Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Рак мочевогопузыря – одно из самых распространенных злокачественных опухолей мочевыводящего тракта. Занимает 17-е ранговое место по частоте встречаемости среди населения Казахстана (Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Ж., 2010 г.). Среди всех онкологических больных на его долю приходится 4,5% среди мужчин и 1% среди женщин.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Согласно классификации ВОЗ 2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степенью злокачественности.
Группировка по стадиям
Диагностика
Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (категория А) должна выполняться всем пациентам с наличием образования в мочевом пузыре с лечебно-диагностической целью (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря.
При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).
Лечение
Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. В гистологическом заключении следует указать степень дифференцировки, глубину инвазии опухоли и присутствует ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань (уровень рекомендации С).
Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки.
Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.
Рак мочевого пузыря (РМП) — это полиэтиологическое злокачественное новооборазование (опухоль) слизистой оболочки или стенки мочевого пузыря, имеющее большую тенденцию к росту и рецидивам.
Рак мочевого пузыря
Распространенность Рака мочевого пузыря
РМП является самой часто встречаемой опухолью мочевыводящих путей. Среди злокачественных образований других органов РМП занимает 7-е место у мужчин и 17-е место у женщин. Таким образом у мужчин новообразования мочевого пузыря встречаются до 4-5 раз чаще, чем у женщин. Преимущественно болеют люди старше 55-65 лет. В России ежегодно заболевает от 11 до 15 тыс. человек. При этом ежегодная смертность от данного заболевания составляет не менее 7 – 8 тысяч человек. Для сравнения, в США заболеваемость – порядка 60 тысяч человек, а смертность – не более 13 тысяч. Столь выраженные отличия обусловлены как несовершенством ранней диагностики, так и недостаточной распространенностью современных и высокоэффективных методов лечения рака мочевого пузыря в нашей стране.
Рисунок 2. Распространенность Рака мочевого пузыря.
Принято считать, что основной причиной возникновения рака мочевого пузыря является воздействие канцерогенных веществ, выделяемых с мочой на слизистую мочевого пузыря. Доказанными факторами риска возникновения злокачественной опухоли мочевого пузыря являются:
Симптомы Рака мочевого пузыря
Специфических жалоб, характерных для рака мочевого пузыря, не существует. Начальные стадии РМП протекают в большинстве случаев и вовсе бессимптомно.
Диагностика Рака мочевого пузыря
Диагностика РМП основывается на сборе жалоб пациента, анамнеза заболевания и осмотре пациента. Последнему уделяется особое значение. Необходимо обращать внимание следующие проявления РМП при осмотре пациента:
Лабораторные исследования
Общий анализ мочи с микроскопией осадка (для определения степени и места гематурии)
Цитологическое исследование осадка мочи (для обнаружения атипичных клеток)
Инструментальные методы диагностики
Уретроцистоскопия с биопсией (осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи специального прибора-эндоскопа и взятие кусочка выявленной опухоли или измененной слизистой для дальнейшего гистологического исследования). На сегодняшний день является основным методом диагностики опухоли мочевого пузыря. Основной недостаток данного метода, сильно ограничивающий его применение – известная инвазивность (дискомфорт для пациента).
Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря имеют лучевые методы:
Рак мочевого пузыря необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: воспалительные заболевания мочевыводящих путей, нефрогенная метаплазия, аномалии развития мочевыделительного тракта, плоскоклеточная метаплазия уротелия, доброкачественные эпителиальные образования мочевого пузыря, туберкулёз и сифилис мочеполовой системы, эндометриоз, хронический цистит, метастазирование в мочевой пузырь меланомы, рака желудка и др.(крайне редко).
Классификация Рака мочевого пузыря
В зависимости от степени распространенности (запущенности) рак мочевого пузыря можно разделить на 3 вида:
Эпителий (слизистая) – слой, который непосредственно контактирует с мочой и в котором «начинается» опухолевый рост;
Подслизистый соединительнотканный слой (lamina propria) – фиброзная пластинка, служащая «основанием» для эпителия и содержащая большое количество сосудов и нервных окончаний;
Мышечный слой (детрузор), функция которого заключается в изгнании мочи из мочевого пузыря;
Наружный слой стенки мочевого пузыря может быть представлен адвентицией (у забрюшинной части органа) или брюшиной (у внутрибрюшной части органа).
Классификация ВОЗ (2004 г.)
КОДЫ ПО МКБ-10 Класс II — новообразования. Блок C64–C68 — злокачественные новообразования мочевых путей.
Плоские новообразования
Поверхностный рак мочевого пузыря
Среди больных с впервые выявленным РМП у 70 процентов имеется поверхностная опухоль. У 30 процентов больных отмечается мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. При поверхностном раке опухоль находится в пределах эпителия мочевого пузыря (или распространяется не глубже lamina propria) и не поражает его мышечную оболочку. Данная форма заболевания имеет наилучший прогноз.
Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря.
При ТУР удаляют все видимые опухоли. Отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. Эта методика имеет диагностическое и лечебное значение – она позволяет забрать материал для гистологического исследования (подтверждение диагноза) и удалить новообразование в пределах здоровых тканей, что необходимо для правильного установления стадии заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения. В 40–80 процентов случаев после трансуретральной резекции (ТУР) в течение 6–12 месяцев развивается рецидив, а у 10–25 процентов больных — инвазивный рак. Снизить этот процент позволяет использование фотодинамической диагностики и внутрипузырное введение вакцины БЦЖ или химиопрепаратов (митомицин, доксорубицин и др.). В фазе разработки находятся многообещающие методики внутрипузырного лекарственного электрофореза.
Рисунок. ТУР Мочевого пузыря. Цистоскопическая картина.
Внутрипузырная БЦЖ терапия способствует снижению частоты рецидивов рака мочевого пузыря после ТУР МП в 32-68 процентов случаев.
БЦЖ терапия противопоказана:
Осложнения ТУР мочевого пузыря:
После выполнения ТУР абсолютно ОБЯЗАТЕЛЬНО выполнять повторные контрольные осмотры мочевого пузыря для исключения рецидива. При многократных рецидивах после ТУР и обнаружении низкодифференцированного («злого») рака нередко бывает целесообразно прибегнуть к радикальной операции – цистэктомии (удаление мочевого пузыря) с формированием нового мочевого пузыря из сегмента кишки. Такая операция особенно эффективна при ранних формах рака и обеспечивает высокие онкологические результаты. При адекватном лечении 5-ти летняя выживаемость пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря превышает 80 процентов.
Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря
Инвазивный рак мочевого пузыря характеризуется распространением опухолевого поражения на мышечную оболочку и за пределы органа – на околопузырную жировую клетчатку или соседние структуры (в запущенных случаях). В этой фазе развития опухоли мочевого пузыря значительно повышается вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией (удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры выполняют уретерэктомию)). Радикальная цистэктомия с кишечной пластикой является оптимальной, поскольку позволяет сохранить возможность самостоятельного мочеиспускания. В ограниченном ряде случаев для лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком используется ТУР и открытая резекция мочевого пузыря. Для повышения эффективности оперативного лечения у части пациентов целесообразно назначение противоопухолевых химиопрепаратов. 5-летняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря составляет в среднем 50-55 процентов.
Профилактика рака мочевого пузыря
Не ленитесь ОДИН раз в год тратить ОДИН день (в хорошей клинике) и проходить КАЧЕСТВЕННОЕ диспансерное обследование, обязательно включающее в себя УЗИ наполненного мочевого пузыря и анализ мочи. Если вы вдруг заметите примесь крови в моче – обязательно обратитесь за консультацией к грамотному урологу, имеющему возможность и, главное, желание выяснить причину этого эпизода. Соблюдение вышесказанного с высокой степенью вероятности позволит вам избежать таких «новостей» как запущенный рак вашего мочевого пузыря.
PUNLMP папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential) LG Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (low grade) HG папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (high grade) CIS карцинома ин ситу (carcinoma in situ)
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
Классификация TNM [6], (УД – А); Т – первичная опухоль Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т добавляется аббревиатура is. · ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; · Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют; · Та – неинвазивная папиллярная карцинома; · Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ («плоская опухоль»); · Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; · Т2 – опухоль распространяется на мышцы; · Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина); · Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина); · Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку: · Т3а – микроскопически; · Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань); · Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур: · T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище; · T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку; Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань. N – регионарные лимфоузлы Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов. · NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным; · N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются; · N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе; · N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе; · N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более. М – отдаленные метастазы · МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным; · М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют; · М1 – есть отдаленные метастазы; · G – гистопатологическая градация; · GX – степень дифференцировки не может быть установлена; · G1 – высокая степень дифференцировки; · G2 – средняя степень дифференцировки; · G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.
Таблица 1. Группировка по стадиям [1], (УД – А);
Стадия 0а Стадия 0is
Ta Tis
N0
M0
Стадия I
T1
N0
M0
Стадия II
T2a T2b
N0 N0
M0 M0
Стадия III
Т3a–b Т4а
N0 N0
M0 M0
Стадия IV
T4b любая T любая T
N0 N1,2,3 любая N
M0 M0 M1
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · Анамнез; · физикальное обследование; · бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр; · Общий анализ крови; · Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия или без патологических изменений; · Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза); · УЗИ почек и забрюшинного пространства; · УЗИ органов органов малого таза; · Рентгенография органов грудной клетки в двух проекция.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: · цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря; · цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования; · УЗИ органов малого таза (у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин – мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы); · УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): · анамнез; · физикальное обследование; · бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр; · общий анализ мочи · общий анализ крови; · биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза); · определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками; · определение резус – фактора крови. · Коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест) (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест); · ЭКГ исследование; · Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): · трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ; · КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса; · КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; · Анализ электролитов плазмы крови (К, Na, Ca, Cl; и др); · экскреторная урография с нисходящей цистографией; · фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии по показаниям; · диагностическая лапароскопия; · радиоизотоная ренография; · остеосцинтиграфия; Лечебно-диагностическая ТУР мочевого пузыря (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря;
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Физикальное обследование: · может отмечаться локальная болезненность над лоном; · при бимануальном осмотре возможно прорастание в прямую кишку, предстательную железу у мужчин, инфильтрация данных структур; · у женщин при вагинальном осмотре инфильтрация передней стенки влагалища, шейки матки.
Лабораторные анализы: · Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ, лейкоцитоз; · Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергликемия; · Коагулограмма – склонность к гиперкоагуляции.
Инструментальные методы исследования: · Цистоскопия – определяется опухолевое образование на любой стенке мочевого пузыря, чаще в виде «цветной капусты» на ножке или на широком основании, одиночное или множественное; образование может быть «стелющегося» характера, в виде гиперемии и/или гипертрофии слизистой. Во всех случаях показана биопсия · Цитологическое и/или гистологическое исследование биоптата из опухоли мочевого пузыря – определяются морфологические признаки рака, подтверждение диагноза злокачественного новообразования. · УЗИ органов малого таза – определяется экзофитная тень тканевой плотности в полости мочевого пузыря, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы; · ТРУЗИ мочевого пузыря – определяется степень инвазии опухолью стенки мочевого пузыря; · Обзорно – экскреторная урография – выявляется дефект накопления по стенке мочевого пузыря, а так же уретерегидронефроз на стороне поражения; · Цистография – отмечается дефект наполнения по стенке мочевого пузыря в области поражения; · КТ или МРТ органов малого таза – определяется опухоль мочевого пузыря, а так же увеличенные лимфатические узлы малого таза при распространенности процесса.
Показания для консультации специалистов: · консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы; · консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии; · консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы; · консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях; · консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб; · консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях; · консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости; · консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов; · консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП; · консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний; · консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов; · консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов; · консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс, а так же при осложнениях во время применения БЦЖ-терапии; · консультация уролога – при неопухолевых заболеваниях (хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря) · консультация рентгенолога – проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: ликвидация или уменьшение клинических признаков рака мочевого пузыря.
Тактика лечения: Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания, [1, 2, 3, 5], (УД – В);
Стадия заболевания
Методы лечения
СтадияI (T1N0M0, TisN0M0, Та N0M0)
1.Радикальная операция (ТУР* (категория А); + Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия (категория А) или внутрипузырная химиотерапия 2.Радикальная цистэктомия**- при мультифокальном росте и неэффективности ранее проводимого лечения (категория А);
СтадияII(T2аN0M0, T2бN0M0)
1.Радикальная цистэктомия (ТУР* при Т2а; резекция мочевого пузыря с лимфодиссекцией***). 2.Химио-лучевая терапия – только в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии
СтадияIII (T3аN0M0, T3бN0M0, Т4а N0M0)
1.Радикальная цистэктомия. 2.Химио-лучевая терапия – только в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии 3.Паллиативные оперативные вмешательства.
СтадияIV (T любое N любое M1)
1.Химиолучевая терапия с паллиативной целью. 2.Цистпростатэктомия (с циторедуктивной или паллиативной целью). 3.Паллиативные оперативные вмешательства.
* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря. ** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов. *** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или отказе пациента от радикальной цистэктомии при его полном информировании.
Лечебные рекомендации при Та, Т1 опухолях и CIS в соответствии с стратификацией риска
Категория риска
Определение
Лечебные рекомендации
Опухоли низкого риска
Первичные, солитарные,Та, LG/G1,
Однократная немедленная инстилляция химиопрепарата (в течении первых 6 часов после ТУР)
Опухоли с промежуточным риском
Все случаи между категориями опухоли низкого и высокого риска
Однократная немедленная инстилляция химиопрепарата с последующими дополнительными инстилляциями, или химиотерапия максимум до 1 года или 1-годичный полный курс БЦЖ
Опухоли с высоким риском
Любые из следующих критерий: · Опухоли Т1 · Опухоли HG/G3 · CIS · Множественные и рецидивные и большие (>3см) опухоли TaG1G2 (обязательно наличие всех этих условий)
Внутрипузырная инстилляция полной дозы БЦЖ на протяжении 1-3 лет или радикальная цистэктомия (при опухолях наивысшего риска)
Подгруппа опухоли наивысшего риска
Т1G3 ассоциированная с CIS, множественные и/или большая Т1G3 и/или рецидив Т1G3, лимфоваскулярная инвазия выявленная при ТУР
Радикальная цистэктомия, для тех кто отказывается рекомендована внутрипузырная инстилляция полной дозы БЦЖ на протяжении 1-3 лет
Неудачи БЦЖ-терапии
Рекомендована радикальная цистэктомия
Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия [1, 2, 3], (УД – С): Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.
Системная химиотерапия: Первой линией полихимиотерапии является схема «гемцитабин+цисплатин» либо М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). (УД – А ) [7] Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии: CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин). РС (паклитаксел, карбоплатин).
Немедикаментозное лечение: Режим 1 (постельный) первые сутки после операции; Режим 2 (полупостельный) 2-3 сутки после операции; Режим 3 (общий) свободный режим; диета – стол №7;
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [2,3,4]: Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия: Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: Содержимое флакона (2х108-3х109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени. Режим БЦЖ- иммунотерапии: Индукционный курс БЦЖ-терапии начинают через 3 недели после проведенной ТУР. Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю в течении 6 недель). Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы. Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ: · ранее перенесенный туберкулез; · резко положительная кожная реакция на пробу Манту; · заболевания аллергической природы; Первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование; · емкость мочевого пузыря менее 150мл; · пузырно-мочеточниковый рефлюкс; · тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; · иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6мес. после завершения курса лечения); · выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов); · травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день. Внутрипузырная химиотерапия: Внутрипузырная химиотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции. В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты. Схемы внутрипузырной химиотерапии: · Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч ежедневно в течение 10дней, в дальнейшем по 50мг 1 раз в месяц. · Доксорубицин 50мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно на 1ч еженедельно в течение 8 недель. · Митомицин С 20мг в 50мл 0,9% раствора Натрия хлорида внутрипузырно, 2 раза в неделю в течение 3 недель. · Цисплатин 60мг в 50–100мл изотонического раствора хлорида натрия внутрипузырно 1 раз в месяц. · Метотрексат 50мг один раз в неделю, №3-5
Хирургическое вмешательство [1,2,3,4,5]: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях[2,4]: Лечение инвазивного рака мочевого пузыря: Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.
Схема лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (УД – В), (стадии Т2–Т4): 1. Стадирование. 2. Операция (стандарт). 3. Дистанционная лучевая терапия – проводится при отказе больного от органоуносящей операции, в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапиией. 4. Полихимиотерапия – проводится в неоадъювантном и/или адъювантном режимах. Трехкомпонентная (мультимодальная) терапия включающая операцию (ТУР либо резекция мочевого пузыря), 2-3 курса ПХТ по схеме «гемцитабин+цисплатин» и лучевую терапию. 5. Наблюдение. Объем наблюдения: · клиническое обследование; · лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии; · УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; · цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки; · рентгенография органов грудной клетки. По показаниям выполняются: · рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография; · остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение. Сроки наблюдения: · первый год – 1 раз в 3мес; · второй год – 1 раз в 6мес; · в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами: 1. Стадирование; 2. Операция (индивидуализированно): · могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи; · эндоскопические операции с целью остановки кровотечения; · при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия. Хирургическое лечение: При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП. Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее. Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 3 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия. При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз. Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы. 1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров: а) на кожу; б) в кишечник. 2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу. 3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь). Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия, нефростомия и т. п.). Эти методы используются у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства. Наиболее удобным в этом отношении является метод отведения мочи в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой кишки с восстановлением нормального акта мочеиспускания.
Показаниями к цистэктомии являются [2,3,4,5], (УД – В): · возможность выполнения радикальной цистэктомии; · нормальная функция почек (креатинин
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Вакцина БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря (Vaccinum BCG for immunotherape cancer of vesica urinaria)
Винбластин (Vinblastine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Карбоплатин (Carboplatin)
Метотрексат (Methotrexate)
Митомицин (Mitomycin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: · Выраженная, угрожающая макрогематурия; · Острая задержка мочи; Показания для плановой госпитализации: · Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, верифицированного гистологически или/и цитологически; · Операбельный рак мочевого пузыря (I-IV стадии); · Наличие опухолевого процесса в мочевом пузыре, требующее дополнительных инвазивных методов диагностики (лечебно-диагностическая ТУР).
Профилактика
Профилактические мероприятия: Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Нургалиев Нуржан Серикович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра онкоурологии. 2. Косанов Магжан Салимович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра онкоурологии. 3. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии. 4. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт. 5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии и маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»;
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
