Энтеровирусная инфекция
Общая информация
Краткое описание
Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| А85.0 | Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит |
| А87.0 | Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом |
| А88.0 | Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема) |
| В08.4 | Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей |
| В08.5 | Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина |
| В08.8 | Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит |
| В34.1 | Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНК | рибонуклеиновая кислота |
| РН | реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [1,2]
В зависимости от выраженности клиническ
их проявлений:
· бессимптомная (доклиническая);
· манифестная (клиническая);
В зависимости от клинической формы:
· типичные формы:
— герпетическая ангина;
— эпидемическая миалгия;
— асептический серозный менингит;
— энтеровирусная экзантема;
· атипичные формы:
— инаппарантная форма;
— малая болезнь («летний грипп»);
— катаральная (респираторная) форма;
— энцефалитическая форма;
— энцефаломиокардит новорожденных;
— полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
— эпидемический геморрагический конъюнктивит;
— увеит;
— нефрит;
— панкреатит.
· смешанные формы (микст-инфекция):
— менингит и миалгия;
— менингит и герпангина;
— герпангина и экзантема;
— другие.
В зависимости от тяжести течения:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.
Критерии тяжести:
— выраженность синдрома интоксикации;
— выраженность местных изменений;
В зависимости от течения:
· острое гладкое;
· с осложнениями;
· рецидивирующее.
В зависимости от наличия осложнений:
· неосложненная форма;
· осложненная форма (с указанием осложнения):
− пневмония;
− острый респираторный дистресс-синдром;
− отек-набухание головного мозга;
− судорожный синдром;
− гиповолемический шок;
− острое почечное повреждение;
− другие.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 11
Диагностические критерии 5
Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.
Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.
Энтеровирусная инфекция и беременность [15-17]:
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.
Эпидемиологический анамнез:
· контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;
· контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
· пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
· факторы передачи – фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
· эпидемиологические факторы:
– несоблюдение личной гигиены;
– употребление воды из питьевых фонтанчиков;
– несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
– купание в фонтанах и непроточных водоемах;
–пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
– покупка продуктов «с рук»;
– сезонность летне-осенняя;
– характерны семейные и групповые вспышки.
· заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
· группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.
Дополнительные:
· иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
· тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).
Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
· ЭКГ: признаки миокардита;
· рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
· КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
· УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
· ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
· ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
· консультация хирурга – при эпидемической миалгии;
· консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
· консультация кардиолога – при перикардитах и миокардитах;
· консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
· консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
· консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17]
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции | Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит | Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку | -ИФА (IgM) -ПЦР фекалий |
| Эпидемическая миалгия | Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия | Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции | Полиомиелит | Вирусологическое исследование крови, кала | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Энтеровирусная экзантема | Скарлатина Корь Краснуха Аллергия | Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Герпангина | Афтозный стоматит | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови | |
| Энтеровирусная диарея | Острые диарейные инфекции | Бак.исследованиекала на патогенную флору | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,5-9,11-15,18]: в случаях легкого течения заболевания пациенты могут лечиться на амбулаторном уровне.
Немедикаментозное лечение:
· Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений);
· Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия не проводится.
При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| №п/п | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжитель ность лечения | УД |
| Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | ||||||
| 1. | Кетопрофен | 150-300 мг | 2-3 раза в сутки | внутрь, во время еды | 1-3 дня | В |
| 2. | Диклофенак натрия | 75-150 мг | 2-3 раза в сутки | внутрь, не разжевывая, во время или после еды | 1-3 дня | В |
| 3. | Ацетаминофен | 500 мг | 2-3 раза в сутки | внутрь, после еды | 1-3 дня | В |
в клиническом аспекте отличие НПВС по выраженности основных эффектов и безопасности незначительное.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· изоляция больных;
· частое проветривание помещения, где находится больной;
· влажная уборка в помещении;
· специфическая профилактика не разработана.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры тела;
· регресс симптомов заболевания.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: в случае тяжелого течения заболевания, при развитии осложнений пациенты лечатся на стационарном уровне. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни.
Немедикаментозное лечение:
· Постельный режим – до нормализации температуры;
· Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия не проводится.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери);
При развитии менингита/ менингоэнцефалита зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации (менингит/менингонцефалит). Общий объем инфузии 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг (УД – В).
Терапия осложненных форм (ИТШ, отек мозга, менингоэнцефалит, миокардит): см. клинические протоколы диагностики и лечения «Менингококковая инфекция» (2015), «Менингиты» (2016), «Энцефалиты» (2016), «Миокардиты» (2013), «Перикардиты» (2013), «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» (2014).
Симптоматическая терапия:
При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):
· ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
· кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг
При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
Таблица сравнения препаратов: см. амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Выписка производится после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений.
Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами проводится при менингеальной и паралитической формах в течение 1 года и более с осмотром невропатолога не менее 1 раз в квартал.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом);
· по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3) Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
4) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
ОРВИ у детей
Общая информация
Краткое описание
ОРВИ – группа инфекционных болезней, вызываемых респираторными вирусами, передающимися воздушно – капельным путем, протекающих с поражением дыхательной системы, характеризующихся повышением температуры тела, интоксикацией и катаральным синдромом.
Название протокола: ОРВИ у детей
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
J00- J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00 –Острый назофарингит (насморк)
J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 – Острый фарингит, не уточненный
J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 – Острый тонзиллит, не уточненный
J04 –Острый ларингит и трахеит
J04.0 – Острый ларингит
J04.1 – Острый трахеит
J04.2 – Острый ларинготрахеит
J06 –Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 – Острый ларингофарингит
J06.8 – Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06 – Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J10- J18 – Грипп и пневмония
J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11 – Грипп, вирус не идентифицирован
Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные дети до 18 лет поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров,
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация ОРВИ:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелая.
По течению:
— гладкое без осложнений;
— с осложнениями.
Например: ОРВИ, ларингит, средней степени тяжести. Осложнение стеноз гортани 1 степени. При уточнении этиологии ОРВИ заболевание классифицируют по нозологической форме.
Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ):
1.1. Этиология
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная инфекция.
1.1.5. Аденовирусная инфекция.
1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.1.7. Риновирусная инфекция.
1.1.8. Коронавирусная инфекция.
1.1.9. Микоплазменная инфекция.
1.1.10. ОРЗ бактериальной этиологии
1.1.11. ОРВИ смешанной этиологии (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная).
1.2. Форма клинического течения
1.2.1. Бессимптомная.
1.2.2. Легкая.
1.2.3. Среднетяжелая.
1.2.4. Тяжелая.
1.3. Осложнения
1.3.1. Пневмония.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Гайморит.
1.3.4. Отит.
1.3.5. Синдром крупа.
1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).
1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).
Диагностика
ΙΙ. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Перечень диагностических мероприятий
Основные:
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или большим числом людей в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);
2) Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, определение частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями;
6) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.
Дополнительные:
1) ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора для определения этиологии гриппа и ОРВИ;
Методы этиологической диагностики ОРВИ и гриппа
| Диагноз | Иммунофлюо-ресценция | РНГА РТГА | ИФА | Посев на культуру клеток эмбриона человека, почек обезьяны (вирусологическое исследование) | ПЦР |
| Грипп | + | +++ | + | + | + |
| Парагрипп | + | РТГА | — | + | — |
| Аденовирусная инфекция | + | РТГА | — | — | — |
| Респираторно-синцитиальная инфекция | + | РНГА | — | + | — |
| Риновирусная инфекция | + | — | — | + | — |
| ТОРС | — | — | + | — | + |
2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома;
3) Микроскопия толстой капли крови для обнаружения малярийных плазмодиев (при лихорадке более 5 дней);
4) Спинномозговая пункция с исследованием ликвора;
5) Рентгенография легких – при подозрении на пневмонию или бронхит;
6) ЭКГ – при наличии осложнения со стороны сердечнососудистой системы;
7) Консультация невролога при наличии судорог и симптомов менингоэнцефалита;
8) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
— обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень) – не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
Грипп [3*]:
— острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
— общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
— головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
— слабость, адинамия;
— боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
— гиперестезия;
Парагрипп:
— начало болезни может быть постепенным;
— интоксикация выражена слабо;
— боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой кашель «лающий кашель», осиплость голоса;
Аденовирусная инфекция:
— начало болезни острое;
— насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;
— могут быть чувство першения или боль в горле, сухой кашель;
— явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.
Респираторно-синцитиальная инфекция:
— постепенное начало;
— субфебрильная температура;
— упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
— характерна одышка (астмоидное дыхание у детей до 5 лет).
Риновирусная инфекция:
— умеренная интоксикация
— начало острое;
— чихание, выделения из носа, затрудненное носовое дыхание, покашливание;
ТОРС:
— острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа;
— боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба и задней стенки глотки, кашель;
— возможны тошнота, одно- двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул;
— через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.
Эпидемиологический анамнез:
— контакт с больными гриппом и ОРВИ
физикальное обследование
Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:
— повышение температуры тела;
— заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
— гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
— гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);
— сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
— саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
— астмоидное дыхание (обструктивный бронхит)
— кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).
| Возбудители | Основные синдромы поражения дыхательных путей |
| Вирусы гриппа | Трахеит, ларингит, ринофарингит, бронхит |
| Вирусы парагриппа | Ларингит, ринофарингит, ложный круп |
| Респираторно-синцитиальный вирус | Бронхит, бронхиолит |
| Аденовирусы | Фарингит, тонзиллит, ринит, конъюктивит |
| Риновирусы | Ринит, ринофарингит |
| Коронавирусы человека | Ринофарингит, бронхит |
| Коронавирус ТОРС | Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром |
Объективные симптомы, характерные для гриппа [3]:
— температура 38,5-39,5 0 С;
— частота пульса соответствует повышению температуры;
— дыхание учащено;
— умеренно выраженные катаральные явления (насморк, сухой кашель);
— гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение, мелкая геморрагическая сыпь на коже, разлитая гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева;
— при тяжелой форме: высокая лихорадка, нарушение сознания, явления менингизма, одышка, геморрагическая сыпь, тахикардия, глухость сердечных тонов, слабость пульса, артериальная гипотензия, акроцианоз и цианоз, судорожная готовность или судороги;
– носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых вследствие развития ДВС-синдрома;
— признаки острой дыхательной недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: приступообразный звонкий кашель, свистящее стридорозное дыхание, инспираторная одышка, исчезновение голоса, центральный и акроцианоз, тахикардия, слабый пульс, ослабление тонов сердца, артериальная гипотония;
— признаки острой сосудистой недостаточности у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: снижение температуры тела, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, адинамия с потерей сознания, цианоз и акроцианоз, тахикардия, слабый нитевидный пульс, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, прекращение мочеотделения;
— признаки отека и набухания вещества мозга у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: психомоторное возбуждение и нарушение сознания, патологический тип дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперемия лица, рвота, не приносящая облегчения, судороги, очаговые неврологические знаки, менингеальные синдромы, лабильность артериального давления, гиперстезия, гиперкаузия;
— признаки отека легких у больных тяжелым (особенно пандемическим) гриппом: нарастание одышки и удушья, центральный и акроцианоз, появление пенистой и кровянистой мокроты, снижение температуры тела, слабый частый пульс, множество сухих и влажных разнокалиберных хрипов в легких.
Критерии степени тяжести гриппа и ОРВИ (оценивается по выраженности симптомов интоксикации):
Легкая степень — повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль;
Средняя степень — температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия; тахикардия
Тяжелая степень — острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалитическим синдромом); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен; систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания более 28 в 1 мин.
Очень тяжелая степень — молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации, с возможным развитием ДВС-синдрома и нейротоксикоза.
лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
— нормо-лейкопения (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
— лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);
— в случае присоединения бактериальной суперинфекции – лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»; [4];
— нормальные показатели эритроцитов ( 4,0-6,0•10 12 /л), гемоглобина ( 120-140 г/л), СОЭ (мальчики 2-10 мм/ч, девочки 2-15 мм/ч).
— положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках).
Спинномозговая пункция – ликвор прозрачный, цитоз в норме, (нормальные показатели ликвора: прозрачный, бесцветный, цитоз 4-6 в мл, в том числе, лимфоциты 100%, нейтрофилы 0%; белок 0,1-0,3 г/л, глюкоза 2,2-3,3 ммоль/л).
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов дыхания:
— признаки бронхита, пневмонии, отека легкого.
Показания для консультации специалистов:
— невролога при судорогах и явлениях менингоэнцефалита;
— гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
— окулиста при отеке головного мозга.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
| ДИАГНОЗ или причина заболевания | В пользу диагноза |
| Пневмония | Кашель и учащенное дыхание: возраст |
| Бронхиолит | — Первый случай астмоидного дыхания у ребенка в возрасте |
| Туберкулез | — Хронический кашель (> 30 дней); — Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса; — Положительная реакция Манту; — Контакт с больным туберкулезом в анамнезе — Рентгенологические признаки: первичные комплекс или милиарный туберкулез — Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста |
| Коклюш | — Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным свистящим вдохом, рвотой, цианозом или апноэ; — Хорошее самочувствие между приступами кашля; — Отсутствие лихорадки; — Отсутствие вакцинации АКДС в анамнезе. |
| Инородное тело | — Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или стридора — Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны; — Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения — Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука — Отсутствие реакции на бронхолитические средства |
| Выпот/эмпиема плевры | — «Каменная» тупость перкуторного звука; — Отсутствие дыхательных шумов |
| Пневмоторакс | — Внезапное начало; — Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки; — Смещение средостения |
| Пневмоцистная пневмония | — 2-6-месячный ребенок с центральным цианозом; — Ращирение грудной клетки; — Учащенное дыхание; — Пальцы в виде «барабанных палочек»; изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств; — Увеличенные размеры печени, селезенки, и лимфоузлов; — Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка |
| Признаки | Пандемичес- кий грипп | Сезонный грипп | ТОРС | Парагрипп | Респиратор- но-синцитиаль- ная инфекция | Аденовирус- ная инфекция | Риновирус- ная инфекция |
| Возбудитель | Вирус гриппа А (Н5N1) | Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) | Коронавирус новой группы | Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1-5) | Респиратор- но-синтициаль- ный вирус: 1 серотип | Аденовирусы: 49 серотипов (1-49) | Риновирусы: 114 серотипов (1-114) |
| Инкубацион- ный период | 1-7 сут, в среднем 3 сут | От нескольких часов до 1,5 сут | 2-7 сут, иногда до 10 сут | 2-7 сут, чаще 3-4 сут | 3-6 сут | 4-14 сут | 23 сут |
| Начало | Острое | Острое | Острое | Постепенное | Постепенное | Постепенное | Острое |
| Течение | Острое | Острое | Острое | Подострое | Подострое, иногда затяжное | Затяжное, волнообраз- ное | Острое |
| Ведущий клинический синдром | Интоксика- ция | Интоксика- ция | Дыхательная недостаточ- ность | Катаральный | Катаральный, дыхательная недостаточ- ность | Катаральный | Катаральный |
| Выражен- ность интоксика- ции | выраженная | выраженная | Сильно выраженная | умеренная | Умеренная или отсутствует | Умеренная | Умеренная или отсутствует |
| Длитель- ность интоксика- ции | 7-12 сут | 2-5 сут | 5-10 сут | 1-3 сут | 2-7 сут | 8-10 сут | 1-2 сут |
| Температура тела | 390С и выше | Чаще 39 0 С и выше, но может быть субфебриль- ная | 380С и выше | 37-38 0 С и выше | Субфебриль- ная, иногда нормальная | Фебрильная или субфебриль- ная | Нормальная или субфебриль- ная |
| Катаральные проявления | Отсутствуют | Умеренно выражены, присоединя- ются позднее | Умеренно выражены, экссудация слабая | Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса | Выражены, постепенно нарастают | Сильно выражены с первого дня течения заболевания | Выражены с первого дня течения заболевания. |
| Ринит | Отсутствует | Затруднение носового дыхания, заложен- ность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев | Возможен в начале заболевания | Затруднение носового дыхания, заложен- ность носа | Заложен- ность носа, необильное серозное отделяемое | Обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания | Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует |
| Кашель | Выраженный | Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут. влажный, до 7-10 сут. течения заболевания | Сухой, умеренно выраженный | Сухой, лающий может сохранятся длительное время (иногда до 12-21 сут) | Сухой приступо- образный (до 3 нед.), сопровож- дающийся болями за грудиной, астмоидное дыхание у детей чаще до 2 лет | Влажный | Сухой, першение в глотке |
| Изменения слизистых оболочек | Отсутствуют | Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемиро- вана; инъекция сосудов. | Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек | Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки | Слабая гиперемия слизистых оболочек | Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки | Слабая гиперемия слизистых оболочек |
| Физикаль- ные признаки поражения легких | Со 2-3-х сут течения заболевания | Отсутствуют, при наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы | С 3-5-х сут течения заболевания часто выявляют признаки интерстици- альной пневмонии | Отсутствуют | Рассеянные сухие и редко влажные среднепузыр- чатые хрипы, признаки пневмонии | Отсутствуют. При наличии бронхита – сухие, рассеянные хрипы. | Отсутствуют |
| Ведущий синдром респиратор- ных поражений | Нижний респиратор- ный синдром | Трахеит | Бронхит, острый респиратор- ный дистресс синдром | Ларингит, ложный круп | Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм | Ринофарин- гоконъюнкти- вит или тонзиллит | Ринит |
| Увеличение лимфатичес- ких узлов | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует | Заднешей- ные, реже – подмышеч- ные лимфатичес- кие лимфоузлы увеличены и умеренно болезнен- ные | Отсутствует | Может быть полиаденит | Отсутствует |
| Увеличение печени и селезенки | Возможно | Отсутствует | Выявляют | Отсутствует | Отсутствует | Выражено | Отсутствует |
| Поражение глаз | Отсутствует | Инъекция сосудов склер | Редко | Отсутствует | Отсутствует | Конъюнкти- вит, керато- конъюнкти- вит | Инъекция сосудов склер, |
| Поражение других органов | Диарея, возможно поражение печени, почек, лейко-, лимфо-, тромбоци- топения | Отсутствует | Часто в начале заболевания развивается диарея | Отсутствует | Отсутствует | Может быть экзантема, иногда диарея | Отсутствует |
J11.0. Грипп, типичная, токсическая форма с геморрагическим синдромом тяжелой степени тяжести. Осложнение: нейротоксикоз 1 степени.
J06 ОРВИ, легкой степени тяжести.
J04 ОРВИ. Острый ларингит и трахеит, средней степени тяжести.
Лечение
Цели лечения: купирование интоксикации, катарального синдрома и судорог.
Тактика лечения
В возрасте от 0 до 5 лет – лечение согласно приказа МЗ РК за № 172 от 31.03.2011г.
Медикаментозное лечение
Лечение гриппа в условиях ПМСП:
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
Лечение ОРВИ в условиях ПМСП (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
Противовирусные препараты:
— 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в (виферон) суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
— для смягчения сухого кашля – отхаркивающие препараты (амброксол); (Детям до 5 лет отхаркивающие средства не назначают)
— при высокой температуре более 38,5 градусов однократно – парацетамол 10-15 мг/кг;
— не следует назначать антибиотики детям с ОРВИ и острым бронхитом, ларинготрахеитом они эффективны лишь при лечении бактериальной инфекции. Не следует назначать средства, подавляющие кашель;
— не использовать медицинские капли в нос;
— не использовать аспирин содержащие препараты.
Лечение в условиях инфекционного стационара
Лечение гриппа в условиях стационара
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
Лечение ОРВИ в условиях стационара (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
— Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150000 МЕ (до года), 500000 МЕ (от года до 3 лет), 1000000 МЕ (старше 3 лет) по 1 суппозитории 2 раза в сутки ежедневно. Курс лечения 10 дней;
— арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:
– дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье в виде фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды. В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии из расчёта 30-50мл/кг/сут. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала, желатина).
— жаропонижающие препараты;
При развитии бактериальных осложнений у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа назначается антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов II-IV поколения, карбапенемы, макролиды и азалиды, при высокой вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин;
При судорогах:
— противосудорожные препараты: диазепам, ГОМК, конвулекс, дроперидол, фенобарбитал.
При нейротоксикозе:
— дегидратационная терапия: манит, лазикс, диакарб;
— Кислородотерапия в первую очередь (масочный), низкоскоростная подача – до 2 месяцев-0,5-1 литр в минуту, старше и до 5 лет – 1-2 литра в минуту.
При астмоидном дыхании: ингаляция сальбутамола.
При стенозе гортани: ингаляция щелочной водой.
Перечень основных медикаментов:
Противовирусные препараты:
1. Осельтамивир капсулы 75 мг, порошок для приготовления оральной суспензии 12 мг/мл (уровень В).
2. Занамивир порошок д/ингаляций дозированный 5 мг/1 доза: ротадиски 4 дозы (5 шт. в компл. с дискхалером) (уровень В).
3. Ремантадин 100 мг, таблетки;
4.Нестероидные противовоспалительные препараты:
— Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл., 2,4 % суспензия для приема внутрь во флаконах по 70, 100, 300 мл
Интерферон и индукторы синтеза интерферонов:
1. Интерферон рекомбинантный альфа-2в суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ.
2. арбидол детям старше 12 лет назначают по 200 мг, детям от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
Дезинтоксикационные препараты:
1. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%.
2. Натрия хлорид 0,9% раствор для инфузий.
3. рингера раствор
4. Гидроксиэтилкрахмал (рефортан, стабизол) растворы для инфузий 6%, 10%.
5. раствор реополиглюкина
При астмоидном дыхании:
— сальбутамол.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятия:
Сезонная вакцинация против вируса гриппа (уровень А).
Противоэпидемические мероприятия:
— изоляция больных,
— проветривание помещения, где находится больной,
— влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина,
— в медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках,
— в палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах поликлиник нужно систематически включать ультрафиолетовые лампы и осуществлять проветривание, для больных в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.
— употребление аскорбиновой кислоты, поливитаминов (Уровень С), природных фитонцидов (Уровень С).
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Если кашель продолжается более 1 месяца или лихорадка в течение 7 дней и более, проведите дополнительное обследование для выявления других возможных причин (туберкулез, астма, коклюш, инородное тело. ВИЧ, бронхоэктаз, абсцесс легкого и др.).
Индикаторы эффективности лечения:
— нормализация температуры тела;
— исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение самочувствия);
— купирование астмоидного дыхания;
— исчезновение кашля;
— купирование симптомов осложнений (при их наличии).
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола:
— изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
— пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
— наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.
