экзофория код по мкб 10 у детей

04/11/202317/05/2023 admin 0 Comments

Что такое гетерофория (скрытое косоглазие)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахунова А. А., офтальмолога со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.

Распространённость

Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11–13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.

Причины гетерофории

Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:

Симптомы гетерофории

В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:

Патогенез гетерофории

Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.

Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.

Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.

Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.

Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.

Классификация и стадии развития гетерофории

Клинические типы гетерофории:

Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.

Осложнения гетерофории

Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.

Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.

Осложнения гетерофории у детей

Когда глаза смещены, мозг получает два разных изображения. Сначала это может вызвать двоение в глазах и замешательство. Но со временем мозг ребёнка учится игнорировать изображение повёрнутого глаза. Вместо этого он обрабатывает только изображение лучше видящего глаза. Без лечения гетерофория может привести к необратимому ухудшению зрения на один глаз — амблиопии, или «ленивому глазу». Она хорошо лечится до 12 лет, затем зрительная система перестаёт развиваться и исправить нарушение будет сложнее.

Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.

Осложнения гетерофории у взрослых

Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.

Диагностика гетерофории

Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.

Сбор анамнеза

На приёме врач уточняет:

Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.

Оценка остроты зрения

Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.

Определение оптических отклонений

Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:

Тесты для оценки гетерофории

Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.

Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.

Лечение гетерофории

Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативные методы лечения

Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.

К консервативным методам относятся:

Хирургические методы лечения

Прогноз. Профилактика

Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.

Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.

Источник

Косоглазие у детей

Общая информация

Краткое описание

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации, характеризующееся нарушением бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз [2,8].

Название протокола: Косоглазие у детей

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10
Н 49 –Паралитическое косоглазие
Н 50.0-Другие формы косоглазия

Сокращения, используемые в протоколе
УЗИ – ультразвуковое исследование
ПЗР – передне – задний размер глазного яблока.
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
ЭКГ – электрокардиограмма
АК – аккомодационная конвергеция
А – аккомодация
ДВД – диссициированная вертикальная девиация
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА – иммуноферментный анализ
ЭОМ – экстраокулярные мышцы

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов – дети.

Пользователи протокола – педиатры, врачи общей педиатры, невропатологи, офтальмологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендации [6].
Шкала уровня доказательности

Уровень доказательности	Тип доказательности
І	Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІ	Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІІ	Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
ІV	Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.
V	Доказательства основаны на клинических случаях и примерах

Степень	Градация
А	Доказательство І уровня или устойчивые многочисленные данные ІІ. ІІІ или ІV уровня доказательности
В	Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С	Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, но данные в целом неустойчивые
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара, с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения[14].

Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· наличие или отсутствие вынужденного положения головы (кривошея);
· наличие косоглазия;
· ассиметрия лица.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица №1. Дифференциальная диагностика при косоглазии у детей.

Нозология	Дифференциально-диагностические признаки
Новообразование орбиты, периорбиты (дермоиды, глиомы)	-быстро прогрессирующее заболевание; -преимущественно односторонний характер; -часто боковое смещение глазного яблока; -нарушение репозиции глазного яблока при надавливании на глаз через сомкнутые веки; -изменение рефракции вследствие изменения длины аксиальной оси глазного яблока и радиуса кривизны роговицы; -в развитии процесса играют роль травма, гриппозная инфекция, воспалительные заболевания в придаточных пазухах носа; -картина хронического неспецифического воспаления, боли в орбите,отек век, хемоз, ограничение движения глазного яблока, диплопия, нередко повышение внутриглазного давления, экзофтальм. -часто картина застойного диска зрительного нерва при вовлечении заднего отдела орбиты.
Флегмона орбиты	-инфекционное воспалительное заболевание орбиты; -бурное начало в течение 24-48 часов -часто односторонний характер; -острый интоксикационный синдром (высокая температура, головная боль, вялость); -причиной являются общие инфекции, местные гнойные заболевания глаз, гнойные синуситы, травмы орбиты с инфицированием тканей, инородные тела; -выраженная боль при движении и пальпации глазного яблока; -глазная щель закрыта; -резкий отек и покраснение век.

Лечение

Цели лечения:
· симметричное или близкое к симметричному положения глаз;
· исправление вынужденного положения головы (глазного тортиколиса);
· формирование бинокулярного зрения;
· достижение максимально высокой и стабильной остроты зрения.

Немедикаментозное лечение:

· диета стол № 15 (при отсутствии противопоказаний);

Медикаментозное лечение:

Другие виды лечения:

Медикаментозная пенализация подразумевает выключение лучше видящего глаза из акта зрения путем инстилляции мидриатиков короткого/длительного действия для достижения паралича аккомодации. Медикаментозная пенализация показана при амблиопии слабой и средней степени, наиболее эффективна, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе.

Показания к хирургическому лечению:
Косоглазия, при наличии:
· постоянного угла отклонения, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;
· выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;
· наличие двоения;
· наличие вынужденного положения головы.
Противопоказания к хирургическому лечению:
· общие соматические заболевания при которых имеются противопоказания к проведению анестезиологического пособия.

Дальнейшее ведение:
· в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
· при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
· плановый контроль у офтальмолога (мониторинг остроты зрения, рефракции, положения глаз, характера зрения);
· соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение остроты зрения;
· уменьшение величины косоглазия, правильное или близкое к правильному (не более 5° по Гиршбергу) положение глаз (ортотропия);
· наличие бинокулярного зрения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Диклофенак (Diclofenac)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Непафенак (Nepafenac)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Тобрамицин (Tobramycin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к плановой госпитализации:
· наличие постоянного угла косоглазия, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;
· наличие выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;
· наличие двоения;
· наличие вынужденного положения головы (глазной тортиколлис, позволяет устранить двоение).
Показания к экстренной госпитализации: нет

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:

1) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением филиала АО «Казахского научно-исследовательского института глазных болезней» (Астана).
2) Бахытбек Раушан Бахытбековна – врач-офтальмолог детского отделения АО «Казахского научно-исследовательского института глазных болезней» (Алматы).
3) Мун Галина Анатольевна – заведующая городской поликлинокой №6 г. Астана.
4) Жусупова Гульнара Даригеровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармокологии АО «Медицинский университет Астана».

Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Условия пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Расходящееся косоглазие – это глазодвигательное расстройство, при котором глазное яблоко отклонено кнаружи. Клинические признаки патологии включают постоянное или периодическое смещение глаза, жалобы на диплопию, нарушение бинокулярного зрения. Для постановки диагноза проводятся визометрия, авторефрактометрия, тест закрывания-открывания, исследование на синоптофоре, тест Уорса. Консервативная терапия сводится к коррекции рефракционных аномалий, плеоптическому и ортоптическому лечению. При отсутствии должного эффекта выполняется оперативное вмешательство – рецессия наружной и резекция внутренней прямой мышцы.

МКБ-10

Общие сведения

Расходящееся косоглазие (экзотропия, дивергирующий страбизм) – патология, характеризующаяся отклонением оптической оси глаза от точки фиксации в латеральном направлении. На долю данной формы страбизма приходится около 15-20% случаев. Вторичная экзотропия встречается в 3,4 раза чаще сходящегося косоглазия. Заболевание распространено повсеместно. Первые признаки болезни за исключением сенсорной формы обычно встречаются в детском возрасте. Патология одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин.

Причины

Этиология страбизма до конца не изучена. Отмечается генетическая предрасположенность, при этом пациенты наследуют ряд факторов (миопию, гиперметропию), способствующих развитию болезни. Подтверждается отрицательное влияние тератогенных факторов (внутриутробных инфекций, ионизирующего излучения, профессиональных вредностей) на положение глазных яблок. Основными причинами расходящегося косоглазия считаются:

Патогенез

В основе механизма развития расходящегося косоглазия лежит нарушение поступления нервного импульса в зрительную кору головного мозга. Поражение может локализоваться на уровне рецепторного аппарата, проводящих путей, корковых и подкорковых центров. Процесс бификсации становится невозможным. Как следствие, пациент не способен одновременно направить взгляд и сосредоточить его на предмете обоими глазами. Кнаружи отклоняются оба глаза или тот, зрение на котором ниже. При интермиттирующем типе болезни наблюдается поочередное отклонение левого и правого глазных яблок.

Классификация

Различают врожденную (инфантильную) и приобретенную формы дивергирующего страбизма. На основании показателей девиации первичную экзотропию принято классифицировать на эксцесс дивергенции (девиация вдаль на 7° больше, чем вблизи), базовую экзотропию (показатели девиации стабильные), недостаточную конвергенцию (девиация вдаль меньше, чем вблизи, на 7 градусов) и псевдоэксцесс дивергенции. Основные клинические формы расходящегося косоглазия:

Симптомы расходящегося косоглазия

Для постоянной экзотропии характерно стабильное отклонение одного глаза кнаружи. Угол косоглазия большой и постоянный, рефракционные аномалии отсутствуют. Острота зрения на стороне поражения, как правило, резко снижена. Нередко прослеживается диссоциированная вертикальная девиация. Данная форма расходящегося страбизма часто сочетается с неврологическими аномалиями.

Клиническая симптоматика интермиттирующей экзотропии более выражена на фоне зрительного перенапряжения, общей слабости или стресса. Зачастую родители отмечают признаки страбизма во второй половине дня. Симптомы экзодевиаций более заметны при взгляде пациента вдаль. Следует отметить, что интермиттирующая форма расходящегося косоглазия нередко сменяется постоянной.

Пациенты с дивергирующим страбизмом предъявляют астенопические жалобы. Беспокоят повышенная утомляемость на фоне зрительных нагрузок, жжение в глазах, боль, резь, появление пелены перед глазами. Попытки слияния изображений, получаемых от правого и левого глаза, приводят к двоению. Содружественные движения становятся затрудненными, удерживание глаз в правильном положении требует значительных усилий.

Осложнения

Следствие страбизма – расстройство бинокулярности. Наиболее распространенным осложнением расходящегося косоглазия являются амблиопия высокой степени с неправильной фиксацией и аномальная корреспонденция сетчаток. Родители отмечают, что экзотропия сопровождается неправильным положением головы. При постоянной форме болезни существует высокий риск возникновения тортиколлиса (спастической кривошеи).

Диагностика

Обследование пациента со страбизмом начинают с детального сбора анамнеза. При объективном осмотре офтальмолог обращает внимание на подвижность глазных яблок. Положение глаз оценивают при фиксации взгляда на ближнем и дальнем расстоянии, с применением корригирующих линз из набора и без них. Комплекс необходимых исследований включает следующие процедуры:

Лечение расходящегося косоглазия

Консервативная терапия

Консервативное лечение страбизма направлено на достижение симметричного положения глаз и максимально высокой остроты зрения, исправление вынужденного положения головы. Курс аппаратного лечения включает упражнения на формирование бинокулярного и стереоскопического зрения. Подход к терапии комплексный. Применяются следующие немедикаментозные методы:

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводится в случаях расходящегося косоглазия, когда достичь ортофории не удается консервативным путем. Показаниями к операции являются постоянный угол отклонения, диплопия и вынужденное положение головы. При стабильной экзотропии с ранним началом основное лечение сводится к рецессии наружной прямой и резекции внутренней прямой мышц. При интермиттирующем варианте вначале проводится рецессия наружных прямых мышц обоих глаз. При необходимости в последующем осуществляется резекция внутренних прямых мышц.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении расходящегося косоглазия прогноз благоприятный. Критерием эффективности терапии является уменьшение угла косоглазия до 5 градусов по Гиршбергу и наличие бинокулярного зрения. Профилактика сводится к адекватной коррекции аномалий рефракции согласно возрастным нормам. Ребенок с косоглазием должен проходить плановые осмотры у офтальмолога через каждые 6 месяцев, взрослые – 1 раз в год.

Источник

Болезни глазницы