Абсцесс почки и околопочечной клетчатки
Рубрика МКБ-10: N15.1
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Абсцесс почки и паранефрит обычно развиваются на фоне другого заболевания — пиелонефрита, мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, травмы, гидронефроза, туберкулеза, поликистоза почек, некроза почечных сосочков, злокачественной опухоли.
Этиология и патогенез [ править ]
Возбудитель обычно проникает в околопочечную клетчатку гематогенным путем; источником инфекции чаще всего служат парадентальный абсцесс, тонзиллярный абсцесс, фурункул, острый простатит и абсцесс предстательной железы. Распространение инфекции из близлежащих органов — довольно редкий механизм развития паранефрита. Больные нередко обращаются к врачу спустя 2—3 нед после начала заболевания. Примерно в 25—30% случаев паранефрит обнаруживают только при аутопсии.
Клинические проявления [ править ]
Симптомы: лихорадка, боли в боку и в пояснице, ознобы, тошнота, рвота, потливость по ночам, похудание. Часто отмечаются защитное сокращение поясничных и межпоперечных мышц поясницы, приводящее к сколиозу; болезненность при пальпации боковых отделов живота и реберно-позвоночного угла; усиление боли во время ходьбы. Боль уменьшается, когда нога на стороне поражения согнута в колене и слегка приведена к животу. В боковых отделах живота больше чем у половины больных пальпируется объемное образование.
Абсцесс почки и околопочечной клетчатки: Диагностика [ править ]
Лабораторные данные: лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия и протеинурия — у 2/3 больных, бактериурия — у 1/2. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживают отсутствие тени поясничной мышцы, сколиоз, уменьшение размеров почки, пузырьки газа в полости абсцесса, мочевые камни. С помощью экскреторной урографии выявляют заболевания почек, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки, гидронефроз, обструкцию мочеточника, деформации чашечек, смещение почки и мочеточника; затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани. Если почка плохо или вообще не контрастируется, показана антеградная или ретроградная пиелография. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить подъем купола диафрагмы, плевральный выпот, инфильтрат в базальных сегментах легких, ателектазы на стороне поражения. Информативны МРТ и КТ забрюшинного пространства, которые позволяют локализовать абсцесс и оценить состояние близлежащих органов.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Абсцесс почки и околопочечной клетчатки: Лечение [ править ]
Лечение: дренирование полости абсцесса в сочетании с антимикробной терапией. В некоторых клиниках успешно применяют чрескожное дренирование абсцесса почки. На ранних стадиях заболевания, особенно при множественных мелких внутрипочечных абсцессах, можно ограничиться консервативным лечением. Контроль за эффективностью лечения осуществляют с помощью КТ.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Источники (ссылки) [ править ]
Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]
1. Stamey, T. A. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980.
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
Общая информация
Краткое описание
Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.
Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.
Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.
Название протокола: Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
L 02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ- ультразвуковое исследование
ЭКГ- электрокардиография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
АО – акционерное общество
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторномуровне):
Диагностические критерии [1,2,3,4]
Жалобы:
• боль в области инфильтрата.
Физикальное обследование[1,2,3,4]
Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с чернойточкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Инструментальные исследования:
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул других локализаций
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Абсцесс – ограниченное капсулой скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с перифокальным отеком). Абсцессы кожи и подкожной клетчатки: фурункул, карбункул. Чаще всего возбудителем является Staphylococcus aureus.
Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань. Наиболее часто наблюдается на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Вызывается чаще Staphylococcus aureus, реже Staphylococcus pyogenes albus.
Фурункулез – это хроническое заболевание, при котором на различных участках кожи возникают множественные фурункулы.
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Возбудители – Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| L 02 | Абсцесс кожи, фурункул и карбункул |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| АО | – | акционерное общество |
Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы:
Жалобы на болезненную припухлость и покраснение кожи, чувство жара, распирания в очаге поражения.
Наиболее частая локализация – места, подвергающиеся загрязнению (лицо) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, задняя поверхность бедер)
Инкубационный период от 3 до 5 дней.
Карбункул – в целом стадийность кожного процесса аналогична таковой при фурункуле, однако при карбункуле инфильтрат крупнее за счет формирования нескольких сгруппированных гнойно-некротических стержней. После их отторжения остается обширная медленно заживающая язва неправильной формы с неровным дном. Рубец на месте язвы крупный грубый втянутый, имеет «мозаичный» вид.
· Волосы и ногти не поражены.
· Общие симптомы – лихорадка, лимфаденопатия.
· Осложнения: лимфаденит, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингит, сепсис
Физикальное обследование:
Фурункул: болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем, на вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз) в центре. Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем.
Карбункул: вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок,напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Абсцесс: на коже заметно образование, заполненное жидким содержимым. Отмечается флуктуация. Кожа гиперемирована, выражен отек и болезненность. Могут отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.
Лабораторные исследования:
Инструментальные исследования:
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Дальнейшее ведение: перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Цели лечения:
• очищение гнойной раны;
• заживление без образования грубого рубца;
• предупреждение развития осложнений.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Фурункул
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: плохое/неполное отторжение гнойно-некротического стержня.
При фурункуле операция выполняется редко. Однако при плохом отторжении гнойно-некротического стержня кожа рассекается острым скальпелем. Рассекать фурункул нельзя, так как гнойная инфекция может распространиться на окружающие ткани.
Категорически запрещается выдавливать содержимое фурункула и делать массаж в области очага воспаления.
Карбункул
Операция: вскрытие гнойного очага.
Показание для операции: нарастание интоксикации.
Если консервативное лечение при карбункуле не эффективно, показанием для операции является нарастание интоксикации. Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком.
Абсцесс
Операция: вскрытие гнойного очага. Показание для операции: абсцесс.
Для вскрытия абсцесса выбирают самый короткий путь с учетом анатомических образований. Можно вначале пунктировать абсцесс, а затем по игле рассечь ткани. Удалив гной, разрез расширяют и иссекают некротические ткани. Полость обрабатывают растворами антисептиков и дренируют марлевыми тампонами с антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками, а также резиновыми дренажами. При плохом дренировании из основного разреза делают контрапертуру. Первые 2-3 дня рану перевязывают ежедневно и, когда она очистится от гноя и некротических тканей, переходят на редкие мазевые повязки. В некоторых случаях можно иссечь абсцесс в пределах здоровых тканей и наложить первичные швы с активной аспирацией из раны, что ускоряет ее заживление и позволяет добиться хорошего косметического эффекта.
Дальнейшее ведение:
Больной находится на стационарном лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. В последующем больной после выписки из стационара продолжает амбулаторное лечение. Необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидные, антисептические препаратов и мазей, 10% раствора натрия хлора.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для экстренной госпитализации:
• распространенность гнойного процесса на 2 и более анатомические области;
• локализация фурункула или карбункула на лице выше носогубного треугольника;
• тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным интоксикационным синдромом;
• развитие осложнений, в частности сепсиса;
• развитие гнойно-воспалительного процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета.
Показания для плановой госпитализации: не проводится
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Карбункул почки
Карбункул почки – это локализованный гнойно-некротический процесс, который является осложнением острого пиелонефрита или возникает вследствие гематогенного инфицирования органов мочевыделительной системы. Проявляется резкой интоксикацией организма (лихорадкой, рвотой, слабостью) и болями в пояснице. Возможны признаки поражения других органов – миокарда, печени, надпочечников. Диагностика производится посредством ультразвуковых исследований, КТ почки, урографии, вспомогательную роль играют лабораторные анализы крови и мочи. Лечение включает антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование гнойного очага.
Общие сведения
Карбункул почки – одна из форм гнойного поражения мочевыделительной системы. Его особенностью является преобладание некроза в патогенезе, в результате чего возникает особенно ярко выраженная интоксикация организма. Часто сочетается с гнойным пиелонефритом и апостематозным нефритом, существует мнение, что эти три состояния являются разными стадиями одного гнойно-воспалительного патологического процесса.
У женщин заболевание встречается несколько чаще, что обусловлено анатомическими особенностями мочевыделительной системы, облегчающими восходящее проникновение инфекции. Иногда отмечается определенная сезонность заболеваемости с увеличением количества случаев в холодное время года, провоцирующим фактором выступает переохлаждение.
Причины
Причиной возникновения карбункула почки является инфицирование мозгового вещества почек гноеродной бактериальной микрофлорой – чаще всего кишечной палочкой, стафилококками или стрептококками. Инфекция может проникать как непосредственно из внешней среды (через мочевыводящие пути), так и гематогенно, из других гнойных или воспалительных очагов. В первом случае появлению карбункула часто предшествует пиелонефрит, во втором – сначала развивается апостематозный нефрит. Нарушения уродинамики облегчают образование гнойно-некротического очага. Выделяют следующие группы предрасполагающих факторов:
Достоверно неизвестны причины, из-за которых в одних случаях возникает апостематозный нефрит, а в других – абсцесс или карбункул. Предполагается, что основную роль играет реактивность воспалительных процессов, иммуногенность и вирулентность возбудителя, локальное переохлаждение и иные факторы. Не изучена роль сосудистых реакций – возможно, на фоне спазма артериол в результате воспаления формируется сначала инфаркт, а затем некроз пораженного участка почки, сопровождающийся характерным для карбункула гнойным поражением почечной ткани.
Патогенез
Патогенетические процессы, приводящие к карбункулу почки, различаются в зависимости от пути проникновения болезнетворных микробов в органы выделения. При пиелонефрите или восходящей инфекции бактерии изначально попадают в собирательные трубочки и извитые канальцы второго порядка. Возбудитель вызывает разрушение эпителиального покрова, проникает через базальную мембрану в межуточное вещество и запускает бурную воспалительную реакцию. Образующийся инфильтрационный вал затрудняет кровоснабжение пораженного участка, провоцируя некротические процессы. Карбункулы, развивающиеся по такому механизму, не достигают значительных размеров, их проявление зачастую остается незамеченным на фоне гнойного пиелонефрита.
При гематогенном пути заноса бактериальной микрофлоры наблюдается частичная обтурация ветвей почечной артерии септическими эмболами. Источниками последних являются воспалительные очаги в других частях организма. Возникает септический инфаркт почки объем которого зависит от калибра обтурированного сосуда. Одновременно болезнетворные микроорганизмы, входящие в состав эмбола, вызывают гнойное воспаление. Сочетание иммунных и некротических процессов приводит к появлению карбункула почки. Размеры и локализация поражения зависят от объема ишемизированной почечной ткани.
Симптомы карбункула почки
Существует две основных формы заболевания, отличающихся своим течением и симптомами – бурная (явная) и латентная. Типичная клиническая картина карбункула характеризуется резким началом с повышением температуры тела до 40 градусов, ознобом, тяжелым общим состоянием (рвотой, бредом, психомоторным возбуждением). Возникает боль в области поясницы, которая затем смещается в сторону пораженной почки, в зоне ее проекции может определяться припухлость. Воспалительный процесс способен распространяться на париетальную брюшину с формированием картины «острого живота».
Латентная форма карбункула почки по своим симптомам схожа с заболеваниями других органов и систем, может не сопровождаться значительным подъемом температуры тела. На первый план часто выступают признаки поражения сердечно-сосудистой системы с тахикардией, аритмией, повышением уровня артериального давления. У некоторых больных наблюдаются преимущественно абдоминальные симптомы – болезненные ощущения в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея. Сильная интоксикация организма продуктами распада тканей в результате некроза способна вызвать повреждение печени, проявляющееся желтухой и признаками почечно-печеночной недостаточности.
Изменения диуреза отмечаются редко, особенно при латентных и атипичных формах патологии. Специфические проявления поражения почки обычно отсутствуют, даже симптом Пастернацкого часто бывает отрицательным. Почечная недостаточность возникает лишь у 10-20% больных, может быть обусловлена двухсторонним поражением. Воспаление нередко переходит с почек на другие органы (надпочечники, плевру) с появлением соответствующей симптоматики.
Осложнения
Карбункул почки характеризуется широким спектром осложнений, поскольку из-за затрудненной диагностики заболевание часто переходит в запущенную форму. Тяжелым последствием патологии является септический шок, обусловленный интоксикацией организма продуктами гнойного расплавления и некроза почечной ткани. Иногда развивается эмболия ветвей легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу. Угрозу представляет распространение гнойного процесса на окружающие органы – надпочечники, структуры брюшной полости, плевру. У ослабленных больных возможна системная инфекция (сепсис).
Диагностика
Определение заболевания затруднено из-за отсутствия специфических симптомов и его «маскировки» под патологии других органов. Выявить карбункул почки только по клинической картине можно лишь у части пациентов, в остальных случаях для постановки диагноза необходимо проведение ряда диагностических процедур. Нередко симптомы ошибочно интерпретируются как следствие болезней дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем. В анамнезе пациента обращают внимание на наличие гнойных процессов и воспалений мочевыводящих путей. Для диагностики карбункула в клинической урологии применяют следующие методы диагностики:
Типичную форму заболевания следует дифференцировать с другими патологическими процессами в почках – опухолями, абсцессом, инфицированием и нагноением кисты, тяжелым пиелонефритом. Латентные разновидности болезни часто проявляются как поражения иных органов, что требует тщательного подхода к дифференциальной диагностике. При атипичной картине необходимо исключить острый холецистит, панкреатит, патологии сердца, поддиафрагмальный абсцесс.
Лечение карбункула почки
Лечение заболевания производится хирургическими, реже – консервативными методами. Из-за запоздалого определения патологии нередко требуются экстренные операции. Вмешательство заключается в декапсуляции почки, вскрытии, дренировании гнойного очага. Иногда дренаж дополнительно устанавливается в околопочечную жировую клетчатку. При множественных карбункулах в одной почке или разрушении значительного объема тканей органа показана нефрэктомия. После операции назначают антибактериальные средства для предотвращения инфекционных осложнений.
Консервативная терапия карбункула почки допустима лишь на самых начальных этапах развития патологии либо при прорыве содержимого в лоханку (естественный дренаж) и наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству. Используется интенсивная антибиотикотерапия, результативность которой повышается при правильном подборе лекарственного средства. Для этого на этапе диагностики производится выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Разработан метод лечения карбункула путем сочетанного введения антибиотиков и криопреципитата, содержащего 8-й фактор свертывания. Данное соединение уменьшает ишемические проявления в гнойном очаге, способствует проникновению в него противомикробных средств.
Прогноз и профилактика
При своевременном обнаружении и проведении экстренной операции прогноз карбункула почки благоприятный. Возможно некоторое снижение активности мочевыделительной системы из-за рубцевания и уменьшения объема органа, поэтому больные после выздоровления нуждаются в регулярном наблюдении врача-нефролога. Прогноз ухудшается при наличии множественных карбункулов, распространении процесса на соседние структуры, появлении септических эмболов в кровеносном русле. Для профилактики патологии следует полноценно лечить гнойно-воспалительные заболевания почек и других органов.
