аллергическая реакция по типу крапивницы код мкб 10 у взрослых
Аллергическая реакция по типу крапивницы код мкб 10 у взрослых
Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты,ингибиторы антигиотензин превращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц идр.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов,консервантов).
Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта(дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология(сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс.
В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры,трение,изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).
В настоящее время этиологическая классификация крапивницы не используется, так как у одного и того же больного встречаются несколько типов или подтипов крапивницы. Вместе с тем, выявление причины заболевания необходимо, т.к. ее устранение, в ряде случаев, может привестик излечению заболевания. Крапивницу подразделяют по продолжительности существования и с учетом этиологического фактора на типы и подтипы:
— вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).
3. Другие типы крапивницы:
*В России используется термин «идиопатическая крапивница»
Отдельно рассматриваются и заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:
Спонтанная (идиопатическая) крапивница
Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:
По характеру течения обычная крапивница подразделяется на острую и хроническую.
Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение безпрогрессирующего ухудшения.
Ангиоотек
Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница).Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена,при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,большей частью ассиметрично.
При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии,обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления.
Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:
Крапивница от давления
 Известна также как замедленная крапивница вследствие давления.Крапивница от давления характеризуется болезненными инфильтратами, которые появляются через 3-12 часов после давления на кожу. Эта крапивница на лице возникает редко, чаще всего она развивается на ногах после длительной ходьбы, ягодицах после длительного сидения, на плечах и поясе от давления ремнем или лямками, на кистях рук при работе. |
Характерным признаком крапивницы от давления является наличие латентного периода, который продолжается около 24 часов перед появлением инфильтратов. Высыпания могут сочетаться с артралгиями, лихорадкой, ознобом и лейкоцитозом. Крапивница от давления может сочетаться с другими видами физической крапивницы.
Тепловая крапивница
Иногда процесс становится генерализованным и может сочетаться с системными проявлениями, такими как нестойкая эритема, слабость, саливация, тошнота, диарея, спазмы в животе, головная боль, одышка, коллапс. Медиатором, по-видимому, является гистамин.
Холодовая крапивница
 Развитие холодовой крапивницы связывают с накоплением криоглобулинов, обладающих свойствами антител. Уртикарные высыпания появляются при пребывании на холоде и исчезают в тепле.Холодовая крапивница может быть как приобретенной, так и наследственной. При часто встречающейся приобретенной форме реакция на холодовое воздействие развивается вскоре после соприкосновения с холодом. У таких пациентов весьма высок риск развития отека гортани или даже сосудистого коллапса при воздействии определенных холодовых факторов. |
Дермографизм
 Дермографизм характеризуется локальным появлением волдырей через несколько секунд или минут после механического раздражения кожи.Дермографизм отмечается у 2-5% населения; может появляться спонтанно после лекарственной крапивницы и существовать в течение нескольких месяцев. Он также может быть связан с приемом некоторых Н2-блокаторов, иногда сочетается с гипо- или гипертиреозом, инфекционными болезнями, сахарным диабетом и менопаузой. Дермографизм может быть причиной локализованного или генерализованного зуда кожи. |
При отсроченном дермографизме волдыри появляются через 3-4 часа после трения кожи (немедленная реакция может быть или не быть) и длятся в течение 24-48 часов. Дермографизм, зависящий от охлаждения, представляет собой резкое усиление обычного дермографизма при охлаждении тела.
Холинергическая крапивница
 Является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы).Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональноевозбуждение, прием острой и горячей пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отмечают ухудшение в зимний период времени. |
Клинически холинергическая крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить неранее, чем через 24 часа.
Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.
Контактная крапивница
 Развивается через 30-60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке,генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные (неаллергические) и иммунные (аллергические) формы контактной крапивницы. |
Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистамин высвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистамин высвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта,бензойная кислота, альдегид коричный и другие.
Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит,отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.Различают четыре стадии этой крапивницы:
Аквагенная крапивница
 Аквагенная крапивница возникает немедленно или через короткий промежуток времени (до 30 минут) после контакта с водой любой температуры. Клинически характеризуется небольшими зудящими волдырями, окруженными выраженным ободком эритемы (они напоминают волдыри при холинергической крапивнице). Волдыри существуют 30-60 минут. Пот, слюна и даже слезы провоцируют развитие волдырей. Аквагенная крапивница может быть семейной, сочетаться с атопией или холинергической крапивницей. |
Представляет собой вариант контактной крапивницы, вызванный компонентом поверхностного липидного слоя кожи.Медиаторами аквагенной крапивницы являются гистамин, ацетилхолин. Появления волдырей можно избежать предварительным смазыванием кожи вазелином непостредственно перед контактом с водой.
Адренергическая крапивница
 Характеризуется появлением мелких (1-5 мм в диаметре) красных пятен и волдырей, окруженных узким ободком бледной кожи, возникающих через 10-15 минут после эмоциональных волнений, употребления кофе или шоколада. В сыворотке крови отмечается повышение уровней катехоламинов, норадреналина, дофамина и адреналина,а уровень гистамина и серотонина не изменяется. |
Паранеопластическая крапивница
 Паранеопластическая крапивница может возникнуть у больных раком, особенно легких, кишечника, прямой кишки, лейкозами и лимфомами. В этих случаях волдыри нередко имеют фигурный характер. У лиц, получавших лучевую терапию, часто развивается пищевая и лекарственная крапивница. Крапивница может наблюдаться при моноклональных гаммапатиях. |
Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза.Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.
Обследование при хронической крапивнице показано для выявления причины заболевания:
Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.
Примечание: * необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.
Дерматоскопия
 Бесструктурные области,ретикулярная сеть из линейных извилистых сосудов.Пурпуры и гиперпигментации нет (в отличии от уртикарного васкулита). |
Общие замечания по терапии
Показания к госпитализации в дерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.в отделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции
Требования к результатам лечения
Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения.Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.
Острая крапивница
Хроническая крапивница
Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.
Первая линия терапии:
Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения
Симптомы сохраняются в течение 2-х недель
Вторая линия терапии:
Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*
Симптомы сохраняются в течение 1-4 недель
Третья линия терапии:
* требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.
Особенности лечения отдельных форм крапивницы
Схемы лечения
1. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения
2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения
3. Глюкокортикостероидные препараты
Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической крапивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.
Лечение ангиоотека (отека Квинке)
Сопутствующие методы лечения
В лечении крапивницы в качестве сопутствующей терапии используют средства, влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.
1. Анксиолитики (транквилизаторы) при холинергической крапивнице:
2. Антидепрессанты в качестве сопутствующей терапии больных крапивницей при наличии депрессии, тревоги.
3. Средства наружной терапии. Для уменьшения зуда и жжения используют теплые душ и ванны, лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом,анестезином, не содержащие глюкокортикостероидные препараты.
Открытые рекомендации
Лечение беременных и в период лактации
В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных.
К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин, лоратадин) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин,рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин. Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин и цетиризин [45].
Лечение в период лактации. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина и цетиризина.
Лечение детей
У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания.Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребленияпищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов. Для детей рекомендуется 1-я линия терапии, аналогичная таковой для взрослых лиц. Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1- гистаминоблокаторов:
Крапивница. Клинические рекомендации.
Крапивница
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
МКБ – Международная классификация болезней
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
IgM – иммуноглобулин M
Термины и определения
Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.
Острая спонтанная крапивница – внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.
Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.
1.2 Этиология и патогенез
Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний. К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс. В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).
Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.
Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.
Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.
Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.
1.3 Эпидемиология
Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет). Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Крапивница (L50):
L50.0 – Аллергическая крапивница;
L50.1 – Идиопатическая крапивница;
L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;
L50.3 – Дермографическая крапивница;
L50.4 – Вибрационная крапивница;
L50.5 – Холинергическая крапивница;
L50.6 – Контактная крапивница;
L50.8 – Другая крапивница;
L50.9 – Крапивница неуточнённая.
1.5 Классификация
Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и хроническую (свыше 6 недель).
С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:
Другие типы крапивницы:
Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:
1.6. Клиническая картина
Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.
Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:
Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае, большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.
Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.
Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:
Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.
Комментарии: Многие пациенты, зная такую периодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической и хронической рецидивирующей крапивницы.
Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.
При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:
Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:
Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).
При холинергической крапивнице больные отмечают:
При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на:
2.2 Физикальное обследование
Объективные клинические проявления крапивницы, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В подавляющем большинстве случаев острая крапивница разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминоблокаторами, а при тяжелом течении – глюкокортикостероидными препаратами.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
2.5 Иная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
бетаметазон** 1–2 мл внутримышечно с интервалом 7–10 суток, 1–2 введения [1–6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
дексаметазон** 4–16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) [1–6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
дексаметазон** 1,5–4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125–0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены [1–6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
преднизолон** 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека) [1–6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
преднизолон** 10–30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5–5 мг 1 раз в неделю до полной отмены [1–6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
Комментарии: При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на короткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов обычно неэффективны.
эпинефрин**, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10–20 минут до 3 раз [1–6].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
хлоропирамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
клемастин, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
дифенгидрамин** 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
преднизолон** 60–100 мг внутривенно или внутримышечно
дексаметазон** 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При неэффективности медикаментозной терапии ангионевротического отека рекомендовано проведение неотложных мероприятий.
рупатадин 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
лоратадин** 10 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
фексофенадин 180 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
цетиризин** 10 мг 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
эбастин 10–20 мг 1 раз в сутки (в зависимости от выраженности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения высыпаний [1–14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Системные глюкокортикостероидные препараты при холодовой крапивнице неэффективны. Антигистаминные средства не всегда эффективны при тепловой, аквагенной, вибрационной крапивнице.
дифенгидрамин** 25-50 мг перорально 4-6 раз в сутки или 20-50 мг внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 7–10 дней [5, 7, 18, 45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [5, 7, 18, 45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
хлоропирамин** 25 мг перорально 1-2 раза в сутки или 20-40 мг внутримышечно 1-3 раза в сутки в течение 7-10 дней [5, 7, 18, 45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
ципрогептадин 2-4 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней [5, 7, 18, 45].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
гидроксизин** 25 мг перорально 4 раза в сутки во время еды в течение 7–10 дней [14].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 1 драже перорально 2–3 раза в сутки в течение 1 месяца [14].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
радобелин/фенобарбитал/эрготамин 1 таблетка перорально 3 раза в сутки– не менее 1 месяца [14].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Важно учитывать возрастные ограничения и возрастные дозировки каждого из H1— гистаминоблокаторов, рекомендуется:
лоратадин**: детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – 5 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 12 лет, а также при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 раз в сутки;
левоцетиризин: детям в возрасте от 2 до 6 лет – 2,5 мг в сутки, детям в возрасте старше 6 лет –5 мг в сутки;
цетиризин**: детям в возрасте старше 6 лет (с массой тела более 30 кг) – по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин разрешены для использования у детей в возрасте от 12 лет и старше.
У младенцев и детей младше 2 лет допускается назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения. В редких случаях допускается использование системных глюкокортикостероидных препаратов (в течение 3–5 дней) [1, 44].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки, с его последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики эффективность омализумаба достигает 90%.
амитриптилин 25–50 мг перорально 1 раз в сутки – не менее 1 месяца [17–19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Терапия блокаторами лейкотриеновых рецепторов, Н1 гистаминоблокаторами 2 поколения в сочетании с омализумабом, кетотифен, дапсон, сульфасалазин, оксатамид, нифедипин, варфарин, внутривенный гаммаглобулин, аутологичная плазма, монтелукаст имеет доказательства низкого качества, отсутствуют данные по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях. Накоплен определенный опыт применения циклоспорина А в сочетании с H1 гистаминоблокаторами 2-го поколения при хронической крапивнице [20–24].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Имеются указания на повышение уровня гистамина у беременных, что определяет необходимость использования антигистаминных средств. В течение короткого времени может применяться низкая доза лоратадина. Использование H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения непосредственно перед родами может привести к угнетению дыхания и другим побочным эффектам у новорожденных. К настоящему моменту в мире не существует ни одного указания на врожденную патологию у детей, родившихся от женщин, принимавших H1-гистаминоблокаторы 2 поколения (цетиризин**, лоратадин**) во время беременности. Беременным с крапивницей желательно назначать лоратадин, рекомендации по поводу лоратадина могут быть экстраполированы на дезлоратадин.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
Последние клинические наблюдения показали, что наиболее безопасными препаратами во время беременности являются лоратадин, а в период лактации лоратадин** и цетиризин** [45]. Необходимо избегать приема препаратов во время грудного вскармливания. При необходимости возможно использование лоратадина** и цетиризина**.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)
Комментарии: У детей чаще регистрируется острая крапивница, которая может проявляться как аллергическая реакция, например, на продукты питания. Заболевание, как правило, развивается в течение часа после употребления пищи и разрешается в течение 24 часов. Хроническая крапивница является менее распространенным заболеванием среди детей, чем среди взрослых. В детском возрасте наиболее часто регистрируются крапивница вследствие давления и холодовая крапивница, которые часто сочетаются с дермографической или холинергической крапивницей. В большинстве случаев положительный эффект терапии достигается приемом антигистаминных препаратов и устранением триггерных факторов.
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Иное лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24–48 часов.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: при исключении из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика крапивницы заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на проявления атопии у больных крапивницей.
С превентивной целью рекомендуют применение Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения [8]. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности доказательств
Выполнено подтверждение индуцируемой крапивницы с помощью диагностических тестов
Проведена терапия cистемными глюкокортикостероидами и/или адреномиметиками и/или Н1-гистаминоблокаторами при ангиоотеке
Проведена терапия Н1-гистаминоблокаторами 2-го поколения
Достигнут полный регресс уртикарных высыпаний при острой крапивнице к моменту окончания курса терапии
Достигнуто уменьшение выраженности (не менее, чем на 1 пункт шкалы активности крапивницы) при хронической и индуцируемой крапивнице
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств
Уровни
достоверности доказательств
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности доказательств
Характеристика показателя
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
Доказательства уровня 3 или 4;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Порядок обновления клинических рекомендаций
Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.
Приложение Г. Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы.
Подтип
Обязательное диагностическое обследование
Расширенное диагностическое обследование
Холодовой провокационный тест и определение порога чувствительности* (кубик льда, холод, холодный ветер)
Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных
Замедленная крапивница от давления
Тест с давлением и определение порога чувствительности
Тепловой провокационный тест и определение порога чувствительности* (теплая вода)
УФ и видимый свет разной длины волны и определение порога чувствительности
Исключить другие фотодерматозы
Вызвать дермографизм и определение порога чувствительности
Клинический анализ крови, СОЭ, CРБ
Провокационный тест, например, с лабораторным вибратором
Влажная одежда или водный компресс (температура 35°С) на 20 мин
Физическая нагрузка и горячая ванна
Скарификационные и аппликационные тесты
Комментарии: необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.
Приложение Д. Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей.
Первая линия терапии:
Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения
Симптомы сохраняются в течение 2-х недель
Вторая линия терапии:
Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в 4 раза*
Симптомы сохраняются в течение 1–4 недель
Третья линия терапии:
Короткий (максимум 10–14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание – тяжесть обострения
Комментарии: * требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.