код мкб плоскостопие у детей продольное
ПЛОСКОСТОПИЕ
У детей и взрослых
Термин «плоскостопие» является собирательным, больше всего он соответствует пункту М21.4 из Международной классификации болезней (МКБ-10) – «плоская стопа». Визуально мы без труда идентифицируем и у детей, и у взрослых отсутствие внутреннего продольного свода стопы, автоматически определяя его как плоскостопие. При этом всё не так просто, как кажется на первый взгляд. Например, у детей до 4 лет внутренний продольный свод визуально не определяется, но не потому, что его нет, а потому, что до 4 лет подсводное пространство заполнено т.н. «бурым жиром». Беспокойные мамаши, не вдаваясь в детали, начинают «лечить» карапузов стельками, жесткими задниками сандалет и высокими ботинками на все сезоны, однако это не имеет никакого смысла. Подкожный жир постепенно уходит, свод начинает визуализироваться. А ребенку для правильного формирования стопы нужны как раз не жесткие оковы, а, наоборот, свобода амортизации. То есть, чем больше ребенок бегает, прыгает, скачет, тем лучше работают мышцы стопы и голени, тем лучше будут своды стопы, тем лучше будет осанка, тем меньше нарушений успеет развиться.
Степени плоскостопия
Классификаций степеней плоскостопия существует несколько десятков, но все классификации преследуют какие-либо цели. К примеру, для принятия решения о целесообразности операции. Или, чтобы официально ответить на вопрос – берут в армию с таким состоянием стоп, или нет. По большому счёту, практического смысла в подобных классификациях нет. Дело в том, что в более старшем возрасте (6 лет и старше) может появиться так называемая «вальгусная установка стопы». Это уже боле продвинутая версия плоскостопия, от которой зависит нарушение деятельности всего опорно-двигательного аппарата. Когда сильно опускается внутренний продольный свод стопы, начинают смещаться относительно друг друга кости среднего и заднего отделов стоп – пяточная и таранная. Это приводит к развороту пяточной кости в вертикальной плоскости, и перераспределению нагрузок на кости голеней. Голени вынуждены ротироваться кнутри, и вращают вслед за собой бедренные кости. Каждая бедренная кость начинает «скручивать» свою половину таза, и в этот момент включаются мышцы спины, противодействующие «сваливанию в штопор» всей нижней конечности. В результате мы имеем полный дисбаланс в работе мышц всего тела – от шеи до пяток. Постоянно напряженные мышцы, удерживающие скелет в вертикальном положении, вызывают искривление позвоночника, нарушение кровообращения и иннервации множества структур организма, что запускает определённые патологические механизмы. В итоге страдает и то, что, казалось бы, не имеет к стопам вообще никакого отношения!
Так для чего же нам нужны степени плоскостопия? По большому счёту, для отчётности. Даже хирургу-ортопеду, решающему, нужна ли операция, и, если да, то какая, не нужно ориентироваться на степень по какой-либо классификации. Хирург ориентируется на комбинацию выраженности изменений в костях и суставах, на нарушение функции мышц и сухожилий, на выраженность болевого синдрома и т.д., и т.п. А вот для отражения и описания результатов клинического, функционального и рентгенологического исследований требуется использовать некие стандартные формулировки, к которым относятся и классификации степеней плоскостопия.
Пару слов о плоскостопии и призыве в армию. Если несколько десятилетий назад сам факт наличия плоскостопия являлся основанием для непригодности к службе, то в дальнейшем требования к запущенности плоскостопия только росли. Сегодня мало иметь плоскостопие самой запущенной степени – оно должно сопровождаться выраженными артрозными изменениями в суставах среднего отдела стоп и определёнными функциональными нарушениями. К слову, статистика показывает кратное увеличение числа плоскостопых детей за последние десятилетия. По моему убеждению, связано это как с уменьшением физической активности детей и прогрессированием гиподинамии, так и с избыточным применением ортопедической обуви, что только усугубляет проблему.
Поперечное и продольное плоскостопие
Различают разные виды плоскостопия. Помимо продольного, существует т.н. «поперечное плоскостопие». Его нет в МКБ, и его существование оспаривается многими ортопедами. Тем не менее, если рассмотреть скелет нормальной стопы, то мы увидим, что головки средних плюсневых костей (к ним крепятся пальцы стоп) приподняты по отношению к головкам первой и пятой. Третья плюсневая кость находится на вершине формируемой арки. При поперечном плоскостопии средние плюсневые кости опускаются вровень с первой и пятой, либо ниже. Казалось бы, очевидный факт, о чём тут спорить? Наличие или отсутствие поперечного свода в большинстве случаев так же видно невооруженным глазом, как и продольного! Однако, дискуссии продолжаются. Фактически, они представляют, скорее, научный интерес. Ортопедов поперечный свод интересует в контексте двух клинических проявлений – т.н. «метатарзалгии», и молоткообразной деформации 2-3-4 пальцев. В первом случае речь идет о появлении болезненных натоптышей под головками опустившихся средних костей – по факту это декомпенсация поперечного плоскостопия. Во втором случае опущение головок сопровождается тыльным смещением 2-3-4 пальцев (чаще – второго), и последующей молоткообразной деформацией.
Профилактика плоскостопия –
существует ли она?
Моё глубокое убеждение – да, существует. Если стопы не деформировались в раннем детстве, то, скорее всего, нет глубокой запрограммированной патологии, которая неизбежно приведет к нарушениям. Соответственно, если удалось дожить без плоскостопия хотя бы до юношеского возраста, то следует соблюдать совершенно простые правила:
Что касается детей – об этом сказано выше. Пускай бегают и прыгают, скачут и кувыркаются, и, чем больше босиком, тем лучше. Летом – по песку, зимой – на скакалке. Отличная тренировка мышц и стоп, и голеней. Велосипед, самокат, скейтборд – да, травмоопасно, но прекрасно держит в тонусе мышцы, «натягивающие» наши своды.
Лечение
То, что традиционно называют консервативным лечением плоскостопия, по факту является профилактикой. То есть, всё, что делается до хирургии, делается с целью недопущения прогрессирования деформаций стоп. Однако, как показывает практика, попытки сохранить своды консервативными методами в абсолютном большинстве случаев как минимум малоэффективны. Тем не менее, правила, описанные выше, обязательны к исполнению, ибо игнорирование этих простых мер зачастую приводит к необратимым последствиям.
Что касается хирургического лечения плоскостопия. По факту, целью операции является воссоздание нормальных взаимоотношений между костями стоп. Достигается это посредством транспозиции сухожилий, изменения формы и положения костей и обездвиживания суставов. Правило очень простое – любая операция, сделанная на ранних стадиях деформации, априори технически проще, даёт лучшие результаты и требует более простой реабилитации.
Например, если мы говорим о продольном плоскостопии у ребёнка от 8 лет, то для коррекции в большинстве случаев достаточно простейшей пятиминутной операции, которая называется артроэрез. Суть операции состоит во внедрении между таранной и пяточной костями небольшого импланта, который блокирует прогрессирование деформации и восстанавливает нормальную продольную арку (свод). В более запущенных случаях эта операция дополняется пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы. В еще более запущенных ситуациях (и в более старшем возрасте) приходится делать артродез (блокирование) суставов среднего или заднего отделов стопы, либо остеотомию (пересечение) пяточной кости. Если после артроэреза ребенка достаточно подержать в задних гипсовых лонгетах 2 недели, то в случае сухожильной пластики – уже 3-4, а после артродезов и остеотомий – все 6, а то и больше.
Плоскостопие (плосковальгусная деформация стоп)
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Плосковальгусная деформация стоп сопровождается уплощением продольного свода, вальгусным положением заднего, абдукционно-пронационным положением переднего отдела.
Код по МКБ 10
Код по МКБ-10
Эпидемиология плоскостопия
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Причины плосковальгусной деформации стоп
Одной из причин возникновения плоских и плосковальгусных стоп в этом возрасте считается общая слабость сухожильно-мышечного аппарата нижних конечностей, а также диспластические изменения со стороны скелета стопы.
В формировании плоскостопия существует ряд теорий, объясняющих этиопатогенетические механизмы:
Где болит?
Классификация плоскостопия
С этиологической точки зрения различают пять видов плоской стопы:
Врождённое плоскостопие бывает различной степени тяжести (легкой, средней и тяжелой). Наиболее тяжелая степень врождённой плосковальгусной деформации стоп, так называемая стопа-качалка, встречается в 2,8-11,9% случаев и выявляется сразу же при рождении. Этиопатогенез данной деформации до настоящего времени окончательно не изучен. Наиболее вероятной причиной деформации считается порок развития зачатка, задержка его развития на определенном этапе эмбрионального формирования. Данная деформация расценивается как врожденное уродство.
Приобретенное плоскостопие бывает:
За последние годы взгляд на генез статического плоскостопия претерпел изменения и в настоящее время имеет более широкое толкование. Среди обследованных детей со статической плосковальгусной деформацией стоп диспластические изменения скелета стопы, сочетающиеся с неврологической симптоматикой или нарушениями метаболизма соединительной ткани, были выявлены у 78%.
Паралитическое плоскостопие является следствием паралича мышц, формирующих и поддерживающих свод стопы. Причиной травматического плоскостопия являются последствия травмы голеностопного сустава и стопы, а также повреждения мягких тканей и сухожильно-связочного аппарата.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Что нужно обследовать?
К кому обратиться?
Консервативное лечение плоскостопия
Обычно жалобы родителей на плоскостопие у ребёнка появляются, когда ребенок начинает самостоятельно ходить. Необходимо различать физиологическое уплощение свода стоп ребенка, ещё не достигшего трёхлетнего возраста, и плоско-вальгусную деформацию, требующую наблюдения ортопеда.
Если ось пяточной кости располагается по средней линии, отмечается умеренное уплощение свода стоп при нагрузке у детей младшего возраста, можно ограничиться массажем мышц нижних конечностей и ношением обуви с жестким задником. Если у ребёнка имеется вальгусное отклонение заднего отдела и уплощение свода стоп, необходимо применять комплексное восстановительное лечение.
Лечение плосковальгусной деформации включает массаж внутренней группы мышц голеней и стоп, подошвенных мышц курсами по 15-20 сеансов 4 раза в год, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), корригирующие упражнения, направленные на формирование свода стоп. Необходимо также ввести в режим дня ребенка упражнения, направленные на укрепление сводоподдерживающих мышц. Этого можно достичь, используя игровую лечебную гимнастику, которая заключается в катании цилиндрического предмета, хождении на носках и наружных отделах стоп, подъём по наклонной доске, кручение педалей велосипеда или велотренажера босиком и др. Хорошие результаты по укреплению мышечной системы достигаются при активных занятиях в бассейне с инструктором по обучению лечебному плаванию. При адекватной реакции ребенка в качестве вспомогательного средства рекомендуется использование электростимуляции сводоподдерживающих мышц стопы.
В тех случаях, когда стопы сохраняют вальгусное положение и без нагрузки, имеется напряжение сухожилий малоберцовой группы мышц и разгибателей стопы, рекомендуется проведение этапных гипсовых коррекций в положении приведения, варуса и супинации стопы в течение 1-2 мес, до выведения стопы в среднее положение. В дальнейшем на время сна, продолжается фиксация стоп гипсовыми лонгетами или туторами в течение 3-4 мес и снабжение больных ортопедической обувью.
Немаловажное значение имеет правильное применение специальных стелек и ортопедической обуви. У детей до трёхлетнего возраста применение ортопедической обуви не всегда целесообразно, так как она ограничивает движения в голеностопном суставе и рекомендуется только при коррекции деформации стоп у больных со средней и тяжелой степенью деформации. При легкой степени деформации пользуются обычной обувью с жестким задником и вкладной стелькой с супинатором под пяткой и выкладкой продольного свода стопы. У больных со средней и тяжелой степенью деформации ортопедическая обувь предусматривает жесткий наружный берц и бочок, супинатор под задний отдел и выкладку продольного свода. Необходимо помнить, что ношение ортопедической обуви требует проведения регулярных занятий по укреплению мышечного аппарата голени и стопы.
Лечение врожденной плосковальгусной деформации стоп тяжелой степени, так называемой стопы-качалки, следует начинать с первых дней жизни ребенка, когда сухожильно-связочный аппарат не ретрагирован и может поддаваться растяжению. Сложность коррекции заключается в том, что таранная кость, располагающаяся практически вертикально в вилке голеностопного сустава, жестко фиксирована. Этапные мануальные коррекции с фиксацией гипсовыми повязками необходимо проводить в специализированных ортопедических центрах.
Смена гипсовых повязок с целью коррекции деформации производится 1 раз в 7 дней до полного исправления. Если деформация устранена, конечность фиксируется в эквино-варусном положении еще на 4-5 мес, и только потом ребенок переводится в специализированную ортопедическую обувь. На время сна ребенок снабжается съемным гипсовым лонгетом или тутором. Проводится длительное восстановительное лечение, направленное на коррекцию свода стопы, массаж сводоподдерживающих мышц, мышц нижних конечностей и туловища. Возможно использование электростимуляции и иглорефлексотерапии мышц стопы и голени.
Врожденная пяточно-вальгусная деформация стопы у детей считается наиболее легко поддающейся консервативному лечению. При данной патологии отмечается значительное напряжение передней большеберцовой мышцы и разгибателей стопы, вальгусное отклонение переднего отдела при резкой слабости трёхглавой мышцы голени. Деформация вызвана неправильным положением стоп в утробе матери. На это указывает пяточное положение стоп при рождении ребенка. Тыл стопы соприкасается с передней поверхностью голени и фиксирован в этом положении.
Консервативное лечение направлено на выведение стопы в положения эквинуса и варуса путем коррекции этапными гипсовыми повязками или же наложением гипсовой лонгеты в положении эквинусной и варусной деформации стопы и приведении переднего отдела. После выведения стопы в эквинусное положение под углом 100-110° продолжается восстановительное лечение: массаж мышц по задней и внутренней поверхности голени, парафиновые аппликации на область голеней и стоп, ЛФК, на время сна продолжается фиксация стопы гипсовым лонгетом под углом 100°. Дети пользуются обычной обувью. Необходимость оперативного лечения возникает редко и направлена на удлинение мышц разгибателей стопы и малоберцовой группы.
[15], [16], [17], [18], [19]
Оперативное лечение плоскостопия
Оперативное лечение для исправления деформации проводится редко. Процент оперированных больных по отношению к находившимся под наблюдением составляет не более 7%. При необходимости выполняется пластика сухожилий по внутренней поверхности стопы, дополненная внесуставным артродезом подтаран-ного сустава по Грайсу. У детей подросткового возраста при болевой контрактурной форме плоскостопия форма стопы формируется с помощью трехсуставного артродеза.
Продольное плоскостопие
Продольное плоскостопие – это уплощение продольного свода стопы. Стопа распластывается в продольном направлении, чуть удлиняется и соприкасается с опорой не только наружным краем, как в норме, а практически всей поверхностью. Это приводит к нарушению амортизационных функций стопы, становится причиной утомляемости и болей в ногах и провоцирует развитие патологических изменений в вышележащих отделах опорно-двигательного аппарата (в позвоночнике и нижних конечностях). Диагноз выставляется на основании подометрии, плантографии и рентгенографии. Лечение чаще консервативное.
МКБ-10
Общие сведения
Продольное плоскостопие – достаточно широко распространенная патология, выявляется примерно у 20% пациентов с уплощением стопы. В остальных случаях встречается либо поперечное, либо комбинированное плоскостопие (сочетание продольного и поперечного плоскостопия). Обычно бывает приобретенным, врожденные формы встречаются редко и, как правило, сопровождаются более выраженными анатомическими нарушениями и клиническими симптомами.
Продольное плоскостопие может выявляться в любом возрасте, но особенно часто наблюдается у детей. При этом все дети рождаются с мнимо плоскими стопами, а своды стопы формируются только к 3 годам, поэтому до наступления этого возраста диагностировать данную патологию невозможно. Среди взрослых пациентов, страдающих данным заболеванием, преобладают люди, вынужденные длительное время проводить на ногах в связи с выполнением профессиональных обязанностей. Лечение продольного плоскостопия осуществляют врачи-ортопеды.
Причины
Примерно в 3% случаев продольное плоскостопие является врожденной патологией, возникающей вследствие внутриутробного нарушения процесса формирования костей и связок стопы. Кроме того, причиной развития этого состояния могут стать травмы, в том числе – неправильно сросшиеся переломы костей предплюсны и плюсны и переломы лодыжек. Выделяют также паралитическое плоскостопие, возникающее вследствие паралича или пареза мышц стопы и голени и рахитическое плоскостопие, обусловленное деформацией костей вследствие их избыточной мягкости.
Однако чаще всего встречается статическое продольное плоскостопие, обусловленное слабостью связочного и мышечного аппарата дистальных отделов нижних конечностей. Предрасполагающими факторами, способствующими развитию статического плоскостопия, являются излишняя масса тела, беременность, чрезмерные физические нагрузки, деятельность, связанная с продолжительным стоянием (продавцы, приемщики, токари и т. д.), ношение неудобной некачественной обуви, а также ослабление связок и мышц стопы вследствие старения или отсутствия достаточных физических нагрузок.
Патанатомия
Стопа человека состоит из 26 костей, множества суставов, связок и мышц. Все перечисленные анатомические элементы связаны между собой и представляют единое образование, обеспечивающее функции опоры и ходьбы. Правильное функционирование стоп позволяет оптимальным образом распределять массу тела при перемещении в пространстве, сохранять правильную осанку и физиологичное положение голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. При ходьбе стопа амортизирует удары о землю, благодаря чему снижается нагрузка на вышележащие отделы опорно-двигательного аппарата.
Соединенные между собой элементы формируют два свода стопы, имеющие форму дуг. Продольный свод расположен по наружному краю стопы, поперечный – в области основания пальцев. Благодаря такой сложной дугообразной форме, стопа соприкасается с опорой не всей подошвой, а определенными точками: в области пяточной кости, основания I и V пальцев. При продольном плоскостопии высота продольного свода снижается, стопа начинает соприкасаться с опорой практически всей поверхностью.
Все перечисленное приводит к неправильному распределению нагрузки, ухудшению амортизационных качеств стопы, нарушению осанки и выработке порочных двигательных стереотипов. В результате развиваются прогрессирующие патологические изменения не только в стопах, но и в других отделах опорно-двигательного аппарата. Увеличивается вероятность возникновения коксартроза, гонартроза, остеохондроза и других дегенеративно-дистрофических заболеваний.
Классификация
В ортопедии и травматологии выделяют три степени продольного плоскостопия, различающиеся между собой как выраженностью анатомических изменений, так и клиническими симптомами:
Диагностика
Основными методиками, используемыми для диагностики и определения степени продольного плоскостопия, являются подометрия, плантометрия и рентгенография стоп. Самый простой и доступный способ – вычисление подометрического индекса по методу Фридланда. Для этого производят измерение высоты стопы от вершины свода до пола и длины стопы от края пятки до конца I пальца. Затем высоту стопы умножают на 100 и делят на длину. Полученная цифра – подометрический индекс, который в норме должен составлять 29-31. При уменьшении индекса до 27-29 можно заподозрить начальные степени плоскостопия. Если индекс составляет около 25, речь идет о резко выраженном дефекте.
Для уточнения степени патологических изменений применяют плантографию и рентгенографию. Плантография представляет собой исследование, в ходе которого подошвенную поверхность стоп покрывают красящим веществом, а затем исследуют отпечатки на бумажном листе. Рентгеновские снимки выполняют в боковой проекции, после чего отправляют на описание к рентгенологу, который измеряет расстояние и углы между отдельными костями стопы.
Лечение продольного плоскостопия
При патологии 1 степени основное внимание уделяется профилактическим мероприятиям. Пациенту рекомендуют избегать продолжительного стояния и ходьбы. Если это невозможно в силу профессиональной или бытовой деятельности, больному советуют контролировать, чтобы носки стоп располагались параллельно друг другу. Полезно укреплять стопы в естественных условиях, в том числе – ходить босиком по камням и песку, по бревнам и по различным мелким предметам (разумеется, следя за тем, чтобы не поранить подошвы).
Большое значение имеет подбор подходящей по размеру удобной обуви с небольшим каблуком и просторным носком. При слабо выраженном продольном плоскостопии используют специальные стельки, при умеренно выраженном – оснащают пациента изготовленной на заказ ортопедической обувью. Профилактические мероприятия сочетают с массажем стоп, лечебной гимнастикой и физиотерапией. При неэффективности консервативного лечения, плоскостопии 3 степени и выраженном болевом синдроме показано оперативное лечение.
Хирургические вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях ортопедического отделения. Используются различные методики, которые можно разделить на три группы – операции на связках и сухожилиях, операции на костях и комбинированные вмешательства. Оперативные методики выбираются с учетом причин, выраженности и характера патологии. Чаще всего применяется пересадка сухожилий мышц голени. При травматическом и рахитическом плоскостопии проводится остеотомия. По окончании операции на стопы накладывают гипсовые сапожки сроком на 1-1,5 месяца. Затем гипс снимают, назначают ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Продольное плоскостопие у детей
Отличительной особенностью детского плоскостопия являются более выраженные отдаленные последствия. Организм ребенка растет и формируется, в таких условиях нарушение амортизации и неправильное распределение нагрузки может стать причиной развития грубых нарушений осанки, сколиоза и ранних артрозов. Основными методами коррекции данной патологии в детском возрасте являются использование качественной обуви, ножные ванночки и специальные упражнения. Обувь должна иметь небольшой каблук высотой 0,5 см, жесткий задник и стельки с супинаторами. Кроме того, больному предлагают ходить босиком по песку и камням, перекатывать ступнями камушки или специальные деревянные валики.