Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков (C22)
Саркома из купферовских клеток
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Рак печени
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия І | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІІ | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия ІІІА Стадия ІІІВ Стадия ІІІС | Т3 | N0 | М0 |
| Т4 | N0 | М0 | |
| Любая Т | N1 | М0 | |
| Стадия ІV | Любая Т | Любая N | М1 |
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.
При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.
При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.
Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.
Физикальное обследование
Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.
В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.
В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.
Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).
Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.
Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.
При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.
Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!
Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом: 
Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.
Диагностические мероприятия
Основные, проводятся на догоспитальном этапе:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.
4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).
7. Рентгенологическое исследование легких.
8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).
9. Группа крови, резус-фактор.
Дополнительные:
1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.
2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.
Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.
Гепатоцеллюлярная карцинома
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – первичная злокачественная опухоль из гепатоцитов.
ГЦК является наиболее частой злокачественной опухолью печени и вносит значительный вклад в смертность от онкологических заболеваний в мире (пятое место). ГЦК развивается у пациентов с гепатитом и циррозом печени, ассоциированными с вирусами гепатитов В, С, D, неалкогольной жировой болезнью, аутоиммунными и холестатическими заболеваниями, гемохроматозом, болезнью Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновой недостаточностью.
Название протокола: Гепатоцеллюлярная карцинома
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
С22.0 Печеночно – клеточный рак
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, гепатологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация TNM (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.). [11] (УД – А).
Гепатоцеллюлярная карцинома;
Т – Первичная опухоль
ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 Солитарная опухоль без сосудистой инвазии
T2 Солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные первичные очаги опухоли не более 5 см в наибольшем измерении
ТЗ Множественные первичные очаги опухоли, один из которых более 5 см или опухоль, прорастающая главную ветвь воротной или печёночной вены (вен)
Т3а Множественные первичные очаги опухоли, один из которых более 5 см
ТЗb Опухоль, прорастающая в главную ветвь воротной или печёночной вены (вен)
Т4 Опухоль (опухоли) с непосредственной инвазией в соседние органы (кроме жёлчного пузыря)
или в висцеральную брюшину
N — Региональные лимфатические узлы
NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 Есть метастазы в региональных лимфатических узлах
М — Отдаленные метастазы
М0 Нет отдаленных метастазов
М1 Есть отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
| СТАДИЯ 0 | Тis | N0 | М0 |
| СТАДИЯ І | Т1 | N0 | М0 |
| СТАДИЯ ІІ | Т2 | N0 | М0 |
| СТАДИЯ ІІІА | Т3 | N0 | М0 |
| СТАДИЯ ІІІВ | Т4 | N0 | М0 |
| СТАДИЯ ІІІС | Любая Т | N1 | М0 |
| СТАДИЯ ІV | Любая Т | Любая N | М1 |
| Критерий | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Энцефалопатия (степень) | Отсутствует | 1–2 | 3–4 |
| Асцит | Отсутствует | Слабый | Умеренный |
| Уровень альбумина (г/л) | > 35 | 28–35 | |
| Протромбиновое время, % от нормы | > 70 | 40–70 | |
| Уровень билирубина (мкмоль/л) | 34-50 | > 50 | |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Алгоритм скрининга гепатоцеллюлярного рака
· Вид скрининга: выборочный
· Тесты скрининга: определение АФП и проведение УЗИ печени.
· Интервал: 1 раз в 4-6 месяцев.
· Целевая группа: мужчины и женщины, находящиеся на диспансерном учете по поводу цирроза печени
— вирусной этиологии (вследствие хронических гепатитов В, С и D), за исключением лиц, находящихся на противовирусной терапии и не получивших оценку эффективности противовирусной терапии;
— невирусной этиологии (токсической, алкогольной и другой этиологии).
Скрининг ГЦР состоит из подготовительного этапа, проведения скрининга, заключительного этапа и включает:
определение уровня АФП крови методом ИФА 4 раза в год с периодичностью 1 раз в 3 месяца среди пациентов с циррозами печени вирусной этиологии и 2 раза в год с периодичностью 1 раз в 6 месяцев среди пациентов с циррозами печени невирусной этиологии;
УЗИ печени 4 раза в год с периодичностью 1 раз в 3 месяца среди пациентов с циррозами печени вирусной этиологии и 2 раза в год с периодичностью 1 раз в 6 месяцев среди пациентов с циррозами печени невирусной этиологии;
КТ/МРТ печени с болюсным контрастированием по показаниям.
На рисунке представлен алгоритм скрининга ГЦР в Казахстане.
Ключевым звеном в проведении скрининга ГЦР является гепатологический центра/кабинет, который оказывает содействие организациям ПМСП в формировании целевых групп, повышении информированности населения, проводит мониторинг проведения тестов скрининга, их интерпретацию, анализ результативности скрининга.
Этап проведения скрининга включает:
— забор крови из вены на АФП в пробирку-вакутейнер с активатором свертывания, с гелем для разделения сыворотки, без антикоагулянтов объемом не менее 5,0 мл. Забор крови осуществляется в гепатологическом центре (кабинете) либо в организациях ПМСП;
— получение сыворотки крови для проведения ИФА АФП в лаборатории ИФА;
— маркировку пробирок, внесение данных пациента в Журнал регистрации образцов крови на АФП;
— доставку образцов крови в лабораторию ИФА КДЦ, ОД согласно плана, утвержденного Управлением. При этом организация ПМСП предусматривает выделение санитарного автотранспорта для доставки материала.
— ИФА образцов сыворотки в лаборатории ИФА КДЦ, ОД с регистрацией полученных результатов в журнале регистрации образцов крови на АФП и направлением результатов исследования в гепатологический центр/кабинет и организацию ПМСП.
УЗИ печени проводится с регистрацией исследования в Журнале регистрации УЗИ, выполненных по скринингу, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания. Результаты УЗИ направляются в гепатологический центр/кабинет и организацию ПМСП.
Заключительный этап включает в себя дообследование, постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При этом врач гепатологического центра/кабинета при получении результатов:
— уровень АФП 200 нг/мл и выше направляет пациента на КТ/МРТ печени с болюсным контрастированием в отделение лучевой диагностики организаций здравоохранения, определенных Управлением;
— объемное образование печени при УЗИ направляет пациента на КТ/МРТ печени с болюсным контрастированием, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем КТ;
— уровень АФП ниже 200 нг/мл, диффузные изменения ткани печени при УЗИ рекомендует проведение последующего обследования в рамках скрининга через 3-6 месяцев.
При направлении на КТ/МРТ скрининг не является завершенным. Скрининг является завершенным при получении результатов углубленной диагностики на гепатоцеллюлярный рак;
КТ/МРТ печени с болюсным контрастированием, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем КТ проводятся по направлению врача гепатологического центра (кабинета).
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Скрининг ГЦК включает следующие обследования:
· Определение уровня альфа-фетопротеина (АФП). Подъем АФП до 200 нг/мл либо увеличение l3-фракции АФП до 15% и выше могут служить достаточным основанием для проведения КТ/МРТ с контрастированием даже при отрицательном УЗИ
· УЗИ органов брюшной полости
· В случае обнаружения очагового образования печени при УЗИ и/или повышения уровня АФП свыше 200 нг/мл:
· 3 (4)-фазная КТ с контрастным усилением и/или
· 3 (4)-фазная МРТ с контрастным усилением
Скрининг проводится среди пациентов в группах риска:
· Группа высокого риска: вирусные гепатиты, циррозы печени невирусной этиологии (каждые 6 месяцев);
· Группа очень высокого риска: циррозы печени вирусной этиологии (каждые 3 месяца).
Кроме того, обязательно обследование на амбулаторном уровне включает в себя следующее:
· Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
· Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин и фракции, альбумин, щелочная фосфатаза, ГГТП, холестерин, триглицериды, глюкоза, МНО)
· Маркеры ВГ (anti-HCV, HBsAg, anti-HBsAg, HBeAg, anti-HBeAg, anti-HBcAg total, anti-HBcAg IgM, anti-HDV total)
· Непрямая эластография печени (при отсутствии очевидных признаков цирроза печени)
· Общий анализ мочи
· Копрограмма
· ЭКГ
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• Соответствуют таковым при амбулаторном уровне.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы и симптомы обычно зависят от фонового заболевания печени (как правило, гепатита или цирроза печени), приведшего к ГЦК.
Эти заболевания включают:
· Вирусные гепатиты B, С, D;
· Алкогольная болезнь печени;
· Неалкогольная жировая болезнь печени;
· Первичный билиарный цирроз;
· Аутоиммунный гепатит;
· Первичный склерозирующий холангит;
· Первичный гемохроматоз;
· Дефицит альфа-1-антитрипсина;
· Болезнь Вильсона-Коновалова;
· Вторичный билиарный цирроз печени;
· Токсические поражения печени.
Пациенты с этими заболеваниями и – особенно – с обусловленным ими циррозом, находятся в группе риска по ГЦК.
Жалобы, связанные с фоновым заболеванием печени, включают:
· Слабость или утомляемость;
· Зуд;
· Увеличение живота;
· Кровотечения, мелену.
Жалобы, связанные с опухолью, включают:
· Потерю веса, лихорадку, вздутие живота, тошноту, потерю аппетита;
· Боль и дискомфорт в верхнем правом квадранте живота.
Физикальное обследование:
Специфические для ГЦК симптомы отсутствуют.
Обычно на физикальном обследовании выявляются признаки цирроза печени, включая признаки печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Могут наблюдаться:
· Гепатомегалия, спленомегалия;
· Желтуха;
· Асцит, периферические отеки;
· Порхающий тремор;
· Нарушение сознание;
· Потеря мышечной массы;
· Признаки кровотечения.
Инструментальные исследования:
ГЦК – гиперваскулярная опухоль, получающая кровоснабжение из бассейна печеночной артерии, а не воротной вены. Поэтому визуализация опухоли с последующей верификацией диагноза возможна при использовании 3 (4)-фазной КТ или МРТ с контрастным усилением.
Термин «4-фазная» отражает 4 этапа взаимодействия контрастного вещества с опухолью:
1) Отсутствие контрастирования
2) Артериальная фаза
3) Портальная фаза
4) Поздняя венозная фаза
Типичная, или классическая для ГЦК картина выглядит как интенсивное контрастирование в артериальную фазу с последующим значительным либо полным вымыванием контрастного вещества в позднюю венозную фазу, что приводит к четкой визуализации опухоли на фоне печеночной ткани.
При классической картине контрастирования диагноз ГЦК может быть поставлен без биопсии и последующего гистологического исследования, особенно у пациентов с известным циррозом печени. В редких случаях возникновения ГЦК de novo (без хронического заболевания печени в анамнезе) диагноз обязательно должен подтверждаться гистологически.
Следует отметить, что и КТ, и МРТ без контрастирования малоинформативны и не должны использоваться в диагностике ГЦК и других опухолей печени.
Таким образом, диагностические критерии ГЦК следующие:
· Характерная картина динамики контрастирования на 4-х фазной КТ или МРТ, либо
· Гистологически подтвержденная ГЦК
ГЦК обычно метастазирует в легкие, лимфоузлы брюшной полости, брюшину и кости. Следовательно, на начальном этапе обследования после установления диагноза ГЦК необходимы рентген/КТ грудной клетки и сцинтиграфия в случае наличия у пациента костных болей. По меньшей мере 3-фазная КТ либо МРТ используется для оценки опухолевой нагрузки, обнаружения малигнизированных лимфоузлов и инвазии сосудов; оценки размеров и точной локализации ГЦК, а также решения вопроса о возможности радикальной терапии.
Увеличенные регионарные лимфоузлы не обязательно означают малигнизацию; они часто наблюдаются при вирусных гепатитах, первичном билиарном циррозе печени и других фоновых поражениях печени.
Биопсия печени
Диагноз ГЦК может быть выставлен и без морфологического подтверждения. Однако, в случае отсутствия классического артериального контрастирования на КТ либо МРТ, необходимо провести толсто- либо тонкоигольную биопсию печени. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки. Толстоигольная биопсия более информативна и позволяет сохранить образец ткани в парафине для дальнейших иммунногистохимических и гистологических обследований, и, кроме того, имеет более высокую чувствительность (ложноотрицательные результаты встречаются реже). Тонкоигольная биопсия менее инвазивна и реже приводит к осложнениям, особенно при расположении патологического очага в глубине органа и вблизи крупных сосудов. Успех проведения процедуры сильно зависит от опыта и квалификации проводившего ее врача.
В любом случае, отрицательный результат биопсии не гарантирует отсутствия ГЦК, особенно при небольших размерах патологического очага. Пациенты с отрицательным либо неокончательным результатом должны находиться под тщательным наблюдением с проведением повторных лабораторных и инструментальных обследований, включая повторную биопсию, особенно в случае роста очага.
Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация гастроэнтеролога (для лечения фонового гепатита или цирроза печени, портальной гипертензии, а также других сопутствующих заболеваний органов ЖКТ);
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, также пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога и/или нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник или других заболеваниях центральной либо периферической нервной системы);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легкие);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей эндокринной патологии).
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· Ликвидация опухолевого очага;
· Достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
Тактика лечения:
Лечение должно быть направлено на:
· Лечение собственно ГЦК;
· Лечение фонового заболевания печени.
Широко используется алгоритм лечения EASL; вид терапии выбирается в зависимости от стадии ГЦК по BCLC.
В зависимости от стадии, терапия может быть:
· Радикальная (резекция печени, трансплантация печени, радиочастотная абляция). Применяется на ранних стадиях (0-А). Направлена на полное излечение пациента. Пятилетняя выживаемость достигает 70%.
· Паллиативная (трансартериальная химиоэмболизация, медикаментозная терапия сорафенибом). Применяется в промежуточной и распространенных стадиях (B, C). Цель – увеличить срок жизни пациентов.
· Симптоматическая. Применяется в терминальной стадии (D).
Алгоритм лечения в зависимости от стадии по BCLC (EASL, 2012):
· Стабильное заболевание – любой вариант, неподходящий под частичный ответ и прогрессирование заболевания;
· Прогрессирование заболевания – увеличение по суммарного диаметра жизнеспособных целевых очагов по меньшей мере на 20% по сравнению с исходным.
Немедикаментозное лечение:
· Охранительный режим;
· Минимизация воздействия повреждающих печень факторов (алкоголь, курение, воздействие гепатотоксичных лекарств и других веществ и т.д.).
Медикаментозное лечение:
ГЦК – одна из самых устойчивых к химиотерапии злокачественных опухолей. До относительно недавнего времени подтвержденных исследованиями вариантов системного лечения не существовало.
Единственным агентом с подтвержденной в рандомизированных клинических исследованиях эффективностью является сорафениб. Также проходят клинические исследования 2 и 3 фазы по изучению эффективности и безопасности других системных агентов.
Лечение вирусных гепатитов и других фоновых заболеваний печени, приведших к ГЦК, проводится согласно соответствующим протоколам.
Сорафениб – пероральный мультикиназный ингибитор – на настоящий момент единственный системный агент с доказанным положительным эффектом на общую выживаемость у больных на поздних стадиях ГЦК. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано удлинение общей выживаемости больных в группе сорафениба по сравнению с плацебо (10,7 мес против 7,9 мес, р=0,0006) и снижение риска смерти на 31%.
Сорафениб рекомендуется в качестве стандартной системной терапии у пациентов с нерезектабельной и/или метастатической опухолью (С по BCLC) и сохранной функцией печени (класс А по Child-Pugh), а также у пациентов с прогрессией на фоне применения локорегиональной терапии (РЧА, ТАХЭ), в соответствии с концепцией миграции лечения [14,15,20,21] (УД –А).
Сорафениб назначается в дозе 800 мг/сут (2 таб по 200мг 2 раза в день).
Вероятность применения сорафениба 50-60%.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
не проводятся.
Другие виды локорегионального лечения
Применение лучевой терапии в лечении ГЦК осложнено низкой переносимостью лучевой нагрузки, наблюдающейся у печени, пораженной циррозом, и соответствующе часто возникающей вызванной облучением болезнью печени (радиационным гепатитом). Несколько неконтролируемых исследований продемонстрировали преимущества 3Д-конформной лучевой терапии ГЦК у больных с нерезектабельной опухолью, однако на текущий момент веские доказательства, позволяющие рекомендовать лучевую терапию в качестве значимого метода лечения ГЦК вне контекста клинических исследований, отсутствуют.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· КТ/МРТ с контрастированием каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6-12 месяцев
· АФП каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6-12 месяцев
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации***:
Показания для плановой госпитализации: подозрение или верифицированная гепатоцеллюлярная карцинома
Показания для экстренной госпитализации: не проводится.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
· Раннее выявление (скрининг) и лечение вирусных гепатитов/циррозов и других фоновых заболеваний печени
· Своевременное лечение нарушений углеводного обмена
· Ведение здорового образа жизни, снижение веса при его избытке и ожирении
· Отказ от табакокурения и избыточного потребления алкоголя
· Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда)
Вторичная профилактика:
· Скрининг ГЦК у пациентов с циррозом печени и хроническим гепатитом;
Третичная профилактика:
· Регулярное динамическое наблюдение с использованием КТ и/или МРТ с контрастным усилением
· Меры по предотвращению рецидива ГЦК, в том числе системная (таргетная) и противовирусная терапия.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Кузикеев Марат Анатольевич – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра абдоминальной онкологии;
2. Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, руководитель отдела гастроэнтерологии и гепатологии РГП на ПХВ «Научно – исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», Председатель Казахской Ассоциации по изучению печени, член Европейской, Американской, Азиатско – Тихоокеанской Ассоциации по изучению печени, Японского общества гепатологов;
3. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия –1;
4. Ким Виктор Борисович – доктор медицинский наук, РГП на ПХВ Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра нейроонкологии;
5. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
