбиты. При осмотре обращают внимание на появляющиеся признаки венозного застоя, такие как экзофтальм, венозная гиперемия век и их отек, отек периорбитальных тканей, хемоз, застойные явления на глазном дне, возможна атрофия зрительных нервов. Обычно возникают симптомы поражения глазодвигательных нервов, что проявляется наружной офтальмоплегией. В патологический процесс вовлекается верхняя ветвь тройничного нерва, что клинически проявляется болью и гиперестезией в области ее иннервации. Тромбоз кавернозного синуса может быть как односторонним, так и двусторонним. При двустороннем поражении патологический процесс может распространяться на расположенный рядом синус.
Тромбоз верхнего продольного синуса
Клинические проявления данного заболевания находятся в зависимости от его этиологии, от скорости формирования тромба, от его локализации в верхнем продольном синусе, от степени вовлечения в патологический процесс вен, которые в него впадают. Тромбоз данного синуса может иметь септический и асептический характер. Наиболее тяжело протекает тромбоз верхнего продольного синуса. При осмотре больного отмечается извитость вен висков, лба, темени, корня носа, а также век, что связанно с переполнением их кровью. Помимо переполнения и извитости вен отмечается отек вышеперечисленных областей. Характерным для данной патологии является появление частых носовых кровотечений. При перкуссии в парасагиттальной области отмечается болезненность. Происходит повышение внутричерепного давления, развиваются судорожные припадки. В некоторых случаях возможно появление нижней параплегии в сочетании с недержанием мочи. Вышеперечисленные симптомы складываются в общий неврологический синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно производиться исключительно врачом-неврологом. Самолечение недопустимо.
Необходимым условием является санация очага инфекции, приведшего к развитию тромбоза мозговых вен и синусов. В случае тромбоза или воспаления сигмовидного синуса гнойного характера необходимо провести незамедлительное оперативное вмешательство. Объем операции включает в себя вскрытие и дренирование области первичного очага, а также вскрытие сигмовидного синуса и удаление тромба.
Если тромбоз осложняется развитием абсцесса головного мозга, который чаще всего локализуется в височной доле и в области мозжечка, необходимо произвести вскрытие и дренирование полости абсцесса. В случае лечения тромбоза кавернозного синуса для достижения положительного эффекта необходимо проводить вскрытие гнойников, локализующихся на лице, в области орбиты, придаточных пазух носа и т. д.