код мкб 10 хронический гайморит у взрослых

Хронический гайморит – симптомы и лечение

Хронический гайморит – один из видов воспалительных процессов околоносовых придаточных синусов (синусит), часто встречающийся в отоларингологии. Заболеванию в равной степени подвержены и взрослые и дети. Воспаление верхнечелюстной пазухи хронической формы является результатом (или осложнением) острого гайморита. Характерная особенность недуга – трудный подбор терапии и нюансы в лечении.

Хронический гайморит – что это такое?

Околоносовые пазухи выполняют ряд необходимых функций. У человека их 4 группы, одна из которых непарная:

Полости выстланы многослойным мерцательным эпителием, которые позволяет продвигать скопившуюся слизь к носовым путям, а также прогревать циркулирующий воздух. В синусах имеются углубления, где в случае патологического процесса или негативного фактора скапливается слизь, и происходит размножение патогенной микрофлоры.

Возбудителем может являться микроб, вирулентный организм, аллерген и даже грибок.

Воспаление верхнечелюстного околоносового придатка именуется гайморитом. Если патологический процесс затрагивает обе полости, возникает двусторонний гайморит. В зависимости от характера течения и клинического проявления недуга заболевание делится на две формы: острая и хроническая.

Хронический гайморит (код МКБ 10. J32.0) – патологический процесс, отличающийся симптомами, наличием осложнений и степенью тяжести. Согласно статистике заболевание встречается в 15% случаев, и в большинстве связано с отсутствием своевременной терапии недуга в острой форме. Хроническому гаймориту подвержены дети старше 7 лет, взрослые и пожилые люди. Часто сопутствующие симптомы трудно диагностируемы, что слегка затрудняет постановку диагноза без тщательного обследования. Синусит хронического типа затрудняет работоспособность пациента, и ухудшает качество жизни.

Причины возникновения заболевания

Основная и несменная причина хронического гайморита – осложнение острого верхнечелюстного синусита. Заболевание переходит в стадию хронизации в нескольких случаях:

Нередко респираторные инфекции протекают с осложнением в виде воспалительного процесса придаточных пазух носа. К причинам возникновения недуга острой формы относятся:

При недостатке иммунитета или отсутствии лечения, недуг приобретает хроническую форму с периодами временного обострения. Врачи утверждают, что пациенты, перенесшие одну из форм гайморита, автоматически попадают в группу риска возникновения хронического синусита. При этом степень интенсивности зависит от индивидуальных особенностей организма и устойчивости к провоцирующим факторам. Порой пациент при первых признаках облегчения «сворачивает» лечение, не устранив причину. В таком случае риск ХГ составляет около 80%.

Усугублению процесса способствует микробная инфекция. Закупорка носовых путей приводит к увеличению местной температуры, что благоволит усиленному размножению условно-патогенных микроорганизмов.

Симптомы хронического гайморита

Хронический гайморит бывает нескольких видов: отечно-катаральный, гнойный, полипозный и смешанный.

Клиническая картина и степень интенсивности зависит от вида хронического гайморита.

Заболеванию в стадии хронизации присуще общие и специфические симптомы. К общим признакам относятся:

К специфическим симптомам относится изменение характера слизи и возникновение признаков обострения патологического процесса:

Источник

Гайморит

Информация в статье является справочной и не может использоваться для самодиагностики и самолечения. При обнаружении у себя симптомов заболевания обращайтесь к Вашему лечащему врачу.

Гайморит – воспалительное поражение слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность верхнечелюстной пазухи.

Болезнь проявляется головной болью, ощущением дискомфорта в околоносовой зоне, а также симптомами общей интоксикации. Заболевание протекает остро или имеет хроническое течение. Оно поражает взрослых и выявляется у детей старшего возраста. Гайморит имеет код МКБ – J32.0

Виды гайморита

Разделение синусита на формы определяется характером течения, причинами возникновения и локализацией патологического процесса. Поражение может быть двусторонним и односторонним.

Гнойный

Вариант синусита, при котором возникает бактериальное поражение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Эти пространства заполнены гноем. Патологический процесс захватывает одну или обе пазухи. При гнойном синусите у больного появляются болезненные ощущения в средней части лица. Этот вид патологии тем, что гной в пазухах может спровоцировать воспаление оболочек головного мозга.

Катаральный

При этом виде синусита происходит инфильтрация слизистой оболочки, выстилающей пазухи. Он проявляется отеком, сопровождается выделением серозно-слизистой жидкости в умеренном количестве. При катаральном синусите слизистая гиперемирована, полнокровна. Отмечается пристеночное утолщение сосудистых сплетений в одной или обеих пазухах. Нередко возникает сразу двухсторонний катаральный гайморит.

Одонтогенный

Для него характерно наличие воспаления слизистой оболочки синуса, которое вызвано проникновением возбудителя из основного очага инфекции. Он находится в области верхней челюсти. Наиболее вероятный источник инфекции при одонтогенном синусите – больной зуб. Это происходит у тех людей, которые имеют особенности строения челюсти. У них верхушки корней зубов находятся сразу под слизистой оболочкой.

Двусторонний

Для этой разновидности характерно поражение сразу придаточных пазух носа с двух сторон. Оно встречается реже, чем одностороннее поражение. Двусторонний синусит имеет более тяжелое течение по сравнению с односторонним воспалительным процессом. Он чаще принимает хроническое течение.

Острый

Данная форма заболевания выявляется у больных чаще других. Для острого синусита характерно возникновение как осложнения острой респираторно вирусной инфекции. В пазухах быстро формируется отек и скапливается экссудат. Молниеносно возникают клинические проявления болезни. Оно протекает не более трех месяцев. Затем проявления заболевания проходят.

Хронический

Данная форма является осложнением острого синусита. Он возникает при несвоевременном, неправильном лечении болезни или преждевременного его завершения. Хронизации процесса способствует: искривление носовой перегородки, гипертрофированные аденоиды, разрастание полипов, наличие опухоли в полости носа.

Причины гайморита

В острую форму переходит по причине развития осложнений вирусных инфекций с поражением носоглотки. Это возникает по причине отека слизистой, из-за которого начинается сужение отверстия для сообщения пазухи с носоглоткой. Экссудат накапливается в ее полости. Создаются отличные условия для размножения бактерий.

Основные причины:

На фоне снижения иммунитета у больного может развиться острое воспаление грибковой природы. С острым синуситом удается быстро справиться при получении адекватной терапии.

Причины перехода в хроническую форму:

Симптомы и признаки гайморита

Синусит имеет яркие характерные симптомы. Основным проявлением болезни считают болевые ощущения, которые локализуются в средней трети лица и околоносовой области. Боли при гайморите имеют особенности. Их интенсивность нарастает вечером, а утром они практически отсутствуют. Как проявляется гайморит?

Симптомы острого гайморита

Если процесс перешел на надкостницу, отмечают отечность области орбиты и щеки на стороне поражения. У детей симптомы гайморита резко выражены. Признаки общей интоксикации преобладают над местными признаками воспаления.

Симптомы хронического гайморита

Гайморит у взрослых без симптомов

Без каких-либо симптомов гайморит часто протекает у пожилых и ослабленных людей. Единственными проявлениями заболевания может быть повышенная слабость и быстрая утомляемость, но это списывается на другие проблемы со здоровьем.

Гайморит без симптомов опасен своими осложнениями. Инфекция распространяется на другие органы. Поэтому при подозрении на заболевание надо немедленно обращаться к врачу.

Гайморит без температуры

Наличие температурной реакции служит проявлением борьбы организма с инфекцией. Если иммунитет снижен, то этого не происходит. Температура остается нормальной. Синусит течет без нее при хронических формах.

Гайморит без насморка и заложенности носа

Инфекция течет без насморка, если кариес растворил перегородку рта ротовой и проник внутрь. Этому способствуют травмы лицевых костей, изогнутая перегородка носа.

Диагностика гайморита

Перед тем, как лечить гайморит, надо тщательно обследовать больного. Больного обследуют следующим образом:

При необходимости для уточнения диагноза применяют дополнительные методы диагностики.

Лечение гайморита

Как вылечить гайморит? Сейчас существует несколько эффективных методов, которые позволяют избавиться от него.

При воспалении слизистой гайморова пазуха заполняется экссудатом, который может быть очень вязким. Он не отходит сам. Его приходится эвакуировать. Одним из методов лечения является прокол этой полости.

Пункция гайморовой пазухи

Пункция верхнечелюстной пазухи – это прокол ее стенки с помощью острого инструмента. Это нужно для эвакуации воспалительного содержимого. Ее часто применяют для дренирования при синуситах, в случае накопления внутри пазухи вязкого содержимого, который не отходит самостоятельно. Он не поддается извлечению другими методами.

Пункция при гайморите быстро облегчает состояние больного сразу после эвакуации воспалительного экссудата. Еще синус пунктируют, когда состоянию больного угрожает прорыв гнойного экссудата в окружающие ткани с развитием необратимых последствий (менингит, отит, энцефалит, сепсис).

Этапы проведения процедуры:

Методы лечения гайморита без прокола

Предпочтительнее лечить без применения прокола пазухи, так как при этом методе лечения нередко бывают осложнения – кровотечения, тромбоз сосудов и другое. Существуют другие методы, которые эффективны при этом заболевании.

Применение антибиотиков при гайморите

Антибиотики при синусите бактериального происхождения являются средствами выбора. Для лечения используют несколько этих групп этих средств. Чаще всего применяют – пенициллины, фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины. Препарат для лечения выбирает врач.

Лечебные процедуры

Для лечения применяют менее инвазивные методики. Их используют при гайморите для промывания пазух.

Используют следующие методы:

С помощью процедур проводят эффективное лечение гайморита. Методики позволяют без проколов синусов удалять из них воспалительный экссудат. Они настолько безопасны, что ими лечат гайморит при беременности.

Физиотерапия

Применяется в комплексной терапии при лечении синусита. Методики активизируют биохимические процессы, восстанавливают обмен веществ.

При лечении используют:

Физиотерапевтические методы в совокупности с другими видами терапии позволяют существенно ускорить процесс выздоровления.

Лекарственная терапия

Успех в лечении заболевания зависит от рационального сочетания всех методов терапии. При неэффективности консервативного лечения при гайморите проводят операции. При гайморотомии вскрывают пазуху и удаляют патологическое содержимое.

Что можно делать в домашних условиях?

Лечить гайморит в домашних условиях опасно. Не стоит заниматься самолечением. Домашнее лечение используют, чтобы облегчить состояние перед походом к врачу. Разберем, что можно дома сделать при гайморите.

Капли в нос при гайморите

Эти средство от гайморита оказывают местное действие. Их обязательно дополняют препаратами общего воздействия.

Применяют следующие капли:

Эти средства являются хорошим дополнением к основному лечению.

Промывание носа

Чем промывать нос при гайморите? Растворы для промывания носовой полости способствуют выведению содержимого из пазух. Промывом носа при гайморите увлажняют слизистую. Для этого используют готовые растворы, которые продаются в аптеке – Хьюмер, Долфин, Аква Марис. Можно промывать нос солевым раствором или раствором фурацилина.

Ингаляции

Ингаляции рекомендуют проводить при лечении хронического гайморита. Самый простой способ – это применение паровых процедур. Ингаляции при синусите лучше проводит при помощи небулайзера. Он распыляет лекарственные растворы в виде мелкодисперсных частиц. Они хорошо проникают в пазухи.

Обезболивающие и жаропонижающие

При высокой температуре свыше 38С0 можно принять жаропонижающие средства. Они помогут ее сбить. При головной боли могут временно ее снять обезболивающие препараты.

Самомассаж

Процедуру выполняют не более пяти минут. Массаж можно делать до пяти раз в день.

Перед применением массажа надо проконсультироваться с лечащим врачом.

Народные средства

Лечение гайморита народными средствами проводят только как дополнительное мероприятие. Оно не должно заменять традиционную терапию.

Источник

Синусит (одонтогенный, перфоративный)

Общая информация

Краткое описание

Одонтогенный верхнечелюстной синусит –это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, фактором развития которого является «причинный» зуб.
Одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит– воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в результате перфорации его дна во время удаления зуба.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрено 2017 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, челюстно-лицевые хирурги, отоларингологи, стоматологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

при внешнем осмотре у некоторых больных с острым или обострившимся хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом определяется нарушение конфигурации лица в виде припухлости щёчной и подглазничной области. Припухлость возникает за счёт отёка, не имеет чётких границ, мягкие ткани безболезненные или слабоболезненные при пальпации. В некоторых случаях болевые ощущения определяются при пальпации и перкуссии передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Данные симптомы отсутствуют в стадии ремиссии воспалительного процесса. Более выраженная отёчность щеки наблюдается у тех больных, у которых хронический синусит развился вследствие хронического одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.

Показания для консультации специалистов:
· консультация отоларинголога (по показаниям) для постановки и дифференциальной диагностики диагноза, а также для назначения рационального, комплексного медикаментозного лечения;при двустороннем поражении верхнечелюстных пазух и (или) вовлечении в процесс других придаточных пазух носа;
· консультация офтальмолога – при подозрении на наличие внутриглазничных осложнений;
· невролога, нейрохирурга – при внутричерепных осложнениях;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне верхнечелюстных синуситов:

Дифференциальный диагноз

Критерии исключения диагнозаРиногенные гайморитыГоловная боль имеет более интенсивный характер в связи с нарушением оттока в области естественного устья и развитием пансинусита.

рентгенография ППН, КТ, дентальная рентгенография— двусторонний характер поражения;
— наличие периапикального источника инфицирования верхнечелюст-ного синусаАллергические гаймориты— характеризуются, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонтитом;
— протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа.риноцитограммасезонность заболеванияИстинные (ретенционные) и ложные (лимфангиэктатические) кисты верхнечелюстной пазухи— большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне;
— самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделением серозной жидкости из одной половины носа;
— на прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи, боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне-заднем направлении происходит истончение, а иногда и резорбция стенок пазухи.рентгенография ППН, диагностическая пункциярезультат гистологического исследованияНевралгия тройничного нерва— характерны приступообразные боли, ограниченные иннервацией одной из ветвей тройничного нерва;
— нарушение чувствительности кожи лица или слизистой оболочки полости рта соответственно «курковым» зонам;
— не характерны повышение температуры тела, выделение экссудата из носа.консультация неврологаналичие «курковых» зонЗлокачественные опухоли верхней челюсти— боль носит более упорный характер;
— выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови;
— могут наблюдаться носовые кровотечения;
— обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает;
— при помощи рентгенографии или КТ можно уточнить размеры и локализацию опухоли.рентгенография ППН, КТ, мультиспиральная 3D томографиярезультат гистологического исследования

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: Принципы лечения заключаются в создании максимальных условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстного синуса, анемизации слизистой полости носа, применении сосудосуживающих и муколитических препаратов, что восстанавливает или улучшает его воздушность, воздействуя на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии. Первостепенное значение имеет устранение этиологического фактора: эндодонтическое лечение причинного зуба или его удаление. При острой перфорации дна верхнечелюстного синуса и в случае отсутствия в ней воспаления –пластика соустья(хирургическое лечение).
NB! Чаще одонтогенный верхнечелюстной синусит в начале заболевания является хроническим. Консервативная терапия при обострении хронического синусита сходная с острым одонтогенным верхнечелюстным синуситом.

Немедикаментозное лечение:
· режим:IV (свободный);
· диета: стол № 15, назначение диетической терапии – по показаниям.

Медикаментозное лечение: смотреть стационарный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Название оперативного вмешательства:
· удаление причинного зуба.
Показания:
· наличие периапикального воспалительного очага корня зуба, явившегося причиной заболевания.

Название оперативного вмешательства:
• пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями (щечным или небным лоскутами).
Показания:
• наличие ороантрального сообщения при остром перфоративном верхнечелюстном синусите.
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга 2 раза в год;
· зубное протезирование.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие экссудата с соответствующего носового хода;
· восстановление анатомической структуры верхнечелюстного синуса после закрытия ороантрального сообщения;
· стойкое заживление раны (отсутствие свища);
· восстановление функции приема пищи, носового дыхания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита комплексное.Основные принципы лечения заключаются в создании максимальных условий для восстановления анатомического строения верхнечелюстного синуса (при перфорации ее дна) и носового дыхания. Медикаментозная терапия направлена на эвакуациию экссудата из верхнечелюстного синуса анемизацией слизистой полости носа, применением сосудосуживающих и муколитических препаратов, что восстанавливает или улучшает его воздушность, воздействие на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии. Первостепенное значение в тактике хронических форм одонтогенного верхнечелюстного синусита занимает хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение:
· режим – IVсвободный;
· диета: стол № 15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Примечание*: использовать один из препаратов

Хирургическое вмешательство[3,4,5,6]:
Название оперативного вмешательства:
• операция Колдуэлла-Люка.
Показания:
• ревизия синуса и удаление утолщённой полипозно-изменённой слизистой оболочки, полипов, грануляций, инородных предметов и остаточные корни зубов.

Названия оперативного вмешательства:
• пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями (щечным или небным лоскутами).
Показания:
• наличие ороантрального сообщения при остром перфоративном верхнечелюстном синусите.
Противопоказания к оперативным вмешательствам:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие экссудата с соответствующего носового хода;
· восстановление анатомической структуры верхнечелюстного синуса после закрытия ороантрального сообщения;
· стойкое заживление раны (отсутствие свища);
· восстановление функции приема пищи, носового дыхания;
· зубное протезирование.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
— острая перфорация дна верхнечелюстного синуса с наличием воспалительного процесса для проведения гайморотомии с пластикой местными тканями;
— пациенты с хроническими формами верхнечелюстного синусита для проведения гайморотомии;
— длительно функционирующий свищ при одонтогенном хроническом верхнечелюстном синусите;
— наличие инородного тела в верхнечелюстном синусе для его удаления.

Показания для экстренной госпитализации:
— обострение хронического верхнечелюстного синусита.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Батыров Тулеубай Уралбаевич – главный внештатный челюстно-лицевой хирург МЗ РК, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, профессор, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии АО «Медицинский Университет Астана».
2) Сагындык Хасан Люкотович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
3) Утепов Дилшат Каримович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории УК «Аксай» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
4) Садвокасова Лязат Мендыбаевна – кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, доцент кафедры стоматологических дисциплин, РГП на ПХВ «ГМУ г. Семей» МЗСР РК.
5) Сугурбаев Адиль Асылханович – врач челюстно-лицевой хирург, магистрант кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, АО «Медицинский Университет Астана».
6) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана, клинический фармаколог».

Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

Список рецензентов:
1) Курашев Амангельды Галымжанович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических дисциплин № 2 ФНПР КГМУ, Президент Ассоциации челюстно-лицевых хирургов Республики Казахстан, директор ТОО «Клиника пластической хирургии профессора КурашеваА.Г.».

Пересмотр протокола: через 3 года после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник